Antibiotikaresistenta bakterier - en utmaning lokalt och globalt Hans Fredlund, docent, smittskyddsläkare Strama Örebro läns landsting och Stramanätverket Laboratoriemedicinska länskliniken/mikrobiologi Universitetssjukhuset Örebro orebroll.se/uso
Behandlingseffekt vid blodförgiftning med pneumokocker % överlevare Penicillin Untreated Dagar
Problemet orebroll.se/uso
Antibiotikaresistens ett verkligt hot Ca 25000 dör årligen i EU av MRBinfektioner (Multi Resistenta Bakterier) Klassificeras som ett av de stora folkhälsohoten enl WHO Stora kostnader, i USA 21-34 miljarder USD/år orebroll.se/uso
Antibiotika Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård orebroll.se/uso 5
Inga nya antibiotikaklasser mot Gramnegativa bakterier ( tarmbakterier ) i sikte Trimetoprim Streptograminer Kinoloner Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Glykopeptider Aminoglykosider Lipopeptider Betalaktamer Oxazolidinoner Sulfonamider 1930 s orebroll.se/uso 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 6
Bakterier förökar sig genom delning var 15:e minut Bakterier: 100 generationer = 24 timmar 1000 generationer = 10 dagar Människa: 100 generationer = 2000 år 1000 generationer = 20 000 år och adapterar sig därför rasande fort till den nya miljön! orebroll.se/uso
Varför ökar antibiotikaresistens? Selektion av resistenta bakterier Spridning av resistensgener mellan bakterier Spridning av resistenta bakterier mellan människor och mellan människor och övrig miljö orebroll.se/uso
Bakterier smittar! oavsett om de är resistenta eller ej! orebroll.se/uso
Resistens Bristande hygien Selektion Spridning Mer antibiotika Fler infektioner + ökad kolonisation med resistenta bakterier orebroll.se/uso Trängsel Bristande hygien
A. Minska behovet av antibiotika B. Förbättra diagnostiken C. Använd antibiotika rationellt orebroll.se/uso
Antibiotikas effekt när är det onödigt? Livräddande, stor effekt Hjärnhinneinflammation Blodförgiftning Stor lunginflammation Utbredd rosfeber Svår njurbäckeninflammation Minskar komplikationer Borrelia infektion (hudutslag) Sexuellt överförda infektioner Öroninflammation <1 år Vissa sårinfektioner Symtomlindrande Blåskatarr Uttalad halsfluss med Streptokocker Ingen effekt Förkylning Halsinfektion utan Streptokocker Luftrörskatarr, oberoende av orsak Vanlig hosta Ej säker/liten effekt Bihåleinflammation Lindrig halsfluss med Streptok. Öroninflammation 1-12 år
Multiresistenta bakterier MRB orebroll.se/uso MRSA, MRSE ESBL VRE PRP TB mfl
Blododlingar med växt av S. aureus Andelen Meticillin-resistenta stammar (MRSA) England & Wales 1989-2002 50 45 40 % MRSA 35 30 25 20 15 10 5 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 0 orebroll.se/uso
Internationell spridning av pandemiska MRSA-kloner orebroll.se/uso
Blododlingar med växt av S. aureus Andel meticillin-resistenta stammar (MRSA) orebroll.se/uso
orebroll.se/uso
ESBL Extended Spectrum BetaLactamases Enzym som bryter ner många betalaktamantibiotika Spridningen som andra tarmbakterier Via förorenade livsmedel och vårdkontakter Vid bristande följsamhet till basala hygienrutiner Dåligt rengjord sanitär utrustning/instrument Överbeläggningar orebroll.se/uso
orebroll.se/uso
Uppsala utbrott på sjukhus Maj 2005 - mars 2007 232 patienter med utbrottsstammen - Geriatrik/immunsupprimerade Åtgärder - Patienter med ESBL prioriterades till enkelrum - Följsamhet till basala hygienrutiner har ytterligare betonats - Utbildning om antibiotikapolicy orebroll.se/uso
orebroll.se/uso
Resistance in S.pneumoniae and S.aureus; Nasal carriage
APRES Nasal swabs in patients without infection, 4000 samples in PHC per country (8 countries) carriage rate and resistance in S.aureus and pneumococci relation to antibiotic prescribing Sweden: high carriage rates, but the lowest resistance rates of all countries No MRSA PNSP 3,9%
1943-mid 1980s Frank Zappa: Why does it hurt when I pee - 1978 Options for first-line antimicrobial monotherapy Only left
Smittskyddsenheten Örebro Introduced treatment and emergence of resistance only 1-2 decades needed for international spread of AMR? 2021? Unemo and Shafer. New York Acad Sci. 2011
Euro-GASP - Resistance (%) in 2004-2012 70.0 2004 (965 isolates) 60.0 2006 (836 isolates) 2007 (1374 isolates) 2008 (1284 isolates) 2009 (1366 isolates) 50.0 2010 (1766 Isolates) Percentage 2011 (1902 Isolates) 2012 (1927) Isolates) 40.0 30.0 + chromosomal resistance ( 20%) 20.0 10.0 5% 0.0 Ciprofloxacin PPNG Azithromycin 2011: 10 (0.5%) isolates with ceftriaxone resistance 2012: 3 (0.2%) isolates with ceftriaxone resistance Cefixime
Decreased susceptibility to cefixime (MIC>0.125 mg/l) - 2009 (in total 5% of isolates) Euro-GASP (London, Örebro, Copenhagen) Courtesy: Magnus Unemo
Decreased susceptibility to cefixime (MIC>0.125 mg/l) - 2010 (in total 9% of isolates) Euro-GASP (London, Örebro, Copenhagen) Courtesy: Magnus Unemo
resistance in Swedish N. Antimicrobial gonorrhoeae strains 2006-2013 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 (n=352) (n=406) (n=447) (n=384) (n=618) (n=805) (n=877) (n=733) β-lactamase positive 30 30 28 44 29 23 23 19 Ampicillin 30 30 28 44 31 24 23 19 Cefixime 0 <1 1 5 6 8 10 5 Ceftriaxone 0 0 <1 0 2 2 1 <1 (0.4) Azithromycin 5 7 13 6 12 11 10 12 Ciprofloxacin 61 70 63 75 56 55 62 56 0 0 0 0 0 0 0 Spectinomycin 0 SWEDRES 2013: Magnus Unemo, Susanne Jacobsson, AnnaKarin Ohlsson, Berit Hammas, Hans Fredlund
Antibiotika försäljning förskrivning orebroll.se/uso
2014-11-19 37
Sammanfattande bedömning 2014-11-19 38
Antibiotikarecept/1000 invånare 1987-2013 www.folkhalsomyndigheten.se
Sales of antibiotics. Changes in choice of antibiotics commonly used for urinary tract infections in women, age 18-79 years New recommendations from MPA and Strama Information från Läkemedelsverket 2:2007 Swedres 2011. www.folkhalsomyndigheten.se
Antibiotika (J01 exkl. metenamin) försålt på recept, mätt i recept/1000 invånare och år, per län, alla åldrar, 12-månadersperioder Källa: Concise, ehälsomyndigheten Kommentar: Antibiotikaförsäljningen mätt i recept/1000 invånare och år har på riksnivå minskat med 5% under tredje kvartalet 2014 jämfört med tredje kvartalet 2013. Sett över en 12-månadersperiod (sep 2014-okt 2013) har förbrukningen minskat från 350 till 326 recept/1000 invånare och år, jämfört med motsvarande period föregående år. I denna jämförelse fortsatte försäljningen att minska i samtliga län. Sid 41. 2014-11-19
Antibiotika som ofta används mot luftvägsinfektioner försålt på recept, mätt i recept/1000 invånare och månad, alla åldrar, riket Källa: Concise, ehälsomyndigheten Kommentar: Under tredje kvartalet 2014 jämfört med tredje kvartalet 2013 minskade försäljningen pcv (2%), doxycyklin (6%) samt cefalosporin (4%) något medan försäljningen av amoxicillin, makrolider och amoxicillin med enzymhämmare däremot ökade (5%, 2% respektive 14%). Den totala försäljningen av luftvägsantibiotika på riksnivå låg dock kvar på samma nivå. *leveransproblem för Ery-Max hösten 2012 och våren 2013 Sid 42. 2014-11-19
Antibiotika som ofta används mot urinvägsinfektion, kvinnor 18-79 år, försålt på recept, mätt i recept/1000 invånare och månad, riket Källa: Concise, ehälsomyndigheten Kommentar: Under tredje kvartalet 2014 har den totala försäljningen av antibiotika som ofta används mot urinvägsinfektioner till kvinnor 1879 år minskat med 2% jämfört med tredje kvartalet 2013. I denna jämförelse låg försäljningen av nitrofurantoin, pivmecillinam och fluorokinoloner kvar på samma nivå medan försäljningen trimetoprim fortsatte att minska med 13%. Sid 43. 2014-11-19
Sammanfattande bedömning De största minskningarna står luftvägspreparaten penicillin V, doxycyklin och amoxicillin. Det tyder på ökad följsamhet/minskad förskrivning för virusorsakade luftvägsinfektioner. Riket Mätperiod 1 Mätperiod 4 Skillnad Skillnad 1 okt 2010-30 sep 2011 1 okt 2013-30 sep 2014 J01CE02 - fenoximetylpenicillin 117 92-25 -21% J01CF05 - flukloxacillin 40 38-2 -5% J01CA08 - pivmecillinam 33 34 1 2% J01AA02 - doxycyklin 40 29-11 -28% J01XE01 - nitrofurantoin 22 25 2 10% J01MA02 - ciprofloxacin 24 22-2 -7% J01CA04 - amoxicillin 24 18-6 -25% J01FF01 - klindamycin 16 15-1 -6% J01AA04 - lymecyklin 10 10 0-1% J01DB05 - cefadroxil 11 8-3 -25% J01EA01 - trimetoprim 12 7-4 -36% J01EE01 - sulfametoxazol och trimetoprim 6 6 0-2% J01CR02 - amoxicillin och enzymhämmare 6 6 0-5% J01FA01 - erytromycin 8 5-3 -37% J01FA10 - azitromycin 2014-11-19 2 3 1 24% Procent 44
2014-11-19 45
2014-11-19 46
Figure 1.1. Sid 47. 2014-11-19
Antibiotika (J01 exkl. metenamin) på slutenvårdsrekvisition 1 per län och för riket, DDD/1000 invånare och dag, 12-månadersperioder Källa: Concis, ehälsomyndigheten samt statistik från Jönköpings läns landsting Kommentar: Antibiotikaförsäljningen på slutenvårdsrekvisition, mätt i DDD/1000 invånare och dag, låg på riksnivå kvar på samma nivå under den senaste 12-månaders perioden, 1,57 DDD/1000 invånare och dag, jämfört med motsvarande period föregående år. 1 Statistiken inkluderar all antibiotikaförsäljning på slutenvårdsrekvisition, dvs. även antibiotika som försålts på slutenvårdsrekvisition till andra vårdenheter än sjukhus t.ex. äldreboenden. Sid 48. 2014-11-19
1 Antibiotikaförsäljning (preparatgrupper) per månad i slutenvård, mätt i DDD/1000 invånare och dag Källa: Concise, ehälsomyndigheten samt statistik från Jönköpings läns landsting Kommentar: Smalspektrumpenicilliner (PcV och PcG) är de antibiotika som förbrukas mest i slutenvården sen början på 2009. Under tredje kvartalet 2014 ökade försäljningen av samtliga dessa antibiotikagrupper något jämfört med tredje kvartalet 2013. Störst ökning ses för piperacillin med enzymhämmare och karbapenemer som ökade med 17% respektive 14%. 1 Statistiken inkluderar all antibiotikaförsäljning på slutenvårdsrekvisition, dvs. även antibiotika som försålts på slutenvårdsrekvisition till andra vårdenheter än sjukhus t.ex. äldreboenden. Avvikelserna som ses i försäljningsstatistiken för sista kvartalet 2013 orsakas enligt ehälsomyndigheten av förskjutning i rapporteringen av läkemedelförsäljning från vissa apoteksaktörer till Apotekens Service AB. Den ökade försäljningen i december kan också till viss del i några landsting hänföras bunkring av läkemedel inför den långa julhelgen. Sid 49. 2014-11-19
Hygien och organisation orebroll.se/uso
orebroll.se/uso
Basala hygienrutiner orebroll.se/uso
KLÄDREGLER Kortärmad Arbetsdräkt tvättas dagligen SOSFS 2007:19 (M) Föreskrifter Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Uppsatt hår
orebroll.se/uso
Vårdplatser/ 1000 invånare i olika länder
Framtiden är här Infektionsverktyget! Kopplar förskrivning till indikation orsak och diagnosgrupp Incidens av vårdrelaterad infektion Riskfaktorer för VRI Operationskoder => peroperativ profylax Behov: - rätt data in! - definitioner! - engagemang - använda och sprida informationen - bättre anpassning och utveckling
Hur gör vi? orebroll.se/uso
Acute tonsillitis 2011, % with negativ rapid test prescribed antibiotics, per PHC 100 90 80 70 60 50 40 Mål < 5 % 30 20 10 J L H M 4 53 6 72 X 21 D 19 37 32 41 28 64 Å U 63 71 69 13 17 27 10 79 I 59 76 73 K 15 V 66 70 80 75 74 25 65 61 16 35 77 B 18 24 20 8 50 C 30 81 23 31 60 Y 34 78 42 68 62 67 52 29 0
Läkningsförlopp vid akut bronkit. EU-studie: 2000 randomiserade patienter till amoxicillin (1) vs placebo (0) 0.75 1.00 Kaplan-Meier survival estimates 0.00 0.25 0.50 NNT = 30; NNH= 21 0 10 analysis time 20 30 groupnumber = 0 groupnumber = 1 time to resolution of moderately bad symptoms Little P et al. Lancet Infect Dis, 2013
Akut bronkit, andel som behandlats med antibiotika (%), per vårdcentral. Data från PRIS, 66 vårdcentraler i Sverige, 2011. 100 90 80 70 60 50 40 Mål < 20 % 30 20 10 Å 21 29 30 8 65 66 64 72 74 81 70 50 35 28 19 18 61 77 69 73 34 67 C 6 Y B 62 78 59 13 10 24 71 41 J 75 68 20 76 42 27 25 17 4 M U V X L I 52 60 H 79 37 D 32 63 16 23 15 80 K 53 31 0 I genomsnitt 2007: 60%; 2011: 42%; 2013: 27%. Swedres, 2011. www.folkhalsomyndigheten.se
Andel (%) som får antibiotika vid olika CRP-nivåer vid öli, akut bronkit och pneumoni Opublicerade data från PRIS. S.Mölstad
Andel (%) som förskrivits antibiotika för akut bronkit i relation till läkarkategori, Jönköpings landsting, 2011-2012 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% AT-läkare ST-läkare Yngre DL Äldre DL Hyrläkare Totalt Figur 9. Andel antibiotikaförskrivning vid diagnos akut bronkit hos patienter < 50 år.(n=8 136) Opublicerade data. David Tell, Sven Engström, Jönköping
Sigvard Mölstad, 5 bilder: Systematisk triagering av rätt patient till egenvård respektive läkarbesök Sjuksköterskornas triagering betydelsfull för följsamhet till riktlinjer Vårdcentral A och C lågförskrivare: Låg A muntligt förmedlade rutiner Låg C utvecklat lokala rutiner som alla litade på och som användes ffa av sjuksköterskorna
Läkarens diagnostik Lågförskrivande VC: Diagnostik och provtagning skedde enligt riktlinjer Högförskrivande VC Läkares förskrivningsprofil tycks avgöra (Cars J Prim Health Care 1995, de Sutter Fam Pract 2001) Diagnos för att rättfärdiga (Howie J Roy C Gen Pract 1972, Howie BMJ 1974) Prover, ffa CRP tycks underhålla idé om bakteriell infektion
Patientens förväntningar På lågförskrivande VC Upplevde man att patienters förväntan på antibiotika minskat, till skillnad från högförskrivande Patientcentrerad konsultation användes ofta
Konklusion Gemensam praxis/gemensamma rutiner Regelbundna diskussioner med all personal Feed-back, diskussioner Ledarskap, fortbildning prioriteras Triagering av sköterskor Diagnostik/provtagning enligt riktlinjer Skulle vara värdefullt med ytterligare 2-4 vårdcentraler, framför allt utökat material från patienter och läkare (enkät+audit)
Konklusion Strama och ledning behöver ge stöd till personer som tillsammans kan verka som lokala opinionsledare (läkare och sjuksköterska). Uppdragsgivare och chefer behöver värna tid och utrymme för gemensamma medicinska diskussioner och fortbildning för att skapa en gemensam praxis Utveckla IT-systemen så att medarbetare enkelt kan ta ut förskrivningsstatistik som underlag för interna diskussioner
Ansvar för en rationell antibiotikaanvändning orebroll.se/uso
Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas All personal ska arbeta i kortärmad arbetsdräkt, utan klocka och ringar för att noggrann handdesinfektion med alkoholbaserat desinfektionsmedel ska vara möjlig före och efter all patientkontakt. Vid nära patientkontakt ska engångsförkläde av plast användas. Handskar ska användas vid kontakt med kroppsvätskor. (SOSFS 2007:19 Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. samt SKL:s patientsäkerhetssatsning) orebroll.se/uso
Saxat från Strama VGR Det är inte bara kunskap om behandlingsriktlinjer och det egna förskrivarmönstret hos läkarkollektivet som styr hur man behandlar. Struktur på vårdcentralen, som logistik, kontinuitet i bemanning, kunskap hos icke-förskrivande personal och en samsyn på enheten är minst lika betydelsefullt. Det är viktigt att chefer och ledning inser och tar tag i detta. 2014-11-19 70
Påverkan och rätt fokus orebroll.se/uso
Antibiotika idag resistens i morgon
Vårdbarometern 2011: Motståndskraften hos bakterier ökar i takt med ökande antibiotikaanvändning. Är du själv beredd att avstå från antibiotika när så är möjligt, även om du riskerar några sjukdagar extra?
www.antibiotikaellerinte.se för allmänheten www.antibiotikasmart.se för förskrivare
orebroll.se/uso