RETTS (rapid emergency triage and treatment system) Användarmanual för ambulanssjukvården Östergötland I Paratus
Bakgrund införde hösten 2009 ett gemensamt triagesystem RETTS (Medical Emergency Triage and Treatment System) för länets akutmottagningar. Paratus och RETTS är integrerat är och ambulanssjukvårdens dokumentation i Paratus genererar även ett RETTS dokument som skrivs ut på respektive akutmottagning när patienten anländer dit. Denna manual ska klargöra hur registreringar i Paratus ska utföras efter anpassningen till RETTS.
Innehållsförteckning RETTS... 1 (rapid emergency triage and treatment system)... 1 Användarmanual för ambulanssjukvården Östergötland... 1 I Paratus... 1 Bakgrund... 2 1. RETTS i praktiken Ambulanssjukvården,.... 4 1.1 Triage enligt RETTS... 4 1.2 Registrering i Paratus... 4 1.3 Journaler... 4 1.4 Triagefärg och prio... 5 2. Registrera journaluppgifter från bakre skärm i Paratus... 6 2.1 Patientinfo... 6 2.2 Primärundersökning... 7 2.3 ESS/VP... 8 2.4 Registrera triagefärg... 9 2.5 Sparad ESS... 10 2.6 Vitalparametrar... 11 2.6.1 Andningsfrekvens... 12 2.6.2 RLS... 13 2.6.3 SaO2... 14 2.6.4 Puls... 15 2.6.5 Temp... 16 2.6.6 Blodtryck... 17 2.6.7 Ofri Luftväg, Stridor & Pågående kramper... 18 3. WEBB-Journalen/Paratus-Ambulansjournal Vyn ESS... 19 4. Paratus Akutmodul, anpassad till RETTS... 27 4.1 Inkommande transporter... 28 4.2 Utskrift av RETTS dokument och överrapportering... 29
1. RETTS i praktiken Ambulanssjukvården, Landstinget i Östergötland. 1.1 Triage enligt RETTS Alla patienter som vårdas av ambulanssjukvården i Östergötland som är över 18 år och med patientprioritet 1-3 från SOS-Alarm ska triageras enligt RETTS. RETTS dokument skrivs ut automatiskt vid status lämnar då vald destination är Akuten US, Akuten ViN eller Akuten LiM. Patienter under 18 år innefattas inte av RETTS men ESS ska ändå anges istället för klassificering (behöver ej färgsättas). Gränserna för vitalparametrarna är satta utifrån riktlinjer för vuxna. 1.2 Registrering i Paratus Personnummer ESS samt triage-färg Fullständiga vitalparametrar Givna läkemedel Om inte dessa värden registreras kommer inte RETTS applikation ge en triagefärg och prioritet. Därför ska alla uppdrag som innefattas i RETTS innehålla ovanstående uppgifter. Naturligtvis måste patientens tillstånd avgöra hur mycket som kan dokumenteras under färd då det akuta omhändertagandet alltid ska prioriteras. 1.3 Journaler Både RETTS dokumentet och Paratus-journalen ses som journalhandlingar. Den signerade Paratus journalen är det slutgiltiga journaldokumentet från ambulanssjukvården i samband med avlämnande av patient. Vid avlämnande av patient på akutmottagning kommer RETTS dokument automatiskt att skrivas ut. Detta dokument fortsätter akutmottagningen att dokumentera på. Den data som skrivs ut på RETTS dokumentet förs automatiskt över från Paratus-systemet och kan vid status lämnar inte längre justeras. All överrapportering ska ske muntligt till mottagande vårdpersonal och RETTS dokumentet ska då finnas till hands. Här finns möjligheter att justera kända felaktiga registreringar genom att stryka den gamla, fylla i den nya och sedan signera. I de fall där mottagande vårdpersonal fyller i anamnesuppgifter ska detta framgå att det är uppgifter från muntlig överrapportering genom signatur av mottagande vårdpersonal tillsammans med prefixet MR (muntlig rapportering från ambulanspersonal).
Paratus ambulansjournal ska alltid skrivas och lämnas till ansvarig personal på akutmottagningen. 1.4 Triagefärg och prio Triagefärg och prio behöver inte höra ihop. Prio ska ses som en transportvariabel och väljs efter bedömning av patientansvarig personal. Dock ska alltid triagefärg vägleda transportprioriteten. Om ambulanspersonal är osäker på triagefärg ska alltid en högre färg och/eller transport prioritet väljas. Detta för att inga patienter ska undertriageras.
2. Registrera journaluppgifter från bakre skärm i Paratus 2.1 Patientinfo Patientrutan skall fyllas i så fullständigt som möjligt. Sökning på personnummer ska alltid göras. Under personidentiteten anges hur identitetskontrollen gått till, samt vilken typ av identifikation det är. När du angivit ett svenskt personnummer så skall du söka fram patientens aktuella bokföringsadress via landstingets befolkningsregister Master. Det gör du genom att trycka på knappen sök. Tryck sedan på spara. Dessa uppgifter kommer sedan att synas i RETTS dokumentet, Paratus ambulansjournal och Akutmodulen.
2.2 Primärundersökning Primärundersökningen påverkar inte registreringar i RETTS utan sparas/visas endast i Paratus ambulansjournal.
2.3 ESS/VP I RETTS benämns klassificering med ESS (Emergency Signs and Symtoms). Först väljs aktuell grupp. Därefter väljs specifik ESS. Ex: Främmande kropp i luftväg, Bröstsmärta vid andning, Dyspné etc. Tryck sedan på spara. När du sparat ESS kommer du till vyn för registrering av triagefärg.
2.4 Registrera triagefärg Texten i de olika färgknapparna är fastställd enligt RETTS. Den valda ESS syns ovanför triagefärgerna och dess sifferkod. Ett tryck på en av de färgade knapparna förstorar knappen så texten blir läsbar. Ett tryck till så går knappen tillbaka till ursprungsstorlek. Man kan alltså gå fram och tillbaka mellan de olika färgknapparna för att kunna läsa texten. När den färgade knappen är i stort läge tänds SPARA knappen och man kan nu spara sin valda färg (triagefärg).
2.5 Sparad ESS När du sparat en ESS kommer denna markeras med en ram runt om. Du kan registrera om en ESS, men man kan bara spara en ESS och triagefärg. Vill du ändra en ESS trycker du på knappen tillbaka. 2.5.1.1 Förtydligande Det är inte tillåtet att prioritera ner på ESS färgen under transport om patientens tillstånd förbättras efter given behandling.
2.6 Vitalparametrar I samma skärmbild som triagefärgerna för ESS finns knappar för vitalparametrar enligt RETTS. Dessa knappar är genvägar till dialogerna under SEKUNDÄR UNDERSÖKNING. Om det inte finns några registreringar är knapparna tomma och utan färg. Man kan registrera vitalparametrar under SEKUNDÄR UNDERSÖKNING och värdena uppdateras då på knapparna i ESS/VP vyn. Registrerade värden är färgsatta enligt de gränser som är angivna i RETTS. Det är alltid den tidsmässigt senaste registreringen som visas på knappen, och det är den färgen som knappen har. Knapparna kan alltså byta färg om värdena som registreras förändras mellan triagefärgerna. Tryck på den parameter som du vill registrera. I nästa vy öppnas dialogen som representerar typ av parameter.
2.6.1 Andningsfrekvens Fyll i det värde du vill registrera. Du kan alltid justera tiden i denna vy. Minusknappen går -5 minuter åt gången. Plusknappen går +1 minut. Du kan aldrig justera tiden bakåt längre än status framme tiden. Spara sedan ditt värde med spara knappen. När ett värde angetts på en vitalparameter kommer denna färgsättas enligt RETTS kriterier. Se nedan.
2.6.2 RLS Tryck på knappen som representerar RLS. Ange värde och spara. När du sparat ett värde syns detta i ESS/VP vyn. Det aktuella värdet färgsätts.
2.6.3 SaO2 Tryck på den knapp som reprecenterar O2. Fyll i det aktuella värdet, justera tid med minustecknet. Spara sedan med spara-knappen. För att registreradevitalparametrar i paratussystemet ska generera en triage-färg i RETTS dokumentet måste det först registrerade sa O2- värdet vara utan syrgas. Finns det inget sådant värde färgsätts inte knappen för vitalparametrar och ingen prio skrivs ut i RETTS dokumentet. Ta för vana att alltid registrera ett första värde utan syrgas. Om patienten får syrgas registreras detta under fliken åtgärder och knappen med O2 blir markerad. Om du glömt att registrera ett första värde utan syrgas efter att syrgasadministrering är registrerat kan detta värde fyllas i, tidjusteras med knappen med O2 avmarkeras. När du sparat ett värde syns detta i ESS/VP vyn. Det aktuella värdet färgsätts.
2.6.4 Puls Tryck på knappen som representerar puls-frekvens. Ange värde och spara. Är pulsfrekvensen oregelbunden trycker du på knappen OR för att markera detta. Detta för att triagegränserna för oregelbunden puls är satta annorlunda jämfört med regelbunden. När du sparat ett värde syns detta i ESS/VP vyn. Det aktuella värdet färgsätts.
2.6.5 Temp Tryck på knappen som representerar temp. Ange värde och spara. När du sparat ett värde syns detta i ESS/VP vyn. Det aktuella värdet färgsätts.
2.6.6 Blodtryck Tryck på knappen som representerar blodtryck. Ange värde och spara. När du sparat ett värde syns detta i ESS/VP vyn. Det aktuella värdet färgsätts.
2.6.7 Ofri Luftväg, Stridor & Pågående kramper Längst ner i ESS/VP vyn finns tre stycken oberoende variabler: Ofri luftväg, Stridor och Pågående kramper. Om någon av dessa knappar aktiveras blir Patientens färg på vitalparametrarna röd. Dessa går att aktivera om patientens tillstånd under färd skulle förbättras. Detta görs genom att trycka ner knappen igen och spara. 2.6.7.1 Förtydligande Dessa knappar ska bara aktiveras om patientens har något av dessa symtom pågående när registreringen görs. Alltså inte efter att ex kramperna upphört. Dessa knappar finns även under fliken sekundärundersökning. Färgerna som visas efter registrering av ESS och Vitalparametrar syns i akutmottagningarnas akutmodul. Detta ger akutmottagningarna en förvarning om patientens RETTS prioritering.
3. WEBB-Journalen/Paratus-Ambulansjournal Vyn ESS Välj ESS-grupp genom att klicka på respektive knapp (den blir blågrå). Under respektive grupp finns ett antal alternativ att välja på i den vänstra rutan/listan. Markera en rad i listan och tryck på Spara. Nu syns ESS:en i den högra rutan. Det går att spara endast en ESS. Om ESS-gruppen Olycksfall trauma väljs finns det möjlighet att ange om det ska graderas som högenergi eller inte. Detta görs genom bocka i/ur rutan Högenergi till vänster om Sparaknappen. Till ESS-gruppen Olycksfall trauma är orsakskod tvingande. Om ESS-gruppen Neurologi Väljs och ESS:er Bortfall/TIA eller Stroke finns det en möjlighet att ange om det ska graderas som rädda hjärnan-larm.
För de ESS:er som endast styrs av vitalparametrar (VP) ska inte någon triagefärg anges och då tänds endast Spara-knappen.
För de ESS:er som kan ha en triagefärg är det tvingande att välja triagefärg då patienten har ett giltigt personnummer och är 18år eller äldre. Då tänds endast knappen Välj triagefärg och det går inte att spara ESS:en fören en triagefärg valts. Då det inte finns ett giltigt personnummer eller då patienten är under 18 år kan man spara en ESS oavsett om triagefärg är vald eller inte.
När knappen Välj triagefärg tryckts visas följande vy.
Om inte all text får plats på en knapp, visas en förstoring av knappen om man trycker på den. För att komma tillbaka till föregående vy trycker man på den stora knappen. Knappen Tillbaka går tillbaka till huvudmenyn för ESS.
Är det den färgen som ska väljas trycker man på spara så spraras ESS med den valda triagefärgen och man kommer tillbaka till huvudvyn för ESS.
Vill man uppdatera/ändra en sparad ESS, markerar man den i listan till höger genom att klicka på raden så att den markeras (se ovanstående bild). Nu kan man välja en ny orsakskod eller ändra triagefärg och sen trycka spara. Vill man ta bort en ESS, markerar man den i listan till höger genom att klicka på raden så att den markeras (se ovanstående bild). Nu aktiveras också knappen Ta bort. Genom att klicka ta bort tas den registrerade ESS:en bort helt. Vill man ändra ESS kod måste man först ta bort sparade ESS:en och sen lägga till en ny.
Om man väljer att ändra triagefärg och trycker på knappen Välj trigagefärg så visas vilken färg som nu är vald. För att välja om trycker man på den triagefärg man vill välja och sen Spara.
4. Paratus Akutmodul, anpassad till RETTS Akutmodulen i Paratus är anpassad till RETTS applikationen. Fälten för ESS och VP färgsättas utifrån de värden som registreras i Paratus från ambulanspersonalen. Uppdragets prioritet (1-4) kommer fortfarande att visas i akutmodulen. Prio innebär uppdragets transportprioritet. Triagefärg och prio behöver inte höra ihop. Prio ska ses som en transportvariabel och väljs efter bedömning av patientansvarig personal.
4.1 Inkommande transporter I akutmodulens vy om inkommande transporter syns de ambulanser med destination till den akutmottagning du är inloggad på. Den ambulans som beräknas anlända först visas överst i vyn. Detta sker oavsett prio och ESS/VP. Om ambulanspersonalen valt ESS men ej hunnit färgsätta denna kommer en ofärgad ESS visas. Kolumnen för VP kommer att ändra färg allteftersom VP registreras. Dessa följer de förändringar i patientens VP som ambulanspersonalen registrerar under färd och färgen förändras sedan i akutmodulen. Den VP som ger högst triagefärg synas i VP-fältet. Så länge inte fullständiga vitalparametrar har registrerats från ambulanspersonalen visas en * i kolumnen för VP. Detta indikerar icke fullständiga VP.
4.2 Utskrift av RETTS dokument och överrapportering När ambulanspersonalen anger status lämnar i Paratus genererar detta en utskrift av RETTS dokumentet på respektive akutmottagning. Ansvarig mottagande personal ska ha dokumentet till hands vid muntlig överrapportering. De uppgifter som registrerats i Paratus förs över i RETTS dokumentet. All överrapportering ska ske muntligt till mottagande vårdpersonal och RETTS dokumentet ska då finnas till hands. Här finns möjligheter att justera kända felaktiga registreringar genom att stryka den gamla, fylla i den nya och sedan signera. I de fall där mottagande vårdpersonal fyller i anamnesuppgifter ska detta framgå att det är uppgifter från muntlig överrapportering genom signatur av mottagande vårdpersonal tillsammans med prefixet MR (muntlig rapportering från ambulanspersonal). Alla ändringar som görs i RETTS dokumentet ska tidssättas och signeras. Paratus ambulansjournal ska alltid signeras, skrivas ut och lämnas till ansvarig personal på akutmottagningen. RETTS dokument kommer endast skrivas ut på de patienter som är över 18 år och där vald destination är Akuten US, Akuten ViN och Akuten LiM. Detta gäller de uppdrag som från SOS-Alarm har prio 1-3.