saknas dirigenten fortfarande? Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre - att rita kartan & få kunskap om systemhinder Mälardalens Högskola, Eskilstuna 15 juni 2012 Ulla Gurner Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 076-762 50 39 ulla.gurner@aldrecentrum.se Presentationspunkter 1. Tidigare studier 2. SKL rapport 2012 Utanför sjukhuset kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende 1. metod 2. resultat 3. reflexioner/slutsatser Kartan bygger på tidigare fallstudier av multisjuka äldre (ca 200 äldre 75+) - 6 studier i 7 olika områden i Stockholms län (Årsta- Enskede*2, Vaxholm, Sigtuna, Huddinge, Norrtälje, Farsta & Solna), 2001 2008 - Hur går det för Äldreteamen vision & verklighet, uppföljning av ett samverkansavtal, landstinget i Gävleborg & Gävle kommun, 2010 1
Många kontakter i Gävle 18 mån 399 notat i vårdcentralens 399 journal 7 ggr på sjukhus 26 specialistbesök i öppenvård 4 ggr jourverksamhet natt 6 olika läkare på vårdcentral Totalkostn totalkostnad 1.200.000 kr 20 olika distriktssköterskor & 2 undersköterskor, inte hemsjukvårdspatient Sjukgymnast (35 notat) & Arbetsterapeut (50 notat) mest adm Hemtjänsten morgon /kvällsrutiner samt hjälp med dialys 2 gånger per dag Sambo finns till hands dygnet runt & hjälper med allt utom att äta (huvudansvarig för dialys) (480.000 kr) Nio diagnoser - bl a diabetes, hjärt-/kärlsjukdomar, artros & njursvikt Amputerat underben & tå undersökningsperioden 15 olika läkemedel, fått egenvårdsintyg hustrun delar och ger läkemedel Gävle Dagblad 27 dec 2010 Rapport Äldreteam Vision och verklighet, Äldrecentrum 2010:7 Utanför sjukhuset Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, SKL, 2012 12 landsting & 29 kommuner (298 äldre 75+) Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum Rolf Bowin & Dag Norén, HCM Johan Fastbom, ARC 2
Äldre ingen enhetlig grupp friska & funktionsmässigt fungerande med stigande ålder ökar andel hälsoproblem & funktionsnedsättning äldre med multiproblematik Multiproblematik omfattar många olika hälsotillstånd biologiskt åldrad nära funktionell sviktgräns beroende av andra flera samtidiga hälsoproblem flera läkemedel många vård- och omsorgsgivare hur man väljer att definiera begreppet beror på vilka frågor man vill besvara Frågeställningar och syfte vilka är behov & problem i undersökningsgruppen hur har vård & omsorg samarbetat för att lösa dessa --------------------- identifiera systemhinder öka samhällsekonomisk nytta av resurser samlade i vård- & omsorgssystemet kring den äldre hitta systemlösningar som ger den äldre vård- & omsorgskvalité 3
Multisjuk 75+ (toppen på isberget) - bra grupp för studium av systemhinder ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD-10) (ca 5% av befolkningen 75+, 40.000 pers) Hur stor grupp kan behöva annan organisering av vård & omsorg? - två eller fler samtidiga kroniska sjukdomar (60 70 procent av befolkningen över 75 år ) - mer än en samtidig sjukdom & funktionsnedsättning (25 26 procent av befolkningen över 75 år) - tre eller fler vårdtillfällen inom slutenvård under ett år & tre eller fler diagnoser inom olika sjukdomsklasser (7 procent av befolkningen över 75 år) Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekoms, konsekvenser och vård. SOU 2010:48 Förutsättning för styrning efter behov tillförlitlig karta förmåga att orientera efter kartan tydligt mål Utan - blir effekten nya plåsterlappar i vård- & omsorgssystem som blöder 4
Kartan baseras på olika data för perioder om 1.5 år (SKL kartläggningen 298 multisjuka personer 75+) Intervjudata multisjuk, anhörig/närstående Registerdata slutenvård, öppenvård, kommunens vård & omsorg Journaldata/dokumentation vårdcentral biståndshandläggning utförare av kommunens vård & omsorg Läkemedelsdata faktiskt läkemedelsintag samt journaldokumentation Kostnader för vård, omsorg & närståendestöd 298 multisjuka äldre i 12 landsting & 29 kommuner Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora 22 pers Gävleborg, Gävle 21 pers Jönköping, Eksjö, Sävsjö, Tranås 20 pers Kronoberg, Ljungby, Markaryd, Älmhult 20 pers Södermanland, samtliga 9 kommuner 40 Stockholm, Tiohundra/Norrtälje 21 pers Västerbotten, Skellefteå 24 pers Västmanland, Västerås 20 pers Västra Götaland, Orust, Uddevalla 29 pers Örebro, Örebro 22 pers Östergötland, Norrköping 24 pers Kalmar, Kalmar, Nybro, Torsås 35 pers För vilka diagnoser DIAGNOSKAPITEL Samtliga IX Cirkulationsorgan 90 % IX (A) Hjärta 80% XXI Fakt av betydelse 68% XVIII Symtomdiagnos 63% IV Endokrina sjukdomar 45% XI Matsmältningsorgan 38% X Andningsorgan 38% XIII Muskuloskeletala 38% XIV Urinvägar 37% I Infektionssjukdomar 30% IX (C) Övriga kärlsjukdomar 29% XIX Skador 27% I snitt 6 diagnoser från olika sjukdomsklasser DIAGNOSKAPITEL ALLA III Blodbildande organ & 25% immunförsvar II Tumör 23% IX (B) Hjärna/Stroke 18% VI Nervsystem 17% XX Yttre orsaker 14% XII Hud 9% V Psykiska sjukdomar 9% VII Ögat 8% VIII Örat 3% XXII Särskilda ändamål 2% 5
Problem och symptom I snitt 8 olika symptom/problem Problem/Symptom Samtliga Trötthet 75% Smärta 66% Andfåddhet 57% Muntorrhet 55% Yrsel 54% Svullna ben och fötter 52% Sömnproblem 50% Förstoppning 42% Ledsen 38% Hosta 34% Själslig oro 33% Problem/Symptom Samtliga Klåda 31% Problem att kissa 30% Dålig aptit 26% Kroppslig oro 25% Magont 24% Huvudvärk 23% Svårt att kissa 21% Mardrömmar 17% Illamående 17% Diarré 16% Var femte person är rullstolsburen Hjälpmedel Andel Män Kvinnor Rullator 68% 65% 68% Toasitshöjare 44% 38% 48% Käpp 31% 33% 25% Hörapparat 30% 34% 27% Griptång 26% 18% 32% Rullstol 21% 21% 20% Sänghöjare 17% 14% 21% De flesta behöver hjälp Nr Aktivitet Klarar själv andel 1 Städa 21% 2 Inköp 33% Klarar i snitt 6 aktiviteter 3 Tvätt 35% 4 Förflyttning utomhus 56% 5 Matlagning 48% 6 Dusch 61% 7 På och avklädning 79% 8 Toalettbesök 92% 9 Förflyttning inomhus 91% 10 Födointag 98% 6
Nära hälften har minskat i vikt senaste åren - I snitt 8 kg som minst 2 kg som mest 38 kg Tandproblem vanliga få har fått munhälsobedömning 31 % har tandproblem 63 % har egna tänder i olika kombinationer 4,2 % har fått munhälsobedömning 4,6 % har fått intyg om nödvändig tandvård 6,3 % klarar inte egen munvård Går det att arbeta med rehabilitering/funktionsträning om den äldre har problem med sina tänder äter dåligt står på olämpliga läkemedel Uppsökande tandvård många berättigade är okända, Maria Juslin & Gunilla Nordenram, Äldrecentrum 2007:9 7
Sluten & öppen sjukhusvård 18 mån (medianer) - 4 ggr inom slutenvård - 25 vårddygn - endast 53 personer har vårdats inom geriatriken - akutmottagning 4 ggr - 7 ggr läkare inom öppen specialistvård Kontakt med vårdcentralen 99 % har kontakt med vårdcentralen (mottagning, hembesök, telefon, recept & övrig administration) - 95 % läkare - 93 % distriktssköterska - 33 % arbetsterapeut - 29 % sjukgymnast Ulla Gurner Äldrecentrum Läkare på vårdcentral -18 mån (medianer) - träffat läkare på vårdcentral 4 ggr - endast 25 av 298 multisjuka har fått hembesök av VCläkare - 3 olika läkare noterar i läkarjournalen - 45 personer har fått hembesök av primärvårdens jourläkare Ulla Gurner Äldrecentrum 8
Distriktssköterskor på vårdcentral & kommunens sjuksköterskor (medianer) Vårdcentral - träffat dsk på vårdcentral 4 ggr - drygt hälften har fått 11 hembesök av dsk - många hembesök men få ansvarsövertagna som hemsjukvårdspatienter - 5 olika dsk noterar i journalen Kommunens hemsjukvård - nära hälften har haft kontakt 17 ggr med ssk Träffat många olika läkare under 18 månader (medianer) Träffat minst 15 olika läkare vid - utskrivning från slutenvård - besök på akutklinik - besök hos specialist inom öppenvård (varje specialitet räknas endast en gång) - kontakt med vårdcentralens läkare - kontakt med primärvårdens jourläkare Lika många läkemedel som i Säbo i snitt 9,9 olika preparat (max 27) i snitt 5,1 LRP (max 18) 27 kr per dag 35 % klarar inte själva att ta sina läkemedel de flesta får hjälp av anhörig drygt hälften tycker själva att de har problem med läkemedlen 9
Typ av LRP Antal Andel Biverkningar 267 (160) 90 % Aktuell indikation saknas, är oklar eller felaktig 212 (120) 71 % Underbehandling 152 (119) 51 % Riskläkemedel 132 (99) 44 % Annat 121 (97) 41 % Patienten underanvänder/underdoserar 98 (79) 33 % Läkemedlet används ej 82 (60) 28 % Otillräcklig effekt 81 (64) 27 % Läkemedelsinteraktion, summaeffekt 80 (54) 27 % Ej rekommenderat läkemedel 47 (40) 16 % För hög dos 44 (39) 15 % Olämplig beredningsform eller regim 41 (39) 14 % Dosen ej anpassad till njurfunktionen 34 (30) 11 % För låg dos 29 (25) 10 % Patienten överanvänder/överdoserar 27 (21) 9 % Kontraindikation 22 (17) 7 % Dubbelanvändning 14 (12) 5 % Hanteringsproblem 12 (12) 4 % Läkemedlet behövs ej 9 (7) 3 % Läkemedlet tas på fel sätt 4 (4) 1 % Intervjuade anhöriga/närstående 80% ger hjälp en av tre enda hjälpgivare Vem ger hjälp & stöd i olika kostnadsgrupper Typ av stöd Alla Lågkostnad Mellankostnad Högkostnad Endast anhöriga/närstående 29 % 53 % 22 % 18 % Anhöriga/Närstående/ Hemtjänst 51 % 18 % 64 % 72 % Endast hemtjänst 8 % 3 % 8 % 9 % Ingen hjälp 12 % 27 % 7 % 1 % Totalt 100 % 100 % 100 % 100 % 10
Andel totala kostnader för 298 personer Om anhörigtimmar vore hemtjänsttimmar Slutenvård Öppen specialistvård 2% 2% 15% 18% 48% Akutbesök på sjukhus Hemsjukvårdsbesök VC VC exklusive hemsjukvårdsbesök 9% Komm. hemtjänst (inkl biståndsbedömning och trygghetslarm 2% 2% 2% Kommunal hemsjukvård Dagvård/Växelvård/Korttidsvård Anhörigkostnad De äldres & anhörigas synpunkter på. Anhörighjälp Hemsjukvårdsbesök Läkare i öppen spec vård Slutenvård Hemtjänst Vårdcentral Samverkan vård & omsorg Akutbesök på sjukhus Bra Mindre bra Bemötandet sällan problem Det är mötet som önskas 11
Mycket samverkan. men - reaktivt - vård & omsorg agerar på risk & händelser - låg omfattning av långsiktigt hållbart samarbete där den äldres behov av vård & omsorg följs, värderas & omprövas - obefintligt definierat samordnande ansvar för individens skiftande helhetsituation Och. den mesta tiden tillbringas utanför sjukhuset - i Kvarbo Forskning, uppföljning/utvärdering ägnas oftast - verksamheter ur ett producentperspektiv - frågeställningar ur ett professionsperspektiv - frågeställningar inom ett lagsystem - sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå 12
Rehabilitering/Funktionsträning Tänder/Uppsökande munhälsovård Mat Samverkan Vårdlots/ Case Manager Dokumentation Vårdval/Kundval Teknik för informationsöverföring Hemtjänst Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Vårdplanering Äldre med sammansatta behov Boende Säbo/Kvarbo Läkemedel Sjukhusets slutenvård Biståndsbedömning Samhällskostnader Specialistvård Hemsjukvård Akutmottagning Mångprofessionella team Vårdcentral/Husläkarmottagning Om man jobbar med utveckling i ekonomistyrda stuprör & behåller det man alltid haft så får man det man alltid fått men mer & mer fragmenterat, specialiserat och insatsstyrt Fallbeskrivning lågkostnadsgrupp Mindre kommun /kommunalt ansvar för hemsjukvård Gått ner 10 kg senaste år - 3 ggr på akuten (2 ggr med ambulans) - 3 ggr vårdad inom slv - 1 besök hudvårdspecialist 8 olika läkare 8-1 läkare på VC (14 mottagningsbesök & 12 övriga notat) - 1 telefonkontakt med dsk på VC - Son hjälper 25 tim per mån med matlagning, städning, tvätt, förflyttning & transporter utanför hemmet, tillsyn vid dusch - 3 diagnoser andningsorgan, matsmältningsorgan samt olika icke spec symptomdiagnoser - yrsel, huvudvärk, smärta, sömnproblem, trötthet, själslig oro, muntorrhet, förstoppning, andfåddhet - 8 olika läkemedel samt 8 olika läkemedelsrelaterade problem - 80.478 kr - ca 80 % är slv kostnader 13
Positivt - det finns pengar kring varje individ att göra bättre för Alternativ användning av pengarna Om ett akutbesök på sjukhuset beräknas till 2.421 kr & ett dygn på slutenvårdens akuta intagningsavd beräknas till 5.949 kr Så skulle pengarna alt räcka till ca 9 hembesök av läkare från vårdcentral eller ca 18 hembesök av distriktssköterska eller mix av läkare, dsk/ssk, hemtjänstpers, at & sjg Byttes ett akutbesök & ett vårddygn på sjukhuset ut så skulle pengarna räcka till högre vård- & omsorgskvalitet utanför sjukhuset Reflexioner/slutsatser - behov av samordnad vård & omsorg i tidigt skede innan man blivit mest sjuk - fragmenterad, specialiserad & insatsstyrd vård & omsorg - hög grad av inkontinuitet i de många kontakterna med vårdens & omsorgens olika professioner - samverkan existerar när något hänt, vid vårdövergångar & under kortare perioder - läkemedel en tydlig indikator på ett system som istället för att hjälpa riskerar att stjälpa en redan skör äldre - det räcker inte med teknikstöd, gemensamma journaler, datoriserat förskrivarstöd, tillfälliga goda exempel eller specialarrangemang vid vårdövergångar eller under kortare tidsperioder - saknas - proaktivt långsiktigt hållbart organiserat samarbete med definierat ansvar för att följa, värdera & ompröva den sköra äldres situation - finns anhöriga döljs ofta behovet av vård och omsorg i hemmet - de gör omfattande insatser i ensamhet både med direkt stöd/hjälp & som vård- & omsorgsadministratörer 14
Vård och omsorg ska inte. - Sänka sköra äldres livssituation genom att underlåta att följa, värdera & ompröva - läkemedel - mat & mathållning - viktförändringar - munhälsa - möjlighet att träna för att underhålla funktionsförmåga - hur äldreomsorg som indelas i service- resp omsorgsinsatser utförda av olika personer inom kommunens öppna hemtjänst sammantaget fungerar i den äldres skiftande livssituation - anhörigas behov av stöd När vård & omsorg ges av många olika personer & professioner utan sammantaget ansvar drar den sköra äldre - för att behålla sin värdighet tillbaka anspråk och krav. och är nöjd Etik och värdegrund - Den verksamhet som landsting och kommuner ansvarar för på olika nivåer måste för sköra äldre vila på en gemensam etiskt långsiktigt hållbar värdegrund som tar hänsyn till helheten i den äldres behov - Det räcker inte med att värdegrundsutbilda personal som arbetar i en fragmenterad organisering av vård och omsorg Inte fel på.. lagsystem, regler & riktlinjer, samverkansavtal, policyförklaringar, inriktningsdokument osv professioner eller enskilda individer men - kartan stämmer inte med verkligheten uppföljning och efterlevnad eftersatt det finns hinder & brister på systemnivå 15
Sköra äldre behöver en ny design på hemmaplan - utanför sjukhuset Distriktssköterska Vårdcentralsläkare Geriatriker Kurator Sjuksköterska Apotekare Slutenvård, specialist- & akutvård Vårdcentral/kommunens vård & omsorg i 24 tim verksamhet Hemtjänstspersonal Dietist Arbetsterapeut Sjukgymnast Tandläkare Tandhygienist Psykolog Anhörigkonsulent Lots/Coach Problemet är - inte främst avsaknad av kunskap utan oförmåga till förändring Slutsats - Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgsnivåer löser sig inte av sig självt på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering verksamhetstyrning uppföljning & revision budget samarbete måste organiseras, ledas och styras 16
Dirigent sökes Dirigent saknas i vård & omsorg för äldre Om nödvändigheten av samordning Ulla Gurner, Mats Thorslund, Natur & Kultur, 2003 17