1 LUNGSJUKDOMAR Trachea ca 22 cm långt rör som avgrenar i en skarpare vinkel vänster huvudbronk än till höger. Därför hamnar aspirerade främmande föremål oftare i hö lunga. Bronkerna delar sig till de 19 lungsegmenten som alla har individuell cirkulation vilket tillåter selektiv resektion. Acinus = alveolerna + alveolära dukterna + respiratoriska bronkiolerna. Bildar lungans funktionella, gasväxlande del. Trakeobronkiala slemhinnan har ett pseudoskiktat epitel (alla celler når ned till basalmembranen). De flesta celler har cileshår, dessutom mucinproducerande bägarceller, basalceller som inte når ytan och Kulchitsky celler som utgår från samma stamcell som de övriga. Terminala bronkiolerna har normalt inte mucinproducerande celler och de cileshårsförsedda cellerna är ersatta av sk. Clara celler. Alveolerna är tapetserade med två celltyper: Pneumocyt 1 (>90% av ytan) och Pneumocyt 2 som står för syntesen av surfactant, prolifererar vid olika skador och kan differentiera till pneumocyt 1. OBS: Lungornas dubbla blodcirkulation! Lungsekvester = missbildning där en del av lungparenkymet inte kommunicerar med bronkusträdet. LUNGÖDEM: Trycket i lungkretsloppet överstiger plasmans kolloidosmotiska tryck.
2 - vanligaste orsaken: vänster hjärtsvikt - multipla övriga orsaker. ATELEKTAS - PENUMOTHORAX Pleurahålan har normalt ett negativt tryck. Atelektas är kollaps av en del eller av hela lungan Osaker: - bronkial obstruktion - externt tryck - kongenitalt Pneumothorax = luft i pleurahålan. OBSTRUKTIVA och RESTRIKTIVA LUNGSJUKDOMAR 1) Obstruktiv lungsjukdom innebär: att luftflödet till och från acini är begränsat. 2) Restriktiv lungsjukdom innebär: att lungparenkymets elasticitet är nedsatt. OBSTRUKTIVA LUNGSJUKDOMAR 1. Astma - ett komplext inflammatoriskt/ reaktivt tillstånd som leder till bronkusspasm och ökad produktion av segt slem i bronkerna. Etiologi: - allergi - infektioner - läkemedel - psykisk stress - fysisk ansträngning - kall luft Patogenes: A) extrinsic eller allergisk astma: - allergen binds till IgE på mastceller varvid frigörs inflammationsmediatorer (histamin, bradykinin, leukotriener,
prostaglandiner, tromboxan A, PAF) som leder till: 3 a) kontraktion av glatt muskulatur i bronkerna b) ökad utsöndring av mucin c) ökad kärlpermeabilitet och ödem d) kemotaxi av eosinofiler, neutrofiler - läkemdel som tex -blockare kan ge bronkusspasm. Aspirin kan provocera astma hos känsliga individer. B) intrinsic eller idiosynkratisk astma - patogenesen varierande vagal hyperreaktivitet. Fruktad komplikation: STATUS ASTMATICUS 2. Kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD) A) Kronisk bronkit och B) Emfysem A) Kronisk bronkit (tobakshosta) - förekommer typiskt hos rökare - kronisk inflammation som inducerar; - hypertrofi av bronkiala slemkörtlar med hypersekretion av mucin - skivepitelsmetaplasi i bronkerna - bägarcellsmetaplasi i bronkiolerna B) Emfysem - ofta tillsammans med kronisk bronkit - destruktion av alveolära mellanväggar a) Centriacinärt / centrilobulärt emfysem - vanligaste formen - oftast i övre delen av lungorna hos rökare b) Panacinärt eller panlobulärt emfysem: typiskt vid kongenital 1 AT brist
c) Distalt (paraseptalt, lokaliserat) emfysem - subpleural bullabildning, - kan leda till spontan pneumothorax. 4 Utbrett emfysem leder till: - andningsinsufficiens med CO 2 retention - cor pulmonale 3. Bronkiektasier Kronisk nekrotiserande inflammation som bryter ned bronkusväggen. Leder till säckformiga abskesshålor. Kan förorsakas av bronkusobstruktion - tumör - kronisk bronkit - astma - nekrotiserande pneumoni (komplikation till pertussis) Kan bero på medfödda defekter - cystisk fibros el.mucovisci- dos - IgA defekt som ökar risken för kronisk infektion - Kartagener syndromet (autosomalt recessivt ärftlig defekt på cilierna. Leder till infertilitet hos män) Lokaliserade bronkiektasier behandlas kirurgiskt. Risk för abskess-septikemi RESTRIKTIVA LUNGSJUKDOMAR DFFUSE ALVEOLAR DAMAGE (DAD) eller ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) eller SHOCKLUNGA Skada på alveolväggen som leder till: - blödning och protein i alveolerna med bildning av hyalina membraner - interstitiellt ödem och inflammation - interstitiell fibros.
DAD förekommer ofta i samband med MOF (= multiple organ failure) och går därför med hög mortalitet. 5 Etiologi: - shock - trauma - sepsis - rökfögifning - brännskador - drunkning - DIC - barnvattenemboli - akut pankreatit - strålningsskada - cytostatika terapi - etc Patogenes: 1) under akuta fasen: - skada på alveolväggen och endotelet - exudation av fibrin - hyalina membraner - mikrotrombotisering av alveolära kapillärer - kemotaxis/adherens av neutrofiler - blödning i alveolerna 2) under organisationsfasen - proliferation av pneumocyter (typ 2) - proliferation av fibroblaster - fibros Upp till 50% avlider under den akuta fasen. Av dem som överlever har ca 20% invalidiserande lungfibros = restriktiv lungsjukdom. KRONISKA RESTRIKTIVA LUNGSJUKDOMAR 1) IDIOPATISK INTERSTITIELL FIBROS eller "usual interstital pneumonia" (UIP) inklusive Hamman-Rich syndrom av olika etiologi:
- vid vaskuliter - kollagenoser - autoimmuna sjukdomar - oftast okänd etiologi Ses ngt. oftare hos män debuterar vanligen i 50-60 års åldern. 6 Patogenes: kronisk interstitiell inflammation som leder till fibros och sk. bikakelunga (honeycomb lung) Leder till: - progredierande lunginsufficiens - utan transplantation ofta fatal inom 5 år. 2) DESKVAMATIV INTERSTITIELL PNEUMONI (DIP) Interstitiell inflammation med acckumulering av makrofager och pneumocyt II i alveolerna. UIP, prognosen bättre. Anses av några vara ett stadie av UIP 3) PNEUMOKONIOSER tillstånd förorsakade av inhalerat material. Av avgörande betydelse är partikelstorleken och fysiko-kemiska egenskaper, hur fibros provoceras. A) Hypersensitivitetspneumoniter inhalerade allergen/antigen provocerar en allergisk inflammation. Ex: "farmers lung", "bagassosis" B) Silikos = stendammslunga beskriven redan av Hippokrates - Inhalerade kiselpartiklar 0.2-2mM stora provocerar progredierande nodulär fibros. - Ökad incidens av tuberkulos hos silikospatienter - Inte märkbart ökad cancer risk C) Asbestos
Asbest använt i 4000 år Asbestfibrer provocerar: - fibros - pleuraplacker och ökar risken för - mestoteliom - lungkancer (hos rökare 60-80 x risk) 7 DIFFUSA LUNGBLÖDNINGAR 1) Goodpasture's syndrom - autoantikroppar mot basalmembranen Leder till diffusa lungblödningar och glomerulonefrit. 2) Idiopatisk pulmonär hemosideros - liknar Goodpasture men utan autoantikroppar. - Etiologin oklar 3) Pulmonära vaskuliter - Wegerner's granulomatos - vid SLE PULMONÄR HYPERTENSION Primär pulmonär hypertension - etiologin inte helt klar, - i ca 25% mutation av BMPR2 - drabbar oftare kvinnor i 20-30 års ålder - leder till svår dyspnoe, cor pulmonale. -fatal utan hjärt-lung transplantation Sekundär pulmonär hypertension a) Kardiogen - mitralstenos - vänster-höger shunt - förmaksmyxom b) Vaskuliter c) Diffusa, fibrotiserande lungsjukdomar Pulmonär hypertension leder till - typiska kärlföändringar - cor pulmonale
- lunginsuficiens 8 GRANULOMATÖSA LUNGSJUKDOMAR A Icke infektiösa 1) Sarkoidos - etiologin okänd - stora geografiska variationer i incidens - icke kaserande granulom - sällan fatal, kan leda till andningsinsufficiens, cor pulmonale 2) Beryllios - en form av pneumokonios förorsakad av beryllium B Infektiösa granulom A) Tuberkulos Mycobacterium tuberculosis resistent bakterie som överlever fagocyterad i makrofager. Ger upphov till en kronisk granulomatös reaktion med kaseationer. Atypiska mycobakterier B) Histoplasmos - Etiologi: Histoplasma capsulatum - sjukdomen liknar kliniskt och morfologiskt tuberkulos PNEUMONI = LUNGINFLAMMATION Kan förosakas av en mängd mikrober. A) Bakteriell Pneumokock pneumoni - lobär pneumoni - progredierar från det röda hepatisationsstadiet till det gråa och resulutionsstadiet. Bronkopneumoni - typisk åldringspneumoni - överväxt av saprofyter - svårbehandlad
9 Klebsiella pneumoni sk Friedländers p. Legionella pneumoni Hemofilus pneumoni B) Mykoplasma pneumoni - sk atypisk pneumoni - ger ofta kryoglobulinemi - kan ha utdraget förlopp C) Viruspneumoni - CMV, mässling, varicella adenovirus, influensa etc. - ofta interstitiell inflammation med hyalina membraner D) Svamp pneumoni Vanligen i form av opportunistisk infektion hos immundefekta patienter - Typisk: Aspergillos - Coccidioidomycos - Cryptococcos - Blastomycos E) Pneumocystis carinii - svamp/protozoa, opportunistik agens vid AIDS, iatrogen immunsuppression LUNGTUMÖRER I lungan förekommer epiteliala och mesenkymala primära tumörer. Lungorna som filtrerar det venösa blodet är utsatta för metastatiska neoplasier. A) Epiteliala tumörer 90% av alla primära tumörer i lungan utgår från bronkusepitelet. 1) Skivepitelskancer (Ca epidermoides) - ca 40% av all primär lung-kancer - typiskt associerad med tobaksrökning - måttlig prognos vid tidig upptäckt
- anses uppkomma via metaplasi - metastaserar gärna i binjurarna 10 2) Småcellig lungkancer (Ca microcellulare) - ca 20% av primära - utgår uppenbarligen från bronkusslemhinnans stamceller - ofta neuro-endokrin differentiering, - hormonellt aktiv, ger ofta paraneoplastiska syndrom - associerar med rökning - högmalign, prognosen pessima (70% c-kit+) 3) Adenokarcinom (Ca adenomatosum) - ca 30 % av primära - oftare i periferin av lungan - ingen klar association till rökning -ngt vanligare hos kvinnor - prognosen allvarlig, dock ngt. bättre än vid Ca microcellulare 4) Bronchioloalveolär cancer - ca 5% av primära - "lepidisk" växt, sparar alveolstrukturerna - oftast perifera i lungan - ¼ mucinösa 5) Anaplastisk, storcellig lungkancer - ca 10% av primära - associerar med rökning - centralt belägen, aggressiv ÖVRIGA Tumor carcinoides (neoplasma neuro-endocrinicum) - påminner morfologiskt om carcinoid i G-I kanalen - potentiellt malign, prognosen rätt god. Kan förekomma tillsammans med Ca microcellulare Carcinoma adenoides cysticum (Cylindrom) - utgår från parabronkiala slemkörtlar - växer långsamt men är malign. LYMFOM sk BALT lymfom (Bronchus Associated Lymphoid Tissue) - tidigare ofta kallade "pseudolymfom" - är monoklonala, dvs genuina neoplasier
- de flesta av låg malignitetsgrad 11 BENIGNA TUMÖRER Hamartom missbildning-neoplasi som består av lungans normala vävnadskomponeneter, i "salig röra" - "solitary fibrous tumor" - Teratom - Kondrom MEDIASTINUM Tumörer: A) övre mediastinum: - retrosternal struma B) främre mediastinum perikardiecystor - thymom C) centrala mediastinum - lymfom, Hodgkin's sarkoidos d) bakre mediastinum - neurogena tumörer ex: ganglioneuroblastom PLEURA A) Effusioner: Hydrothorax - transudat, sterilt Pyothorax, empyem - varigt exudat Hemothorax - blod i pleuran Chylothorax - lymfa, lesion av ductus thoracicus PLEURIT A) infektiös - virus, bakterier B) reaktiv
- uremi, autoimmuna sjukdomar 12 TUMÖRER Primära: - mesoteliom - solitary fibrous tumor Sekundära: Ca mammae, Ca ventriculi