Framtidens läkarintyg hur når vi dit?

1 Minnesanteckningar från seminariet Framtidens läkarintyg hur når vi dit? Tid och plats: den 5 juni klockan 09.00-12.00 på Sveriges läkarförbund, Villagatan 5, Stockholm. Deltagare: Försäkringskassan: Anders Jönsson, verksamhetsutvecklare IFV Sevcan Karabekir, verksamhetsutvecklare Differentierat intygande Anna Martinmäki, verksamhetsutvecklare Differentierat intygande Göran Modin, försäkringsmedicinsk koordinator Monica Sjögerud, verksamhetsutvecklare sjukskrivningsmiljarden Tommy Sundholm, tidigare chef, nu inne i flera projekt som FMB, sjukskrivningsmiljarden m.m. Socialstyrelsen: Malin Ahrne, arbetar med integrering av FMB i journalsystemen och revidering av rekommendationer Karin Forslund, utredare informationsstruktur och e-hälsa Sveriges kommuner och landsting: Anna Östbom, ersätter Cecilia Ahlvén, arbetar med rehab.garantin, sjukskrivningsmiljarden m.m. Peter Lindgren, Mementa AB, har uppdrag för SKL Inera: Lena Furubacke, biträdande huvudprojektledare Intygstjänster Region Jönköpings län: Pettersson Mait, specialist allmänmedicin, arbetar på rehabenhet, arbetat med försäkringsmedicinska frågor sedan 2005 Landstinget i Uppsala län: Johanna Hellberg, ST-läkare i allmänmedicin och systemvetare, arbetar med att införa olika intyg i landstinget Sveriges läkarförbunds Råd för läkemedel, it och medicinteknik (RLIM): Rikard Lövström, specialist i allmänmedicin, ledamot i RLIM, konsult i olika projekt om framtidens intyg Sveriges läkarförbund: Ove Andersson, specialist allmänmedicin, 2:e vice ordf Läkarförbundet, ansvarig för frågor som rör läkare i sjukskrivningsprocessen på Läkarförbundet, även ordförande Distriktsläkarföreningen Susann Asplund Johansson, utredare sjukvårdspolitiska frågor Per Johansson, avdelnings- och utredningschef för avdelningen för Politik och profession Thomas Parker, utredare utbildningsfrågor

2 Inledning Läkarförbundet hade bjudit in till seminariet. En strategisk verksamhetsfråga i Sveriges Läkarförbund är att arbeta för en högkvalitativ och rättssäker sjukskrivningsprocess. En viktig del ur ett patientsäkerhets- och hanteringsperspektiv är att utveckla formen, funktionen och användandet av läkarintyg för att bättre passa de behov som läkaren, patienten och samhället har. Detta är en prioriterad fråga som just nu berör många aktörer inom svensk sjukvård och myndigheter. Syftet med seminariet var att delge inbjudna aktörer Läkarförbundets vision och även att ge en möjlighet för alla aktörer att berätta om sitt arbete och dess syfte. Läkarförbundet ville i form av ett rundabordssamtal starta en diskussion kring det framtida arbetet och de framtida behoven för att om möjligt skapa en framtida intygshantering som är individfokuserad, högkvalitativ och patientsäker och som stödjer en ökad kunskap inom området. Inför seminariet hade följande frågeställningar skickats ut: Vad händer just nu? Vad är ert uppdrag, vad blir resultatet av ert uppdrag? Hur rimmar det med den presenterade visionen? Vad krävs för att vi ska kunna verka åt samma håll? Vilka områden behöver utvecklas? Möjligheter och hinder? Läkarförbundets vision av framtidens läkarintyg Ove Andersson inledde seminariet med att berätta om Läkarförbundets vision. Framtidens läkarintyg ska utgå från tre principer, patientcentrering, kunskapsstöd och rättssäkerhet. Utgångspunkten är att intyget ska utgå från sjukvårdens arbetssätt. Det ska möjliggöra ett ökat patientansvar dvs. det är viktigt att patienten äger underlagen och tar ansvar för dom. Intygsutvecklingen måste matcha den utveckling som pågår i övriga hälso- och sjukvården dvs. hur vi bygger journal och dokumentationssystem. Det ska vara kunskapsutvecklande, dvs. kunskap ska återföras till systemet. Framtidens intyg ska vara kunskapsstödjande, det ska finnas snabb och enkel tillgång till kunskapsstöd. Framtidens intyg är flexibla enkla intyg för enkla fall. Vi bör diskutera alla intyg, inte enbart det vanliga läkarintyget (FK 7263). Vad måste framtidens intyg innehålla? Det måste kunna tillämpas i så många situationer som möjligt. Det måste finnas en dokumentationsbas som går att tillämpa på många områden. Frågor att fundera på är - vad måste intyget verkligen innehålla? Vad kan bara läkaren utforma, vad kan andra bättre göra? Läkarförbundets vision av framtidens intyg vill vi jämföra med aktörernas verklighet. Rikard Lövström fortsatte presentationen av Läkarförbundets vision och utgick från patienten, hälsooch sjukvården och läkaren. Läkarförbundet vill uppmuntra patienten att ta egna initiativ, klara av så mycket som möjligt på egen hand och styra över sin information. Det stärker patienten och avlastar vården. Även övriga aktörer borde bejaka att patienten får ett allt större manöverutrymme. Grundprincipen bör vara att fråga patienten om information och be patienten medverka i sin process, inte att vanemässigt skicka frågor till läkaren. Han nämner verktyg som Mina vårdkontakter, Journal via nätet och Hälsa för mig.

3 Hälso- och sjukvården behöver minska dubbeldokumentation. Dokumentation ska ske på ett ställe, all annan användning ska hämta informationen därifrån. Beskrivning av funktioner ska ske på ett strukturerat sätt, ibland kodat, för att underlätta sekundär användning av dokumentationen. Vården behöver kunskapsstöd och olika stöd att snabbare kunna producera intyg. Det kan jämföras med utvecklingen inom kvalitetsregister. Kvalitetsregistren hämtar i ökande grad informationen direkt från journalerna, istället för att läkaren fyller i informationen. Det går att sortera in kvalitetsregisterinformation i tre fack: Den information som efterfrågas finns i journalen då är lösningen att den struktureras och sorteras så att den kan hämtas direkt från journalen. Den information som efterfrågas finns inte i journalen, men borde göra det. Då ska den dokumenteras i journalen, strukturerat och sorterat. Informationen finns inte i journalen, och ska inte finnas där. I så fall måste innehållet i kvalitetsregistret ifrågasättas. Informationen kanske ska hämtas från annat håll eller inte alls. Samma resonemang går att föra kring intygsproduktion. Läkarförbundet vill att utvecklingen drivs på och att intygen och kvalitetsregisterinformation produceras smidigare från journalinformation. Varvet runt aktörerna om pågående utvecklingsarbeten Försäkringskassan: Anna Martinmäki och Anders Jönsson berättade om två projekt - Differentierat intygande och IFV Informationsväg Försäkringskassa Vård (IFV). Vi behöver ändra arbetssättet och tidigt identifiera vilka ärenden vi behöver jobba mer med. Hälso- och sjukvården ska genom differentierat intygande ge signaler till Försäkringskassan. I Differentierat intygande kan enkla intyg användas vid enklare sjukfall. Detta har provats i sju landsting förra året. Det är möjligt att ansluta sig till differentierat intygande efter en skriftlig överenskommelse med Försäkringskassan. Verksamheten verkar falla rätt ut. Det är inte stora differenser mellan läkarens bedömning och hur sjukskrivningen faller ut. Viss osäkerhet verkar finnas kring att använda de enkla intygen. Läkare verkar rädda att inte träffa rätt, vågar inte tro att det går att avvika från den inarbetade DFA-kedjan. Försäkringskassan tycker att det känns rimligt att fokusera mer på de komplexa fallen. En sidovinst med differentierat intygande har uppstått i kommunikationen som sker med patienten, dvs. då läkaren motiverar sitt ställningstagande. Det ställer förväntningarna hos patienten rätt och skapar samförstånd. Individens egen uppfattning är viktig. Detta projekt kopplas ihop med IFV-projektet som ska möjliggöra ett differentierat intygande. IFV är motorvägen för informationen från vården till Försäkringskassan, den elektroniska struktureringen. Syftet med IFV är att skapa förutsättningar och stöttat arbetet med att utveckla informationen som ska stärka Försäkringskassans bedömningar. Fokusområden är tidig bedömning och bedömningarna i rehabiliteringskedjan. En grupp som bl.a. består av försäkringsmedicinska rådgivare och läkare funderar på hur frågor kan ställas och hur det går att ensa språket i de olika intygen. Nu sköter varje förmån sig själv och formulerar samma frågor till läkarna på helt olika sätt, vilket kan skapa förvirring, läkare som ska fylla i underlagen undrar om det är nya frågor som ställs av Försäkringskassan. Socialstyrelsen: Malin Ahrne berättade om arbetet med att integrera försäkringsmedicinskt beslutsstöd (FMB) i journalsystemen och att de samtidigt ser över rekommendationerna. När FMB kom till var det på papper, och säkert 100 läkare som var inne i arbetet. Nu struktureras informationen. Men, det är knepigt då det pågår så många utvecklingsarbeten parallellt. Det fanns t.ex. en tanke om att jobba fram stöd för DFA-kedjan. Men med differentierat intygande blev det viss osäkerhet kring DFA-kedjans

4 framtid. Socialstyrelsen är dock positivt till differentierat intygande. Malin Ahrne lyfter vikten av kommunikation mellan aktörerna så att alla som arbetar med olika utvecklingsprojekt vet vad som är på gång. Karin Forslund berättade att Socialstyrelsen också ser över de författningsstyrda intygen. Socialstyrelsen ser inledningsvis över sina egna blanketter, ett tiotal. De avser strukturera informationen för att den ska kunna användas för digitala intyg. Det handlar om t.ex. intyg för god man, tvångsvård, abort m.m. De börjar med de egna intygen men avser sedan att initiera kontakt med de större aktörerna som begär intyg från hälso- och sjukvården för diskussion om samverkan kring ett fortsatt arbete att standardisera de huvudsakliga informationsmängderna som merparten av dagens intyg efterfrågar. Det långsiktiga målet är att gå från dokumentbaserad till informationsbaserad hantering. SKL: Anna Östbom berättade om en arbetsgrupp mellan SKL, Socialstyrelsen och Försäkringskassan som tittar på finansieringen för att göra arbetet med framtidens intyg klart (inom sjukskrivningsmiljarden). Det konstateras att man inte nått så långt som man ville och att diskussioner kommer inledas med Socialdepartementet. SKL vill även involvera andra som belastar vården med intyg, som Arbetsförmedlingen och kommunerna. SKL avser ta in en person som ska titta på dessa intyg under hösten. I övrigt refererade hon kort till projektet Stöd för rätt sjukskrivning (SRS), där man inväntar förstudien. När det gäller Differentierat intygande så behöver SKL diskutera mer intern. Arbetsgivarsidan reagerade på att enkla intyg kan användas för sjukskrivningsärenden som varar så länge som upp till två månader. Tiden bedöms av arbetsgivarsidan som lång om det är en felbedömning. Peter Lindgren berättade att han bistår SKL i arbetet med att ta fram underlag för fortsatt arbete med framtidens intyg. De vill tittat på fler intyg, t ex i kommunerna. En utredning som gjorts i Region Skåne visade att läkare fyller i ca 200 olika intyg. De kommunala intygen fanns i en uppsjö varianter. Ur ett läkarperspektiv blir det tungt. En person behöver se över detta och ensa intygen. Det borde i stället handla om vilket informationsbehov som finns vid givna tillfällen. Framöver kanske vi inte ens behöver intyg, om man använder journal på nätet kan man vända sig patienten som ger ut den information som behövs. Region Jönköpings län: Mait Pettersson berättade om arbetet med ICF-mallar i Jönköping. Redan då DFA-kedjan infördes började de ett utvecklingsarbete med distriktsläkare och gjorde ett ICF-stöd. Hon menar att vi måste få ett gemensamt språk. Det skrivna språket uppfattas olika av mottagare och den som skriver. SASSAM, försäkringsmedicinska utredningar, deskriptorerna i AFU m.m., bygger alla på ICF. Landstinget i Uppsala län: Johanna Hellberg, från EPJ (Förvaltningen av Elektronisk PatientJournal) arbetar med att fler intyg ska bli digitala/elektroniska. Vården har tidigare fått färdiga lösningar som man förväntas implementera utan att ha varit med vid framtagandet. Men nu samarbetar vi. I vården måste vi få sådant som stöttar och hjälper oss. Hon berättar om två projekt i Uppsala. I ortopedmallarna kommer sjukskrivningstiden fram förhandsifyllt (testas för åtta landsting som har Cambio). Nu tittar de även på andra diagnoser. Utvärdering av projektet kommer göras, i september kommer de mäta om kvaliteten har förbättrats och om man tjänat tid. Om det går bra lägger de in fler diagnoser. De vill integrera med ICF, som de tror på, precis som i Jönköping.

5 Det andra projektet rör kommunala intyg. Processen mellan landsting och kommun är otydlig. Hur beställer kommunen intyg? Har de rätt att beställa? Kan landsting fakturera, hur? Varje kommun har en egen blankett, för t ex handikapptillstånd och färdtjänst. Tillsammans med representanter från kommunerna tittar de på processen och ensar blanketterna. De kommer sedan att föreslå en teknisk lösning. Beslutet tas i ett råd för landstinget och kommunerna. Inera: Lena Furubacke redogjorde inledningsvis för målen för Ineras jobb - en ökad medverkan från individen, smartare e-hälsotjänster och samarbete över organisationsgränser. Inom ramen för sjukskrivningsmiljarden görs (villkor 5) fem delar hos Inera: FMB, e-hälsotjänster för individen, statistiktjänster, möjlighet att utfärda elektroniska intyg (intygsapp) och utökat elektroniskt utbyte mellan vården och Försäkringskassan. Arbetet började år 2009. År 2011 breddinfördes möjligheten att skicka elektroniska intyg från journalsystemen till Försäkringskassan (avser det vanliga läkarintyget ). År 2013 kom Mina intyg, då det finns många mottagare av intygen är det viktigt att invånaren äger intygen. Man ska inte behöva skaffa nya intyg hela tiden, t.ex. för att man byter jobb, utan intygen ska kunna lagras och skicka igen från den egna Mina intyg. Lena Furubacke demonstrerade därefter Statistiktjänsten, som kom år 2014. Den visar alla ordinationer av sjukskrivning och utfärdade intyg för den enskilde läkaren. Finns även en verksamhetsstatistik del som visar mer, och kräver inloggning. Denna tjänst kommer ge nytta i framtiden framförallt i insparad tid. Här kommer man även kunna följa upp differentierat intygande t.ex. När det gäller Intygstjänster, så är alla landstingen anslutna. Även privata vårdgivare, som inte har sk SITHS-kort borde komma åt tjänsten, via e-inloggning. I detta sammanhang nämndes även samarbete med Transportstyrelsen, som ser över och ensar sina intyg. Diskussion Efter att alla berättat om sina utvecklingsprojekt diskuterades de tre sista frågeställningarna, i två grupper. Gruppdiskussionerna kan sammanfattas enligt följande. Grupp 1: 1. Vad krävs för att vi ska kunna verka åt samma håll? En tvärorganisatorisk samarbetsgrupp över tid, med: Ett gemensamt nationellt uppdrag att hantera intyg av alla typer mellan alla berörda aktörer En arbetsgrupp med deltagare med mandat att företräda sin organisation avseende sakkunskap Ansvar från linjen bakom respektive deltagare att förhöra sig om resultatet och ta hem det i organisationen En gemensam styrgrupp med beslutsfattare från samtliga organisationer Mål: Ett gemensamt IT-baserat stöd med samma språk för alla aktörer. 2. Vilka områden behöver utvecklas? Relationen mellan intyg och övrig information behöver utvecklas. Kanske duger annan information än just ett intyg i många fall? Kan vi komma ifrån detta författningsmässigt? Kan vi komma fram till en pragmatisk hållning som innebär att underlaget ska vara tillräckligt för att fatta det aktuella beslutet?

6 Egna inventeringar i organisationer behöver göras för att se vad som verkligen behövs i de olika besluten och uppgifterna som ska tas. Ett gemensamt IT-baserat stöd med samma språk för alla aktörer. Försäkringsmedicinsk kunskap måste införskaffas hos alla aktörer, även de som inte gjort resan att arbeta med den frågan. Alla måste träna på systemperspektivet så att inte låsningar uppstår omedelbart vid samarbetet. Inställningen måste vara att Jag har ett ansvar för landets bästa. Och individens bästa. I landet. 3. Möjligheter och hinder? Hinder om vi missar att ta med berörda aktörer (Af, socialtjänsten t.ex.) eller om berörda aktörer finns närvarande men inte engagerar sig, att de sätter sig på läktaren. Hinder om försäkringsmedicinsk kunskap saknas. Hinder att FK i vissa lägen kan råka ta över en del av initiativet från AG. Det finns fortfarande stora möjligheter att samarbeta bättre i tidigt skede med arbetsgivaren. Hinder om vi inte kan läsa intyg där detta behövs. Hinder om vi ställer krav på intyg trots att vi inte behöver det. Grupp 2: Gruppen följde inte frågeställningarna utan en ny struktur uppstod i diskussionen. Sammanfattningsvis kom följande upp som viktiga saker att ta med sig. Inget väckte någon debatt varför tolkningen är att det var tankar som gruppen såg viktiga. Organisation Möjligheter: En nationell styrning av utvecklingen med tydligt mandat efterfrågades, informationen mellan alla behöver bli bättre, arbeta tillsammans, utnyttja Nationellt försäkringsmedicinskt forum (NFF) för information och inspel samt Strategiska samverkansgruppen (mellan SKL och Fk), ta med verksamhetskunniga, skapa en gemensam web-portal för utvecklingsarbetet där aktörer kan dela information, återkommande möten. Hinder: Ingen äger frågan, alla behöver göra sin hemläxa, motstridiga intressen Process Möjligheter: Keep it simple, ha ett kritiskt användarperspektiv, samkörning av data, successivt beta av övriga intyg, strukturera koder mellan aktörer, ensa och rensa, intyg ska likna varandra, användarvänlighet. Hinder: Faktiskt inget som presenterades som ett tydligt hinder Frågor att besvara: ifyllnadsstöd hur hantera det? Vem ska stå för information av anamnes resp. bedömning resp. intygande? Är det ett medicinskt intyg vi behöver? Patienten Ett budskap: Ha alltid patienten i centrum! Ett tips: Använd 1177 för sjukskrivnings och intygsinformation!

7 Avslutning Ove Andersson tackade alla för att de vill medverka och för givande diskussioner. Läkarförbundet sammanställer dokumentationen och kommunicerar den till deltagarna men även till berörda myndigheter. Det hade kommit fråga om vi ska se igen. Ove Andersson menade att vi bör använda de forum och grupper som redan finns, men att vi kan återkomma om vi inte hittar formerna för kommunikationen. Peter Lindgren fick stå för sista ordet då han reflekterade över hur lika åsikterna från alla aktörer var! Vid anteckningarna Susann Asplund Johansson, Sveriges läkarförbund