2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kullabo Datum och ansvarig för innehållet Maria Westling 2015-03-01 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/12

Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2014 har vi fortsättningsvis arbetat på att förbättra den sociala dokumentationen och HSL journalen. Vi har stärkt och utvecklat kontaktmannaskapet i personalgrupperna och det har verkligen tagit form. Under 2014 har omvårdnadspersonalen successivt blivit alltmer aktiv i Qualimax vartefter kunskap och inloggningsmöjligheter ökat. Detta gör att vi lättare kan identifiera och åtgärda risker i patientsäkerheten. Vi arbetar aktivt med förbättringsloggen för att på ett bra sätt kunna hantera synpunkter och klagomål samt följa upp verksamheten genom tillsyn och egenkontroll. Detta har lett till att patienter och närstående kan involveras på ett bättre sätt. Vi tar även kontinuerligt upp förbättringsförslag och avvikelser i de olika mötesformerna vi har såsom t.ex. ledningsgrupp, kvalitetsråd, kostråd och aktivitetsråd. Vid ett flertal råd finns deltagande av boenderepresentanter. De kvalitetsregister som använts på Kullabo under 2014 har enbart varit Palliativa registret. Inga registreringar har gjorts i Senior Alert eller BPSD-registret utifrån direktiv från MAS att person som ska registreras, själv ska kunna ge sitt samtycke till att registrering utförs vilket inte är möjligt för personer med demensdiagnos. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Ett av målen för Kullabo 2014 var att fortsätta ge våra patienter en god och säker vård, ha rätt kompetens på våra medarbetare samt arbeta efter rutiner och metoder som säkerställer kvaliteten på vården. Andra verksamhetsmål har varit att stärka 3/12

kontaktmannaskapet och förbättra den sociala dokumentationen samt arbeta med individuella och gemensamma aktiviteter för våra boende för våra patienter. Under 2014 har vi kontinuerligt samtalat kring bemötande i olika forum. Vi har aktivt arbetat med att påminna om vikten att rapportera i Qualimax. Aktivitetsansvarig har aktivt arbetat med att kartlägga de individuella/gemensamma behoven för att hitta behovsanpassade aktiviteter för våra patienter. Alla medarbetare har en årlig utbildning med rehab för arbete med lift i syfte att säkra förflyttningar för både personal och patienter. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en 4/12

god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Legitimerad personal har på Kullabo varit delaktig i verksamhetens förbättringsarbete och arbetat med dessa frågor i förbättringsloggen. Planering och uppföljning har förts i olika forum såsom ledningsgrupp och på sjuksköterskemöten. Utifrån egenkontrollen, checklistan för HSL journal och tillsyn har den legitimerade personalen i samråd med verksamhetschef prioriterat förbättringsarbeten. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Kullabo har vi kvalitetsråd en gång i månaden. På kvalitetsrådet följer vi upp avvikelser som behöver diskuteras - i syfte att kartlägga om behov finns av ändrade rutiner, arbetsmiljö, eller titta på förbättringsområden. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 5/12

MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. PPM-studier som genomförts på Kullabo under 2014 är en trycksårsmätning samt en observationsregistrering av basala hygienrutiner under våren. Självskattning av basala hygienrutiner har utförts två gånger under året. Dessa har sammanställts och följts upp inom enheten. Bedömning av Norton, MNA, fall och munstatus genomförs via statistikregistrering i dokumentationssystemet i samband med statusuppdateringar var sjätte månad eller oftare vid behov. Infektionsregistrering mailas kvartalsvis till handläggare på vårdhygien SLL. Teammöten med omvårdnadspersonal och sjuksköterska hålls en gång per vecka för att upprätthålla den röda tråden mellan HSL-dokumentation och SOLdokumentation. Teammöte med rehabpersonal, omvårdnadspersonal och sjuksköterska hålls minst en gång per månad. Fall dokumenteras i journal och avvikelsesystem samt följs upp, angående skadeförekomst, av sjuksköterska i tre dagar. Rehabpersonal informeras skriftligen om förekomna fall som de sedan följer upp i avvikelsesystemet. Läkare informeras om fall vid rond. Riskanalys upprättas av KP och OAS och uppdateras var sjätte månad eller oftare vid behov. Alla inträffade dödsfall har registrerats i Palliativa registret. Inga registreringar i Senior Alert och BPSD-registret har utförts under 2014 utifrån MAS-direktiv att registrering enbart ska göras om personen själv kan ge sitt samtycke. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. 6/12

Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Efter egenkontroll och tillsyn har Kullabo granskat journaler och genomförandeplaner. Legitimerad personal och omvårdnadspersonal har arbetat med den röda tråden i HSL och social journal och förbättrat tydligheten i åtgärd och resultat. Genom att vi arbetat aktivt i förbättringsloggen har vi kunnat se hur förbättringsarbetet framskridit vilket gett oss en bra överblick och insyn. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. I vissa fall har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. På Kullabo har vi under 2014 haft avtal med Team Äldredoktorn som står för alla våra läkartjänster. Vi har en boendeansvarig läkare som kommer rond en gång i veckan och däremellan finns tillgänglig på telefon. Läkemedelsgenomgång utförs årligen och individuellt av ansvarig läkare i samråd med ansvarig sjuksköterska. Under jourtid dvs kvällar, helger, och nätter finns alltid en jourläkare till hands via Team Äldredoktorn. 7/12

Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Kontakt med uppdragsgivare har under året förekommit dels då uppdragsgivaren önskat uppföljning eller då enheten informerat om förändringar i hälsotillstånd samt eventuellt behov av vårdplanering. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Samverkan kring de boende på Kullabo har under 2014 utförts mellan: kontaktperson och omvårdnadsansvarig sjuksköterska vid informella möten flera gånger per vecka, vid teammöten med omvårdnadspersonal och ssk en gång per vecka samt med rehabpersonal ca varannan vecka och vid rond med ansvarig läkare en gång per vecka. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Kullabo arbetar vi med de bedömningsinstrument som är relevanta för vår verksamhet. Vi gör alltid riskbedömningar preventionsbedömningar vid inflyttning och sedan görs samma bedömningar löpande för att kunna följa förändringar. Förekommer det en risk tar vi upp det i kvalitetsråd och förbättringslogg. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Kullabo kontaktar alltid omsorgsmedarbetarna, gruppchefen eller sjuksköterska verksamhetschefen vid en avvikelse som bedömns allvarlig. Verksamhetschfen i sin tur tar kontakt med ansvarig MAS/kvalitetsutvecklare som hjälper till i bedömningen om avvikelsen ska rapporteras enligt Lex Sarah eller Lex Maria. Vid mindre 8/12

allvarliga avvikelser följs Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser. Dessa hanteras i Qualimax och vid behov även i förbättringsloggen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. På Kullabo kontaktar verksamhetschefen den person som lämnat ett klagomål eller en synpunkt. Alla klagomål och synpunkter hanteras i förbättringsloggen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Kullabo sammanställs klagomål och synpunkter Qualimax. Verksamhetschefen går in och analyserar resultatet. Vi har utrett och analyserat inkomna klagomål/synpunkter och återkopplat. I jämförelse 2013 mot 2014 visar resultatet inga förändringar i kvalitetsarbetet. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. 9/12

På Kullabo sker samverkan främst med närstående eller godemän då de flesta hos oss inte kan föra sin egen talan. Närstående/gode män kontaktar avdelningen, sjuksköterskan, eller verksamhetschefen när helst de har behov. Sjuksköterskan kontaktar alltid närstående/gode män vid förändringar i tillstånd etc. För de närstående/gode män/boende som önskar finns möjlighet att tala enskilt med läkare eller sjuksköterska via telefon eller ett personligt möte. Verksamhetschefen skriver månadsbrev till närstående och gode män för att uppdatera om vad som hänt och planer för verksamheten framåt. Under 2014 har närstående och gode män bjudits in vid fyra tillfällen för social samvaro. Dessa träffar ger även möjlighet till insyn och medverkan till hur verksamheten och vården bedrivs. Närstående är alltid välkomna att komma till Kullabo närhelst de önskar. Kontaktpersonerna frågar alltid samtliga närstående om hur de önskar att kontakten ska se ut och hur de önskar få information. Detta dokumenteras alltid. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2013 2014 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. Usk 22 0 12 Vb Ssk Antal medarbetare Antal medarbetare som genomfört E-utbildning Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista 23 Totalt antal patienter (vid mättillfället) 22 23 Antal patienter med fullständig omvårdnads journal 10/12

Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. 11 Antal dokumenterade nutritionsproblem 16 11 (vid mättillfället) Antal dokumenterade omvårdnadspla ner utifrån dokumenterade nutritionsproble m Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten 9 8 9 Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten 3 Totalt antal avlidna patienter år 2014 0 3 Antal registrerade patienter 2014 Antal registrerade patienter i Senior Alert 0 14 0 Antal registrerade patienter 2014 Antal Lex Maria anmälningar under året. 0 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 0 Totalt antal anmälningar enligt Lex Maria 11/12

Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 65 Dubbel dos 1 Felaktigt iordningsställande 2 Förväxling 12 Utebliven signering 66 Fall Fall i verksamheten 24 Frakturer p.g.a. fall 1 Trycksår Trycksår uppkomna inom 0 verksamheten Synpunkter och klagomål 2 Synpunkter och klagomål 6 12/12