Det ska vara lätt att göra rätt! AnnSofie Fyhr Sjukhusapoteket Lund Ergonomi och aerosolteknologi, LTH
Sverige - siffror Läkemedel används för ca 35 miljarder per år Felaktig läkemedelsanvändning beräknas kosta uppemot 10 miljarder sjukhusinläggningar och produktionsbortfall Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 2
Sjukvård och läkemedel Vårdskademätning av Socialstyrelsen Sjukhus, Journalgranskning, extrapolering till Sverige 8,6 % fick vårdskador av dessa 26,8 % läkemedelbehandling 100 000 vårdskador per år, 630 000 extra vårddygn ca 3000 patienter avlider till följd av en vårdskada Populationsstudie av avlidnas dödscertifikat och sjukjournaler (Wester et al. Br J Clin Pharmacol 2007;65:573-579) Undersökt dödliga läkemedelsbiverkningar, extrapolering 3,1 % av alla dödsfall, ca 90 000 avlider varje år Ger ca 2 800 dödsfall Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 3
Läkemedelsprocessen Ordination - läkare Dispensering Sjukvård / kommun Apotek Administration Sjukvård / kommun Patienten själv Beror främst på brister i kommunikation Uppträder främst i gränssnitt Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 4
Human Error
Human factors James Reason Slips and lapses Execution failures Slips recognition and selection failures Lapses attentional and memory failures Errors Violations Mistakes: planning or problem solving failures Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 6
Olika typer av fel Aktiva fel - operatör Direkta, uppenbara, måste tas om hand direkt Latenta fel - system Indirekta, framträder sent och i kombination med andra omständigheter Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 7
Reason Swiss cheese - modell Danger/Hazard Influenser från strategiska beslut från högsta ledningen Brister i arbetsledning på mellanchefsnivå Osäkra arbetsförhållanden Aktiva fel Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 8
Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser Bygg om Ny design Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 11
Strategier för att minska fel Tvingande funktioner och fysiska hinder Automation och datorisering Standardisering och protokoll Checklistor och dubbelkontroll Regler och policies Utbildning och information Uppmaningar Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 12
Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 15 www.ismp.org
Läkemedel att se upp med! Läkemedel som innebär en ökad risk för att orsaka patientskada när de används fel, konsekvenserna av ett fel är allvarligare för patienten Exempel är cytostatika, opiater,lidokain iv, warfarin,konc elektrolytlösningar, mm Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 16
Metotrexat 13 allvarliga händelser/dödsfall på 9 år anmälda som Lex Maria Varför?.kommunikation.telefonrecept, otydlig ordination, överföringsfel, apodos, datorstödda ordinationer, patienten förstod fel, utebliven provtagning Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 17
Lösningen.. Genom läkemedelsmallar gör man det svårt att göra fel, och lätt att göra rätt! Målet är att det inom 5 år inte skall finnas några ordinationsfel för perorala cytostatika i svensk sjukvård Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 18
Rensa i sortimentet Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 19
Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 20 Ny design!
Kaptopril ny design Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 21
Vinkristin ny design Neurotoxiskt cytostatikum Får endast ges intravenöst Av misstag givits spinalt fatalt för patienten Gavs tidigare i spruta, volym oftast 2 ml Nu ges det som infusion, 50-100 ml Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 22
Utbildning och teamträning - Prakticum Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 23
Misstag med koncentrerade kalium- och natriumlösningar Metod oretrospektiv kvalitativ analys av 32 lex Maria och HSAN-ärenden 1996-2009 i Sverige oundersökt vad som hände, bakomliggande orsaker och vilka lärdomar som finns Resultat o15 misstag med kaliumlösningar o15 misstag med natriumklorid o2 misstag med kalium och natriumklorid Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 24
Fortsättning. Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 25
Bakomliggande orsaker Likhet mellan ampullerna i storlek och form Fysisk närhet mellan de olika läkemedlen Bristande kompetens eller utbildning Arbete i patientens hem, trångt och med dålig belysning Stressig arbetssituation, tidspress Brister i eller brott mot rutiner Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 26
Läkartidningen Nr 20,sid 1402, 2009 Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 27
Åtgärder övergripande Samarbete mellan läkemedelsindustrin, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen för att förbättra förpackningarna Erfarenheter från händelseanalyser och lex Mariaärenden ska hanteras lokalt men också aggregeras på nationell nivå för lärdom och effektiva motåtgärder Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 28
Förebygga olyckor Identifiera risker Avvikelserapportering Händelse- och riskanalyser Bygg om Ny design Bygg barriärer Standardisera Kunskap Sprid information Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 29
Övergripande vision Klicka här för att ändra format på bakgrundsrubriken Klicka här för att ändra format på bakgrundstexten Nivå två Nivå tre Nivå fyra» Nivå fem Skapa förutsättningar att göra rätt från början Tack för mig! 2011-05-23 30 Apoteket Farmaci AB 2011-05-23 Sida 30