2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-27 Patrik Sjösten Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/13
Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Där Nytida har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Kumlaviken har tillstånd att bedriva verksamhet enligt 7 kap. 1 socialtjänstlagen (2001:453) sådant boende som motsvarar dem som anges i 5 kap. 7 tredje stycket 2 boende med särskild service. Kumlaviken har åtta platser för män och kvinnor från 18 till 45 år med olika psykiska funktionshinder. Vi arbetar utifrån ett kognitivt förhållningssätt där vi stödjer de boende i deras vardag utifrån att stärka delaktigheten i sin egen process, förmåga att klara sin vardag, problemlösning och förmåga att styra sina egna liv. Som stöd i detta arbete använder vi oss av kognitiva metoder som motiverande samtal och ESL (ett självständigt liv). Kumlaviken ligger i Rågsveds centrum i södra Stockholm. På Kumlaviken har vi under året gått över till Q-maxit som är Nytidas ledningssystem som samlar ihop och systematiserar stöd och rutiner för Nytidas kvalitets-, miljö- och arbetsmiljöarbete. Första halvåret saknade medarbetarna inloggningsuppgifter. Nu har alla medarbetare kommit igång och de har varit med i egenkontrollen, några skriver i förbättringsloggen och alla skriver avvikelserapporter. Egenkontroll har utförts två gånger under året enligt rutin. Första egenkontrollen gav index 1.44. Den senare 1.84. I och med övergången till Q-maxit har vi konverterat och anpassat Kumlavikens rutiner från ISO-certifiering till Nytidas ledningessystem. Bland annat har vi förtydligat rutiner kring dödsfall, samverkan med läkare och genomförande av riskbedömningar. Avvikelsehanteringen, som före införandet av Q-maxit gjordes i pappersform, sker nu uteslutande i Q-maxit. Alla medarbetare har fått intern utbildning i systemet och i syftet med avvikelsehanteringen. Eventuella risker för vårdskador rapporteras genast till verksamhetschef och sjuksköterska för omedelbara åtgärder. Stödpersonerna som arbetar närmast klienten samt sjuksköterska har bra kännedom om klientens mående och kan snabbt identifiera eventuella vårdskador. Inga allvarliga händelser har inträffat på enheten under året. 3/13
Eventuella klagomål samt synpunkter från kunder och anhöriga tas genast emot, vidarebefordras till verksamhetschef och bearbetas. Verksamheten har en låda för synpunkter och klagomål uppsatt på enheten. Anhöriga medverkar i klientarbetet, om kunden så önskar, genom att delta i nätverksmöten samt andra möten och samtal med stödpersoner och övrig personal når behov uppstår. Kundens anhöriga är välkomna till Kumlaviken när de så önskar och kunden själv vill. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Mål: Alla kunder ska ha en aktuell och ändamålsenlig omvårdnadsjournal. Strategi: Sjuksköterskan ska använda sig av checklista för HSL-dokumentation. Mål: Alla kunder ska ha en aktuell riskbedömning som ska genomföras enligt rutin och handlingsplaner upprättas vid behov. Strategi: upprättar riskbedömningar tillsammans med stödperson och vid behov samverka med andra vårdgivare. Mål: Läkemedelshanteringen ska utföras på ett tryggt och säkert sätt utifrån fastställda rutiner. Avvikelserapporter ska alltid skrivas vid händelser då personal frångått fastställda rutiner. Avvikelsehanteringen ska fullföljas och processen ska kunna följas i Q-maxit. Strategi: Avvikelser tas upp som en fast på dagordningen vid varje APT. Sjuksköterskan är delaktig i processen genom att läsa, dokumentera, åtgärda och följa upp alla avvikelser som berör hälso- och sjukvårdsinsatser. Mål: Alla förbättringsområden ska handläggas och processen ska kunna följas i Q-maxit. Strategi: Genomgång av förbättringsområden vid varje APT. Verksamhetschefen och sjuksköterskan samarbetar kring de förbättringsförslag som berör hälso- och sjukvårdsfrågor. Mål: Alla allvarliga händelser ska rapporteras till verksamhetschef och sjuksköterska för vidare handläggning och utredning. Strategi: Kontinuerlig information vid APT och andra forum för informationsöverföring, diskussion om betydelsen av att allvarliga händelser rapporteras och dokumenteras. 4/13
Mål: Att säkerställa överlämnande av läkemedel och medföljande rutiner. Strategi: införa låsta medicinskåp i kundernas rum/lägenheter för att minska riskerna för förväxling av mediciner och uteblivna signeringar samt för ökat skydd av den enskildes integritet. Mål: Bra samarbete och samverkan med externa vårdgivare. Strategi: Delta i vårdplaneringar, kontakta andra vårdgivare vid behov och erbjuda oss att komma och informera om vår verksamhet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Nytida har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Nytidas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Nytida inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De 5/13
ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Verksamhetschefen ansvarar för Att tillsammans med MAS ansvara för att lokala HSL-rutiner upprättas, revideras och efterlevs. att det finns resurser (tid, personal) till arbete med att säkra och utveckla patientsäkerhetsarbetet. Att lokaler, inventarier och utrustning anpassas på sådant vis att rutiner kan utföras på ett säkert sätt. Att organisera patientsäkerhetsarbetet på sådant vis att all personal engageras i arbetet, till exempel genom säker informationsöverföring, erbjuda forum för diskussion och utvecklingsarbete. Att engagera och involvera all personal i egenkontrollen genom gemensamma genomgångar på APT och eventuellt planeringsdagar. Sjuksköterskan ansvarar för att vara den som leder och följer upp hygienrutiner att informera om E-utbildning i basala hygienrutiner för ny personal och att följa upp att utbildningen genomförs. Att föra ut information kring rutiner och förändringar av rutiner relaterat till patientsäkerhetsarbetet till boendestödjarna. Att följa upp HSL- rutiner. Att delta aktivt i arbetet med egenkontroll och kvalitetstillsyn. Att uppmärksamma brister i avvikelsehanteringen. Att delegera arbetsuppgifter och följa upp att dessa uppgifter utförs på ett korrekt sätt. Gruppchef ansvarar för Att det dagliga arbetet organiseras på sådant vis att patientsäkerhetsarbetet kan fullföljas på ett bra och säkert sätt. Att föra ut aktuell information om förändringar i verksamheten som berör patientsäkerhetsarbetet. Att aktivt delta i egenkontrollen samt att ge medarbetarna utrymme att aktivt delta i egenkontrollen. Att uppmärksamma brister i avvikelserapporteringen 6/13
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventions- och riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Under 2014 har vi inte haft något kvalitetsråd. Patientsäkerhetsarbetet har dock fortgått genom avvikelsehantering, egenkontroll, kvalitetstillsyn och förbättringslogg. Under 2015 kommer dock kvalitetsråd att införas med första möte i februari. Uppföljningar av förbättringsområden sker främst på APT och planeringsdagar. Processen beskrivs i förbättringsloggen och är anpassad efter typ av förbättring. Verksamhetschefen/sjuksköterska granskar alla avvikelser och samverkar med medarbetare för att förbättra rutinerna. Avvikelser finns med som en stående punkt på dagordningen till APT. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. 7/13
Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet genom egenkontrollen genom kvalitetstillsyn På Kumlaviken har vi under året gått över till Q-maxit som är Nytidas ledningssystem som samlar ihop och systematiserar stöd och rutiner för Nytidas kvalitets-, miljö- och arbetsmiljöarbete. Första halvåret saknade medarbetarna inloggningsuppgifter. Nu har alla medarbetare kommit igång och de har varit med i egenkontrollen, några skriver i förbättringsloggen och flertalet skriver avvikelserapporter. Egenkontroll har utförts två gånger under året enligt rutin. Första egenkontrollen gav index 1.44. Den senare 1.84. I och med övergången till Q-maxit har vi konverterat och anpassat Kumlavikens rutiner från ISO-certifiering till Nytidas ledningssystem. Bland annat har vi förtydligat rutiner kring dödsfall, samverkan med läkare och genomförande av riskbedömningar. Avvikelsehanteringen, som före införandet av Q-maxit gjordes i pappersform, sker nu uteslutande i Q-maxit. Alla medarbetare har fått intern utbildning i systemet och i syftet med avvikelsehanteringen. Eventuella risker för vårdskador rapporteras genast till verksamhetschef och sjuksköterska för omedelbara åtgärder. Stödpersonerna som arbetar närmast klienten samt sjuksköterska har bra kännedom om klientens mående och kan snabbt identifiera eventuella vårdskador. Inga allvarliga händelser har inträffat under året. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen genomförs av personalen på enheten och innefattar kvalitetssäkring utifrån socialtjänstlagen och vid utförande av hälso- och sjukvårdsinsatser även utifrån hälso- och sjukvårdslagen. Kvalitetstillsynen utförs av MAS från Ambeas kvalitetsavdelning. Det genomfördes ingen kvalitetstillsyn på Kumlaviken under 2014. 8/13
Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Egenkontroll har utförts enligt rutin vid två tillfällen under 2014. Drevviken har tidigare inte används sig av egenkontrollen i Q-maxit utan följt rutiner utifrån ISO-certifierades verksamheters revision. Den första egenkontrollen resulterade i index 1.44. Fram till hösten egenkontroll har enheten arbetat med flertalet av de förbättringsförslag som egenkontrollen resulterade i. Dock hann vi inte åtgärda alla brister. Höstens egenkontroll gav index 1.84. Processen med förbättringsarbetet har inte gått att följa i Q-maxit på ett fullgott vis. Åtgärderna och uppföljningar har inte dokumenterats enligt rutin. De viktigaste förbättringsområden under 2014 har varit upprätta rutiner för samverkan med läkare upprätta rutiner vid dödsfall säkerställa HSL-dokumentation att riskbedömningar och handlingsplaner upprättas enligt rutin minska antalet avsteg från fastställda rutiner vid läkemedelshantering. att alla ska skriva avvikelser när det är befogat. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till 9/13
Verksamheten har en väl inarbetat rutin gällande samverkan med uppdragsgivare där kontakt tas omgående om brist eller händelse skulle föreligga. Verksamheten skriver genomförandeplan som uppdateras regelbundet och delges uppdragsgivaren. medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Varje klient har en egen läkare på hemortens mottagning/klinik. Rutin för läkarsamverkan är därför individuellt utformad. Rutinen finns i klientens pärm som förvaras i skåp på kontoret i huvudbyggnaden. Av rutinen framgår följande vem är klientens läkare vilken enhet läkaren arbetar på vilka fasta tider som gäller för kontakt telefonnummer till enheten och eventuellt läkaren vart vi vänder oss när det är problem med att nå läkare Uppgifter om läkare med kontaktuppgifter återfinns även i dokumentationsprogrammet Safedoc under sjuksköterskans dokumentation i klientens omvårdnadsanamnes. Personal från enheten medverkar även i vårdplanering tillsammans med andra vårdgivare såsom slutenvård och öppenvårdsmottagningar. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Uppdragsgivare kallas till nätverksmöten kontinuerligt dels utifrån kunden och uppdragsgivarens önskemål och dels på initiativ från personalen på Kumlaviken då behov uppstått för information, diskussion och planering. Uppdragsgivarna får även information direkt via telefon eller mail vid avvikelser från uppdrag eller vid förändringar av betydelse för deras klient. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Sjuksköterskan ansvarar för delegeringar och uppföljning av delegerade uppgifter. Ssk deltar även i arbetet kring att förbättra rutiner runt läkemedelshantering och omvårdnad. Sjuksköterskan deltar i alla APT. Ssk arbetar även med avvikelser och stödjer boendestödjarna i att upprätta bra rutiner kring överlämnande av mediciner, omvårdnad och hygienrutiner. Ssk är på plats minst två dagar veckan. 10/13
Sjuksköterskan deltar vid riskbedömningar samt vid upprättande av handlingsplaner när det är aktuellt. Sjuksköterskan för även ut information rörande hälso- och sjukvårdsinsatser via dokumentationsprogrammet safedoc och via safedocs epostsystem. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskbedömningar görs i anslutning till att kunden flyttar in och sedan enligt rutin minst två gånger om året samt vid förändrad risksituation. Om det på minsta vis föreligger misstankar om suicid kontaktas vederbörandes läkare alternativt jourteam för konsultation och begäran om suicidriskbedömning av läkare. Vid förändringar i en boendes psykiska status på sådant vis att denne uppvisar tecken på bristande impulskontroll och risk för hot eller våld kontaktas vederbörandes läkare/jourteam för konsultation. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Avvikelser rapporteras i Q-maxit. Avvikelser som berör hälso- och sjukvårdsinsatser handläggs av verksamhetschefen i samarbete med sjuksköterska. Avvikelserna tas sedan upp på APT för diskussion och information om eventuella förändringar av rutiner. Vid risker och händelser av betydelse kontaktas MAS för konsultation. Om det krävs en utredning sker det alltid i samarbete med MAS. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt 11/13
rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Endast en avvikelse Synpunkter och klagomål har rapporterats i Q-maxit. Det finns en låda uppsatt på enheten där boende, närstående och företrädare kan lämna synpunkter och klagomål skriftligt. Inga synpunkter och klagomål på insatser i samband med hälsooch sjukvårdsinsatser har förts fram till verksamhetschef. Bristen på rapportering av synpunkter och klagomå har diskuterats på APT och från och med 2015 kommer enheten att dokumentera och handlägga dessa ärenden utifrån flöde i Q-maxit. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Se svar föregående fråga. Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Alla insatser av hälso- och sjukvårdskaraktär kring den boende sker i samverkan med denne och andra berörda. Närstående och företrädare bjuds in till nätverksmöten och kan även framföra synpunkter och klagomål till enheten. All ny personal har genomgått utbildning i basala hygienrutiner. Inga vårdskador, vårdrelaterade infektioner eller trycksår på enheten under året. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 All nyanställd personal har genomgått utbildning i basala hygienrutiner. Inga vårdskador eller vårdrelaterade sjukdomar. 12/13
Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 0 Dubbel dos 0 Felaktigt iordningsställande(för liten 0 dos) Förväxling 0 Utebliven signering 13 Synpunkter och klagomål 1 Synpunkter och klagomål 1 13/13