Patientsäkerhetsberättelse för omsorgsförvaltningen Växjö kommun

Patientsäkerhetsberättelse för omsorgsförvaltningen Växjö kommun År 2012 Datum 2013-02-26

Sammanfattning... 1 Övergripande mål och strategier... 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Vårdgivaren/Omsorgsnämnden... 3 Verksamhetschef enligt HSL 29... 3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska... 3 Hälso- och sjukvårdspersonalen medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i:... 3 Struktur för patientsäkerhetsarbetet... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 4 Riskanalys... 4 Avvikelser... 4 Klagomål och synpunkter... 5 Sammanställning, analys och återkoppling... 5 Samverkan för att förebygga vårdskador... 5 Samverkan med patienter och närstående... 6 2012... 6 Kvalitetsarbete... 6 Inriktning... 6 Kvalitetsregister... 7 Senior Alert... 7 Svenska Palliativregistret... 10 Vård i livets slut... 10 Ytterligare målområden... 11 Övriga förbättringsarbeten... 16 Kvalitetssäkring av bedömningar... 16 Inkontinens... 16 Demens... 16 Undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar... 16 Övergripande mål och strategier för kommande år... 17

Sammanfattning Den mest omfattande åtgärden som vidtagits för att öka patientsäkerheten under året är införandet av Senior Alert i särskilt boende inom äldreomsorgen. 98 % av omsorgstagarna var registrerade i registret vid årsskiftet. Det finns ett troligt samband mellan den satsningen och minskningen av antalet trycksår i grad 2-4 i särskilt boende på 20 % och förbättringen av resultaten som gäller nattfastan. Tyvärr så kan vi inte se någon minskning av antalet höftfrakturer i verksamheten. Inom området vård i livets slut har målen uppnåtts både när det gäller utförandet av brytpunktssamtal och med stor marginal när det gäller bedömning av smärta. Under året har en ny föreskrift trätt i kraft som förtydligar skyldigheten att erbjuda läkemedelsgenomgångar för personer 75 år och äldre (SOSFS 2012:24, 2000:1). Under 2012 har 577 läkemedelsgenomgångar gjorts främst inom särskilt boende inom äldreomsorgen. Detta är en ökning med 32 % sedan 2011. När det gäller vårdhygien har målen inte uppnåtts. Enligt resultaten i en regelbundet återkommande nationell mätning så ligger vi ändå runt genomsnittet när det gäller handdesinfektion i samband med patientnära arbete. Under året har ett nytt verksamhetssystem för journaler och avvikelsehantering införts. Samtlig legitimerad personal har fått utbildning i verksamhetssystemet Procapita samt även i en ny dokumentationsmodell, ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Utbildning i verksamhetssystemet av baspersonalen påbörjades också under året. 12 ärenden från patientnämnden har analyserats och besvarats av medicinskt ansvarig sjuksköterska - MAS, vilket var en ökning från 2011 då det var 5 ärenden. Två ärenden enligt lex Maria har anmälts av MAS till socialstyrelsen, varav det ena gällde privat utförare. Det ena ärendet ledde till långvarig inläggning på sjukhus. Det andra ärendet ledde till en tillfällig försämring av hälsotillståndet men inte till vård på sjukhus. Två ärenden har också inkommit från socialstyrelsen som enskilda klagomål. Ett av de ärendena var också anmält enligt lex Maria, och det andra hade också inkommit via patientnämnden. Tre avvikelser som gäller lyft och lyfthantering har rapporterats in till MAS och två av dem ledde till att omsorgstagaren fick uppsöka sjukhus. Ingen bestående skada uppstod. Två av händelserna berodde på handhavandefel och en på en brist i tekniken. Risk- och händelseanalys har utförts och åtgärder har vidtagits. Ytterligare åtgärder planeras för att minska lyftolyckorna. 1

Synpunkter från omsorgstagare och närstående har hanterats via Tyck till och MAS har analyserat och besvarat ett flertal sådana ärenden. Från och med 2013 kommer statistik på dessa ärenden att finnas i det nya verksamhetssystemet Procapita. Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet genom att synpunkter mottages och genom att information lämnas vid inträffade avvikelser. En broschyr har utformats i samarbete med patientnämnden som ska underlätta när information ska lämnas till patienter och närstående vid vårdskada. Egenkontroll har utförts inom nutrition, fallprevention, trycksår, vård i livets slutskede, rehabilitering, medicintekniska produkter, läkemedel, vårdhygien och dokumentation. Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom hantering av avvikelser och synpunkter, samt genom de resultat som vi fått in genom egenkontroller och andra resultat som delgivits oss genom olika mätningar t.ex. i Öppna jämförelser 1. Eftersom införandet av avvikelsesystemet har skett succesivt under året så kan ingen rättvisande statistik av avvikelsehanteringen redovisas för 2012. Förutom detta så har arbetet med avvikelser pågått som normalt under året. När det gäller ordinerade rehabiliteringsinsatser så har bristerna i utförandet varit stort. Detta är ett känt problem sedan flera år tillbaka. I genomsnitt utförs i särskilt boende för äldre endast cirka 60 % av insatserna. Trots detta skrivs det nästan inga avvikelser. Övergripande mål och strategier Ledningssystem för kvalitet finns enligt SOSFS 2005:12. Revidering av ledningssystemet pågår enligt SOSFS 2011:9. Omsorgsnämnden fullgör också sitt ansvar bl.a. genom att varje år fastställa en plan för patientsäkerhetsarbete och genom att följa resultatet av detta arbete i patientsäkerhetsberättelsen. Omsorgsnämnden ser också till att det finns rutiner för att utreda händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, och för att vidta åtgärder till följd av dessa, samt att anmälan enligt lex Maria görs enligt SOSFS 2005:28. Omsorgsförvaltningens rutiner för arbete med avvikelser, synpunkter och klagomål och anmälan enligt lex Maria finns i handboken När det inte blev som det var tänkt. www.vaxjo.se/handbockeromsorg 1 Verktyg för analys, uppföljning och utveckling på lokal, regional och nationell nivå, SKL - Sveriges kommuner och landsting och Socialstyrelsen 2

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren/Omsorgsnämnden skall säkerställa att chefer och medarbetare har kompetens, engagemang, ansvar och befogenheter för systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete skall efterfråga och följa upp mätbara mål, mått och mätrutiner för viktiga processer, även verksamhetsöverskridande skall av enheter kräva medverkan i olika nationella och internationella kvalitetsregister för att på så sätt kunna bedöma verksamhetens kvalitet. Verksamhetschef enligt HSL 29 ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva en vård av god kvalitet ansvarar för att operativa verksamhetsmål formuleras så att de är mätbara och för att målen nås ansvarar för att ta fram mätbara mål, mått och mätrutiner för viktiga processen, även verksamhetsöverskridande ansvarar för att utfallet analyseras, medarbetarna delges resultatet samt åtgärder initieras. Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvara för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet. ansvarar för att journaler förs i den omfattning som förskrivs i patientdatalagen ansvarar för att beslut om att delegera hälso- och sjukvårds insatser är förenliga med säkerhet för patienten. ansvarar för att det finns rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fodrar det. ansvarar för att utreda och anmäla alvarlig skada eller risk för allvarlig skada lex Maria ansvarar för att patienten får den vård och behandling som en läkare förordnar om ansvarar för att ändamålsenliga och behövliga väl fungerande direktiv, instruktioner, riktlinjer och rutiner för läkemedelshantering upprättas, fastställs, följs upp och revideras. Hälso- och sjukvårdspersonalen medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i: framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering, och uppföljning av mål och resultat 3

Förutom ovanstående övergripande ansvarsbeskrivning så beskrivs också ansvar för respektive yrkeskategori i de rutiner som finns i handböckerna Rutiner för hälso- och sjukvård, Vård och omsorgs i livets slut, När det inte blev som det var tänkt, Handboken för medicintekniska produkter och Nutritionshandboken, www.vaxjo.se/handbockeromsorg. Struktur för patientsäkerhetsarbetet Uppkomna vårdskador mäts genom avvikelserapporteringssystemet och redovisas till omsorgsnämnden vid delårs- och årsrapporter samt genom patientsäkerhetsberättelsen. Ansvariga chefer tar del av egna resultat via avvikelsesystemet och anställd personal får information på personalmöten. När beslutade åtgärder har vidtagits bestäms också uppföljningsdatum. Uppföljningsansvaret kan ligga på olika nivåer beroende på vilken typ av händelse det gäller och allvarlighetsgraden. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits utifrån patientsäkerhetsplanen samt utifrån de rutiner för avvikelsehantering, klagomåls/synpunktshantering och anmälningar enligt lex Maria som beskrivs i handboken När det inte blev som det var tänkt. Arbetet med riskbedömningar och förebyggande åtgärder för de äldre patienterna när det gäller risk för trycksår, undernäring och fall har förstärkts genom att Senior Alert har införts, främst i särskilt boende inom äldreomsorgen. Uppföljning genom egenkontroll Arbetet med egenkontroller beskrivs i patientsäkerhetsplanen och resultatet därav redovisas i denna berättelse och i årsrapporten. Riskanalys Riskbedömningar görs i stor utsträckning för enskilda patienter i samband med registrering i kvalitetsregistret Senior Alert. Det görs också i flera andra sammanhang t.ex., inför att en skyddsåtgärd ordineras och för patienter med fallrisk som inte ingår i Senior Alert. Även om patientsäkerheten diskuteras i många olika sammanhang och riskbedömningar görs så finns det ingen etablerad modell för riskanalyser ur ett patientperspektiv vid verksamhetsförändringar. Detta ser vi som ett förbättringsområde inför kommande år. Avvikelser När en händelse har inträffat som hade kunnat leda till en vårdskada skrivs en avvikelserapport och vid allvarligare händelser kontaktas också MAS. Utredning och uppföljning sker enligt rutiner i handboken När det inte blev som det var tänkt. Sammanställning av årets avvikelser lämnas i sin helhet av MAS till omsorgscheferna som 4

använder detta i sin uppföljning med respektive enhet. Varje enhetschef ansvarar för återkoppling till sin verksamhet. Klagomål och synpunkter Riktlinjer för synpunktshantering finns i handboken När det inte blev som det var tänkt www.vaxjo.se/handbockeromsorg. sättningen är att ständigt utveckla och stärka verksamheten genom synpunktshanteringen. Klagomål som kommer till förvaltningens kännedom via anmälan till Socialstyrelsen eller som ett ärende från Patientnämnden handläggs av MAS på likartat sätt som våra egna avvikelser och klagomål. Modellen som används för händelseanalysen är hämtad från Socialstyrelsens, SKL:s m.fl. s handbok för patientsäkerhetsarbete. Sammanställning, analys och återkoppling Synpunktshantering redovisas i delårs- och årsrapporter kopplat till frågeställningar i bland annat förvaltningens verksamhetsplan samt Ledningssystem för kvalitet i omsorgsnämndens verksamhet. Alla enheter ska ha en god uppföljning av sin synpunktshantering. Statistik ska redovisas och återkopplas av chefer till personalen i verksamheten i samband med delårsrapport och årsrapport. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan med Landstinget Kronoberg regleras genom överenskommelserna 2 Hemsjukvård i Kronobergs län Överenskommelse mellan kommunerna och Landstinget i Kronobergs län gällande insatser i somatisk hemsjukvård och 3 Rutiner för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård i Kronobergs län. För samverkan inom psykiatrin finns inget gällande avtal. Omsorgsförvaltningen kommer troligen att under teckna ett sådant avtal under 2013. Samverkan med primärvården regleras genom lokala avtal mellan hemsjukvårdsenheter och vårdcentralerna i Växjö kommun. Något övergripande samverkansavtal enligt 26 HSL finns för närvarande inte. Strukturerna för samverkan mellan kommuner och landsting har förstärkts under året genom att en gemensam ledningsgrupp för länet har inrättats. I den stärkta strukturen för samverkan ingår också tre tvärgrupper bestående av representanter från länets kommuner och landsting 2 Överenskommelse som beskriver ansvarsgränserna mellan kommun och landsting inom den somatiska (kroppsliga) hälso- och sjukvården i länet. Finns att läsa på www.vaxjo.se/handbockeromsorg 3 Rutiner för Landstinget Kronoberg och länets kommuner om hur lagen om betalningsansvar vid utskrivning (BAL) ska tillämpas. Finns att läsa på www.vaxjo.se/handbockeromsorg 5

som arbetar med olika förbättringsområden. Uppdrag till tvärgrupperna kommer från ledningsgruppen. Samverkan mellan olika enheter inom omsorgsförvaltningen beskrivs i rutiner för hälso- och sjukvård i handböckerna. Samverkan med patienter och närstående När en synpunkt kommit till förvaltningens kännedom ska synpunktslämnaren få ett mottagningsbesked inom fem arbetsdagar om att synpunkten mottagits. Återkoppling på hur synpunkten hanterats ska ges till den som önskar inom två veckor. Folder med beskrivning av synpunktshanteringen finns på Växjö kommuns hemsida tillsammans med riktlinjer och information om hur man vänder sig till Patientnämnden och Socialstyrelsen, samt ansöker om ersättning enligt patientförsäkringen. Redovisning och dialog sker i Växjö kommunala pensionärsråd - KPR, omsorgsnämndens Handikappråd samt Anhörigrådet. 2012 Kvalitetsarbete Till grund för allt kvalitetsarbete ligger inrapporterade avvikelser och synpunkter, samt de resultat som registreras i kvalitetsregistren. Vi lägger stor vikt vid att arbeta aktivt med upptäckta brister och att följa upp förbättringsarbetet. Ett nytt verksamhetsstöd för avvikelsehanteringen har införts under året, vilket ska underlätta användarnas delaktighet i avvikelsehanteringen. Eftersom införandet har skett succesivt under året så finns det ingen möjlighet at ta fram eller redovisa statistik för förvaltningen för 2012. Enheternas arbete med kvalitetsutveckling genom avvikelse- och synpunktshantering har ändå fungerat som normalt. Inriktning Patienternas delaktighet Vi har arbetat för att förstärka patienternas och närståendes delaktighet genom att: Utarbeta informationsbroschyr om anmälningsmöjligheter för patienter och närstående/företrädare i samarbete med patientnämnden. Broschyr med information om Senior Alert ska lämnas ut till personer 65 år och äldre i samband med att hälsooch sjukvårdsinsats inleds. Ge legitimerad personal information utifrån socialstyrelsens rekommendationer i handboken Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Evidensbasering Vi har arbetat för att öka medvetenheten hos den legitimerade personalen om vikten av 6

ansvaret för att uppdatera sina kunskaper och alltid försäkra sig om att det arbetssätt man tillämpar är evidensbaserat 4. Vi har börjat med att på personalmöten lyfta fram vikten av att ta del av de vårdprogram och den forskning som berör vår verksamhet. Arbetet ska utgå från Vårdhandbokens rekommendationer och de rutiner och riktlinjer som finns i förvaltningens handböcker. Händelse och riskanalyser Vi har ökat kunskapen hos ledningen i resursenheten i riskanalyser och händelseanalyser ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Fem personer har gått en utbildning i Socialstyrelsens metod för händelse- och riskanalys. Vårt mål är att vi alltid ska göra en riskanalys vid verksamhetsförändringar som kan påverka patientsäkerheten, och att händelseanalyser görs vid alla allvarligare händelser. Kvalitetsregister Senior Alert 1. Samtliga omsorgstagare 65 år och äldre som bor på särskilt boende ska ha fått erbjudande om registrering i Senior Alert. 2. 90 % av alla personer över 65 år som är registrerade/inskrivna i kommunal hemsjukvård och där det bedöms relevant ska riskbedömas och 95 % av alla som faller ut i risk ska erhålla åtgärder. 1. 98 % av alla omsorgstagare i särskilt boende var vid årsskiftet registrerade i Senior Alert. I ordinärt boende var 64 personer registrerade. 2. Av de personer som bedömts ha en risk för trycksår, fall eller undernäring har cirka 60 % en åtgärdsplan som är registrerad i registret. Nutrition 1. Nattfastan i särskilda boenden ska inte överstiga 11 timmar 2. Energiinnehållet och näringsvärdet i normalkost och specialkost ska vara säkrat så att omsorgstagarna får den energi och näring de behöver. 4 Vetenskapligt förankrat 7

3. Ingen ska smittas eller insjukna till följd av olämplig hantering av livsmedel ur hygiensynpunkt. Alla avdelningskök ska ha fungerande egenkontrollsystem. 4. Nya ordinations- och beställningsrutiner av specialkost ska införas, med syftet att alla omsorgstagare med behov av specialkost ska få rätt kost ordinerad, beställd och levererad. 5. Undersöka möjligheterna att erbjuda en webbaserad utbildning för baspersonalen inom området nutrition. 1. Mätning av nattfastan i december visade att 62 % av omsorgstagarna på särskilda boenden inom äldreomsorgen hade en nattfasta som understeg 11 timmar. I Senior Alert låg minskning av nattfastan på första plats som förebyggande åtgärd mot undernäring. 2. Uppföljning av detta mål har gjorts genom en mätning av matsedelsperioder som i genomsnitt uppfyller kraven på näringsvärde. Fokus har lagts på energi- och proteininnehåll, men fördelningen av övriga energigivande näringsämnen har också bedömts. Uppföljningen visar att matsedeln följer de riktlinjer som finns i Nutritionshandboken. 3. et har inte uppnåtts. Endast 13 av 35 avdelningskök har fungerande egenkontrollsrutiner. De flesta enhetscheferna uppger att arbete pågår för att införa egenkontrollsystem. 4. Uppföljning skedde genom en stickprovskontroll 2013-01-21 i kostenhetens tio produktionskök och i tre av mottagningsköken, där alla specialkostbeställningar till vårdenhet från kostenhetens kök sammanställdes. Köksledare eller motsvarande i respektive kök gick igenom befintliga ordinationer för att se så att alla beställningar har en ordination bakom sig. I två av de kök som levererar specialkoster var bedömningen omöjlig att göra. Där fanns många oavslutade ordinationer, frekvent ändrade ordinationer, dubbla ordinationer samt en del ordinationer som var felaktigt inlagda i registret. I övriga elva kök fungerade rutinen väl. Några avvikelser fanns i två av de mindre köken, i övrigt stämmer beställningar och ordinationer överens. 5. Frågan hanteras nu av enheten utveckling och information utifrån ett förslag från dietist. 8

Fallprevention 9 1. Minskning av antalet höftfrakturer med 5 % jämfört med 2011. 2. Minskning av antalet fall som lett till inläggning på sjukhus med 10 % jämfört med genomsnittet för 2009-2011 3. Träning ska vara en av de fem vanligaste åtgärderna som registrerats i Senior Alert. 1. Antalet höftfrakturer i Växjö kommun har inte minskat 2012 utan ligger kvar på samma nivå som 2011. Under 2012 har 115 personer med höftfraktur registerats, vilket motsvarar 9,6 frakturer/månad. Detta kan jämföras med 2011 då snittet låg på 9,4 frakturer/månad. Riskpersoner för fall som leder till fraktur är kvinnor i ordinärt boende med en medelålder på 82 år och majoriteten är sedan tidigare kända av personal i omsorgsförvaltningen. 53 personer hade kontakt med hemtjänst eller trygghetslarm före fallet som ledde till frakturen. De flesta fallen skedde vid gående aktivitet i den egna bostaden och under dagtid. 2. Antalet fall som lett till inläggning på sjukhus kan inte redovisas på grund av att uppgifter i avvikelsesystemet saknas för 2012. 3. Träning i olika former är bland de 5 vanligast förekommande åtgärderna mot fallrisk. Projektet Håll dig på benen har genomförts i samarbete med landstinget. En rad föreläsningar har erbjudits allmänheten. Intresset och deltagandet har varit stort. Trycksår 1. Minska trycksåren i grad 2-4 med 10 %. 2. Kartlägga de bakomliggande orsakerna till befintliga trycksår i verksamheten genom en enkätundersökning till patientansvariga sjuksköterskor. et ska ligga till grund för att vidta förebyggande åtgärder. 3. Öka kunskapen hos sjuksköterskorna om trycksårsförebyggande arbete och behandling av trycksår. 1. Mätning av trycksår i verksamheten under november 2012 visade att antalet trycksår i grad 2-4 totalt sett hade ökat från 36 till 40. Det innebär en ökning med 11 %. Av

trycksåren hade 19 uppstått i nuvarande boendeform. I särskilda boenden har målet uppnåtts. Antalet trycksår i grad 2-4 har där minskat från 25 till 20, vilket innebär en minskning med 20 %. Av de 20 trycksåren hade 10 uppstått i nuvarande boendeform. I ordinärt boende hade antalet trycksår i grad 2-4 ökat från 11 stycken 2011 till 20 stycken 2012. Det innebär en ökning med 82 %. Av de trycksåren hade 10 uppstått i nuvarande boendeform. Patientunderlaget i ordinärt boende var något större vid mätningen 2012. (Antalet patienter som registrerats i mätningen var 1065 år 2011 och 1262 år 2012). Andelen patienter i ordinärt boende med trycksår i grad 2-4 hade ökat från 1 % 2011 till 1,6 % 2012. Det positiva resultatet i särskilt boende kan troligen förklaras av den satsning som gjorts på registrering i Senior Alert. Alla som registreras blir bedömda när det gäller risken för trycksår. Användandet av trycksårsförebyggande och behandlande madrasser har inte ökat mellan åren. 2. Uppgifter har inhämtats om alla de nuvarande trycksåren och en analys av det materialet ska nu genomföras i syfte att klarlägga orsaker till uppkomst, och planera ytterligare insatser för att förbättra de förebyggande insatserna. 3. 64 av sjuksköterskorna har deltagit vid en halvdags föreläsning om trycksårsförebyggande arbete, förskrivningsansvar och visning av förebyggande och behandlande trycksårsmadrasser. Svenska Palliativregistret Alla patienter som avlider i kommunens verksamhet och som har insats av sjuksköterska inom kommunens hälso- och sjukvård ska registreras i Svenska Palliativregistret. Sammantaget ska landstinget och länets kommuner registrera 70 % eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret. Växjö kommun har under året registrerat 67 % av dödsfallen i palliativregistret. Detta resultat påverkas av att bara en av de privata utförarna registrerar i registret. Vård i livets slut 10

1. Alla som är mottagliga för ett brytpunktssamtal med läkare ska erbjudas det. Sjuksköterskorna ska dokumentera i journalen att så kallat brytpunktssamtal av läkare genomförs i minst 60 % av dödsfallen som sker i kommunal vård och omsorg. 2. Användandet av smärtbedömningsinstrument för bedömning av smärta i sista levnadsveckan ska öka från 6,3 % 2011 till 10 % 2012. 1. Enligt Palliativregistrets utdataportal har det genomförts samtal mellan läkare och patient i 57 % av fallen och mellan läkare och anhöriga i 78 % av dödsfallen. 2. et för smärtbedömningar har uppnåtts då 15,6 % fått en smärtbedömning. Siffrorna för de privata vårdgivarna redovisas inte för sig. I Växjö kommun registrerade en privat utförare sina dödsfall i Palliativa registret under 2012. Övriga registrerar inte. Ytterligare målområden Vi har fokuserat på ytterligare fem målområden under 2012. Rehabilitering Medicintekniska produkter Läkemedel Vårdhygien Dokumentation Rehabilitering 1. Ökad användning av förskrivna gånghjälpmedel. 50 % av personer som faller under gång och är ordinerade gånghjälpmedel ska ha använt sitt gånghjälpmedel när fall inträffar. 2. Ökad utförandegrad av ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser på fem projektenheter till 85 %. 11

1. I dagsläget finns ingen databas som kan ge underlag för en utvärdering av användandet av gånghjälpmedel. Sjukgymnasterna har under året diskuterat frågan och har ökat fokus på att vid ordination av gånghjälpmedel ytterligare påtala när och hur de bör användas för att undvika fallolyckor. I utvärdering som gjorts av antalet fallolyckor som lett till höftfraktur (n = 115) hade 20 personer gånghjälpmedel endast för utomhusbruk före fallet och av dessa föll ingen utomhus. 44 personer hade gånghjälpmedel för inomhus- och/eller utomhusbruk före fallet och av dessa föll 20 personer när de gick inomhus eller utomhus och tre (15 procent) av dem använde sitt gånghjälpmedel när fallet inträffade. I detta stickprov har inte målet på 50 procentig användning, enligt patientsäkerhetsplanen, uppnåtts. 2. Två projektenheter uppnådde resultatet för utförandegrad under första halvåret. Dessa enheter togs då ur projektet och tre nya togs med istället. Enheterna som ingick i projektet hade i november 2012 en genomsnittlig utförandegrad på 66 procent (varians 48-88 procent). En av enheterna nådde målet och hade en utförandegrad på 88 procent (n = 8) och en annan var mycket nära med en utförandegrad på 84 procent (n = 9 ). Övriga enheter nådde inte målet. Avvikelserapporteringen har inte fungerat när det gäller uteblivna insatser. Flera i personalen har i enkätundersökning angivit att de inte har förstått att de ska skriva avvikelser på uteblivna rehabiliteringsinsatser. Medicintekniska produkter 1. Rutiner införs för handhavande av desinfektionsutrustning på enheter, särskilt ansvariga utses. 2. Utveckling av hjälpmedelsystemet Sesam och rutiner på Hjälpmedelscentrum för att säkra produktleverans enligt beställning. 1. Särskilt ansvariga för desinfektorerna på enheterna kommer att utses under 2013. Rutin för detta är upprättad, men inte införd. 12 2. En arbetsgrupp är tillsatt med uppdrag att ta fram rutiner gällande leveransgarantier och kortare ledtider. Arbete pågår med att processkartlägga inköp och produktleverans enligt beställning i Sesam. Ett förslag på åtgärd är att öka beställningsfrekvensen hos våra hjälpmedelsleverantörer. Nya blanketter är framtagna för att förenkla beställningsprocessen för förskrivarna då de beställer produkter i Sesam. Detta medför även en ökad kommunikation mellan förskrivare

Läkemedel och Hjälpmedelscentrum. Uppföljning av resultatet görs genom mätning och så kallad ankomstkontroll samt internt avvikelsesystem inom Rehabenheten. Där tas rapporterade avvikelser upp på funktionsmöten samt arbetsplatsträffar. Information gällande avvikelser tas även upp på respektive yrkesträff inom Rehabenheten. Ökad leveranskontroll har införts. 1. Alla enheter ska ha lokala rutiner som är fastställda av MAS. 2. De 10 enheter som granskas av farmaceut under hösten ska ha åtgärdat alla de brister som påtalas vid granskningen. 3. Tillsammans med Landstinget genomföra lika många eller fler läkemedelsgenomgångar som under 2011. 4. Rutin för omprövning av läkemedel vid psykos utarbetas och införs i samarbete med landstinget. 1. Alla enheter har lokala läkemedelsrutiner som är fastställda av MAS. Sex av de 23 rutinerna är dock inte uppdaterade och godkända under det senaste året. 2. De enheter vars läkemedelshantering har granskats av farmaceut har fått mycket få anmärkningar. De brister som har påtalats har också åtgärdats. 3. 577 läkemedelsgenomgångar har gjorts vilket var en ökning sedan 2011 då 437 genomgångar utfördes. et redovisas i en sammanställning från landstinget. per enhet har redovisats till aktuella enheter. Den kommunövergripande sammanställningen som görs av landstinget är ännu inte klar. 4. Gemensam rutin för omprövning av läkemedel vid psykos har inte utarbetats. Det finns ingen speciell plan för detta i nuläget men området har ingått i den info och de utbildningar runt läkemedel som primärvården har haft. Vårdhygien 13

1. Samtlig personal ska använda handsprit före och efter patientnära arbete enligt vårdhygieniska riktlinjer. 2. Samtliga enheter ska genomföra en egenkontroll 2012. Inget av målen har uppnåtts. 1. Vid den senaste PPM-mätningen som gjordes under hösten gjordes 350 kollegieobservationer. 234 av dem gjordes i särskilt boende inom äldreomsorgen och 16 inom hemtjänsten. Av de observerade personerna var det 62 % som använde handsprit före patientnära arbete. Riksgenomsnittet låg på 62 %. Efter patientnära arbete använde 87 % handsprit. Riksgenomsnittet låg på 93 %. 2. 4 enheter inom äldreomsorgen och 14 inom omsorg funktionsnedsättning har genomfört egenkontroll av hur personalen tillämpar vårdhygieniska riktlinjer i sitt arbete. Dokumentation En säker journalföring i den digitala journalen och i pappersdokumentationen. Uppföljning Dokumentationen ska vara godkänd av dokumentationsansvarig sjuksköterska efter journalgranskning på 10 enheter. Granskningen genomförs genom intervju med två patienter och granskning av dokumentationen i den digitala journalen och i pappersdokumentationen hemma hos den enskilde. Granskning av samtliga vårdplaner i LINK 5 under november månad med fokus på att det som står där ska vara en tydlig beskrivning av planerade insatser och att anteckningarna ska vara enkla att förstå för patienten. 5 LINK cambio Cosmic LINK är ett informationsöverföringssystem som används vid utskrivning från slutenvården till kommunen. 14

På grund av införandet av ett nytt verksamhetssystem har det inte funnits tid att göra några journalgranskningar i form av stickprov enligt planen under året. Enstaka granskningar har gjorts av journaler inom verksamheten, samt en större granskning av 18 journaler inom omsorg och funktionsnedsättning på 9 olika enheter. Granskningarna är gjorda i samband med avvikelser som en del i händelseanalyser. Granskning av samtliga ärenden i LINK är genomförd i november. Totala antalet LINK-ärenden under november 2012 var 236. et redovisas nedan. Diagrammet visar antalet ärenden. 120 Är planerad insats tydligt beskriven? 100 80 60 40 20 0 ja nej delvis 250 Är anteckningarna enkla att förstå för patienten? 200 150 100 50 0 ja nej delvis 15

I de fall anteckningarna kan vara svåra att förstå för patienten beror det på att svårförståeliga ord eller ej vedertagna förkortningar har använts. Tre anteckningar är formulerade så att de inte alls verkar riktade till patienten. Det saknades anteckningar i 63 olika vårdplaner. I vissa planer saknades anteckning av mer än en yrkeskategori. Sjuksköterskor stod för 40 % av de saknade anteckningarna. Biståndshanläggare för 24 %, arbetsterapeut 16 %, sjukgymnast 14 % och enhetschef 6 %. Övriga förbättringsarbeten Kvalitetssäkring av bedömningar Checklista för stöd i sjuksköterskans bedömningar vid fall har implementerats i verksamheten. ISBAR 6 utbildning i kommunikationsteknik för sjuksköterskor och MEWS 7 för bedömningar av hälsotillstånd för sjuksköterskor har genomförts. Inkontinens En översyn av vårdprogrammet har påbörjats. Detta görs i ett nätverk för sjuksköterskor i länet då vårdprogrammet är länsövergripande. Läkare från primärvården deltar i arbetet. Demens Enligt handlingsplan för arbetet kring de mest sjuka äldre i Kronobergs län ska BPSD - Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symptom vid demens införas i hela länet. Införandet påbörjas senast i årsskiftet 2012-2013. et på sikt är att 100 % av våra omsorgstagare med demenssjukdom som någon gång får problem med aggressivitet, oro, hallucinationer och sömnstörningar ska registreras i i BPSD-registret och få åtgärder, under förutsättning att de godtar att registreras i registret. Registreringar i registret kommer inledningsvis att ske på Östregården. Införandet har ännu inte påbörjats på grund av problem med inloggningen. Berörd personal har fått utbildning. Undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar 6 ISBAR identifikation, Situation, Bakgrund, Analys, Råd är ett kommunikationsverktyg för att säkerställa informationsöverföringen vid förändringar i hälsotillståndet 7 MEWS Modified Early Warning Score hjälpmedel för bedömning av vitala funktioner 16

Handlingsplanen för de mest sjuka äldre i Kronobergs län sätter målet att undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar ska ha minskat med 10 % den 1/9 2012, jämfört med den 1/9 2011. gruppen var personer 65 år och äldre. Ett analysarbete har genomförts av landstinget, med stöd av kommunerna. Antalet återinläggningar minskade i Kronobergs län, men målet på 10 % uppnåddes inte. et var dock det bästa i riket. Ett fortsatt analysarbete pågår för att få ökad kunskap om orsaker till återinläggningar. Övergripande mål och strategier för kommande år et för kommande år är att fortsätta utveckla och förstärka våra strukturer för patientsäkerhetsarbete. En aktiv avvikelsehantering, där alla berörda är delaktiga och en rutin för att genomföra riskanalyser vid förändringar i verksamheten är två viktiga grundfundament för att nå goda resultat. Vi kommer att fortsätta förstärka det förebyggande arbetet för våra äldre genom Senior Alert som nu också kommer att införas i ordinärt boende. Vi planerar för att lägga till den delen i registret som handlar om munhälsa. I särskilt boende fortsätter arbetet i registret med stort fokus på åtgärder och uppföljning. et gällande nattfastan kvarstår även under 2013. Arbetet för att förbättra vården för de mest sjuka äldre sker i Kronobergs län i samverkan mellan kommuner och landsting. Arbetet beskrivs enligt en handlingsplan som kommer att ligga till grund för patientsäkerhetsplan 2013. En fortsatt satsning på att förbättra arbetet med vårdhygien krävs. Vi kommer att fortsätta delta i den nationella mätningen och även fortsätta arbeta med att se till att alla enheter årligen genomför egenkontroller av personalens tillämpning av vårdhygieniska riktlinjer. Vi kommer att säkerställa att samtliga enheter efterlever kraven på egenkontroller av livsmedelshanteringen i avdelningsköken. Det låga utförandet av rehabiliteringsinsatser är en allvarlig brist. Nuvarande förbättringsprojekt har bara fungerat delvis. Analys av detta ska göras och nya modeller prövas. När det gäller bristerna inom det här området måste vi också lägga stor vikt vid att få i gång en fungerande avvikelserapportering. Det fortsatta arbetet med patientsäkerhet redovisas i patientsäkerhetsplan 2013. 17