Snus Det är gott. En fokusgruppintervju om ungdomars attityder om snus.

Snus Det är gott. En fokusgruppintervju om ungdomars attityder om snus. Handledare ST-FoU-arbete Silva Brorsson Göteborg 2007 Mille Milakovic

1 Innehållsförteckning: Introduktion - Tobakshistoria - Statistik och trender - Tillverkning - Hälsorisker Förhöjd risk av bukspottskörtelcancer Risk för läpp och munhålecancer Högt blodtryck Risk att dör vid hjärtinfarkt Typ 2 diabetes Snus en fara för foster Övervikt och fetma Beroende Bakgrund Metod Resultat - Varför snusar man? - Rökte ni förut? - Jämför rökning med snusning. - Snusar någon i era familjer? - Är det lätt att få tag på snus? - Hur mycket snusar ni? - Är den dy? - Vad vet ni om snus i andra länder? - Vad vet om hälsorisker? - Media effekten? - Tankar kring snusstop. Diskussion Referenser

Introduktion 2 Tobakshistora: Tobak odlades av indianerna på Yucatanhalvön i Mexico, som också tros vara de första att röka den. Plantan (Nicotiana sp.) ser ut som fig.1.munsnuset blev Sveriges tobak på 1800-talet till skillnad från 1700-talets luktsnus som var en vana för kungar och annat fint folk. Det var Columbus som först beskrev tobaken. I Västindien såg han hur indianerna rökte och snusade torkade tobaksblad. Tobaken gick att odla även i Europa. Den franske ambassadören i Lissabon, Jean Nicot, tog med sig några plantor till Paris. Drottningen av frankrike, Catarina De Medeci, plågades av huvudvärk och Nicot rekommenderade att smula sönder torkad tobak och dra upp pulvret i näsan. Det gjorde hon och huvudvärken försvann. Först i mitten av 1600-talet kom tobaksbruket till Sverige, med soldater som var på väg hem efter det Trettioåriga kriget. Snusningen har alltså hundra åriga traditioner. Cigarrettrökningen slog igen först på 1900-talet. Den största delen av snus som säljs i Norden tillvärkas av Gothia snus i Göteborg. Redan på 1800-talet fanns det tre tobaksbolag i Göteborg som tillverkade snus. Nu tillverkar Gothia snus c:a en halv miljon dosor om dagen i den moderna fabriken som invigdes 1982. Förutom Norden är USA en stor exportmarknad. (www.snusfabriken.com) Statistik och trender: Idag räknar man med att det 900 000 snusanvändare i Sverige och antalet ökar särskild bland unga flickor se fig. 2. Cirka 22 % var dagligsnusare år 2005 och andelen bland kvinnor var 4 procent enligt nationella Folkhälsoenkäten, se fig.3. Anledningen att snusandet ökar i Sverige är att bruket spridit sig upp i samhällsklasserna och blivit trendigt. Det är accepterat bland direktörer, advokater och i andra högavlönade och välutbildade grupper, som dominerar bland snusarna. Före 1970-talet var det mest medelålders och äldre män i de lägre socialgrupperna som snusade, medan de bättre ställda och välutbildade rökte, se fig. 4. En av orsakerna till ökningen är att många rökare övergår till snus, drygt hälften av dagen snusare är före detta rökare, se fig.5. Bland de finns högutbildade som tagit åt sig informationen om rökningens risker och använder snus som ersättningsmedel för att tillfredställa nikotinberoendet. Många uppfattar snuset som det minst onda av två onda ting, men det är oklart om hur regelbunden snusanvändning påverkar hälsan. De flesta folkhälsoexperter anser därför att snus inte är lämpligt att rekommendera som rökavvänjningsmedel. Försiktighetsprincipen bör gälla. Tillverkning: Sedan 1979 är det svenska snuset ofermenterat, ojäst. Mörk, rök- eller lufttorkad tobak mals vid tillverkningen, smakämnen tillsätts, tobaken blandas med salt och vatten och värmebehandlas. Det gör snuset fuktigt och skiljer det från det torra internationella snuset och tuggtobaken. Tack vare den metoden blir mängden nitrosaminer mindre än i jämförbart snus. För att säkerställa vetenskapliga bevis för riskerna med ett ämne krävs epidemiologiska studier. Hälsorisker: Förhöjd risk av bukspottskörtelcancer Flertalet av de studier av snuset hälsoeffekter som genomförts i Sverige har varit inriktade på cancerriskerna, bl.a. beroende på förekomsten i snuset av de cancerframkallande ämnena nitrosaminer. I Sverige har cancersambanden inte ansett entydigt bevisade. I studien Hälsorisker med svenskt snus, som offentliggjordes 5 dec. 2005, konstaterade en grupp forskare på Karolinska institutet att även svenskt snus kan vara cancerframkallande.

3 Analyser av ett stort antal internationella studier som forskargruppen gjort talar för ett samband i första hand med cancer i bukspottskörteln. Norska och amerikanska forskare har i en studie som omfattar 10 000 män, och som publicerades 2005, funnit att risken för cancer i bukspottskörteln ökar med 60 procent hos snusare. Deltagarna har använt fuktigt snus av svensk typ.(www.tobaksfakta.org) Viss risk för läpp- och munhålecancer finns också Internationellt har man kunnat konstatera att utländskt snus och tuggtobak av olika slag kan framkalla sådan cancer. Det förekommer t.ex. i Indien och Sydasien. Mängden Nitrosaminer är betydligt större i tobaken där än i fuktigt svenskt och amerikanskt snus. I en svensk studie som inleddes redan 1973 och som följts upp vid Odontologiska institutet vid Karolinska institutet i Huddinge har något samband mellan slemhinneskador av snus och cancer eller överhuvudtaget mellan snus och muncancer kunnat påvisas. Studien publicerades online av Internationella Journal of Cancer i maj 2006. Snuset kan framkalla före eller senare tandlossning.(www.snusfabriken.com) Högt blodtryck Liksom rökning ger snusning genom exponering för nikotin en omedelbar höjning av blodtryck och hjärtfrekvens. Man vet ännu inte om detta med tiden medför bestående förhöjt blodtryck med skador på hjärta och kärl, men man har spekulerat i om den ökade belastningen på hjärtat ökar risken för rytmstörningar och plötsligt hjärtdöd. Högt blodtryck var vanligare hos snusare över 45 år jämfört med ickebrukarna medan lågt blodtryck vanligast hos rökarna. I gengäld drabbas dessa tidigare av åderförkalkningen. Effekten av åderförkalkningen täcker ett brett register från hjärtinfarkt till impotens. Ökar risk att dö vid hjärtinfarkt De forskningsresultat som finns hittills tyder på att risken för att snus utvecklar hjärt- och kärlsjukdomar är liten. Något samband med t.ex. stroke har inte kunnat påvisas. Däremot är snuset en belastning och en risk för den som redan fått en hjärt- och kärlsjukdom, har högt blodtryck eller diabetes säger Gunilla Bolinder, medicine doktor och specialist på njur och invärtes sjukdomar. Hon disputerade i september 1997 på en avhandling om snus. Den heter Long-term Use of Smokeless Tobacco, Cardivascular Mortality and Risk Factors. - Till patienterna som haft hjärtinfarkt bör läkarna säga att nikotin drar ihop blodkärlen, ökar puls och blodtryck och att det vid kärlkrampsattack finns större risk för en ny hjärtinfarkt. Enligt rapporten Hälsorisker med svenskt snus, ökar snusandet inte risken för hjärtinfarkt. Däremot är risken större för att snusare dör i hjärtinfarkt om en sådan inträffar. Det beror på vävnadsskador i hjärtmuskeln som orsakats av snuset. En studie vid Huddinge universitetssjukhus 2003 visade att blodkärlens förmåga att utvidga sig nästan halveras hos personer som fått i sig snus. Att blodkärlen förmår utvidga sig är viktigt vid t.ex. ökade fysiska ansträngningar då hjärtat snabbare måste pumpa ut blod i kroppen. Studien visade också att både blodtryck och puls ökade.

4 Det är mekanismerna i de endotelceller som bildar en tunn hinna på insidan av blodkärlen som påverkas. Det är de cellerna som får blodkärlen att vidgas eller dra ihop sig. Sådana störningar kan leda till hjärtinfarkt. Typ 2 diabetes En svensk studie från 2005 visade att en veckokonsumtion av fem dosor lössnus eller mer ökar risken för typ 2 diabetes. Risken ökar stegvis för varje ytterligare dosa som förbrukas. Vid fem dosor mer än fördubblas risken, med sex dosor nära fyrdubblas den. Snus en fara för foster Gravida kvinnor bör undvika snus. Man vet att nikotinet fritt passerar över till fostret och påverkar de flesta organsystemen i kroppen. Risken för lägre kroppsvikt vid födseln, för tidig födsel, plötslig spädbarnsdöd och långsammare intellektuell utveckling hos barnet kan bli resultatet. Övervikt och fetma En svenskstudie som publicerades i nummer 3 av Läkartidningen 2005 visade att snusare, som inte hade varit rökare, hade dubbelt så stor risk för övervikt och fetma som de aldrig använt tobak. Exrökare, oavsett snusbruk, hade också ökad men något lägre risk för övervikt/fetma. I studien relaterades tobaksvanor till kroppsmassaindex, BMI, hos 1 782 svenska män. Beroende Snusaren slipper visserligen den giftiga röken, men blir i regel beroende av nikotinet betydligt snabbare än en rökare. Det beror troligen på hur man får i sig nikotinet. När man röker stiger nikotinhalten i kroppen snabbt och kraftigt. Sedan sjunker den tills man tar nästa cigarett. En snusprilla däremot ger ifrån sig nikotin långsamt och jämnt under den tiden den sitter inne. När prillan börjar bli urlakad minskar nikotinet men då lägger snusaren i regel i en ny. Det här betyder att snusaren oftast har en jämn och hög nivå av nikotin i blodet de flesta av sina vakna timmar. Han eller hon får till skillnad av rökaren egentligen aldrig några nikotinfria perioder. En normal prilla eller en portionsförpackning innehåller 1 gram snus och en genomsnittsnusare gör av med ungefär 15 prillor om dagen. Eftersom en prilla innehåller lika mycket nikotin som 1,5-2 starka cigaretter, kan genomsnittsnusare få i sig nikotin motsvarande 20-30 starka cigaretter om dagen. Många upplever att det är svårare att sluta snusa än att sluta röka.(www.apoteket.se)

Bakgrund 5 Detta lockade mig att välja ämnet! Jag har alltid funderat, varför väljer man egentligen snusa? Som ickeskandinav och som inte har snuset i den Irakiska kulturen som jag är uppvuxen i, blev jag nyfiken på att ta reda på svaret och inblickar mig bakåt i snusets historia. Det mest människonära sättet att ta reda på svaret, var för mig att prata med dem som snusar! Och ungdomar är våran framtid, eller hur! Då blev det en fokusgruppintervju. Inte minst viktigt för mig som blivande allmän läkare var att ta mer reda på snusets hälsorisker. I den rådgivarrollen som man har i öppenvården kände jag att det är ganska viktigt att kunna svara på frågor som om snus skulle kunna vara en ersättnings till rökning som jag fått på vårdcentralen många gånger. Mitt mål var också att inom ramen för en FoU-kurs lära mig mer om fokusgrupper som forskningsmetod.

Metod 6 Fokus grupper är en forskningsteknik där data samlas in genom gruppinteraktion runt ett ämne som bestäms av forskaren. (1) En fokusgrupp innebär att man sätter ihop en grupp människor just för detta tillfälle för att under en begränsat tid fokusera på en viss fråga. Gruppen leds av en moderator som kan sägas vara en intervjuare, men det rör sig inte om en intervju i allmän mening. I fokusgruppen får deltagarna fritt associera inom och diskutera kring det givna ämnet. Moderatorn går endast in och styr ifall man håller på att lämna ämnet, om man vill veta mer eller för att introducera nya aspekter. Man kan säga att det är ett sätt att spara tid då man inte behöver intervjua varje deltatagare för sig. Men det är mer än så. I en fokusgrupp får man associationer och synpunkter som annars skulle ha kunnat missas, eftersom målet är att gruppdeltagare ska diskutera fritt med varandra. Interaktionen inom gruppen kan också studeras. Fokusgrupper är vanliga inom kvalitativ forskning då man vill samla åsikter, idéer, attityder och värderingar. Ursprungligen användes metoden för att göra marknadsundersökningar. Det är nu en etablerad forskningsmetod inom bl.a. sociologi, pedagogik, folkhälsovetenskap m.m. (1) Det finns många olika sätt att genomföra fokusgrupper. Exempelvis kan planeringen och rekryteringen ske på olika vis. Under själva diskussionen kan intervjuarens roll vara mer eller mindre styrande och frågorna mer eller mindre strukturerade (planerade i förväg). Också materialbearbetning och analys kan ske på många olika sätt. Det finns ingen strikt analysmetod utan det är upp till forskaren som samlat in materialet hur det ska användas. Till exempel kan såväl språkliga uttryck som gruppinteraktioner i sig studeras, lika väl som det givna ämnet. Min Metod Jag har valt att hålla intervjun på Fässbergsgymnasiet dels för att det Mölndals stora gymnasium, där de flesta program finns representerade, och dels att det närmaste gymnasieskola till Åby VC där jag jobbar. Skolan har haft tidigare erfarenhet om fokusgruppintervju då hade min kollega Karin Elfsberg gjort sitt FoU-arbete om rökning på samma skola. Självklart detta var en fördel. Jag har valt att jobba med gymnasieelever istället för högstadieelever för att jag räknade med att de äldre eleverna skulle ha en längre erfarenhet, och vara mer motiverade att diskutera ämnet. Kontakten togs med skolläkaren som hänvisade vidare till skolsjuksköterskorna. Skolsköterskan har hjälpt mig att välja snusade elever via hälsosamtalen som genomförs årligen för alla elever på skolan. Hon plockade upp 8 elever som var intresserade att diskutera ämnet och var pratföra. De informerades både muntligt och skriftligt om studien att de är anonyma. De fick också skriftligt information vänd till föräldrarna som de fick godkänna och skriva på.

7 Vid intervjutillfället dök fem elever upp, varav tre killar och två tjejer. En tjej som var minderårig önskade att delta, men hade inte velat informera föräldrarna om deltagandet, fick tyvärr inte delta. Tre olika program representerades. Samtliga elever var daglig snusare och en del även rökare, i de flesta fall sen flera år. Intervjun hölls i en lokal på skolan under skoltid, och pågick i c:a 35 minuter. Dokumentationen gjordes genom digitalinspelning av hela intervjun. Eleverna fick frågor, se fig. 6, som var förplanerade. Intervjun renskrevs ordagrant i sin helhet. Därefter skedde analysen. Diskussionen lästes igenom inlägg för inlägg och tematiserades, det vill säga innebörden i citaten beskrevs. Tematiseringen samlades därefter och organiserades i olika områden. Varje tema område beskrevs och belystes med hjälp av de ursprungliga citaten.

Resultat 8 Varför snusar man? Snusning upplevs som ett gott alternativ till rökning. En del ungdomar vill sluta röka och gå över till snus, en del testar det som en kul grej och fastnar i vanan för den goda smaken. Så småningom utvecklar man ett beroende. Nikotinabstinens och behovet av att ha något under läppen att suga på styr. Det är gott för att växla av rökningen..det känns som det lite bättre att snusa en att röka det är ett behov nu beroende nikotinberoende, så måste man ha under läppen hela tiden. Rökte ni förut? I de flesta fallen har snusaren varit rökare förut, och gått över till snus av olika anledningar. Kan ha tagit till sig informationen angående hälsorisker? Man dör inte i cancer tror man av snuset...jag har börjat röka sedan 10 årsåldern.. Börjat med snus vid 14 år.börjat med rökning vid sjuan, sluta röka vid nian och börjat snusa, men röker någon gång ibland Jag har börjat snusa när jag var 12 år, röker ibland men inte så ofta. Jämför rökning med snusning: Snusningen upplevs fräschare i munnen är rökning. Man dör inte i lungcancer. Man får inte Kol och försämrad livskvalitet i livet slutskede. Det finns inga evidensbaserande studier som bevisar att snuset kan orsaka gomcancer. Om man får bekymmer med tandköttinflammation eller tandlossning så finns det alternativa lösningar och behandlingar, det är inte lika livsfarligt som cancern. Man kan snusa på lektionen utan problem men kan man inte röka förstås..snuset skadar inte lungorna..det gör rökningen.snuset sabbar inte inre organ och sånt Min mormor dog av rökning hon sprang runt i slutet med en tub i näsan liksom..det behöver man inte ha när man snusar..snuset kan jag uppleva fräschare för munnen rökningen luktar ju för jävligt i munnen visst kan man få kanske tandlossning och sånt..man kan köpa löständer!..man dör i alla fall inte Man kan snusa på lektionen...lärarna säger ingenting ingen lägger märke till det liksom inte som man tar fram en cigg då blir man avstängt ju jag tror inte att lärarna bryr sig även om man kramar snus framför de de säger ingenting ändå. Snusar någon i era familjer? Har detta påverkat er att börja snusa? Alla de elever som jag har pratat med har stark familj tradition för rökning och/eller snusning, de har haft förebilder och även tillgång till både cigaretter och /eller snus att testa...de är bara stor rökare hela min familj fast det er några släktingar som bara snusar och det är min mormorssyster och hennes barn de snusar hela gänget.min mamma röker.jag har en i familjen som rökte och har slutat nu.

9 Är det lätt att få tag på snus? Det är åldergräns 18 år för att kunna köpa snus, men detta upplevs inte som ett problem för ungdomar för att få tag på snus. Man kan köpa från de mindre affärerna som inte kolla efter legitimation, använda falsk legitimation, brorsans t.ex. eller be äldre bekanta att köpa åt en. Man har olika lösningar...det skit lätt att få tag på snus trots åldersgräns det er bara gå till små affärer annars, de känner ju pengar för att sälja till folk det är betydligt svårare att få tag på cigaretter när jag är 18 då visar jag mitt leg när jag var yngre tog jag alltid brorsans leg.. Hur mycket snusar ni? Ungdomarna snusar i genomsnitt en dosa i 2 dagar. En prilla snus motsvarar 1.5-2 starka cigaretter. I genomsnitt snusar man då 15 prillor som motsvarar 20-30 starka cigaretter. Jag konsumerar en dosa till 2-3 dagar Jag snusar som en dåre nästan en dosa om dagen.en dosa i 2 dagar Är den dyr? Snuset upplevs väldigt dyr och kostsamt för ungdomarna, speciellt efter prishöjning vid årsskiftet. De har haft olika strategier för att klara av den ekonomiska krisen genom att återgå till rökning eller köpa billigare snus. Den upplevs som en uppmaning för att lösa problemet men kan ge en tankeställare på sikt kanske att sluta!..ja det är helt sjukt priset går upp från 25-35 kr upp till 40 kr! jag köper billigsnus från Ullared eller från Willys jag väljer Inox ett billigt märke..kostar 20 spänn det går att fixa..med tanke på att man er beroende så kan man inte göra nåt annat liksom än att ta fram pengar och köpa.jag snusar bara en sort och det er bara det jag snusar Vad vet ni om snus i andra länder? Hur gör ni när ni reser bort? Snuset är känd tradition i norden, men är förbjudet och klassas som narkotika i vissa andra länder då får man problem och få det genom tullen. det är förbjudet det finns ju bara i norden typ om du ska ha den igenom tullen i utlandet kan det lassas som narkotika i vissa länder det ska man ha i resväskan om man ska ha med sig när man reser bort

10 Vad vet ni om hälsorisker? Som jag har påpekat tidigare att snuset upplevs skonsammare än rökning. Man vet att den inte utlöser lungcancer, inte KOL. Det finns inga säkra studier om sambandet med snus och munhålecancer. Mer än detta vet man inte mycket mer. Man kan få tankeställare vid hälsoproblem, framförallt tand och tandköttproblem..se tidigare diskussion vid jämför rökning och snusning.. Mediaeffekten? Media har en viss påverkan. De stora rubriker som avfärdar sambandet av snus och vissa sjukdomar om hjärta och kärl eller munhålecancer..etc. kan upplevas bara som en god anledning att fortsätta snusa och förmildrar riskerna.det drabbar inte mig! jag har aldrig hört att man dör av snuset såna tester varierar de tar olika personer hela tiden han fick ingen cancer då är det lugnt men han fick cancer helvete alla personer inte likadana vissa har ju risk att få cancer vissa har ju inte jag tror att majoriteten inte får cancer Tankar kringsnusstop Det är svårare att sluta snusa än att sluta röka, än hur svårt ett rökstopp upplevs. Snuset ger starkare beroende än rökning med tanke på den höga nikotinhalten i doserna än i cigaretterna. Tankarna dyker upp bara vid hälsoproblem. det är mycket lättare att sluta med rökning än med snusning det er mer nikotin i snuset än vad det i cigaretter man får det direkt i blodet man kan inte ta en cigarett när man e sugen på snus det e inte alls samma sak man drar in cigaretten...man kör upp snusen liksom man vill ha åt o suga på man kan bli av med suget genom att suga på nåt papper eller tugummi..

Diskussion 11 Det är lätt att känna sig något utmattad inför den jätteuppgift jag som blivande allmänläkare har att bidra till förebyggandet och minskning av nikotin och droganvändning. Mitt FoU-arbete tjänar till att ge mig inspiration att fortsätta arbetet med unga. Att inte stå som oförstående vuxen utan förankring i deras verklighet. Var ska man börja nu? Och när? Första steget för mig har varit att få inblick i de snusande ungdomarnas egna föreställningar. Jag hade inte trott att så mycket åsikter och idéer skulle vara möjliga att få fram på den korta samtalstiden! De har givit mig förtroende att få lyssna på dem. Vad kan jag göra nu för dem? Jag vill här påpeka att fokusgruppintervjuer hör till den kvalitativa forskningen. Man kan inte dra statistiska slutsatser av materialet, inte heller generalisera resultaten till att gälla alla ungdomar. I ett större forskningsprojekt bör att stort antal fokusgrupper ingå. Man kan då se tendens till mättnad i resultaten det vill säga för varje ny grupp tenderar mindre och mindre ny information att komma fram. I detta FoU-arbete var ett mål också att få erfarenhet av metoden. Att skola och samhälle måste ingripa redan tidigare för att påverka barnen står som självklart, också för dessa ungdomar. Yngre år, tänker jag mig, lättare att påverka och utsätts inte för det grupptryck som sedan kommer i tonåren. Samarbete med föräldrar och personal på BVC och i skolan är en ide både för att minska föräldrarnas snusanvändning, och för att minska risken att deras barn börjar snusa. Lagstiftning - vad kan det ge? Åldersgränser, prishöjningar, begränsning av försäljning av tobak till särskilda butiker? Här måste ett samarbete ske med politiker - en otrolig utmaning och ett jätteprojekt på sikt. Att minska av avkoppling och lugnande medel är i dagens samhälle och skola en aktuell fråga. Riklig tillgång till billiga tobaksersättningsmedel. Att rabattberättiga ersättningsmedlen är en kostnadsfråga för samhället. Kan man tänka sig sponsra ungdomar upp till en viss ålder? Att skola och ungdomsmottagning har möjligheter till billigare eller gratis distribution? Nikotinanvändning är en del av samhället. Kan vi minska användningen hos våra yngre medborgare skulle det ge dramatiska effekter på folkhälsan på sikt. Detta är en av våra stora utmaningar i samhället idag, inte minst för mig som blivande allmänläkare.

12 Referenser 1 Fokusgrupper. Om fokuserande gruppintervjuer som undersökningsmetod. (Viktoria Wibeck. Studentlitteratur.2000) 2 Promoting a tobacco-free generation: who is responsible for what? (M von Bothmer et al, Journal of clinical Nursing 2001; 10: 784-792) 3 The role of genelar practice in promoting teenage health: a review of the literature ( Zoe AK Walker, Joy Townsend, Family Practice Vol 16, No.2, 1999) 4 Folkhälsoinstittutet : www.tobaksfakta.org 5 Swedish Match AB org nr.556015-0756 6 www.snusfabriken.se 7 www.socilastyrelsen.se 8 www.apoteket.se 9 www.läkartidningen.se

Frågor och påståenden som eleverna fick vid diskussionen: 1- Varför snusar ni? 2- Rökte ni förut? 3- Jämför rökning och snusning? 4- Snusar någon i era familjer? Har detta påverkat er att börja snusa? 5- Hur mycket snusar ni? 6- Får man snusa på lektionen? 7- Är det lätt att få tag på snus? 8- Är den dyr? 9- Vad vet ni om snusning i andra länder? Hur gör ni när ni reser bort? 10- Är det några positiva sidor med snus? 11- Vad vet ni om hälsorisker? 12- Tankar kring snusstop. 13- Mediaeffekter.

Tobaksplanta

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5