Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården

Patientsäkerhetsberättelse för Söndagsgården År 2013 Mia Matthed 2014-01-31 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2013-11-28

Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2013 har fokus lags på att utbilda personalen i en demens. I utbildningen ingår kunskap om de vanligaste demenssjukdomarna, bemötande och omvårdnad. Utbildningen har varit kompetenshöjande för all personal och kommer löpande att fortsätta även nästa år. Alla patienter har genom ankomstsamtal vid inflytt samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för patienten och dess säkerhet. Sjuksköterska gör en riskbedömning kring varje patient vid inflytt och detta uppdateras regelbundet. Enheten har ingått i ett projekt kring BPSD-registrering där vi har registrerat alla kunder för att på ett professionellt sätt kunna handskas med deras demenssymtom. Under hösten har ett nytt kvalitetssystem implementeras för att säkerställa avvikelsehaneringen och förenkla uppföljningsprocessen. Synpunkter och klagomål har hanterats genom detta kvalitetssystem. Anhörigråd hålls regelbundet för att informera anhöriga om hur arbetet fortskrider. Patientsäkerhetsarbetet är ständigt pågående och kommer fortsätta utvecklas under 2014 för att våra patienter ska få en god, trygg och säker vård. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. All personal har fått utbildning i företagets avvikelsesystem Qualimax. Representatner har utsetts i varje yrkeskategori som träffas en gång i månaden för snabb uppföljning och bearbetning av inträffade avvikelser på enheten. Gruppcheferna i verksamheten har fått individuell tid för att kunna hantera uppföljningsprocessen i avvikelsesystemet. Enheten registrerar regelbundet i Palliativa registret för att utveckla arbetet med den palliativa vården på enheten. Läkaren har regelbundet brytpunktsamtal med anhöriga. Omvårdnadspersonalen och HSLpersonalen har informerats om vikten att kontinuerligt uppdatera dokumentationen så att den anpassas till den boendes aktuella status. 1 januari 2013 bytte enheten läkarorganistation till Team Äldredoktorn. Företagets MAS har regelbundet samverkansträffar med Team Äldredoktorn för att säkerställa att läkarsamverkan sker på ett optimalt sätt på enheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuk- 4

sköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. De uppdaterar omvårdnadsplaner regelbundet och följer checklistor för mottagande av patienter för att säkerställa att omvårdnad ges på ett säkert sätt. Riskbedömning görs på alla kunder och åtgärd vidtas när så krävs. All personal har skyldighet att skriva avvikelser i kvalitetssystemet som skyndsamt följs upp av ledningsgrupp, hanteras på kvalitetsråd och återkopplas på arbetsplatsträff. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används 5

avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Söndagsgården har verksamheten kvalitetsråd en gång i månaden, där representanter för samtliga yrkeskategorier finns representerade. Kvalitetsrådet leds av verksamhetschefen som även loggför mötena i Qualimax. Avvikelser skrivs av all omvårdnadspersonal och graderas 1-4 där graden av vårdskada registreras. Nivå 3-4 är av allvarlig art. Avvikelserna följs upp regelbundet av gruppchefer och verksamhetschefen på enheten. Uppföljningen av avvikelserna dokumenteras i Qualimax alla avvikelser har en egen logg. En del avvikelser, sådana som är av en allvarligare karaktär eller sådant som man kan se ha förekommit vid flera tillfällen förs vidare för uppföljning på kvalitetsråden. Representanterna på kvalitetsrådet återkopplar sedan till personalen på den egna avdelningen. All personal har möjlighet att läsa uppföljning av de avvikelserna som de själva har skrivit i Qualimax. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. 2013 har enheten systematiskt arbetat med de punkter som uppkommit vid tillsyner från MAS och andra instanser. Både i ledningsgrupp, i kvalitetsråd och på arbetsplatsträff. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade in- 6

fektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Söndagsgården har 2013 deltagit i PPM-studer gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Enheten registerar i Senior Alert och palliativa registret samt BPSD-registrering. Under hösten har all personal gått en utbildning i demens för att öka kompetensen på alla nivåer. 7

Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. På Söndagsgården har uppföljning av resultatet från egenkontrollen genomförts i olika forum så som APT, HSL-möten och kvalitetsråd. Söndagsgården har under 2013 haft ett pilotprojekt där verksamhetschefen haft kvalitetssamtal med all personal med frågor som fokuserar på kvalitetsförbättring för våra kunder. Resultatet från dessa samtal registreras i förbättringsloggen för vidare arbete. Detta har fallit väl ut, eftersom kvaliteten ständigt förbättras med hjälp av medarbetarnas förslag. Vidare har referensgrupper tillsatts för att levandegöra och involvera medarbetarna i våra förbättringsmål och rutiner. Externa tillsynser har gjorts av Farsta sdf (Stockholm stad) och Lidingö kommun. Resultatet från egenkontrollen från 2012 förbättrades under 2013. Loggkontroll utförs varje månad samt vid både extern och intern tillsyn, för att säkerställa dokumentation. Inga ärenden har funnits hos patientnämnden under 2013. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vård- 8

planering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Söndagsgården finns ett samverkansavtal mellan Team Äldredoktorn som är patientansariga på enheten. Det ingår i Team Äldredoktorns uppdrag att tillgodose läkarinsatser för samtliga boende. Sjuksköterskorna på Söndagsgården har eget medicinskt ansvar vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läklaren ska vidta de åtgärder som patientes tillstånd kräver och hon bestämmer med patientens medgivande vilka vård- och behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Söndagsgårdens hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge den boende en god och säker vård. Läkaren har fasta besökstider varje vecka där han tillsammans med ansvarig sjuksköterska går igenom kundens hälsotillstånd utifrån individuella behov samt besöker kunder som har behov av detta. Sjuksköterska ansvara för att förbereda besöket. Ansvarig läkare för verksamheten finns tillgänglig dagtid och ska i första hand kontaktas vid akuta problem. Övrig tid kontaktas jourhavande läkare vid Team Äldredoktorn. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetchefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Söndagsgården finns ett samarbete med Farsta Stadsdelsförvaltning som löpande följer upp kvalitet och säkerhet i verksamheten. Varje placernade kommun och stadsdelsförvaltning ansvarar för att följa upp de personer som de placerat på Söndagsgården. För detta sker regelbundnda uppföljningar av individavtal samt gemensamma vårdplaneringar vid statusförändringar. Synpunter och klagomål hanteras alltid med full insyn av uppdragsgivare Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. 9

På Söndagsgården finns flera forum för samverkan mellan yrkesgrupper. Varje måndag hålls ett veckomöte där samtliga yrkesgrupper finns representerade. Vid detta tillfälle säkerställs att alla yrkesgrupper har aktuell information kring de boende och en planering görs för arbetet runt kunderna under veckan. Genom dokumentationssystemet används en rapportfunktion mellan hälsooch sjukvårdspersonal och omsorgspersonal, där samtliga yrkesgrupper håller sig informerade om förändringar och åtgärder kring kunderna. Varje avdelning har dessutom regelbundna teammöten varje vecka där alla yrkeskategorier deltar för at forma vården utifrån varje boendes individuella behov och önskemål. Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Söndagsgården förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vårdskador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsområden enligt vårt kvalitetssystem, samtliga avvieksler får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedöminingar och handlingsplaner vid risk för vårdskada. Under 2013 har ett kontinuerligt arbete kring arbetsmiljö pågått. Riskanalys för medarbetare har gjorts kring varje kund uppdateras vid förändringar och lokala handlingsplaner har utarbetats och arbetats kring. Under hösten 2013 har all personal gått utbildning i Demens där en del handlade om utåtagerande beteende och hot och våld. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Söndagsgården arbetar samtliga medarbetare aktivt i avvikelsesystemet. Regionens resursperson för kvalitetsledningssystemet har utbildat medarbetarna i detta och själv gjort individuella uppföljningar med medarbetarna. Varje yrkeskategori har personer utsedda som ansvariga för att se att avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt och att berörda 10

personer får information om det inträffade. Alla avvikelser av allvarligare karatktär behandlas på kvalitetsrådet. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Dessa rutiner är kända av all personal och information om avvikelsehanteirng och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare. Samtliga bedarbetare har kännedom om hur Lex Sarah och Lex Mariaanmälningar går till. Vid anställningstillfället lämnas information ut samt vid ett APT/år. Blanketter för anmälan finns i personalrum samt på dokumentationsrum och i rutinpärm. Vid tillsyn gjordes stickprov bland personalen och samtliga visste hur förfarandet går till. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetarel informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid synpunkter och klagomål på Söndagsgården informeras alltid verksamhetschef. VC eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och MAS/Kvalitetsutvecklaren. Utifrån hur man tillsammans kommer överens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsåtgärder enligt vårt kvalitetssystem. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Söndagsgården använder vi vårt kvalitetssystem för att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer. Varje månad sammanställs statistik över antalet avvikelser. Detta ger en bra översikt över vad som måste förbättras och utvecklas på enheten. Inför varje arbetsplatsträff granskas statistiken på kvalitetsråd och problem- 11

områden diskuteras och lyfts på arbetsplatsträff. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Söndagsgården bjuds närstående att vara så delaktiga i verksamheten som de själva och den boende vill. I samband med inflyttning går vi igenom med den boende och dennes närstående vilka förväntningar och tankar som finns. Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. Under 2013 närståendeundersökning framkom att Söndagsgården inte hade tillräckligt med aktiviteter för de boende. En aktivitetsansvarig har anställts på heltid med aktiviteter från januari 2013 och arbetar ständigt med att utöka vårt utbud av både individuella och gruppaktiviteter. 12

Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Frågeställning Kategori Antal /år 2012 2013 Antal genomförda E- utbildningar i basala hygienrutiner. ------------ 50 Antal medarbetare 52 Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. ----------- Totalt antal patienter (vid mättillfället) ------------ Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på verksamheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande ------------ till antalet dödsfall i verksamheten Antal registrerade patienter i Senior Alert Antal Lex Maria anmälningar under året. ---------- Antal dokumenterade nutritionsproblem 8 54 54 54 54 54 54 7 3 0 0 Alla boende är registrerade i Senior Alert 13

Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q- maxit Frågeställning 2012 2013 Läkemedel Utebliven dos 23 35 Dubbel dos 1 7 Felaktigt iordningsställande 2 4 Förväxling 1 2 Utebliven signering 10 3 Fall Fall i verksamheten 96 63 Frakturer pga fall (räknas manuellt) 7 4 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 9 10 Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten 0 0 14