Uppföljning av remittering till specialisttandvård för barn och ungdomar i Stockholms län 2012

Uppföljning av remittering till specialisttandvård för barn och ungdomar i Stockholms län 2012 Thomas Modéer Januari 2013

2 (17) Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund... 4 Uppdraget... 6 Metod... 6 Resultat... 7 Granskade remisser vid klinikerna... 8 Egenremiss... 8 Konsultationsremisser... 10 Allmäntandvård bland konsultationsremisser... 11 Allmäntandvård bland specialistremisser... 11 Svenska Pedodontiföreningens policydokument... 13 Övervägande och förslag... 15

3 (17) Sammanfattning Avsikten med denna uppföljning var att bedöma i vilken omfattning remisser avseende specialiserad barntandvård (pedodonti) kräver specialisttandvårdens kunskaper och resurser, bedöma rimligheten i förekomst, frekvens och innehåll i konsultationsremisser, om Svenska Pedodontiföreningens policydokument Prioriteringar och patientsäkerhet inom tandvården för barn och ungdom 2008 även framgent bör vara vägledande för remittering inom barn- och ungdomstandvård samt i övrigt förslå eventuella förändringar i vårdavtalets förfrågningsunderlag. Remisser som sänts av allmäntandläkare under 2011 till specialistkliniker i pedodonti vid Folktandvården Stockholms län AB (FTV) samt Institutionen för Odontologi vid Karolinska Institutet (KI) har följts upp med avseende på innehåll, remissvar och i förekommande fall inskannade röntgenbilder. Totalt har 3 569 remisser till pedodonti 2011 registrerats avslutade i Libretto. Av dessa har 2 980 remisser (83 %) behandlats av FTV och KI samt därutöver 589 (17 %) av privata vårdgivare. Totalt har 1 980 remisser av de 3 569 granskats vilket utgör cirka 55 procent av antalet avslutade remisser. Uppföljningen av remisser visar att andelen allmäntandvård bland remisserna bedömdes utgöra i genomsnitt cirka 12 procent. Om konsultationsremisser exkluderas var omfattningen av allmäntandvård bland specialistremisserna cirka 7 procent. Konsultationsremisser utgjorde 15 procent av det totala antalet specialistremisser i pedodonti. Merparten, 60 procent, krävde specialisttandvårdens medverkan, 40 procent hade karaktären av allmäntandvård och bedömdes kunna handläggas av en erfaren allmäntandläkare. Eftersom konsultationsremisser utgör en stor del av det totala antalet specialistremisser i pedodonti och karaktären skiljer sig från de vanliga behandlingsremisserna bör Beställaren särredovisa dessa i remisstatistiken. Orsaken till den höga andelen allmäntandvård bland konsultationer kan hänföras till att en stor andel av allmäntandläkarna är relativt nyexaminerade med begränsad erfarenhet av barntandvård. Utbildningsbehovet inom barn- och ungdomstandvård bör uppmärksammas av både Beställare och vårdgivare.

4 (17) Med egenremisser avses möjligheten för en vårdgivare som är godkänd för specialisttandvård inom pedodonti att till sig själv remittera patient, som är listad för allmäntandvård vid kliniken. Frekvensen egenremisser varierade mellan 3 till 9 procent av avslutade remisser. Antalet egenremisser var inte relaterat till antalet listade allmäntandvårdspatienter vid kliniken. Den högsta frekvensen egenremisser förekom på Eastmaninstitutet (40 procent), den lägsta vid KI (3 procent). Beställaren bör tydliggöra för vårdgivarna att det av remisshandlingen skall framgå varför patienten vid egenremiss remitterats för specialisttandvård. Även egenremitteringen bör åtföljas av ett remissvar. Beställaren bör undersöka orsakerna till varför frekvensen av egenremittering skiljer sig åt mellan de olika specialistklinikerna. Svenska Pedodontiföreningens policydokument (Prioriteringar och patientsäkerhet i tandvård för barn och ungdom 2008) är en revision av tidigare prioriteringsdokument. Prioriteringsutredningen (Vårdens svåra val, SOU 1995:5) liksom FN:s Barnkonvention ligger till grund för dokumentet. Svenska Pedodontiföreningens riktlinjer är ett försök att prioritera vilka patienter som i första hand skall remitteras till specialist i pedodonti. Svenska Pedodontiföreningens riktlinjer kan upplevas väl breda för att ligga till grund för en dimensionering av länets specialisttandvårdsresurser för barn och ungdom. För att säkerställa resurseffektivitet i specialisttandvården är det önskvärt med tydligare riktlinjer avseende gränsdragningen mellan allmäntandvård och specialisttandvård inom barn- och ungdomstandvården. Sammantaget visar utredningen att den övervägande delen av specialistremisser utgör remisser som kräver specialisttandvårdens medverkan. Dock förekommer ett relativt stort antal remisser av allmäntandvårdskaraktär vilka inte bedöms kräva specialisttandvårdens medverkan. Mot bakgrund härav bör Beställaren överväga att utarbeta tydligare riktlinjer avseende remittering till specialisttandvård i pedodonti. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) beslutade 2009 att införa vårdval inom specialisttandvård för barn och ungdomar i Stockholms län (HSN 0904-0372). Modellen infördes den 1 mars 2010 och innebar ett fritt patientval av godkända vårdgivare inom specialiteterna pedodonti, bettfysiologi, endodonti, oral kirurgi, oral protetik, oral radiologi och parodontologi. Vårdgivarna skall följa de anvisningar som framgår av det så

5 (17) kallade förfrågningsunderlaget. Beställaren ersätter behandling som kräver specialisttandvårdens kunskaper och/eller resurser i övrigt. Som vägledning gäller Svenska Pedodontiföreningens policydokument Prioriteringar och patientsäkerhet inom tandvården för barn och ungdom 2008. Ersättning utgår för utförd behandling inom den specialitet vårdavtalet omfattar. Ersättningen utgår enligt av hälso- och sjukvårdsnämnden fastställd prislista som i huvudsak följer vad som anges i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd. Remittering, rapportering och fakturering av utförd vård sker i IT-systemet Libretto. Under år 2011 har totalt 10 894 nya remisser utfärdats för specialisttandvård för barn och ungdomar i Stockholms län. Allmäntandvården i offentlig samt privat regi har genererat cirka 55 procent av remisserna, specialisttandvården 33 procent. Övriga 12 procent utgörs till största delen av remisser från sjukvården. Med anledning av vårdvalsmodellen inom specialisttandvård för barn och ungdomar har Beställaren under 2011 (Rapport dec 2011) gjort en pilotstudie avseende remittering till specialisttandvård för barn och ungdomar. Studien omfattade godkända vårdgivare inom Folktandvården, Praktikertjänst AB, Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet samt privata vårdgivare vilka utfört specialisttandvård för barn och ungdomar under kvartal 4, 2010. Mot bakgrund av informationen från remiss samt remissvar och övriga dokument bedömdes huruvida patienten varit i behov av specialisttandvårdens resurser eller borde kunnat behandlas inom allmäntandvården. Hur stor andel av remisserna som utgjordes av konsultationsremisser bedömdes också. Av rapporten framgår att antalet konsultationsremisser varit högt och delvis omfattat väl enkla frågeställningar. Uppdraget omfattade också bedömning av drygt 70 journaler. Kvaliteten i journalerna varierade mellan vårdgivarna och vissa brister i journalföringen förekom. Sammantaget bedömdes cirka 86 procent av remisserna var av sådan karaktär att specialistremiss krävdes. Studien påpekade att det var angeläget att göra en förnyad uppföljning avseende 2011, det vill säga det första helåret med den nya vårdvalsmodellen avseende specialisttandvård för barn och ungdomar.

6 (17) Uppdraget Nuvarande uppdrag avser att följa upp det vårdavtal enligt lag om valfrihetssystem (LOV) avseende specialisttandvård för barn och ungdomar som nu föreligger mellan Stockholms läns landsting och godkända vårdgivare. Med utgångspunkt från nämnt syfte skall följande delområden belysas: - i vilken omfattning remisser avseende pedodonti kräver specialisttandvårdens kunskaper eller resurser i övrigt - bedöma rimligheten i förekomst, frekvens samt innehåll i konsultationsremisser avseende pedodonti. - bedöma om Svenska Pedodonti föreningens policydokument Prioriteringar och patientsäkerhet inom tandvården för barn och ungdom 2008 även framgent bör vara vägledande för remittering inom barn- och ungdomstandvården, och om så ej bedöms vara fallet, föreslå annan vägledning. - att i övrigt föreslå eventuella förbättringar i vårdavtal enligt LOV avseende barn- och ungdomstandvården, och möjligen som följd därav förändringar i auktorisationsavtal avseende specialiserad barn- och ungdomstandvård. Metod Projektet avsåg att bedöma remisser från allmäntandläkare vilka sänts till specialistkliniker i pedodonti vid Folktandvården Stockholm län AB samt Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet under 2011. Remisser, registrerade i Librettosystemet, har följts upp med avseende på innehåll, remissvar och i förekommande fall inskannade röntgenbilder i avsikt att bedöma om patienten varit i behov av specialisttandvårdens resurser eller borde kunnat behandlas inom allmäntandvården. Antalet egenremisser har också registrerats dels som andel av antalet granskade specialistremisser dels som andel av totala antalet för allmäntandvård listade barnpatienter vid respektive specialistklinik.

7 (17) Uppgifterna om antal listade barn vid respektive klinik samt totalantalet egenremisser vid de olika klinikerna har inhämtats från Beställaren. Vidare har frekvensen konsultationsremisser och pedvisningar registrerats. Med pedvisning menas att specialisten och respektive allmäntandläkare tillsammans undersöker och diskuterar patienten, vanligtvis på allmäntandläkarens hemmaklinik. Vid genomgång av remisserna noterades att det var svårt att skilja konsultationsremiss från remisser som var registrerade som pedvisning varför bägge sammanfördes till en grupp benämnd konsultation. Mot bakgrund av innehållet i remissen, remissvaret samt inskannade dokument bedömdes om konsultationsremisser upptog frågeställningar som krävde specialisttandvårdens medverkan eller inte. Utöver detta har Svenska Pedodontiföreningens policydokument Prioriteringar och patientsäkerhet inom tandvården för barn och ungdom 2008 granskats i avsikt att bedöma om dokumentet även i fortsättningen bör vara vägledande vid remittering av barn för specialisttandvård i pedodonti i Stockholm län. Resultat För hela året 2011 hade totalt 3 569 remisser i pedodonti registrerats som avslutade i Libretto den 24 september 2012. Av dessa har 2 980 remisser (83 %) behandlats av offentliga vårdgivare (FTV och KI) och 589 (17 %) av privata vårdgivare. Från början planerades projektet att omfatta granskning av drygt 900 remisser. Under projektets gång gjordes bedömningen att validiteten i studien skulle öka om ett större antal remisser bedömdes. Totalt har dubbelt så många remisser granskats än vad som planerats från början. Granskningen baserades på information i remisshandlingen, remissvar samt i förekommande fall inskannade röntgenbilder. Granskningsmetoden är relativt grov men fördelaktig då ett stort antal remisser kan granskas på en begränsad tid. Genom att granska ett stort antal remisser minskar risken för problem med representativitet av remisser som granskats i förhållande till det totala antalet remisser. Eftersom ett stort antal remisser granskats bedöms resultatet vara tillförlitligt och resultaten representativa.

8 (17) Vid genomgång av remisserna registrerade i Libretto noterades att antalet avslutade remisser 2011 varierade vid respektive specialistklinik beroende på när man under 2012 sökte uppgifterna. Antalet avslutade remisser vid samtliga specialistkliniker ökade under projekttiden. Av praktiska skäl sattes ett slutdatum till den 24 september 2012. Orsaken till ökningen av antalet avslutade remisser i Libretto är oklar. Eftersom antalet avslutade remisser varierar för 2011 beroende på när man gått in i Librettosystemet under 2012 innebär detta att validiteten i remisstatistiken i viss mån påverkas negativt. En närmare analys om orsakerna till detta bör göras. Granskade remisser vid klinikerna Totalt har 1 980 remisser granskats vilket utgör cirka 66 procent av det totala antalet avslutade remisser vid FTV och KI 2011. Fördelningen av granskade remisser vid de olika specialistklinikerna i pedodonti redovisas i tabell1. Tabell 1 Antal granskade remisser vid specialistkliniker i pedodonti 2011 1 Klinik Totalt antal remisser Granskade remisser Eastmaninstitutet 1403 650 Handen 378 250 KI 429 366 Sollentuna 583 562 Södertälje 187 152 Totalt 2980 1980 ¹ Antal avslutade remisser per den 24/9 2012 Egenremiss Förekomst av egenremisser vid specialistklinikerna har registrerats i Libretto och redovisas i tabell 2. Frekvensen egenremisser varierar mellan 3 till 9 procent av det totala antalet granskade remisser vid klinikerna. Genomsnittet bland specialistklinikerna var 5,5 procent.

9 (17) Tabell 2 Egenremisser (%) av totalt granskade remisser Klinik Granskade remisser Egenremiss Eastmaninstitutet 650 56 (9 %) Handen 250 7 (3 %) KI 366 19 (5 %) Sollentuna 562 21 (4 %) Södertälje 152 5 (3 %) Totalt 1980 108 (5,5 %) Antalet egenremisser vid respektive specialistklinik i relation till antalet listade allmäntandvårdspatienter vid kliniken har också studerats. Antalet listade patienter 2011 har inhämtats från Beställaren. Antal egenremisser uttryckt som procent av antalet listade patienter på respektive klinik redovisas i tabell 3. Tabell 3 Antal egenremisser av totalt listade allmäntandvårdspatienter vid specialistkliniker 2011 a Klinik Antal listade barn Egenremiss Eastmaninstitutet 912 365 (40 %) Handen 139 32 (23 %) KI 3703 122 (3 %) Sollentuna 318 78 (25 %) Södertälje 111 14 (13 %) ª Uppgifterna avseende listade barnpatienter är hämtade från Beställaren

10 (17) Resultatet visar på en stor variation mellan klinikerna. Den högsta frekvensen av egenremisser förekom på Eastmaninstitutet och utgjorde 40 procent av totalantalet listade barnpatienter vid kliniken. Den lägsta frekvensen förekom vid KI, 3 procent. Konsultationsremisser Frekvensen konsultationsremisser varierade mellan klinikerna vilket visas i tabell 4. I genomsnitt utgjorde cirka 15 procent av det totala antalet avslutade remisser konsultationsremisser. Högst andel förekom vid Handen och Eastmaninstitutet, cirka 18 procent. Minst andel på KI, 6 procent. Tabell 4 Antal konsultationsremisser Klinik Granskade remisser Konsultationsremisser Eastmaninstitutet 650 115 (18 %) Handen 250 45 (18 %) KI 366 22 (6 %) Sollentuna 562 93 (17 %) Södertälje 152 14 (9 %) Totalt 1980 289 (15 %)

11 (17) Allmäntandvård bland konsultationsremisser Vidare bedömdes om konsultationsremisser krävde specialisttandvårdens medverkan eller inte. Merparten av konsultationsremisserna (60 %) utgörs av remisser som kräver specialisttandvårdens resurser (tabell 5). Ett relativt stort antal fall (40 %) bedömdes dock inte kräva specialisttandvårdens resurser utan borde kunna behandlas av en erfaren allmäntandläkare. Vid KI bedömdes 18 procent av konsultationsremisserna vara av den karaktären att allmäntandvården skulle kunna hantera frågeställningen. Vid flera av folktandvårdens kliniker var andelen allmäntandvård högre bland konsultationsremisserna. Tabell 5 Andel allmäntandvårdsremisser bland konsultationsremisser Klinik Konsultation Andel allmäntandvård Eastmaninstitutet 115 46 (40 %) Handen 45 20 (44 %) KI 22 4 (18 %) Sollentuna 93 41 (44 %) Södertälje 14 4 (29 %) Totalt 289 115 (40 %) Allmäntandvård bland specialistremisser Vidare bedömdes om det förekom enklare patientfall av karaktären allmäntandvård bland övriga specialistremisser. Av det totala antalet specialistremisser exklusive konsultationsremisser bedömdes i genomsnitt cirka 7 procent av remisserna ha karaktären av allmäntandvård (tabell 6). Variationen mellan klinikerna var dock stor, mellan 3 och 9 procent.

12 (17) Tabell 6 Andel allmäntandvård avseende specialistremisser exklusive konsultationsremisser Klinik Remisser exkl. konsultation Andel allmäntandvård Eastmaninstitutet 535 38 (7 %) Handen 205 19 (9 %) KI 344 24 (7 %) Sollentuna 469 36 (8 %) Södertälje 138 4 (3 %) Totalt 1691 121 (7 %) I tabell 7 redovisas andelen allmäntandvård av det totala antalet remisser inklusive konsultationer och pedvisningar. Totalt bedömdes 12 procent av remisserna till pedodonti utgörs av remisser som uppvisar karaktären av allmäntandvård.

13 (17) Tabell 7. Andel allmäntandvård avseende specialistremisser inklusive konsultationsremisser Klinik Remisser inkl. konsultation Andel allmäntandvård Eastmaninstitutet 650 84 (13 %) Handen 250 39 (16 %) KI 366 28 (8 %) Sollentuna 562 77 (14 %) Södertälje 152 8 (5 %) Totalt 1980 236 (12 %) Svenska Pedodontiföreningens policydokument Svenska Pedodontiföreningens policydokument (Prioriteringar och patientsäkerhet i tandvård för barn och ungdom 2008) är en revision av tidigare prioriteringsdokument. Prioriteringsutredningen (Vårdens svåra val, SOU 1995:5) liksom FN:s Barnkonvention ligger till grund för dokumentet. Svenska Pedodontiföreningens riktlinjer är ett försök att prioritera vilka patienter som i första hand skall remitteras till specialist i pedodonti. I dokumentet föreslås fem grupper med fallande prioritet för odontologisk prioritering. Grupp 1 omfattar barn och ungdomar vars medicinska säkerhet äventyras och vars allmäntillstånd försämras om odontologiskt vårdbehov inte tillgodoses. Grupp 2 omfattar prevention med dokumenterad nytta för odontologiska sjukdomstillstånd för barn med svår kronisk sjukdom eller funktionshinder, barn med medfödda och förvärvade missbildningar i ansikte, käkar eller tänder. Vidare barn med komplicerade tand- och/eller käkskador, akuta smärttillstånd, barn under tre år som löper ökad risk för ohälsa, barn med okontrollerad sjukdomsutveckling i tänder och käkar, barn med omfattande psykologiska behandlingsproblem samt barn som lever i socialt utsatt miljö. Grupp 3 omfattar vård av mindre svåra akuta och

14 (17) kroniska tandsjukdomar. Grupp 4 innefattar gränsfall och grupp 5 utgör kosmetisk tandvård. Enligt riktlinjerna skall barn och ungdomar som tillhör grupp 1 erbjudas specialisttandvård. Barn och ungdomar i grupp 2 bör i flera fall erbjudas specialisttandvård. Vid prioritering av enskild patient rekommenderas en bedömning av patientens vårdbehov avseende medicinska faktorer, psykologiska faktorer, odontologiska faktorer, akutnivå samt prevention vilka bedöms i nivåer A, B, C och D där A representerar högst angelägenhetsgrad. En patient kan alltså prioriteras i en högre eller lägre grupp beroende på angelägenhetsgraden i det odontologiska omhändertagandet. Det hade varit önskvärt att allmäntandläkarna i remisshandlingen registrerat vilken kategori som patienten bedömts tillhöra. Huruvida allmäntandläkarna använder riktlinjerna när man prioriterar är oklart. Intrycket är att det är andra faktorer som påverkar allmäntandläkarens beslut att remittera till specialist i pedodonti. Bland annat allmäntandläkarens värdering av sin egen kompetens/förutsättningar att rätt omhänderta patienten betyder sannolikt mer. Det senare pekar på vikten av att allmäntandläkaren kontinuerligt fortbildar sig inom barn- och ungdomstandvård för att därigenom känna sig mer säker i diagnos och behandlingsplanering och därmed undvika onödig remittering. I rapporten Uppföljning av vårdavtal för allmän barn- och ungdomstandvård en enkätstudie 2012 (HSN 1208-1037) redovisas att var tredje allmäntandläkare anger att de inte gått någon kurs i barntandvård sedan avlagd tandläkarexamen samt att en stor andel av allmäntandläkarna är relativt nyexaminerade. Tillsammans kan detta medverka till att tandläkaren känner osäkerhet i behandlingssituationen och därigenom remitterar oftare till pedodontist än nödvändigt. Det är viktigt att specialisttandvårdsresurser ges de barn som har vårdbehov som kräver specialistvårdens medverkan och inte till barn som bör kunna behandlas inom allmäntandvården. Svenska Pedodontiföreningens riktlinjer kan upplevas oprecisa för att ligga till grund för remittering till specialisttandvård för barn och ungdom. För att säkerställa resurseffektiviteten är det önskvärt med än tydligare riktlinjer avseende gränsdragningen mellan allmäntandvård och pedodonti.

15 (17) Övervägande och förslag Uppföljningen av remisser vilka utfärdats av allmäntandläkare under 2011 avseende specialisttandvård i pedodonti visar att andelen allmäntandvård bland remisserna bedömdes utgöra i genomsnitt cirka 12 procent. Om konsultationsremisser exkluderas så var omfattningen av allmäntandvård bland specialistremisserna cirka 7 procent. Detta innebär att överlag remitterar allmäntandläkarna barnpatienter till specialisttandvård som bedöms vara i behov av specialisttandvårdens resurser. Vid genomgången av remissflödet för 2011 bedömdes att ett stort antal remisser utgjordes av konsultationsremisser, cirka 15 procent av det totala antalet remisser i pedodonti under året. Eftersom denna grupp av remisser utgör en stor del av det totala antalet specialistremisser i pedodonti och karaktären skiljer sig från de vanliga behandlingsremisserna bör man särredovisa dessa i remisstatistiken. Genom att särredovisa dessa konsultationsremisser kan Beställaren bättre följa utvecklingen framåt i tiden och få en högre validitet i remisstatistiken. I genomsnitt bedömdes 40 procent av konsultationsremisserna ha karaktären av allmäntandvård men varierade mellan klinikerna från 18 till 44 procent. Detta innebär att i nästan hälften av fallen bör en erfaren allmäntandläkare kunna handlägga frågeställningen i stället för att remittera till specialist i pedodonti. Speciellt hos folktandvårdens specialistkliniker bedömdes ett stort antal av konsultationsremisser utgöras av allmäntandvård och därför inte kräva specialisttandvårdens resurser. Orsaken till den höga andel allmäntandvård bland dessa konsultationer kan sannolikt hänföras till att en stor andel allmäntandläkare är relativt nyexaminerade. I en nyligen avslutad rapport beträffande allmäntandläkarnas erfarenhet och kompetens i barnoch ungdomstandvård (Uppföljning av vårdavtal för allmän barn- och ungdomstandvård en enkätstudie 2012) konstaterades att cirka 11 procent av tandläkarna i FTV fick sin legitimation efter 2009. Knappt hälften av tandläkare i FTV (41 %) har fått sin tandläkarexamen efter 2000 vilket innebär att många av tandläkarna i FTV har en begränsad erfarenhet av barn- och ungdomstandvård. Detta gäller också allmäntandläkare i privattandvården som i samma rapport anger att de behandlar färre barn per år och men också färre barn med kronisk sjukdom och funktionsnedsättning jämfört med tandläkarna i FTV. Tandläkare i privattandvården har dock överlag fler yrkesverksamma år efter examen än tandläkare i FTV. De flesta av allmäntandläkarna i FTV (73 %) arbetar på kliniker med mer än 7 tandläkare (Uppföljning av vårdavtal för allmän barn- och ungdomstandvård en enkätstudie 2012). Mot bakgrund av detta borde det

16 (17) finnas möjlighet att konsultera en erfaren kollega som alternativ till remittering till specialisttandvården. Exempel på sådana frågeställningar som borde kunna besvaras av en erfaren allmäntandläkare utgör frågeställningar rörande eventuella extraktioner av molarer vid stora kariesangrepp som involverar pulpavävnad istället för endodontisk behandling. Huruvida det finns riktlinjer för remittering till specialisttandvården vid allmäntandvårdsklinikerna är oklart. Nämnda rapport pekar på att det föreligger ett utbildningsbehov av allmäntandläkarna i barn- och ungdomstandvård. I rapporten redovisas att cirka var tredje tandläkare i Stockholm län inte gått någon kurs i barntandvård sedan tandläkarexamen. Ett område som allmäntandläkarna sannolikt behöver fortbildning i är premedicinering/sedering. En majoritet av allmäntandläkarna redovisar att de inte premedicinerat någon patient senaste sex månaderna. Detta innebär att många kan känna osäkerhet i mötet med barn med olika behandlingssvårigheter vilka ofta kräver någon form av sedering. Det finns hög risk att allmäntandläkaren tvingas att remittera dessa patienter till specialisttandvården på grund av osäkerhet i att genomföra premedicinering. Genom ytterligare fortbildningsaktiviteter riktade till allmäntandvården borde antalet remisser av karaktären allmäntandvård ytterligare minska. Utbildningsbehovet för tandläkare inom allmän barnoch ungdomstandvård bör uppmärksammas mer både av Beställare och vårdgivare. Specialisterna i pedodonti tillåts att till sig själva remittera allmäntandvårdspatienter, vilka varit listade för allmäntandvård på specialistkliniken, s.k. egenremittering. Kravet är att patienten har behov av specialisttandvård. Remittering av egenremisser och rapportering sker i Libretto. Andelen egenremisser vid de olika specialistklinikerna varierade mellan 3 till 9 procent. Det var inte möjligt att i denna granskning bedöma huruvida dessa patienten var i behov av specialisttandvård i pedodonti eller vilken remissorsak som låg till grund för egenremitteringen då det saknades information om detta. Beställaren bör tydliggöra för vårdgivarna att det av remisshandlingen skall framgå varför patienten vid egenremiss remitterats för specialisttandvård. Även egenremitteringen bör åtföljas av ett remissvar. Bakgrunden till detta är att vid varje remiss oberoende vem som är remissavsändare, skall det finnas ett remissvar där det framgår vilken behandling som utförts. Det är därför viktigt att det finns fullständig dokumentation registrerad i Libretto även avseende egenremisser. Detta är en förutsättning för att också egenremisser skall kunna följas upp.

17 (17) Beställaren bör överväga att ytterligare studera varför andelen egenremisser skiljer sig åt mellan specialistklinikerna. En orsak till den relativt höga frekvensen egenremisser vid några av specialistklinikerna kan bero på att patienter med olika allmänsjukdomar alternativt funktionsnedsättningar varit knutna till specialistkliniken under många år utan att remittering skett eller att remiss sänts för många år sedan. Då ersättningssystemet för specialisttandvården ändrats har motivet för klinikens specialisttandläkare ökat att deras patienter som kräver specialisttandvård inte debiteras som allmäntandvårdspatient. Detta faktum kan också påverka frekvensen egenremisser. Sammantaget visar utredningen att remittering till specialisttandvård för barn och ungdomar fungerar tillfredställande. Dock bör man med begränsade insatser kunna göra ytterligare effektiviseringar då cirka 12 procent av remisserna till specialisttandvården i pedodonti utgörs av remisser som uppvisar karaktären av allmäntandvård och därför inte bör belasta specialisttandvårdens resurser.