Handhavande av centrala och perifera infarter på Hematologiska kliniken

ID nummer: HEMA4.2 på Hematologiska kliniken Version: 1 Utfärdande PE: Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård i Östergötland Framtagen av: (Namn, titel) Josefin Kronqvist, sjuksköterska Utfärdande enhet: Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping, Sverige Godkänd av: (Namn, titel) Franz Rommel, verksamhetschef Giltig fr.o.m: 2013-04-18 Revideringdatum: 2015-04-18 Handhavande av centrala och perifera infarter på Hematologiska kliniken Granskningsgrupp: Anna Sandstedt (överläkare och programansvarig JACIE), Lena Nilsson (verksamhetsutvecklare, Sinnescentrum stab och universitetsöverläkare), Ulla Frödin (sjuksköterska och sektionsledare SCT), Sarah Karsberger (sjuksköterska) Distributionslista: Hematologiska klinikens vårdavdelning, mottagning

Innehåll 1.0 Syfte... 3 2.0 Omfattning... 3 3.0 Personal och ansvar... 3 4.0 Bakgrund... 3 5.0 Definitioner och förkortningar... 3 6.0 Utrustning och dokumentation... 4 6.1 Centrala infarter som används på US... 4 6.2 Perifera infarter... 5 7.0 Procedur... 5 7.1 Inläggning central infart... 5 7.1.1 Central infart vid cytostatika behandling... 5 7.1.2 Central infart vid SCT... 5 7.2 Beställning av central infart... 6 7.3 Prover innan inläggning av central infart... 6 7.4 Förberedelse av patient... 6 7.5 Postoperativa rutiner vårdavdelning... 6 7.6 Omläggning och hantering av centrala och perifera infarter... 6 7.6.1 CVK... 7 7.6.1 PAC... 7 7.6.2 PVK... 7 7.6.3 PICC-line... 8 7.7 Information till patienten... 8 7.8 Kateterrelaterade problem och förslag på åtgärder... 8 7.8.1 Centrala infarter... 8 7.8.2 Perifer venkateter komplikationer... 11 8.0 Specifik kompetens/träning... 11 9.0 Styrdokument... 11 10.0 Referenser... 11 11.0 Bilagor och appendix... 11 12.0 Ändringar jämfört med föregående version... 12 ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.2(12)

1.0 Syfte Säkerställa att omhändertagandet/skötseln av venösa infarter sker på ett enhetligt och kvalitetssäkert sätt och minimera komplikationerna för patienten. 2.0 Omfattning Detta dokument täcker beställning och skötsel av olika CVK (central venkateter), PAC (Port- A-Cath), PICC-line (perifert inlagd central kateter), skötsel av PVK (perifer venkateter) och behandling av komplikationer. 3.0 Personal och ansvar Sjuksköterskor vid hematologiska kliniken, US, Linköping ska kunna hantera centrala och perifera infarter enligt gällande PM och riktlinjer. PM för handhavande av CVK på hematologiska patienter ska distribueras till distriktssjuksköterskor och sjuksköterskor i öppenvård och region. Läkare på kliniken ska förstå/veta om vilka rutiner som gäller angående CVK skötsel. Endast läkare och sjuksköterskor som är väl förtrogen med hur en central infart fungerar får avlägsna en icke tunnelerad CVK. Endast läkare som genomgått träning på anestesikliniken får avlägsna tunnelerad CVK. All personal ska följa lokala anvisningar för Landstinget i Östergötland vad gäller säkerhet vid hantering av blod i allmänhet, -smitta/smittspridning, -stick och skärskador. (Åtgärder mot smittspridning vid provtagning och injektioner, se PM på Lisa, http://www.vardhandboken.se/texter/blodprov-venos-provtagning/oversikt/) Det är var och ens ansvar att se till att detta dokument följs. 4.0 Bakgrund De flesta patienter som läggs in vid Hematologiska kliniken, US, Linköping får, om de inte redan har, en CVK inopererad. Indikationer för att få en CVK är lämpliga perifera venvägar är obefintliga patienterna får under en längre tid cytostatika i höga doser allogen eller autolog transplantation 5.0 Definitioner och förkortningar CVK Central venkateter (samlingsnamn) Hydrocath Icke-tunnelerad central venkateter Groshong Tunnelerad central venkateter PAC Subkutan venport PVK Perifer venkateter PICC-line Perifert insatt central kateter SCT Stamcellstransplantation ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.3(12)

6.0 Utrustning och dokumentation Hantering av infarter dokumenteras i datajournalen under in/utfarter. Dokumentera datum för insättning, på vilken sida den är insatt, vilken sort, omläggning, komplikationer och när infarten tas bort. För groshong ska även datum för när suturer och vinge ska tas bort dokumenteras. När en central infart sätts, så dokumenteras detta av OP/ANESTESI under inläggande av central infart. När den tas bort på operation ska vi kontrollera att det är ifyllt av OP/ANESTESI. Om infarten tas bort på avdelningen ska ansvarig sjuksköterska dokumentera i mallen Borttagande av central infart och i omvårdnadsdokumentation under in och utfarter. 6.1 Centrala infarter som används på US Tunnelerad CVK/Groshong (BARD) är en långtids-cvk (rekommenderad inläggningstid 1-2 år) som läggs under huden för att sedan gå in i ett stort venöst kärl. Katetern är gjord av silikon och är försedd med en kuff/krage som består av två delar. Kuffen gör att det växer fast och så är den antimikrobiell, effekten består cirka en månad. Spetsen på katetern är försedd med slitsar som öppnas vid spolning eller aspiration. Detta reducerar risken för blodåterflöde och aspiration av luft varför det inte behövs någon avstängningsklämma. Den yttre katetern mynnar oftast på framsidan på bröstkorgen. När katetern är ny, sitter den fast med en suturvinge som tas bort efter ca 21 dagar. Suturerna på halsen tas bort efter ca tio dagar. Icke tunnelerad CVK/Hydrocath (ARROW eller BD) är gjord av polyuretan och är en korttids-cvk (6-8 veckor). Katetern sätts direkt in i kärlet via huden och sutureras fast. Subkutan venport/pac (B. Braun; Celsite) är en långtids-cvk (upp till tio år) och innebär en central kateter av polyuretan som kopplas ihop med en dosa som sätts under huden. Då hela systemet ligger under huden minskar risken för infektioner och stör inte patienten i det dagliga livet ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.4(12)

Olika varianter på Subkutan venport. 6.2 Perifera infarter Venflon, PVK (BD), Det finns olika storlekar på PVK och hänsyn ska tas till vad infarten ska användas till när storleken väljs. Rekommenderas att inte sitta längre än 72 h. 7.0 Procedur 7.1 Inläggning central infart 7.1.1 Central infart vid cytostatika behandling En patient med akut leukemi ska ha en PAC eller en tunnelerad CVK, om tid inte finns för detta kan de få en icke tunnelerad CVK. Denna skall dras vid hemgång och patienten ska planeras in för en infart som kan sitta under längre tid, undantaget är myelom-patienter som ska följas upp i Jönköping. PAC läggs in förmiddagar tisdag till torsdag. 7.1.2 Central infart vid SCT Vid återgivning av stamceller skall en CVK eller PAC användas. Allogen SCT En patient som ska genomgå allogen SCT får antingen en PAC eller tunnelerad CVK innan inskrivning. Vid inskrivning ska ytterliggare en icke tunnelerad CVK sättas. Denna används framför allt till infusion Sandimmun och ska märkas. Den icke tunnelerade CVK:n tas bort vid hemgång om inte ansvarig läkare beslutar annat. Autolog SCT Patient som ska genomgå en autolog SCT och inte har en CVK/PAC får en icke tunnelerad CVK vid inskrivning, inläggning sker enligt SCT-rutin. ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.5(12)

7.2 Beställning av central infart Alla CVK läggs in på centraloperation, US, se PM ANOP LiÖ för venös access. Central infart beställs i förväg i Cosmic via remiss och svar, konsultationsremiss och utgående remiss. Välj mottagande enhet: Op US centr infarter:op US:SC och remissmall: Beställning av central infart. I remissen anges kort anamnes, indikation för inläggning, typ av CVK som önskas, provsvar, samt om patienten kan förväntas behöva sedering vid CVK inläggning. Patienten ska då vara fastande 6 timmar före inläggandet. Kväll/natt efter kl.16, helger samt vid akuta inläggningar måste kontakt även tas med narkos, primärjour (sök 97010) eller CVK-ansvarig undersköterska (sök 97681). När patienten ska åka skicka med en uppstämplad grön registreringsblankett och kontrollera att patienten är id-märkt. 7.3 Prover innan inläggning av central infart Blodstatus, APTT och PK-INR. Gränsvärde för TPK >50. För PAC bör även PK-INR tas, gränsvärde <1,4, LPK >2 och neutrofila granulocyter >1,0. 7.4 Förberedelse av patient Inför inläggning av central infart ska patienten duscha och tvätta håret med Descutan, antiseptisk tvättsvamp kvällen innan och på morgonen samma dag. Sängen ska bäddas ren både på kvällen och på morgonen och patienten ska ta på sig en ren nattskjorta och eventuellt operationsstrumpor för att hålla värmen. 7.5 Postoperativa rutiner vårdavdelning Eftersom alla våra patienter får cytostatika skall dessa infarter röntgas innan användandet, vilket görs i direkt anslutning till insättandet. Ansvarig avdelningsläkare ska godkänna läget på den centrala infarten och det skall tydligt dokumenteras i Cosmic av godkännande läkare. MEWS tas vid ankomst vårdavdelning efter inläggning av CVK. Andning, puls och blodtryck observeras på patienten under de första timmarna efter CVK-inläggning eftersom det kan finnas risk för postoperativa komplikationer såsom blödning, pneumothorax och hemothorax. Insticksstället ska observeras extra under det första dygnet efter inläggning. Det kan lätt uppstå en liten blödning från insticksstället de första timmarna efter ingreppet. 7.6 Omläggning och hantering av centrala och perifera infarter Omläggning och hantering av central infart sker enligt gällande PM; Central venkateter tunnelerad av Groshong-typ - rutiner för vuxna inom öppen och sluten vård: Subkutan venport vuxna: Central venkateter icke-tunnelerad rutiner för vuxna inom sluten vård och Hematologiska klinikens avsteg från Landstingets PM för hantering av centrala venösa infarter. ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.6(12)

7.6.1 CVK Det ska alltid finnas förband över CVK, undantag om patient inte tål något förband. Var observant på om patient tål förbandet. På patient som reagerar på förband, har känslig eller skadad hud kan Cavilon skyddsfilm användas. Cavilon är en sterilförpackad svabb som läggs på efter att Klorhexidinspriten har torkat. Svabba Cavilon på ett stort område så att förbandet inte kommer i kontakt med huden, låt det torka och fäst sedan förbandet. Cavilon kan även användas på GVH-hud men ska inte användas i sår eller på infekterad hud. Om patienten har flera infartsvägar ska samtliga katetrar, sonder och dränage märkas för att förhindra förväxling. Det är väldigt viktigt med daglig inspektion och att dokumentera om infarten ser infekterad ut, se Dokumentation av centrala och perifera infarter för vårdavdelningen. 7.6.1 PAC När PAC ska användas, förs en kanyl avsedd för PAC in i membranet som sitter i porten och kanylen ska föras in så att en känsla av metall mot metall fås. Var noga med att inte trycka för hårt då spetsen kan böjas och ge skador på membranet när den ska tas bort. Ska porten användas i anslutning till inläggandet ska kanylen sitta kvar i dosan då området över porten brukar svullna. Att sätta en kanyl genom svullnaden är både smärtsamt och svårare. 7.6.2 PVK En perifer venväg (PVK) används när inte en central infart finns eller som komplement till denna då exempelvis flera infusioner ska gå in samtidigt. En större storlek på PVK ger högre flöde som kan behövas t.ex. vid en akut situation. När kärlretande läkemedel ska ges är det fördelaktigt att välja en mindre PVK i ett större kärl vilket ger ett bra flöde runt katetern i kärlet som minskar komplikationer. PVK ska sättas långt ut på armen, om insättningen misslyckas kan nytt försök göras ovanför. Punkterad ven bör vila i 24 h innan nytt försök görs nedanför den gamla punktionen. Detta på grund av att läkemedel kan läcka ut i den tidigare punktionen. PVK ska fixeras med lämpligt förband. En trevägskran ska fixeras för att minska slitningar på kärlet. Täck med yttre förband som t.ex. Tubifast eller Gaslinda. Blodiga eller blöta förband ska bytas. Som vid användning av alla infarter ska trevägskranen alternativt injektionsmembranet spritas med Klorhexidinsprit 5 mg/ml och ny propp ska användas. PVK ska spolas igenom med Natriumklorid 9 mg/ml innan och efter tillförsel av läkemedel. Vid cytostatika-administrering, välj en stor ven och en 0,9 mm PVK (blå). Spetsen på katetern ska inte sitta över en led, senor eller i strålskadat område p.g.a. att hanteringen av extravasering blir svår och risken för bestående skador på leden stor. Som rekommendation ska katetern sitta så kort tid som möjligt och inspekteras vid varje arbetspass. ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.7(12)

7.6.3 PICC-line Patienten kan ha en PICC-line, vilket innebär att de har en kateter som sätts i ett perifert kärl i eller strax ovanför armvecket men spetsen ligger i ett centralt kärl. Denna kateter räknas inte som en högflödeskateter. Katetern sys inte fast utan fästs med ett slags förband där vingarna knäpps fast, så kallat Statlock. Vid omläggning mäts den synliga delen av den blå katetern för att kontrollera att den inte rubbats ur sitt läge. För utförligare instruktion se PM: PICC-line (Perifert inlagd central venkateter). 7.7 Information till patienten Det är viktigt att patienten informeras om förberedelser, vad en central eller perifer infart innebär. Vid hemgång informeras patienten om fortsatt skötsel av den centrala infarten. Det är bra om patienten får både skriftlig och muntlig information. Om patienten ska lägga om infarten på annan plats än Hematologen ska informationen Hematologiska klinikens avsteg från Landstingets PM för hantering av centrala venösa infarter skickas med. 7.8 Kateterrelaterade problem och förslag på åtgärder 7.8.1 Centrala infarter Pneumothorax Symtom som hosta, andningssvårigheter, bröstsmärta, pulsstegring och blodtrycksfall som tillkommer de närmsta timmarna efter inläggning av CVK kan vara tecken på att lungsäcken eller lungan punkterats. Det kommer då in luft i luftsäcken. Vid misstänkt pneumothorax stäng av infusionen ge syrgas 10-15 L på högflödesmask kontakta läkare övervaka patienten (1) Venös kärlperforation Uppkommer vanligen redan under inläggning p.g.a. skada orsakad av kanyl eller ledare. Kan leda till hydrothorax som diagnostiseras med lungröntgen. Hydrothorax innebär att vätska som infunderas hamnar i mediastinum eller i lungsäcken. Risken bedöms som liten. Luftemboli Vid inandning uppstår undertryck i centrala vener vilket kan leda till att luft sugs in om CVK:n hanteras felaktigt eller vid fel på materialet. För att förebygga detta ska patienten ligga ner och huvudändan sänkas, det blir då ett positivt tryck i centrala vener. Ett annat sätt är att vid pågående infusion låta slangen hänga i en båge under hjärtnivå, slangen bildar då ett vattenlås och förhindrar att luft sugs in i blodbanan. Symtom är bröstsmärtor, illamående, svag eller snabb puls, cyanos och blodtrycksfall 1, 2 Vid misstänkt luftemboli stäng CVK sänk huvudändan på sängen och lägg patienten om möjligt på vänsters sida så att eventuell luft stannar i höger kammare tillkalla läkare övervaka patienten och ge syrgas ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.8(12)

Extravasal infusion Kan uppstå efter ryck i CVK eller om CVK har lossnat. En CVK som glidit ur får inte föras in igen p.g.a. infektionsrisken. Subjektivt symtom kan vara smärta, en brännande känsla, blek hud och kyla. Det kan också vara en diffus känsla av att det inte är som vanligt eller en obehagskänsla. Objektiva symtom kan vara sänkt dropphastighet, ökat motstånd vid injektion, svårare att få backflöde, det läcker från insticksstället, svullnad, rodnad värmeökning eller resistensökning. Sena symtom kan vara fjällande hud, blåsor, sårbildning och lokal känselförändring 1 Kateter ocklusion Katetrar som börjar gå trögt skall åtgärdas så snart som möjligt. Börja med att utesluta mekaniska orsaker som att klämma eller kran är stängd eller att en slang är knickad. Om backflöde uteblir får CVK inte användas utan läkares godkännande. Manipulering av ockluderad CVK bör göras med 10 ml sprutor och med stor försiktighet. Stoppet kan bero på att kateterspetsen ligger mot kärlväggen och åtgärder som eventuellt kan lösa detta är att be patienten vrida på huvudet, stäcka på halsen, vända sig på sidan eller sätta sig upp, hosta, djupandas, krysta, lyfta armen på samma sida som CVK:n eller röra samma sidas axel. Om denna åtgärd hjälper men inte de andra kan orsaken vara att katetern ligger klämd mellan nyckelbenet och första revbenet, s.k. Pinch-off syndrom. Spola med 20-40 ml Natriumklorid 9 mg/ml, utan att forcera motstånd. Använd 10 ml sprutor 1, 3 Trombotisk ocklusion Kan vara i katererlumen eller i kateterspetsen, en fibrinstrumpa eller en kateterrelaterad ventrombos. Trombolytisk behandling kan ges efter att kateterspetsens läge och flödet kontrollerats med röntgen. Ventrombos Trombos utan symtom bör inte rutinmässigt behandlas. CVK-relaterad djup trombos med symtom som svullen och öm extremitet, behandlas med antikoagulantia. Trombosrelaterad ocklusion behandlas efter anestesiolog- eller läkarordination (ordinationsmall finns i Cosmic) och förslag på behandling kan vara Heparin 100 E/ml 3-5 ml Heparin 500 E/ml 3-5 ml (ska aspireras ut) Alteplas (Actilyse). Ges endast av van personal. Används för att lösa blodkoagel i katetern eller som infektionsadjuvans vid kateterrelaterade infektioner. Actilyse förvaras i kylskåp alternativt i frys och i originalförpackning. Är ljuskänsligt. För vuxna blandas torrsubstans 2 mg/ampull enligt förpackning till 1 mg/ml. För katetrar med större volym än 2 ml kan den färdiga lösningen spädas vidare med Natriumklorid 9 mg/ml till önskad volym. Vid ocklusion, försök att injicera lösningen och vänta 30 minuter. Försök därefter att aspirera, om inget resultat vänta ytterligare 90 min. Om ytterligare inget resultat upprepa Actilysedos. Vid resultat aspirera ut Actilyse och spola sedan rikligt med Natriumklorid 9 mg/ml. Vid totalstopp kan Actilyse ha effekt även i mycket små doser (0,1-0,2 ml) försök få in så mycket som möjligt genom att försöka spola och aspirera några gånger. ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.9(12)

Ocklusion som tros bero på lipidlösning alternativt läkemedelsutfällning, behandlas efter läkarordination med Etanol vilket kan användas i silikonkatetrar. Injicera 2-3 ml 10 % Etanol i katetern (45 % Etanol beställs från Apoteket och späds med sterilt vatten). Vänta i 30 min till två timmar, aspirera ut och spola sedan med 20 ml Natriumklorid 9 mg/ml. Detta kan 1, 3, upprepas 1-2 gånger. Detta kan även läggas som lås i 24 tim och det kan upprepas en gång 4 Stenosering Stenosering är en vävnadsförändring som ger minskad elasticitet i kärlet. Risken för stenosering är långtidsanvändning av CVK, ökat antal katetrar, total användningstid, antal CVK-relaterade infektioner samt tromboser² Infektioner En CVK innebär en infektionsrisk och varje gång den används ökar risken. En noggrann aseptik vid inläggning och handhavande, minskar infektionsrisken. Lokal infektion i CVK orsakas oftast av Staphylococcus Aureus eller kogaulasnegativa stafylokocker. Båda förekommer på huden och kan föras in vid inläggning, injektion eller infusion. Bakterier kan också ta sig in längs kateterns utsida via insticksstället. Ibland sprids infektionen till blodbanan och leder till systemisk infektion. De flesta patienter med systemisk infektion har inte en lokal CVK-infektion. Odling tas alltid från alla infarter och perifert. Vid odling av kateterspets, klipps den med steril sax direkt ner i ett urinodlingsrör. Var observant på lokal infektion med rodnad, pus, ömhet och vätskebildning. Systemisk infektion eller kateter infektion feber >38 utan annan känd orsak lokala infektionstecken fortsatt feber trots antibiotika Definition och diagnostik av CVK-relaterad blodburen infektion Positiv odling från perifer ven samtidigt som samma bakterie isolerats från kateterspets eller samma bakterier hittas i blododlingar som tagits samtidigt från perifer ven och central venkateter och där tid till växt i kateterblodet sker minst 120 min tidigare än i det perifera blodet. Koncentrationen av bakterier är också högre i kateterblodet 1, 3 Behandling Antibiotikalås som ordineras av läkare. När man med vanlig antibiotikabehandling inte lyckats behandla kateterrelaterade blodinfektioner kan följande göras: En blandning av antibiotika (Biklin 1,5 mg/ml, Vancomycin 1-5 mg/ml eller Ciproxin 1-2 mg/ml) och Heparin 100 E/ml infunderas i katetern och aspireras efter 12-24 timmar. Normal volym är 1-3 ml, där venporten rymmer mest. Behandlingen upprepas i 7-14 dagar. Katetern kan användas under tiden för t.ex. TPN. Lägg lås under dagen och TPN över natten. Alternativt vid flerlumen används de olika lumen växelvis med lås i de övriga. Välj antibiotika efter resistensmönster eller typ 4. Beslut om behandling och borttagande av misstänkt infekterad central kateter bör grunda sig på en bedömning av sannolikheten för infektion där odlingsresultat vägs samman med andra parametrar 3 ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.10(12)

Port-A-Cath komplikationer Ytterligare komplikationer som kan fås när patienten har en Port-A-Cath är läckage p.g.a. felaktigt insatt kanyl eller att katetern lossnar från porten. 7.8.2 Perifer venkateter komplikationer Den vanligaste komplikationen av en PVK är tromboflebit som kännetecknas av ett eller flera symtom som värme, svullnad, ömhet, rodnad eller att venen känns hård. Dessa symtom kan även uppstå efter att PVK är borttagen. Detta kan bero på dålig fixation av katetern, vävnadsirriterande läkemedel, olämpligt val av kateter storlek eller att den suttit för många dagar. 8.0 Specifik kompetens/träning Alla sjuksköterskor på Hematologiska kliniken ska genomgå ett prov, ta körkort för att hantera en CVK. I detta prov ingår att man ska läsa en vetenskaplig artikel om hur man kan förhindra/minska risken för infektioner vid CVK-hantering. Man ska se en instruktionsfilm på webben där man steg för steg följer en CVK omläggning. Sist ska man tillsammans med en handledare lägga om en CVK för att visa upp sina färdigheter. Om man blir godkänd dateras och dokumenteras detta i pappersformat. 9.0 Styrdokument SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården SFS 2010:659 Patientsäkerhetslag SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SFS 2008:355 Patientdatalag 10.0 Referenser 1, http://www.vardhandboken.se/ 2, Central venkateterisering- kliniska riktlinjer och rekommendationer. Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård http://sfai.se/riktlinjer/cvk 3, Central venkateter - komplikationer vid inläggning och behandling PM LIO(LÄNK lisa) 4, Terapirekommendationer och direktiv; Hematologisektionen, Cancercentrum, Norrlands Universitetssjukhus. http://vll.se/sve/lokalt/nedladdningsboxar/filer/l%c3%a4kemedelsbehandling%20sop.pdf 11.0 Bilagor och appendix http://lisa.lio.se/startsida/pm-medicinska-o-vardadm/pm-dokument/operationskliniken- US/Venos-access---medicinska-PM/Central-venkateter---komplikationer-vid-inlaggning-ochbehandling/ Central venkateter tunnelerad av Groshong-typ - rutiner för vuxna inom öppen och sluten vård. Subkutan venport vuxna. Central venkateter, icke-tunnelerad rutiner för vuxna inom sluten vård. länk rutin PICC-line (Perifert inlagd central venkateter) Hematologiska klinikens riktlinjer för hantering av central venösa infarter (G-Mapp + Lisa) Dokumentation av centrala och perifera infarter (G-mapp + Lisa) ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.11(12)

Infektioner vid centrala venösa infarter/åtgärder för att förebygga. Sveriges kommuner och Landsting SKL (Sveriges kommuner och landsting). Nationell satsning för ökad patientsäkerhet: Infektioner vid centrala venösa infarter - åtgärder för att förebygga. Stockholm: SKL2011 12.0 Ändringar jämfört med föregående version ID nummer: HEMA4.2 Version: 1 s.12(12)