Internationella trender Bakterier i sår- fara eller tillgång? 29 augusti 2011 Christina Lindholm Leg. Sjuksköterska, Professor i klinisk omvårdnad Karolinska Universitetssjukhuset/ Röda Korsets Högskola
Vissa mängd bakterier behövs för att såret skall läka
Mikrobiologi Akuta vs svårläkta sår Acute Chronic James Wound Repair and Regeneration Vol 16, 2008
Vita blodkroppar Polymorfonukleära blodkroppar först (PMN) Dödar bakterier, städar upp död vävnad i såret Lymfocyter ersätter PMN:s roll?? Monocyter (makrofager) Fagocytos, lockar fibroblaster till sårområdet, viktig roll i kollagenbildningen, bildar PDGF och TGF beta
Cytokiner grupp proteiner Mängd biologiska funktioner Verkar via särskilda receptorer, celler eller proteiner Samlingsnamn för tillväxtfaktorer, interleukiner, tumor necrosis fact och interferoner. Huvudkälla: makrofager, fibroblaster, endotelcelle Stimuleras vid skada av mikroorganismer, hypoxi och vävnadsnedbrytningsprodukter
Växt n= +++ före +++ efter n= P-value Staph. aureus (177) 132 109.003** KNS (69) 31 29.867 Enteroc. Faecalis (57) 26 22.117 Streptoc. Gr B (22) 17 9.020* Streptoc. Gr G (18) 14 11.999 Pseudomonas aer. (37) 24 20.097 Enterobact. Cloac. (23) 17 13.132 E. Coli (29) 20 16.109 Klebsiella (pn+ox) (14) 9 6.257 Proteus (Mir+ Vulg)(52) 42 28.000*** Difteroids (17) 13 10.157 Other (25) 15 14.527
Kvantitativ flora %+++ N= 410 sår Lindholm et al 21006 Staphylococcus aureus 75% +++ Proteus mirabilis 81% +++ KNS 31/69 45%+++ Enterococc. Faecalis 46%+++ Pseudomonas aeruginosa 65%+++
Praktiska konsekvenser
60-årig kvinna ca.mam.
56-årig kvinna, diabetes typ 1
1960-talet Död vävnad skall rensas bort från sår Fast greenmetoden
1970-2000-talen Såren skall lämnas ifred att läka De bakterier som växer i sår är harmlösa och följer såret till läkning (Hansson, Eriksson) Experimentella studier på kaninöron visade att klorhexidin i sår var celltoxiskt (Leaper)
Planktonic bakterier (traditionell sårodling)
2000-talet Kunskap om biofilm i sår Mekanisk upprensning Antibiotikaresistens blir ett globalt hot Stora studier visar att patienter med svårläkta sår ofta står på antibiotika- ofta i stora och upprepade kurer Moderna antiseptika i sår kan förhindra infektion/lindra symtom vid sårinfektion
Biobörda och MMP:s Bakterier---inflammatorisk process- såret rensas upp - försök att förhindra infektion Kraftig biobörda i sår fördröjer sårläkningen och kan leda till infektion- viktig anledning till smärta 60% av svårläkta sår har biofilm Den normala sårläkningsprocessen är kraftfullt programmerad och mycket svår att störa, men den har sina fiender Majno 2004
Biofilm Vardagsfenomen Slemliknande beläggningar i golvbrunnar, toaletter etc. Beläggning på tänder Svårt att få bortmekanisk rengöring, kemikalier A Hjerpe
Biofilm Viktig roll vid gingivit, karies och parodontit Miljön är varm och fuktig och biofilm kan nybildas på 10-12 timmar
Biofilm Är troligen involverad i åtskilliga kroniska infektioner, exempelvis Näs-kavitet infektioner Infektioner i mellanörat på barn Infektioner vid implantat av proteser Urinvägsinfektioner I munhålan NU: i svårläkta sår
Biofilmsbildning i sår
Mikrokolonier- Biofilm Serrata et al 2001, Wolcott et al 2008, Shultz 2008
Quorum sensing
Signalsystem mellan bakterier
Varför vill bakterierna bo i en biofilm? Mindre näring behövs Kollektiv matlagning Mindre energi behövs Kollektiv energiförsörjning Möjliggör effektiv signalering (quorum sensing) Kan utbyta genetisk information inom populationen Skyddas mot omgivningen Kräver anpassning till Kollektiv uppförandekod
Kan man se biofilm?
Biofilm= virulens faktor 80% av mänskliga infektioner beror på biofilm (National Institutes of Health) 500-1000 xx mer resistenta mot antibiotika än planktonic bakterier Serralta et al 2001, Walters et al 2003 Omöjliggör fagocytos Påskyndar åldrande av cellerna Saarialho, Kere 1998, Mast & Schultz 1996
Methicillin-resistenta bakterier
Konjugering 1. 2 bakterier får kontakt En molekylär-motor ( leverans-system )binds med sex till en antibiotikaresistent DNAsträng 2. Fastnar vid donatorbakteriens cellvägg 3. Molekylärmaskinen skjuter in genetisk information (resistens) i mottagar-bakterien.
Resistenta bakterier 79 sjukhusavd + 163 äldreboenden 2007 MRSA 0/860 VRE 0/860 Multires. Gr- 0/860 Andersson/Lindholm/Fossum 2011 ESBL i kommunens äldreboenden
Sårinfektion Alla sår innehåller mikroorganismer Majoriteten av alla sår är inte infekterade Den kaskad av interaktioner mellan den mikrobiella kolonisationen och värden kan gradvis nå en punkt där läkningen störs Diagnosen sårinfektion= klinisk bedömning Labprover sällan av värde om de inte relateras till patienten och dennes symtom Schmidt 2000
infektion = patogener( ) X virulens ( ) immunförsvar ( ) = obalans
Sårläkningen hindras /Vowden/Cooper Pseudomonas aeruginosa Gramnegativa bakterier cellvägg Staph. aureus, strept, Pseudomonas, anaerober exotoxin A endotoxin fr enzymer Blandflora: stimulerar kronisk inflammation
Infektion eller inflammation? Hög andel bakterier triggar förlängd inflammation Inflammatoriska cytokiner- sårsmärta Proteasaktivitet (MMP:s) Tillväxtfaktoraktivitet Bara hälften av alla sårinfektioner visar symtom Vid neuropati och ischemi: nedsatt inflammatoriskt svar- svaga infektionstecken
Vad är en klinisk infektion? Klassiska tecken: Smärta, värmeökning, svullnad,rodnad (dolor, calor, tumor and rubor)
Resultat: Reliabilitet, CSSC N=31, 2 observatörer (kappa) (Gardner) Rodnad 0.68 värmeökning 0.53 missfärgning 0.61 obehaglig lukt 0.59 fickbildning 0.00 smärta 1.00 svullnad 0.93 fördröjd sårläkning 0.87 såret försämras 0.89 skör gran.vävnad 0.80 purulent exudat 0.78 seröst exudat 0.74
Kan sårinfektion/antibiotikabehandling undvikas? Vid svårläkta sår kan antibiotika i vissa fall undvikas genom noggrann rengöring, debridering och användning av lokala antiseptika
1. Sårrengöring Är sårslickaren från Peru (1700-tal) högaktuell? 1. Mild mekanisk debridering (biofilm) 2. Sköljning av såret med saliv 3. Tillförsel av tillväxtfaktorer från saliven
Rengöring Benbad Kalibad
Surfactant (PHMB+betaine) Prontosan Minst 20 minuter
Debridering Kirurgisk Mekanisk Autolytisk Enzymatisk Biokirurgisk
Vad kan vi göra om vi misstänker 1. Rengör såret (Prontosan) 2. Lindra smärta Lokalbedöva (EMLA eller Xylocain) biofilmsbildning?
Mekanisk debridering
Är Debrisoft ett alternativ?
Autolytisk debridering
Biokirurgi (fluglarver)
Hydrokirurgi (Versajet)
Ultraljud
Efter rengöring och debridering: Val av lokalt sårförband Vid kraftig kolonisation/infektion
Världens ledande experter eniga Best practicedokument presenterat vid världssårkonferensen (WUWHS) i Toronto i juni-08. Mer liberal användning av moderna lokalantiseptiska förband International Wound Journal 2008
Jämförelse mellan vanliga antimikrobiella behandlingar (Vowden Cooper 2006) Gr+ Gr- Svamp Virus Resist Klorhex +++ ++ + + + Honung +++ +++ +++ + 0 Jod +++ +++ +++ ++ 0 Fluglarv +++ ++ ND ND 0 Silver +++ +++ + + +
Sårförband, Skånestudien (Lindholm et al) 410 svårläkta sår (75%+++) Antiseptika n= 36 Silver 8 Jod 20 Andra 8 98 olika förbandstyper
Silverförband
Har du tillgång till silverförband efter SBU-rapporten?
Silverförband ex. Mepilex Ag, Aquacel Ag, Acticoat.. Bredspektrum-antibiotisk effekt Effekt beror på silverkoncentration och utsöndring Förhindrar cellandning och - funktion (bakterier) Silverförband behövs på klara indikationer och under avgränsade tidsperioder
Silverförband Flammazine lång tradition Idag: Silverförband i olika beredningsformer; polyuretanskum, SafeTacförband, hydrofiber, alginat
Silver effektivt mot de flesta sårpatogener Gram-negativa bakterier Gram-positiva bakterier Antiobiotika-resistenta bakterier Svampinfektioner P.aeruginosa, P stutzeri; Enterobacter.cloacae, E coli, K Pneumoniae S.aureus, S epidermidis, Enterococcus faecium. Enterococcus faecalis MRSA, VRE, multiresistenta Pseudomonas aeruginosa Candida mfl
Jodförband (Iodosorb) Povidone iodine Hydrofila cadexomerstärkelsekorn Låga koncentrationer- långsam release Bredspektrumaktivitet på bakterier, mykobakterier, svamp, protozoer och virus Effektiv mot 33 bakteriestammar Har effekt på biofilm
Honungsförband Antibakteriella egenskaper, påverkar Ph, utsöndrar väteperoxid, osmotisk effekt Antiinflammatorisk effekt (höga nivåer av antioxidanter) Autolytisk effekt Man minska hypertrofisk ärrbildning Biofilm? Färsk honung innehåller 13 spp. laktobaciller (Lactobacillus och Bifidus) Olofsson/Vasquez Current Microbiology 2008 Oct;57 (4) 2008
PHMB (Polyhexanide) I kosmetika, linsvätska Bryter biofilm (som surfactant med betaine) Prontosan (0.1% och ex.suprasorb PHMB (0,3%) Icke cytotoxiskt, icke- irriterande, mycket låg risk för sensitisering. Hög molekylär vikt- dålig biotillgänglighet. Lika potent som silver och PVP-jod-. Inga bieffekter. Bredspektrum effekt på många bakterier, såväl aeroba som anaeroba, även MRSA, VRE Prontosan: bör verka minst 20 minuter Sårförband ex. Suprasorb X PHMB
Fallbeskrivning PHMB (Eva Robertsson)
Bakterie- och svampadsorberande förband (Sorbact)
Svampinfektion/ bakterie/svampadsorberande förband (Sorbact) Foto Eva Robertsson
Vad styr våra val? Kunskap = Evidens + Erfarenhet + Patientupplevelse
Kan vi som vårdpersonal minska risken för smittspridning/infektion? Basala hygienrutiner Exempel från en studie (Lindholm/Duppils)
Deltagande personal länssjukvård Falun 477 Mora 132 Ludvika, Avesta, Borlänge 43 Falun Mora Övriga
Personalkategorier Sjuksköterskor 264 Undersköterskor 210 Läkare 126 Övriga (BM, amb. 50 300 250 200 150 100 50 0 Ss k Us k Läk Övr
Arbetsmoment Övrig omv 305 Blodkontakt 128 Palpation 88 Iv infart 87 Urin/avf/kräkn 31 Sår 22 KAD/sond 18 Övrig omv Blodkontakt Palpation 88 Iv infart Urin/avf/kräkn Sår KAD/sond
Övergripande resultat Byte av arbetsdräkt 70 60 50 procent 40 30 20 10 0 idag igår 2 dgr sedan > 2 dgr sedan
Ärmlängd på arbetsdräkten (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 kort ärm lång ärm
Sår/infektion/eksem på händerna (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nej Ja
Längd på naglarna (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Korta Långa
Antal personer med långt hår 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Långt uppsatt hår Långt hängande hår
Klocka och smycken (%) 30 25 20 15 10 5 0 Klocka/armb Ringar Hängande halskedj Hängande örhängen
Använder handskar vid arbetsmomentet (%) 60 50 40 30 20 10 0 Ja Nej
Handsprit FÖRE arbetsmomentet (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 Ja Nej
Handsprit EFTER momentet (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ja Nej
Handsprit både före och efter samt varken före eller efter (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 Före & Efter Varken Före eller Efter
Sprit på underarmen (%) 60 50 40 30 20 10 0 Ja Nej
Sammanfattning Alla svårläkta sår är kontaminerade/koloniserade 75% är kraftigt (kritiskt) koloniserade biofilmsinfekterade Smärta är säkraste tecknet på infektion 60% av svårläkta sår har biofilm Om balansen mellan värd/koloniserande mikroorganismer störs kan en sårinfektion uppstå Sårinfektioner kan förebyggas med hjälp av Sårrengöring Debridering Lokala antiseptiska sårförband Mer forskning: Antiseptika vs biofilm Basala hygienrutiner