Läkemedelsbehandling vid astma - behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte 27-28 november 2014, anordnat av Läkemedelsverket 1
Bakgrund Astma är en heterogen sjukdom, där en kronisk luftvägsinflammation oftast föreligger. Sjukdomen kännetecknas av återkommande luftvägssymtom såsom pip i bröstet, andnöd, trånghetskänsla i bröstet och hosta som varierar över tiden tillsammans med en variabel luftvägsobstruktion. 2
Epidemiologi Prevalensen av astma i Sverige är ca 10 %. Incidensen är högst i småbarnsåren. Antalet dödsfall orsakade av astma har halverats sedan 1997. 3
Diagnostik 4
Astmafenotyper Allergisk astma Icke-allergisk astma Sent debuterande astma Astma med permanent luftvägsobstruktion Astma vid överkänslighet för NSAID Idrottsastma Yrkesastma 5
Trigger- och riskfaktorer 6
Mål med astmabehandling Symtomfrihet Ingen begränsning av dagliga aktiviteter Förhindra försämringsepisoder Förhindra försämring av lungfunktionen Inga störande biverkningar av behandlingen 7
Inhalationshjälpmedel Pulverinhalator Spray Spray med inhalationskammare (spacer) Nebulisator Inhalationsteknik måste läras ut och fortlöpande kontrolleras vid återbesök. 8
Astmaläkemedel Glukokortikoider för inhalation (ICS) dygnsdoser till vuxna 1 Endast tillgänglig i fast kombination med vilanterol. 9
Astmaläkemedel Beta-2-stimulerare Korttidsverkande (SABA) (salbutamol, terbutalin) Långtidsverkande (LABA) (salmeterol, formoterol) 10
Astmaläkemedel Leukotrienantagonister (LTRA) (montelukast) Antikolinergika (tiotropium, ipratropium) Teofyllin Allergenspecifik immunterapi Anti-IgE-antikropppar (omalizumab) Glukokortikoider för systemiskt bruk (OCS) 11
Underhållsbehandling av astma 12
Underhållsbehandling av astma Behandlingstrappan kan fungera både som upptrappningsschema och som nedtrappningsschema. Astma är en komplex sjukdom, och ibland är det inte möjligt att följa schemat, utan behandlingen måste anpassas individuellt. Behandlingen bör anpassas så att god astmakontroll uppnås med lägsta möjliga doser av läkemedlen. 13
Underhållsbehandling av astma Steg 1 Alla patienter med astma oavsett svårighetsgrad ska förses med SABA att använda vid behov. Steg 2 Vid astmasymtom > 2 ggr/vecka - ICS I regel krävs endast låg dos, ibland krävs en medelhög dos, t.ex. vid ökad allergenexponering eller luftvägsinfektion. Vid säsongsastma kan behandling endast under pollensäsongen prövas. 14
Underhållsbehandling av astma Steg 3 Tilläggsläkemedel; i första hand LABA, alternativt LTRA Steg 4 Ökning till hög dos av ICS med bibehållna tilläggsläkemedel, LABA och/eller LTRA. Tillägg av tiotropium kan övervägas. Steg 5 Remiss till specialistklinik för ställningstagande till anti-ige, temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA), eller OCS. 15
Underhållsbehandling under graviditet och amning Grundprincip: Astma under graviditet och amning ska inte behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida. Nyinsättning av LTRA under graviditet bör om möjligt undvikas. Risken för att fostret kommer till skada av svår eller kroniskt underbehandlad astma anses överstiga eventuella risker av astmaläkemedlen. 16
Behandling av allergisk rinit Behandling av samtidig rinit hos personer med astma minskar risken för astmaförsämring. Antihistaminer - vid lindrig kortvarig eller säsongsbunden allergisk rinit Nasala glukokortikoider -vid mer långvariga och allvarligare symtom Antihistaminer + nasala glukokortikoider - vid otillfredsställande behandlingseffekt 17
Behandling av allergisk rinit Vid terapisvikt: 1. Systemiska glukokortikoider - kortvarig behandling 2. Specifik immunoterapi (hyposensibilisering) 3. LTRA har dokumenterad effekt på astma och samtidig allergisk rinit. 18
Behandling av allergisk rinit vid graviditet Intranasalt kortison rekommenderas. Antihistaminerna cetirizin, desloratadin samt loratadin kan användas. 19
Akut astma Akut astma kan förekomma som debutsymtom eller som en snabb försämring hos en person med känd astma Alla patienter med astma bör förses med en individuell behandlingsplan. De som har frekventa akuta försämringar bör ha en egen PEF-mätare. Akuta attacker hos gravida behandlas på samma sätt som hos icke-gravida. 20
Akut astma - egenbehandling hos vuxna Lindrig astmaattack: - SABA i upprepade doser - om besvären inte avtar ökas dosen av ICS fyra gånger (2-4 doseringstillfällen per dygn) - ICS i fast kombination med formoterol kan vid försämring ökas till 8-12 inhalationer/dygn under en begränsad tid Medelsvår astmaattack: - påbörjas dessutom behandling med OCS - om inte snabb förbättring med stigande PEF-värden, kontakta närmaste vårdinrättning Svår/livshotande attack: - tillkalla ambulans! Påbörja samtidigt upprepade inhalationer med SABA, starta behandling med OCS. 21
Akut astma - behandling på sjukvårdsinrättning Inhalationer med höga doser SABA, ibland i kombination med ipratropium Glukokortikoider ges alltid vid akut astmaanfall. Vid lindrig attack ges ökad dos ICS. Vid måttlig eller svårare attack ges steroider oralt eller intravenöst. Teofyllin givet intravenöst kan prövas i undantagsfall. Syrgas ges vid behov för att nå SaO 2 90%. 22
Uppföljning av akut astma Om riskfaktorer för astmadöd föreligger bör inläggning övervägas även om patienten förbättras på behandling. Alla akutbehandlade patienter ska få en tid för uppföljning med läkarbesök och patientutbildning inom kort. Peroral steroidbehandling ges under fem till tio dagar. 23
Riskfaktorer för astmadöd 24
Underhållsbehandling av astma hos barn < 6 år Infektionsastma är vanligt. Vid periodiska besvär enbart vid förkylning ges SABA vid symtom, helst som inhalation med spray och andningskammare (spacer). Vid svårare infektionsutlösta besvär, periodisk behandling med LTRA eller ICS. Ovanstående gäller behandling vid astma av lindrig till medelsvår svårighetsgrad. Svårare astma bör skötas av eller i samråd med specialistmottagning. 25
Underhållsbehandling av astma hos barn 6 år Vid lindriga och/eller sporadiska besvär ges SABA vid symtom, helst som inhalation med spray och andningskammare (spacer). Vid återkommande ansträngningsutlösta besvär och/eller behov av SABA > 2 gånger/vecka: - vid lindriga besvär - monoterapi med LTRA - ICS i låg medelhög dos - SABA ges vid symtom Ovanstående gäller behandling vid astma av lindrig till medelsvår svårighetsgrad. Svårare astma bör skötas av eller i samråd med specialistmottagning. 26
Akut astma egenbehandling hos barn Alla barn med astma bör få en skriftlig plan för behandling av exacerbationer. Vid luftvägsinfektion eller tillfällig försämring kan SABA ges var 3 4 timme. Hos barn med underhållsbehandling av ICS bör dosen treeller fyrdubblas under 7-10 dagar. Om barnet inte förbättras, eller om förbättringen varar mindre än två timmar, bör akutmottagning uppsökas. Svår/livshotande attack: Tillkalla ambulans! Påbörja samtidigt upprepade inhalationer med SABA, starta behandling med OCS. 27
Utvärdering och monitorering Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar. Strukturerad anamnes med validerade frågeformulär (t.ex. ACT), spirometri och lungfunktionskurvor (PEF eller via elektronisk spirometer). Följsamheten är mindre än 50 % hos patienter som får astmaläkemedel förskrivna första gången. 28
Deltagare vid expertmötet Överläkare Monica Arvidsson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare Johan Berkius, Västerviks sjukhus, Västervik Professor, överläkare Leif Bjermer, Lung- och allergikliniken, Skånes universitetssjukhus (SUS), Lund Docent Barbro Dahlén, Institutionen för medicin, Karolinska Institutet, Huddinge Överläkare Inger Dahlén, Lung- och allergisjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala Professor Arne Egesten, Avdelning för Lungmedicin och Allergologi, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Lund Docent, överläkare Ann Ekberg Jansson, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet, Angereds Närsjukhus, Göteborg Docent, sjukgymnast Margareta Emtner, Institutionen för neurovetenskap, Fysioterapi BMC, Uppsala universitet, Uppsala Specialist i allmänmedicin Luisa Escuder Miquel, Centrum för allmänmedicin, CEFAM, Huddinge Docent, överläkare Bill Hesselmar, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg & Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Regionkansliet, Västra Götalandsregionen Professor, överläkare Christer Janson, Institutionen för medicinska vetenskaper, Akademiska sjukhuset, Uppsala Specialistläkare Jon Roald Konradsen, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska Institutet, Stockholm & Lung- och allergimottagningen, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska sjukhuset, Solna Professor Kjell Larsson, Lung- och luftvägsforskning, Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet, Stockholm Docent, överläkare Ann Lindberg, Institutionen för Folkhälsa och Klinisk medicin, Enheten för medicin, Umeå Universitet, Umeå Distriktsläkare, med.dr Karin Lisspers, Vårdcentralen Gagnef, Gagnef & Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet Professor Bo Lundbäck*, Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition, Krefting Research Centre, Göteborg Professor Claes Göran Löfdahl, Avdelning för Lungmedicin och Allergologi, Lunds universitet, Skånes universitetssjukhus, Lund Docent Andrei Malinovschi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Klinisk fysiologi, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala Specialistläkare Stéphanie Mindus, Lung- och allergisektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala Distriktsläkare Peter Odebäck, Capio Närsjukvård & Skagerns Vård- och Hälsoenhet, Gullspång Professor Anna Carin Olin, Arbets- och miljömedicin, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare Teet Pullerits, Allergisektionen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Professor, överläkare Magnus Sköld, Lung- och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, Stockholm Specialistläkare Karin Strandberg, Lung- och allergikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Överläkare Josefin Sundh, Lungkliniken, Universitetssjukhuset Örebro, Örebro Docent Kerstin Claesson, Läkemedelsverket, Uppsala Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket, Uppsala Lungläkare, klinisk utredare Helga Haugom Olsen, Läkemedelsverket, Uppsala Specialistläkare, med.dr Peter Rosenberg (projektledare), Läkemedelsverket, Uppsala Apotekare Anna Skogh Andrén, Läkemedelsverket, Uppsala Klinisk utredare, farmakolog Karolina Törneke, Läkemedelsverket, Uppsala *Deltog inte vid mötet men har bidragit i efterarbetet. 29