Rapport från årets nationella komplikationskonferens tema Gastric Sleeve Svensk Förening för Obesitaskirurgi Enligt tradition arrangerades i början av december en nationell komplikationskonferens i regi av Svensk Förening för Obesitaskirurgi (SFOK). Temat för årets konferens var Gastric Sleeve, den operation för obesitas som ökar mest just nu, både i Sverige och internationellt. Anna Elmered anna.elmered@vgregion.se Skövde Årets komplikationskonferens ägde rum på Capio S:t Görans Sjukhus, och inleddes med att Carl-Eric Leijon marck, överläkare vid Capio S:t Görans sjukhus, redogjorde för de obesitaskirurgiska flödena på S:t Göran. Patientflöde obesitas På Capio S:t Görans sjukhus kallas alla patienter som remitterats för obesitaskirurgi till en gruppinformation som hålls av ett multidisciplinärt team bestående av obesitasmedicinare, kirurg, narkossköterska, dietist och fysioterapeut. Mötet avslutas med att två tidigare opererade patienter, en sleeve-gastrektomerad och en gastric bypass-opererad patient, redogör för sin sjukhistoria och för sina erfarenheter av kirurgi. Mötesdeltagarna får ställa frågor till de tidigare opererade. Denna del av mötet är mycket uppskattad. Efter gruppinformationen får operationskandidaterna komma på ett första läkarbesök hos obesitasmedicinare eller kirurg beroende på sjukhistoria. Beslut fattas så om eventuellt behov av kompletterande utredning eller initialt så kallat kostspår hos patienter som inte tidigare gjort några seriösa viktnedgångsförsök. Preoperativt får alla patienter som skall opereras träffa dietist, fysioterapeut och narkosläkare. Man har till dags dato gjort cirka 200 gastric sleeve-operationer vid S:t Göran. Endast en reoperation är utförd, en relaparoskopi på tredje postoperativa dagen på grund av blödning. En patient fick en bukväggsabscess som krävde dränering. Ingen patient har hittills drabbats av någon kirurgisk komplikation senare än 30 dagar postoperativt. Uppföljningen av obesitasopererade patienter på S:t Görans sjukhus består i ett tvåveckors besök hos dietist, ett treveckors besök hos fysio terapeut och ett besök hos obesitassjuksköterska sex veckor postoperativt. Efter tre månader följs alla upp av dietist och sedan följer SORegkontroller efter ett år hos dietist, två år hos läkare och fem år hos obesitassjuksköterska. SOReg-data Johan Ottosson, Universitetssjukhuset Örebro, registerhållare i SOReg (Scandinavian Obesity Surgery Registry), redogjorde för det aktuella läget kring sleeveresektion i SOReg. Johan inledde med en kort bakgrund om registret och gick sedan vidare med information kring utvecklingen av volymerna vad gäller sleeveresektioner i Sverige de senaste åren. Andelen sleeveresektioner har ökat från 0,7 procent 2011 till 26 procent hittills under 2015. Totalt fram till septem- 80 SVENSK KIRURGI VOLYM 74 NR 2 2016
Schematisk bild av Gastric Sleeve. Bild: Lars Duvander ber 2015 finns 2700 sleeveresektioner registrerade i SOReg. Fyrtio av 45 obesitasopererande kliniker har gjort minst en sleeveresektion. Jämfört med gastric bypass är det en större andel patienter som genomgått sleeveresektion som själva betalat för sin operation (cirka 30 % jämfört med cirka 6 % för gastric bypass). I SOReg befinns de sleeve-opererade i genomsnitt ha högre utbildningsgrad och lägre BMI än de som genomgått gastric bypass. Enligt registret är de sleeveopererade också något år äldre vid tiden för operation, och frekvensen associerade sjukdomar preoperativt är lägre än hos dem som genomgått gastric bypass. Av sleeve-resektionerna registrerade i SOReg var 98,6 procent primäroperationer och 1,4 procent var konverteringar från andra obesitaskirurgiska ingrepp. Genomsnittlig sondstorlek är enligt registret 34,4 Charrière, med ganska stora variationer i landet. Genomsnittligt avstånd från pylorus till starten på första stapelraden är 4,75 cm, och det avstånd som registrerats mest frekvent är 5 cm. Avståndet från sista stapelraden till cardia är i genomsnitt 1,15 cm, med 1 cm som den mest frekventa registreringen. Förstärkning av stapleraden har skett i 68,2 procent i hela materialet, men de senaste åren har andelen som förstärker stapelraden minskat till circa 60 procent. Ett fåtal använder prefabricerade material men suturering av stapelraden är det vanligaste. Viktnedgången fem år efter sleeveresektion är i genomsnitt 22 procent, med stora individuella skillnader och ett litet antal hittills uppföljda patienter. Detta kan jämföras med en genomsnittlig procentuell viktnedgång på circa 30 procent efter gastric bypass. SOReg har en uppföljningsfrekvens på 93,5 procent 30 dagar efter sleeveresektion. Av dessa har 5,3 procent registrerats med en komplikation, och 1,9 procent har drabbats av en allvarlig sådan (Clavien-Dindo IIIb). Det finns ett registrerat dödsfall. De vanligaste komplikationerna inom 30 dagar efter sleeveresektion är i fallande ordning är läckage, blödning och abscess. Av de tio patienter som registrerats som drabbade av abscess hade fyra dessutom läckage som registrerad komplikation. Bland övriga förekommande komplikationer kan nämnas striktur, tromboembolism och lungkomplikationer. Ettårsuppföljningen är 78 procent efter sleeveresektion i SOReg. Den totala frekvensen registrerade komplikationer som inträffat efter 30 dagar men före ett år är i registret 3,4 procent och 1,4 procent har registrerats med en allvarlig komplikation. Uppföljningsfrekvensen efter två år är 56 procent. Vid tvåårsuppföljningen har 5,5 procent av de sleeveopererade genomgått en revisionsoperation. Denna siffra inkluderar planerade tvåstegsoperationer. BEST Torsten Olbers, Carlanderska sjukhuset Göteborg, presenterade kort BEST (Bypass Equipose Sleeve Trial), en nationell multicenterstudie som dragit igång i höst, där randomisering sker mellan gastric bypass och gastric sleeve med viktkontroll respektive allvarliga komplikationer som primärt studerade utfall. Operationstekniken vad gäller sleeve-resektion i studien bör i möjligaste mån vara standardiserad. En 36 Charrière sond rekommenderas. Staplingen skall börja fyra till sex cm från pylorus, inte komma för nära angulus och sedan avslutas medialt om första breviskärlet. Det senare kräver en ordentlig friläggning av vänster crus. Exklusionskriterier för sleeveresektion i studien är större hiatushernia eller symtomgivande reflux trots behandling med Omeprazol 20mg x 1 eller motsvarande. Finner man ett större hernia peroperativt skall patienten exkluderas ur studien eller så ska cruraplastik utföras. Nyckelmoment vid gastric sleeve Stephan Axer, överläkare vid Kirurgkliniken i Torsby, presenterade Cru- SVENSK KIRURGI VOLYM 74 NR 2 2016 81
cial steps vid konstruktion av en fungerande sleeve. Dissektionen vid His vinkel är av avgörande betydelse för att man ska kunna visualisera hela fundusregionen och komma relativt tätt inpå esofagus med den mest orala staplingen. För att åstadkomma detta bör dissektionen innebära visualisering av hela vänster crus. Det bör tas i beaktande att ventrikelväggen är olika tjock på olika nivåer, med den tjockaste delen i antrum och den tunnaste vid His vinkel. Stapelhöjden bör således anpassas efter detta, med lägre stapelhöjd ju mer oralt man når med sin stapler. Det avstånd från pylorus där staplingen påbörjas verkar inte ha någon betydelse för läckagerisken. Det är av största vikt att man inte får en midja på tuben, och då särskilt i höjd med angulus, där risken för strikturer anses vara störst. Man bör sträva efter en rak stapelrad med lika mycket bakvägg som framvägg i tuben, för att undvika rotationsfenomen. På frågan om man bör förstärka stapelraden eller inte finns inget säkert svar i dagsläget, i Torsby använder man dock prefabricerade förstärkningsmaterial. Fallpresentationer Läckagefall 1 Suzanne Hedberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg, inledde fallpresentationerna med ett fall rörande en kvinna som i april 2014 opererades med en laparoskopisk sleeveresektion. Postoperativt var hon välmående och kunde utskrivas till hemmet med sedvanlig uppföljning. Tio dagar senare sökte patienten akut med svåra buksmärtor. CT buk visade fri gas vilket föranledde akut laparoskopi, vid vilken man fann en perforation vid His vinkel. Hålet suturerades laparoskopiskt och man anlade bukdrän mot området. En vecka senare uppstod ett nytt läckage, och denna gång valde man att stentbehandla (Bild1). Under de följande två månaderna uppstod flertalet nya läckage på grund av stentmigration (Bild 2), och man Bild 1. Stent i gott läge. bytte stent och stenttyp upprepat. I juni månad beslutade man sig för att avveckla stentarna i syfte att gå vidare med konvertering till gastric bypass, men av logistiska skäl uppstod ett tidsspann mellan stentdragning och planerad konverteringsoperation, och under denna tid befanns patienten välmående och man tolkade perforationen som läkt. Patienten har mått fortsatt väl. Diskussion uppstod kring handläggning av läckage efter gastric sleeve, och den allmänna uppfattningen var att den initialt livräddande åtgärden är dränering. Därefter finns flera möjliga vägar att gå, såsom stentbehandling eller konvertering till gastric bypass. Erfarenhet fanns i auditoriet kring möjligheten att lägga upp en Roux-slynga mot läckaget. Drän i fossa Douglasi uppfattas ofta bli aktuellt, och vid kroniska läckage föreslogs låg tröskel för inläggande av jejunalsond för nutrition. Läckagefall 2 Mikael Ekelund, Skånes Universitetssjukhus Lund, redogjorde för en man född 1967 som genomgick sleeveresektion 2010. Patienten hade vid operationstillfället aktiv Mb Crohn och hade tidigare genomgått kolektomi med ileorektalanastomos. Han stod på biologisk behandling för sin tarmsjukdom, vilken sattes ut en vecka preoperativt. Sleeveresektionen genomfördes utan peroperativa komplikationer, men på grund av illabefinnande genomfördes laparoskopi ett par dagar efter primäroperationen. Man fann då ett infekterat hematom vid His vinkel, men inget synligt läckage. Två veckor senare försämrades patienten påtagligt och det gjordes ytterligare en laparoskopi där man fann ett läckage vid His vinkel. Man lade då drän och patienten försågs med en nasojejunal sond. Någon månad senare gjorde man försök till endoskopisk clipsning av läckaget, men utan att lyckas få tätning. Patienten fick komma hem med kvarvarande bukdrän. Vid ny gastroskopi kunde man inte se något läckage, men vid peroralt intag av metylenblått kom detta ut i dränet. 82 SVENSK KIRURGI VOLYM 74 NR 2 2016
Bild 2. Läckage på grund av stentmigration. Bukdränet avvecklades en tid därefter accidentellt, och patienten var välmående och försörjde sig per os ett år efter primäroperationen. Han hade då utvecklat en gastrokutan fistel ur vilken det pyste luft till och från. Hösten 2014, fyra år efter sleeveresektionen, utvecklade patienten en invalidiserande reflux och började få upprepade pneumonier (Bild 3). Vid gastroskopi noterades ett hiatushernia och man beskrev sleeven som möjligen roterad. Patienten försågs med högdos PPI och properistaltika samt fick genomgå upprepade pylorusdilatationer utan bestående symtomlindring. Beslut fattades slutligen om konvertering till gastric bypass, vilken genomfördes med öppen teknik i september 2015. Postoperativt utvecklades ett läckage både i gastroenteroanastomosen och ifrån den urkopplade ventrikelresten. Detta föranledde flera reoperationer, bland annat med resektion av större delen av restventrikeln, anläggande av gastrostomi och flertalet stentförsök för att täcka läckaget från gastroenteroanstomosen. Det har ännu inte gått att få bukt med läckaget. Buken lämnades öppen och vacuumbehandlades under en tid. Ytterligare en gastrocutan fistel har nu uppstått, och det patienten tar per os, men även det man försöker ge via gastrostomin, kommer ut i buksåret. Förhoppningen är att det ska ske en läkning över tid. Härvid följde en diskussion kring hur man ska tänka då man har patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och även kring patienter med immunmodulerande behandling. Vad gäller inflammatorisk tarmsjukdom gick åsikterna i auditoriet isär vad gäller val av operationsmetod, där de flesta hade valt att i första hand göra en sleeveresektion som i detta fall. Immunmodulerande behandling skall enligt rekommendation sättas ut en tid preoperativt, hur länge varierar mellan olika preparat. Ingenting tyder på att man inte skött utsättningen enligt gängse rutin i detta fall. Läckagefall 3 Jila Harichian, Nyköpings lasarett, beskrev ett fall där patienten presenterade med cirkulatorisk instabilitet ett dygn efter sleeveresektion. CT buk visade ett hematom vid His och en misstänkt mjältinfarkt. Patienten skickades till annat sjukhus för coiling. Patienten återhämtade sig något och skrevs ut en vecka efter primäroperationen, dock med fortsatta smärtor i vänster hypokondrium. Hon sökte åter ytterligare en vecka senare med feber, kräkning och intensifierade buksmärtor. Akut CT visade en perforation i anslutning till hematomet. Man gastroskoperade och anlade en nasogastrisk sond men avstod från stent då man tolkade situationen som en abscess som tömde sig in i sleeven. Vid laparoskopi nästa dag återfanns en centimeterstor perforation på sleevens framsida och bukdrän anbringades. Vid upprepade gastroskopier spolades sedan abscessen via sleeven och läkte till slut ut helt. Dock uppstod senare strikturproblem som nu är under pågående dilatationsbehandling. Det som sannolikt inträffat här är en ischemiorsakad perforation till följd av den initiala coilingen. Den slutsats man kan dra är att det är viktigt att kommunicera med obesitaserfaren kirurg när komplikationer till sleeveresektion uppstår, så att man kan fatta rätt beslut i det akuta läget. Läckagefall 4 Magnus Sundboms (Akademiska sjukhuset Uppsala) fall bestod i en redogörelse för en kvinna med BMI SVENSK KIRURGI VOLYM 74 NR 2 2016 83
30 som opererades för övervikt med en modifierad sleeve-resektion, där man sparade en del av fundus som man använde för en fundoplikatur. Vid relaparoskopi på dag två fann man läckage och patienten transporterades till annan enhet. Där resecerades sleeven på grund av gangrän i fundoplikatet och uttalat läckage. Nutritiv jejunostomi anlades och distala esofagus förslöts blint. Fyra veckor senare uppstod akut försämring och vid reoperation fann man blow-out av esofagusstumpen. Man lade grova drän och patienten fick återhämta sig under en tvåmånadersperiod. Därefter anlades en esofagojejunostomi med cirkulärstapler. Peroperativt återfanns ett clips i operationsområdet och teorin är att man vid primäroperationen fått en skada på arteria gastrica sinistra som clipsats, vilket resulterat i gangrän av fundustoppen. Operationsmetoden sleeve med stor fundusrest som läggs som en plastik ad modum Door (anterior fundoplikation) finns beskriven med gott viktresultat och bra refluxkontroll. Dock är antalet beskrivna fall få och med relativt lågt preoperativt BMI. Konsensus rådde i auditoriet att sleeve bör undvikas vid symtomgivande refluxsjukdom, men åsikterna gick isär gällande hur man bör hantera patienter med reflux som endast kan tänka sig sleeveresektion. Bör dessa alls opereras? Relativ enighet rådde kring att man bör rekonstruera crura hos de patienter där man finner ett signifikant hiatusbråck en passant vid sleeveresektion. Peroperativ komplikation Joakim Pålstedt, Ersta sjukhus Stockholm, visade en operationsfilm där man råkat ut för att första staplingen orsakade en ruptur av serosan strax intill och parallellt med stapelraden vid konstruktionen av sleeven. I det Bild 3. Aspirationspneumoni på grund av uttalad reflux. aktuella fallet noterade man omedelbart skadan och kunde sy över den, med fullständigt normalt postoperativt förlopp som följd. Ett par kolleger i auditoriet beskrev erfarenhet av samma komplikation, och det visade sig ha inträffat med båda de två stora stapeltillverkarnas instrument. Diskussion uppstod kring eventuella mekanismer för skadans uppkomst, till exempel föreslogs att man kan ha staplat för nära sonden, men någon konsensus kunde inte nås i frågan. Läckagetest med metylenblått eller bara vatten föreslogs för att få tuben att spänna ut sig och avslöja en eventuell serosaruptur. Blödning Johanna Österberg, Mora lasarett, redogjorde för en kvinna som opererades med en sleeveresektion där man använde en kombination av staplers som rutinmässigt används vid flera enheter. Peroperativt noterades en mindre blödning i antrumregionen som man blodstillade och vid avslut betraktades hemostasen vara god. Patientens blodtryck var dock påtagligt lågt mot slutet av ingreppet. Några timmar postoperativt var patienten blek och hypoton och gick för snar relaparoskopi. Man fann då ordentligt med koagler och en spottande artär ganska högt upp i anslutning till stapelraden. Blödningen syddes över och patienten återhämtade sig som förväntat. Funderingar kring hur man kan minimera risken för blödningskomplikation dryftades, någon syr över hela stapelraden i detta syfte medan andra sätter gallclips där stapelraderna möts. Frågan om man ska försöka höja det systemiska blodtrycket innan operationsslut lyftes också. Ingen i auditoritet hade erfarenhet av det senare. Tack Mikael Ekelund! I samband med konferensen tackades förre detta ordföranden och därefter kassören i SFOK, Mikael Ekelund, för det engagemang han lagt ned i föreningen. Vi tackar återigen Mikael för gott genomfört arbete och önskar honom lycka till i framtida värv. 84 SVENSK KIRURGI VOLYM 74 NR 2 2016