Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Nymilen År 2013 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef 2014-01-15 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Samverkan för att förebygga vård-skador 5 Riskanalys 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 2
Sammanfattning Under 2013 har fokus lagts på att se över, utöka och implementera flera rutiner, hos all personal på Nymilen. Det handlar om läkemedelsrutiner, regelbundet genomförande av viktkontroll, b-glukosmätningar. Vidare infördes nya larmrutiner, skyddsåtgärder för grindar, grind-skydd och tryckavlastande madrasser. Relevanta rutiner för användandet av inkontinens hjälpmedel förbättrades. Behoven av riskbedömningar gjordes tydligare än tidigare. För att säkra verksamhetens patientsäkerhetsarbete så genomförs en gång per vecka s.k. team-möten. Där penetreras varje enskild patients behov av insatser och hjälpmedel. Syftet är att säkerställa en god omvårdnad och ett funktionsbevarande förhållningssätt. Samverkan sker mellan omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut och undersköterskor. Behov som eventuellt uppstår däremellan uppfylls på ett mer akut sätt. Alla insatser och förändringar dokumenteras i gällande journalföringssystem. Detta har samtliga medarbetare tillgång till. Behov av personalförstärkning i samband med nyinflyttad kund och patient i livets slutskede utökades under året. Rutiner för delegeringsförfarande förstärktes. Alla klagomål och synpunkter som inkommer till Nymilen hanteras och bearbetas snarast. De som är berörda av avvikelsen får snabb återkoppling i händelsen. På enheten finns blanketter för klagomål väl synliga i entrén där vem som helst har möjlighet att komma synpunkter. Under 2013 har hälso- och sjukvårdspersonalen börjat använda sig av Senior Alert med de olika bedömningsinstrument som säkerställer att vi bedriver en god och säker patientvård. Dessa bedömningsinstrument uppdateras och utvärderas löpande för att inga risker skall förbises. Alla patienter har genom ankomstsamtal vid inflytt samt löpande under vistelsen möjlighet att påverka sin vardag på de sätt dem önskar. Alla patienter har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har det yttersta ansvaret för patienten och dess säkerhet. Under 2013 har alla patienter en uppdaterad status, omvårdnadsplan samt riskbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår och munhälsobedömningar genom Senior Alert. Patientsäkerhetsarbetet är ständigt pågående och kommer under 2014 fortsätta att utvecklas för att våra patienter skall få en god, trygg och säker vård. Övergripande mål och strategier Qualimax är Ambea s kvalitetsledningssystem. Qualimax består av Ledning, Mätning, Förbättring och Dokumentation. Kvalitetsledningssystemet är baserat på goda exempel hämtade från vår egen verksamhet och Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd i SOSFS 2011:9. Alla verksamheter inom Nytida och Vardaga använder det gemensamma ITsystemet, Q-maxit, för kvalitetsuppföljning. Q-maxit är särskilt anpassat för ett 3
effektivt kvalitetsuppföljnings- och förbättringsarbete på alla nivåer i företaget. Alla verksamheter registrerar avvikelser, klagomål, egenkontrollsoch kvalitetstillsynsprotokoll enhetligt och systematiskt i Q-maxit. Det är också i Q-Maxit s förbättringslogg där dokumentation av det systematiska kvalitetsarbetet sker. Detta skapar struktur och nytta i form av: snabbt avhjälpande av fel underlag för kvalitetsrådens förbättringsarbete beslutsunderlag för ansvariga chefer All personal har fått utbildning i Vardagas avvikelsesystem Q-maxit. Representanter (Kvalitetsråd) har utsetts i varje yrkeskategori som träffats en gång i månaden för snabb uppföljning och bearbetning av inträffade avvikelser på enheten. Gruppcheferna i verksamheten har fått individuell tid för lära sig att hantera uppföljningsprocessen i avvikelsesystemet. Nymilens verksamhet ingår i det Palliativa Registret för att utveckla arbetet med den palliativa vården på enheten. Läkaren har under hösten 2013 haft ett brytpunktssamtal med anhöriga. Omvårdnadspersonalen samt HSLpersonalen har informerats om vikten av att kontinuerligt uppdatera den sociala/hsl dokumentationen så att den anpassas till den boendes aktuella status. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD på Vardaga har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen har uppdraget att inneha MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte har MAS funktionen är det företagets kvalitetsutvecklare som följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. MAS upprättar och utvärderar kvalitetssystemet för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har 4
det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att omvårdnadsåtgärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. På Nymilen har verksamheten kvalitetsråd en gång i månaden, där representanter för samtliga yrkeskategorier finns representerade. Avvikelser skrivs av all omvårdnadspersonal. Avvikelserna följs upp regelbundet av gruppchefer och verksamhetschefen på enheten. Uppföljningen av avvikelserna dokumenteras i Q-maxit. En del avvikelser, sådana som är av en allvarligare karaktär eller sådant som man kan se har förekommit vid flera tillfällen förs vidare för uppföljning under kvalitetsråden. Representanterna på kvalitetsrådet återkopplar sedan till personalen på den egna avdelningen. All personal har möjlighet att läsa uppföljning av de avvikelserna som de själva har skrivit i Q-Maxit. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS tillika kvalitets-utvecklare, har tydliggjort vikten av tidig rapportering vid eventuell risk för vård-skada för att påbörja snabb utredning och upprätta krav 5
på åtgärder och tidsplan. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under 2013 har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2012 har Vardagas beslutat att samtliga enheter ska delta i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår. Det har även fattats beslut om att samtliga enheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under 2013, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, Vardaga AB:s IT-stöd för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför kvalitetstillsyn. Kvalitetstillsyn genomförs årligen av MAS/kvalitetsutvecklaren. Kvalitetstillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Under 2013 har metoden och verktyget för egenkontroll och kvalitetstillsyn utvecklats och kvalitetssäkrats av kvalitetsavdelningen. På Nymilen har uppföljning av resultaten från egenkontrollen genomförts i olika forum så som APT, HSL-möten och kvalitetsråd. Under hösten 2013 genomförde Bromma Stadsdel en kvalitetstillsyn av verksamheten på uppdrag av Stockholms stad. Rapporten av denna kvalitetstillsyn och arbetet med de inkomna synpunkterna har i första steget behandlats i ledningsgruppen som därefter återkopplat till personalen. Samverkan för att förebygga vård-skador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. 6
Under 2012 har MAS/kvalitetsutvecklaren haft regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. På Nymilen gäller en samverkansöverenskommelse med Legevisitten som är patientansvariga på enheten. Det ingår i Legevisittens uppdrag att tillgodose läkarinsatser för samtliga boende. Patientansvarig läkare kommer till Nymilen en gång varje vecka och har rond tillsammans med sjuksköterskor, avseende de patienter som har behov av nya behandlingsinsatser. Kontinuerlig uppföljning sker av samtliga behandlingsinsatser. Läkemedelsgenomgångar för varje enskild patient sker en gång per år och då sker också relevanta provtagningar. Patientansvarig läkare finns tillgänglig per telefon måndag till och med fredag mellan 08.00-17.00 om och när akuta situationer uppstår. Akuta situationer på helger och efter kontorstid skötas av jourläkare. I livets slutskede har patientansvarig läkare s.k. brytpunktssamtal med patientens närstående för att tydligt fastställa vilka insatser som kan utföras på enheten och att situationen inte gagnas av att skicka patienten till sjukhus. När patient avlider konstaterar läkare dödsfallet. Patientansvarig läkare finns alltid tillgänglig på Nymilen när sjuksköterskor genomför vaccinationer. Sjuksköterskorna på Nymilen har ett eget medicinskt ansvar, vilket innebär att de i varje situation ska kunna bedöma och avgöra när läkare behöver rådfrågas eller tillkallas. Läkaren ska vidta de åtgärder som patientens tillstånd kräver och sjuksköterskan bestämmer med patientens medgivande vilka vårdoch behandlingsinsatser som ska ske. Det ligger sedan på Nymilens hälso- och sjukvårdspersonal att utifrån sitt medicinska ansvar följa de ordinationer som läkaren meddelat för att ge den boende en god och säker vård. Samverkan med uppdragsgivare MAS/kvalitetsutvecklaren har haft regelbundna samverkansmöten med uppdragsgivarens MAS då man följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Nymilen finns ett samarbete med Bromma stadsdelsförvaltning som löpande följer upp kvalitet och säkerhet i verksamheten. Varje placerande kommun och stadsdelsförvaltning ansvarar för att följa upp de personer som de placerat på Nymilen. För detta sker regelbundna uppföljningar av avtal samt gemensamma vårdplaneringar vid statusförändringar. Synpunkter och klagomål hanteras alltid med full insyn av uppdragsgivare. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. 7
På Nymilen finns flera forum för samverkan mellan yrkesgrupper. Varje måndag hålls ett veckomöte där samtliga yrkesgrupper finns representerade. Vid detta tillfälle säkerställs att alla yrkesgrupper har aktuell information kring de boende och en planering görs för arbetet runt kunderna under veckan. Genom dokumentationssystemet används även en rapportfunktion mellan hälso- och sjukvårdspersonal och omsorgspersonal, där samtliga yrkesgrupper håller sig informerade om förändringar kring den boende. Varje boendeavdelning har även regelbundna team-möten en gång i veckan där alla yrkeskategorier deltar för att forma vården utifrån varje boendes individuella behov och önskemål. Vid statusförändringar görs också uppföljningar och vårdplaneringar där berörda yrkesgrupper deltar. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Nymilen förs ett aktivt arbete för att på ett tidigt stadium uppmärksamma risker och brister som skulle kunna leda till vård-skador. Alla yrkesgrupper arbetar aktivt med förbättringsärenden/förbättringsområden enligt vårt kvalitetsledningssystem, samtliga avvikelser får uppföljning och leder till förbättringsarbete på enheten. Hälso- och sjukvårdspersonal uppdaterar kontinuerligt rutiner utifrån detta arbete. Det sker också ett systematiskt arbete med riskanalyser, konsekvensbedömningar och handlingsplaner vid risk för vård-skada. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Rapportering av händelser/avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen och dennes chefer. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse informeras även med MAS/kvalitets-utvecklare. På Nymilen arbetar samtliga personal aktivt i avvikelsesystemet. Resursperson för kvalitetsledningssystemet har utbildat personalen i detta och själv gjort individuella uppföljningar med personalen. Varje yrkeskategori har personer utsedda som ansvariga för att se att avvikelser hanteras och följs upp skyndsamt, och att berörda personer får information om det inträffade. Alla avvikelser av allvarligare karaktär behandlas av kvalitetsrådet. På enheten har vi utformat lokala rutiner för rapportering och arbetsgång vid allvarliga incidenter. Dessa rutiner är kända av alla personal och information om avvikelsehantering och rutiner ingår i introduktionen av nya medarbetare. 8
Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Vid synpunkter och klagomål på Nymilen informeras alltid verksamhetschef. Verksamhetschef eller gruppchef tar genast en kontakt med den person som framfört klagomålet och kommer överrens om hur frågan ska hanteras. Vid behov informeras även uppdragsgivaren och MAS/kvalitetsutvecklaren. Utifrån hur man tillsammans kommer överrens om att hantera frågan följs ärendet sedan upp med den person som framfört synpunkten. Synpunkter och klagomål leder alltid till förbättringsärenden enligt vårt kvalitetsledningssystem. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 På Nymilen använder vi vårt kvalitetssystem till att sammanställa, utvärdera och förbättra de avvikelser som inkommer till Nymilen. Varje månad sammanställs statistik över antalet avvikelser. Detta ger en bra översikt över vad som behöver förbättras och utvecklas på enheten. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga har etablerad samverkan med pensionärs-organisationer samt andra intresseorganisationer. Vardaga arbetar med närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. 9
Den 1 november 2011 inrättade Vardaga funktionen kundombudsman. Kundombudsmannen är tillgänglig och tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Nymilen bjuds närstående in att vara så delaktiga i verksamheten som de själva och den boende vill. I samband med inflyttning går vi igenom med den boende och dennes närstående vilka förväntningar och tankar som finns. Det görs också en plan för hur delaktighet och information mellan parterna ska hanteras och hur kontakterna ska följas upp. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 1 10
Frågeställning Kategori Antal/år 2012 2013 Antal genomförda E-utbildningar i basala hygienrutiner. Undersköterskor Antal medarbetare?? Antal patienter med fullständig omvårdnadsjournal Enligt gällande checklista Antal omvårdnadsplaner i förhållande till antal patienter med identifierade nutritionsproblem. 45 patienter (vid mättillfället) Antal dokumenterade nutritionsproblem???? Antal dokumenterade överenskommelser angående nattfasta för alla patienter på enheten Antal registrerade patienter i palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i verksamheten Vi följer rekommendationer om 10 timmars nattfasta för alla våra kunder. Totalt antal avlidna patienter år 2011???? Antal Lex Maria anmälningar under året.? 0 *2012 har jag inga siffror på mailar utdrag från avvikelsesystemet som jag tagit fram. Då kan du fylla siffrorna utifrån utdragen på sidan 12 *Samtliga frågetecken kan besvaras av Pia Qvist gruppchef för HSL. I safe doc kan man ta fram vilka och hur många som avlidit under 2013 och hon bör även kunna ta fram för 2012 *Pia Qvist bör också kunna redogöra för hur många de registrerat i palliativa registret. Jag kommer inte in där. * Övrigt omvårdnadsjournaler och omvårdnadsplaner: Här kan hon se över dagens status 11
Antal avvikelser tagna från Qualimax Frågeställning 2012 2013 Läkemedel Utebliven dos Dubbel dos Felaktigt iordningsställande Förväxling Utebliven signering Fall Fall i verksamheten Frakturer pga fall (räknas manuellt) Synpunkter och klagomål Trycksår Trycksår uppkomna inom verksamheten Övergripande mål och strategier för kommande år Under 2014 kommer Nymilen fokusera på att ytterligare förbättra allt som rör våra kunder och deras säkerhet. Ett av målen är att aktivt arbeta i Senior Alert så vi kan få en bra helhetsbild av kundens behov och risker. Vi kommer fortsätta med regelbundna kvalitetssamtal för att kunna fortsätta bedriva god och säker vård. Vi kommer fördjupa våra medarbetares delaktighet i verksamhetens förbättringsarbete under 2014. Vidare kommer vi fokusera på att fördjupa vår kunskap i palliativ vård. Vi kommer att sätta igång med BPSD registreringen för att lättare kunna möta upp och ge våra kunder en trygg och säker omvårdnad där kunden befinner sig just nu. Under 2014 kommer punktprevalens att göras på våra kunder i både trycksår och hygien. Vi kommer att fortsätta arbeta efter det salutogena förhållningssättet på hela Nymilen och aldrig stanna upp i vårt förbättrings- och kvalitetsarbete. 12