Kapitel Vilka patienter bör uppmärksammas? BMI >30 kg/m² (fetma). BMI >28 kg/m² med minst två riskfaktorer. BMI <25 kg/m² är normalt och föranleder inga ytterligare åtgärder i detta avseende. Undersökning och bedömning Fetma i sig är både en sjukdom och en riskfaktor för utvecklingen av bland annat diabetes mellitus typ 2, hypertoni, lipidrubbningar, vissa tumörsjukdomar och ledbesvär. Personer med fetma har en lägre livskvalitet än normalviktiga, och ökad risk för förtida död. I undersökningen och värderingen gäller i stora drag samma riskfaktorvärdering som vid hjärt-kärlsjukdom med tonvikten lagd på: Kostvanor Rökning (Ett uttryck för det totala omhändertagandet. Rökare äter som grupp något sämre än icke-rökare, medförande ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom.) Alkoholintag (inte minst ur energisynpunkt): - 1 glas vin ( cl) 110 kcal - 1 mellanöl (50 cl) 250 kcal Låg fysisk aktivitet d.v.s. mindre än 0 minuter per vecka. Hög grad av stillasittande är en riskfaktor skild från fysisk aktivitetsnivå. Fetmafördelning med midjeomkrets hos män >102 cm och kvinnor >88 cm. Högt blodtryck över 140/90 mmhg. Blodfetter, se kapitel 8, Lipidbehandling, Önskvärda nivåer. Blodsocker, se kapitel 4, Diabetes. 244 Behandling av obesitas 1. Hälsofrämjande samtal Klargör i detalj patientens förväntningar och behandlingsmål samt motivation och tilltro till egen förmåga att förändra levnadsvanor. Ta hjälp av motiverande samtalsmetodik. Regionen erbjuder utbildning i motiverande samtalsmetodik, se utbildningskatalogen. Lågt motiverade patienter med för högt ställda förväntningar på behandlingen får anses ha små möjligheter att nå framgång i viktreducerande behandling. För dessa patienter blir det stödjande och motivationsförhöjande arbetet centralt. Viktreduktion med minst 5 % av begynnelsevikten per tre- till sexmånadersperiod, är effektiv behandling. Viktminskning med 10 % av begynnelsevikten får anses vara ett bra resultat. En framgångsrik behandling är en viktminskning av ovanstående storleksordning som i alla fall består i ett år efter avslutad behandling. Bestående viktminskning i storleksordningen 10- % av begynnelsevikten har positiva effekter på bland annat blodtryck, blodfetter och blodsockernivåer. Sätt upp realistiska behandlingsmål! Beträffande kostbehandling se kapitel 1, Hälsofrämjande levnadsvanor!
2. Icke-farmakologisk behandling Den rekommenderade metoden för att nå en bestående viktreduktion är förändrade motions- och matvanor, samt i utvalda fall kirurgi (se punkt 4). En normal dygnsrytm där högsta prioritet är att äta regelbundet, framförallt frukost. Matdagbok Dagbok och/eller kvantifiering av fysisk aktivitet (t.ex. stegräknare) Fysisk aktivitet på recept (FaR = skriftlig ordination) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder rekommenderar att: Hälso- och sjukvården bör: Erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till personer med ohälsosamma matvanor (prioritet 3). Det kan för denna grupp innebära: Gruppbehandling med regelbundna träffar för matlagning, motion och KBT-inriktad behandling (kognitiv beteendeterapi). På individnivå främst KBT-inriktad behandling. Individuell nutritionsbehandling hos dietist eller kostrådgivning hos annan professionell vårdgivare med möjlighet till upprepade kontakter. Kontinuitet och uppföljning förutsätts. Av patienten krävs som regel stöd i hemmiljön, stor motivation och envishet samt god förmåga att ändra såväl kost- som motionsvanor. En konditionsförbättring, trots utebliven viktnedgång, minskar risken för följdsjukdomar. Beaktande och behandling av stress och sömnstörningar då dessa kan bidra till övervikt och osunda matvanor. Behov av uppföljning och stöd under lång tid. Man kan också starta med VLCD (very low calory diet, 450-800 kcal/dag) eller LCD (low calory diet, 800-1200 kcal/dag). Upp till två veckors behandling behöver inte följas medicinskt men längre tid kräver ofta viss uppföljning. VLCD-behandling är användbar som inledning till en mer bestående förändring av levnadsvanor. Preparat som Allevo, Nutrilett och Modifast finns i handeln eller på apotek. Preparaten går inte att förskriva. Värdering av icke-farmakologisk behandling a. Nås ett tillfredställande behandlingsresultat efter uppställda mål, fortsätter man med icke-farmakologisk behandling. b. Svårigheter att uppnå eller bibehålla en viktnedgång på 5 % eller mer efter tolv veckor, motiverar modifierad kost-, motions- och beteendeterapi eller eventuellt tillägg av orlistat (Xenical/Beacita). 3. Farmakologisk behandling som tillägg till kost och motion Vid bristande effekt av levnadsvaneförändring kan komplettering med farmaka övervägas. Före start av läkemedelsbehandling: Klargör att behandlingsmålet är 5 % viktminskning på tre månader och att om detta mål inte uppnås så avslutas farmakoterapin! Därefter bör patienten återkomma för kontrollvägning innan ytterligare läkemedel förskrivs. 245
Lipashämmare Orlistat (Xenical, Beacita) 120 mg intas i samband med måltid 3 gånger dagligen. Substansen hämmar gastrointestinalt lipas och på så sätt nedbrytningen av triglycerider i tarmen. Effekten är blygsam. Viktnedgången med orlistat (jämfört med placebo) är endast 4,4 3,2 kg första året. Biverkningarna från mag-tarmkanalen är för många patienter oacceptabla men beror oftast på ett för högt fettintag. Orlistat 120 mg ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av patienter som lider av diabetes typ 2 och som har ett BMI på minst 28 kg/m², samt vid behandling av övriga patienter som har ett BMI på minst 35 kg/m². Observera att gränsen för subvention inte är densamma som för indikationen. Orlistat 60 mg finns även receptfritt under handelsnamnen Alli och Beacita. Detta läkemedel finns inte på rekommendationslistan! Effekten är alltför blygsam och står inte i relation till biverkningar och kostnader. Värdering av farmakologisk behandling som tillägg till kvalificerat rådgivande samtal för ändrade levnadsvanor: 1. Vid acceptabel viktnedgång fortsätter man efter uppställda mål med farmakologisk behandling i kombination med kostbehandling, motion och beteendemodifikation. Dokumentation saknas för längre tids behandling än 4 år. 2. Följ upp levnadsvanorna vid varje återbesök (kost, motion, tobak och alkohol). 3. Går patienten inte ned >5 % på tre månader skall man avbryta läkemedelsbehandling. 4. Vid betydande fetma, BMI >35 kg/m², flera riskfaktorer och medicinska komplikationer samt dålig behandlingsframgång kan kirurgisk intervention vara indicerad (se nedan). 4. Kirurgisk behandling kirurgi bedrivs vid Hallands sjukhus Varberg (HSV) med hjälp av laparoskopisk teknik. Patienter selekteras i en noggrann process av ett team vid HSV och de med riskfaktorer prioriteras. BMI >35 kg/m² är ett krav för bedömning. Preoperativ livsstilsförändring med viss viktnedgång krävs. Teamet som arbetar med obesitaskirurgi består av läkare, sjuksköterska, dietist, sjukgymnast och kurator. I remissen för obesitaskirurgi skall det bifogas en aktuell läkemedelslista samt en ifylld bilaga till remissen. I den framkommer BMI, tidigare viktminskningsförsök, rökning, tidigare sjukdomar, missbruk, blodtryck och lipidstatus. Remissbilagan nås via VAS-hjälpen blanketter kirurgi bilaga remiss. Övervikt och fetma i barndomen Cirka 20 % av barn i 10 års ålder är överviktiga och 3-5 % feta. Mycket talar idag för att faktorer tidigt i livet påverkar risken för framtida ohälsa. Tiden i mammas mage och första levnadsåret har pekats ut som viktiga. Många barn som blir överviktiga blir det tidigt (3-4 års ålder) och de flesta av dessa förblir överviktiga eller blir feta i vuxen ålder. Tecken till leverförfettning och insulinresistens kan ses redan hos feta tonåringar. BMI-kurvor med åldersrelaterade cut-off för iso BMI 25 och 30 (enl. IOFT) från 2 års ålder finns tillgänglig i datajournalen. Barn som blivit överviktiga eller feta skall inte gå ner i vikt utan istället hålla vikten och växa i den. 246
Riskfaktorer för barnfetma Rökning, graviditetsdiabetes eller fetma hos mor. Hög födelsevikt hos barnet. Låg födelsevikt i förhållande till graviditetslängd och en snabb återhämtningstillväxt. Spädbarn eller barn som tidigt får en ökad tillväxthastighet. Övervikt hos en eller båda föräldrarna. Barn med psykiska och mentala handikapp eller ADHD. Prevention Arbetet med att grundlägga bra kostvanor börjar redan i mammas mage. 25 % av dagens mödrar är överviktiga och 12 % feta. Det är viktigt att förebygga alltför stor viktuppgång under graviditeten, att arbeta förebyggande mot rökning och graviditetsdiabetes. Mödravården har en viktig uppgift att kartlägga livsstilsfaktorer redan under tidig graviditet samt uppmuntra till en hälsosam livsstil för hela familjen. Kvinnor skall uppmuntras till amning och få goda råd angående ersättning i de fall där kvinnan inte kan eller vill amma. Hälso- och sjukvården bör: Erbjuda kvalificerat rådgivande samtal till gravida med ohälsosamma matvanor (prioritet 2). Kost Mat och nutritionsråd för barn följer livsmedelsverkets rekommendationer (SLV) och skiljer sig inte i stort från goda matvanor hos vuxna. Barn har dock ett ökat krav på näringsriktig kost p.g.a. sitt växande och utrymmet för tomma kalorier är litet. Det är viktigt att konstatera att livsstilsförändringar till barn måste vända sig till hela familjen och allt tydligare till barnets föräldrar ju yngre barnet är. Förskoleperioden är en viktig period för att grundlägga en bra måltidsordning, där BVC har en viktig roll. Livsstilsförändringar hos barn och ungdomar har visat sig vara mer hållbara än livsstilförändringar hos vuxna. Matsmarta råd Bra livsstil för hela familjen. Så här gör vi i vår familj. Regelbundna måltider och undvik nattmål efter 12 månaders ålder. Vatten som törstsläckare. Välj nyckelhålsmärkt. Sällan-mat (godis, läsk, snacks, kakor etc.) endast till fest och inte fest varje dag. Välj mjuka fetter. Ät fisk 3 ggr/vecka. Frukt och grönt varje dag. Lär barnen gilla fullkorn. Lär barnen dricka ur mugg eller glas. Undvik nappflaska efter 12 månaders ålder. 247
Fysisk aktivitet Minst 60 minuter fysisk aktivitet dagligen (SLV). Vardagsaktiviteter är viktigt för hälsan. Gå och cykla till aktiviteter och skola om möjligt. Små barn kan uppmuntras att gå istället för att åka vagn/ståbräda. Förskolebarn rör sig i kortare omgångar av intensiv aktivitet och rörelseytan påverkar aktivitetsgraden. Små barn rör sig mer utomhus! För äldre barn spelar planerade aktiviteter större roll. Begränsa skärmtid. Vuxna fungerar som viktiga förebilder. Behandling av övervikt och fetma i barndomen När barn ökar i vikt och etablerar en övervikt eller fetma ökar normalt sett även längden parallellt med cirka ½ SD. Barn som växer på detta sätt har ingen sjuklig orsak till sin fetma. Barn som ökar kraftigt i vikt men inte ökar sin längd, samt vid misstanke om syndromrelaterad fetma, skall omedelbart remitteras till barnmedicinsk mottagning. Övervikt hos barn från 3 års ålder eller stigande BMI Z-score från 2 års ålder mot övervikt bör initialt hanteras inom BVC och primärvård. Behandlingen omfattar: Tätare viktkontroller via BVC, kartläggning av levnadsvanor samt hälsofrämjande och motiverande samtal ges till föräldrarna. Om barnet trots insatser inom primärvården utvecklar fetma (iso BMI>30) kan barnet remitteras till barn- och ungdomsklinikerna inom regionen. Barn med övervikt och komplikationer (leverförfettning, insulinresistens, blodfettsrubbningar, PCOS, acantosis nigricans, sömnapnésyndrom, pseudotumor ceribri, ortopediska komplikationer) eller kronisk sjukdom som förvärras av övervikten kan remitteras tidigare. Vad gäller vid olika gränsvärden, 25, 30, 35 i ISO BMI för övervikt och fetma hos barn var god se 1177, www.1177.se. Observera att dessa gränser är statistiska mått och inte individuella d.v.s. de säger inget om barnets kroppsammansättning eller metabola riskfaktorer. Väg in detta i helheten! Remiss Remiss från Närsjukvården bör innehålla tillväxtkurva, födelsevikt/längd, föräldralängder/vikter och uppgifter om ärftlighet för diabetes, hjärtkärlsjukdom och blodfettsrubbningar. Lab inför remiss: f-insulin, f-glukos, TSH, T4, ALAT, LDL, HDL, triglycerider. Utarbetad av Terapigrupp LEVNADSVANOR / OBESITAS Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns i kapitel 25. Texten om övervikt och fetma i barndomen har ursprungligen utarbetats 2012 av Barnhälsovårdsutvecklare Gerd Almquist Tangen, Regionkontoret Barnläkare Josefin Roswall, Barn och ungdomskliniken, Hallands sjukhus Halmstad 248