2014 års patientsäkerhetsberättelse för Umeå LSS Fruktvägens Gruppboende Målargränds Serviceboende Långgatans Gruppboende Varpvägens Gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 15/2-2015 Verksamhetschef Michael WIklund KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29
2
Innehållsförteckning Sammanfattning... 4 Övergripande mål och strategier... 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 6 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 8 Uppföljning genom egenkontroll... 8 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Samverkan med uppdragsgivare... 9 Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten... 9 Riskanalys... 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 10 Hantering av klagomål och synpunkter... 10 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare... 11 3/11
Sammanfattning Nytida bedriver omsorg för personer med bl.a. funktionsnedsättning, missbruk och hemlöshet. De personer som bor och vistas på Nytidas Umeå LSS verksamheter har biståndsbeslut enligt Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och/eller Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser sker enligt dessa lagstiftningar. Umeå LSS består av fyra gruppbostäder Fruktvägens Gruppboende, Målargränds Serviceboende, Långgatans Gruppboende och Varpvägens Gruppboende. Nytida har bedrivit omvårdnadsarbete på dessa 4 enheter sedan 2004. Qvalimax är det övergripande ledningssystemet som Nytidas 4 enheter i Umeå baserar sitt kvalite, miljö och arbetsmiljöarbete på. Under året infördes ett nytt och förbättrat avvikelse system. All personal utbildas vid inskolning samt får personliga inloggnings uppgifter. Även ett antal Webutbildningar har introducerats. All Boendepersonal skall kunna och kan skriva en avvikelse. De skall även kunna veta vad Lex Sahra och Lex Maria är och hur man gör en sådan anmälan. Alla klagomål och synpunkter diskuteras och analyseras alltid med berörd Enhet för att kunna ge säker återkoppling. Det övergripande målet och strategin för patientsäkerhetsarbetet i Umeå är i grunden enkla och stabila rutiner, ett väldigt gott samarbete mellan alla inblandade parter, Att lyfta fram synpunkter, samt analysera alla uppkomna avvikelser för att undvika upprepning. Den absolut största risken kring våra hyresgäster är bristen av läkarkompetens gällande Funktionshinder och Psykiatriska pålagor. Det är tyvärr ofta s.k stafettläkare som finns för bedömning och rådgivning på vårdcentralerna, dessa har tyvärr ofta för låg kompetens gällande de behov våra hyresgäster har. Även att vårdavdelningar allt mer sällan vill göra en vårdplan på våra hyresgäster före de kommer hem efter en inläggning gör att risken för komplikationer och felaktig behandling blir större. Ett stort problem är även Sjuksköterskornas svårigheter att nå behandlande läkare för råd eller läkemedelsförändring Under året ( 25/5-2014 )kom ett svar från Socialstyrelsen gällande en tidigare anmälan. Svaret från IVOR var att det fanns ingen anledning till kritik Verksamhetschef vill även avsluta denna sammanfattning genom att tacka ALL legitimerad personal, sjuksköterskor, MAS, uppdragsgivare, anhöriga, kvalitets utvecklare, boendepersonal och godemän för ett fortsatt gott samarbete under 2014. 4/11
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Det övergripande målet och strategin för patientsäkerhetsarbetet i Umeå är i grunden enkla och stabila rutiner. Vi försöker att arbeta evidensbaserat vilket innebär att den professionelle väger samman sin expertis med bästa tillgängliga kunskap, den enskildes situation, erfarenheter och önskemål vid beslut om insatser. Vi arbetar även utifrån att i alla aspekter som berör vårat HSL arbete, att det skall finnas tydliga och klara rutiner för all personal. Det skall vara enkelt att arbeta på våra enheter för att undvika avvikelser från det normala. Vår strategi bygger även på ett väldigt gott samarbete mellan alla inblandade parter, legitimerad personal, boendehandledare, anhöriga, godemän samt våra hyresgäster för att snabbt kunna förändra situationer eller rutiner som inte fungerat optimalt. Att lyfta fram de synpunkter som inkommer samt att analysera våra rutiner grundligt och ofta är också en framtagen strategi hos Umeå LSS, där alla parter skall känna att det finns en stabil grund att stå på, men samtidigt en kontrollerad flexibilitet där utgångspunkten alltid skall vara för våra hyresgästers bästa. Att alla avvikelser som framkommer skall analyseras noga, kontrolleras utifrån hur och varför, för att sedan arbeta för att det inte skall upprepas igen. Allt skall lyftas fram och analyseras, inget skall försöka döljas. Om misstag eller avvikelser uppstår, skall vi alltid försöka kunna förklara varför, och förstå hur vi skall göra för att undvika att upprepa samma misstag. 5/11
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. Umeå Kommuns MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer som Nytidas enheter efterföljer. Till Verksamhetschefs hjälp för att kunna efterleva alla riktlinjer och säkerställa enheternas kvalitet använder man även företagets kvalitets utvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. De har även stor kunskap utifrån Patientsäkerhet då de även är MAS i ett flertal kommuner i Sverige MAS / kvalitets utvecklare upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS/ Kvalitets utvecklare arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Till varje Gruppbostad finns det knytet en sjuksköterske grupp där varje gruppbostad har en speciell sköterska med mer bred kunskap knuten mot sig. Detta ger en väldigt god patientsäkerhet. Till sin hjälp finns det till varje gruppbostad även knuten en arbetsterapeut och en sjukgymnast. Alla boende är listade på en gruppbostad och har i de flesta fall en namngiven läkare kopplad till sig. På kvälls och natt tid finns det en speciell nattpatrull kopplad till varje gruppbostad om behov skulle uppstå. Dessutom är några hyresgäster kopplade mot vissa avdelningar på sjukhuset för om man har speciella behov, ex neurolog och psykiatrisk klinik Vi har även ett samarbete till landstingets stöd och habiliteringen ( Råd och stöd) för några av våra hyresgäster. 6/11
Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Nytida rutiner för rapportering av avvikelser sker och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information skall sändas omedelbart till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till kvalitetsutvecklare. Alla avikelser av HSL karaktär som personal skriver skickas till ansvarig sjuksköterska som är kopplat till respektive boende för översyn, kommentar samt ev. åtgärd. Sjuksköterska sänder dessa åter till Verksamhetschef för bedömning och ev. åtgärd. Verksamhetschef sänder sedan dessa till Umeå kommuns MAS. Alla avikelser tas även upp på närmast följande personalmöte för att minimera chansen till att samma avvikelse skall ske igen eller om rutinen måste ses över. MAS återkopplar vid frågetecken till Verksamhetschef. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Kvalitetsrådet träffas minst 4 ggr/år Ledningsgruppsmöten sker även minst 1-2 ggr / månad där ledningsgrupp bestående av Verksamhetschef och Gruppchef på respektive enhet diskuterar möjliga förbättringar samt ev problem som föreligger. Vid inflyttning och över tid genomförs relevanta preventionsoch riskbedömningar av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Ansvariga Sjuksköterskor och Legitimerad personal besöker frekvent gruppbostaden utifrån behov. De brukar även medverka på personalmöten när justering av rutiner eller skapande av nya rutiner görs eller för ny information. De medverkar även när behov föreligger vid möten för genomförandeplan eller kallas in efter att behov uppmärksammas vid reviderande av genomförandeplan. Ansvarig chef för Legitimerad personal och Verksamhetschef för Nytida träffas även för att säkerställa att samarbete och rutiner fungerar en gång per år. Umeå Kommun MAS brukar följa upp verksamheterna genom samtal och besök med Verksamhetschef. Verksamhetschef och legitimerad personal träffas regelbundet eller samtalar i telefon för att kontrollera, samarbeta och informera varandra om förbättringar som bör ske eller förändra rutiner eller om någon hyresgäst har några speciella behov. 7/11
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 kvalitets utvecklare har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. kvalitets utvecklare samt MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under året har ett Web introduktionsprogram vid introduktion introducerats. I detta program får all nyanställd personal bl.a. ytterligare information om vad en avvikelse är. En annan obligatorisk web utbildning som skapats under året är riktad mot Basal Vårdhygien. Ett nytt avvikelse system har introducerats under början av året. All ny personal får tillgång och utbildning samt personlig inloggning när man introduceras på enheten. Alla boendehandledare har under året utbildats i systemet och använder nu systemet. Inför sommaren med alla vikarier går Verksamhetschef återigen igenom Vad en avvikelse är, Hur man skriver en sådan Samt vad som händer med den. Vid denna träff som både ordinarie personal och vikarier medverkar går Verksamhetschef även igenom Lex Sahra rutinen. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschef, gruppchef och tillsammans med medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför eventuell tillsyn samt att säkerställa att riktlinjer följs. På den enhet där ålder har passerat 65 utförs även kontroller enligt Senior Alert. 8/11
Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Under året har det varit träffar på vårdcentral mellan vårdcentrals läkare och legitimerad personal för förbättra samarbetet mellan dessa parter under året och initierades av legitimerad personal. Om hyresgäst på våra enheter av någon anledning blir kvar på sjukhuset eller psykiatriska kliniken försöker, legitimerad personal och Verksamhetschef alltid få till stånd en träff för fortsatt vårdplan. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. Regelbunden uppföljning har även skett med legitimerad personal. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. När genomförandeplan skall revideras 2 ggr / år tillfrågas alltid sjuksköterska om den kan närvara vilket oftast sker. Vid behov eller om det visas att behov föreligger tillkallas då även annan legitimerad personal. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Den absolut största risken kring våra hyresgäster är bristen av läkarkompetens gällande Funktionshinder och Psykiatriska pålagor. Det är tyvärr ofta s.k stafettläkare som finns för bedömning och rådgivning på vårdcentralerna, dessa har tyvärr ofta för låg kompetens gällande de behov våra hyresgäster har. Även att vårdavdelningar allt mer sällan vill göra en vårdplan på våra hyresgäster före de kommer hem efter en inläggning gör att risken för komplikationer och felaktig behandling blir större. Ett stort problem är även Sjuksköterskornas svårigheter att nå behandlande läkare för råd eller läkemedelsförändring. 9/11
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Nytidas rutiner för rapportering av avvikelser skall ske och har skyldighet att rapportera samt direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare omedelbart. Alla avikelser gällande hälso och sjukvård överlämnas till kommunal MAS. All personal får grundlig genomgång vid inskolning om hur man går tillväga för att göra en Lex Sahra 11 samt en information om vad Lex Maria innebär. Inför sommaren då vi har en gemensam träff med ordniarie personal och sommarvikarier upprepas personalens rapporteringsskyldighet, var blanketter finns samt hur gången kring en anmälan sker. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Nytidas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschef och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Alla klagomål och synpunkter diskuteras och analyseras alltid med berörd Enhet för att kunna ge säker återkoppling. Under året ( 25/5-2014 )kom ett svar från Socialstyrelsen gällande en tidigare anmälan. Svaret från IVOR var att det fanns ingen anledning till kritik. De synpunkter och klagomål som var dokumenterade var inte kopplat mot HSL. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 De uppkomna brister som skett genom året har varit genomgående att det varit fel i apo-dos från apotek eller att personal glömt att ge läkemedel. Under oktober och november skede en liten ökning av antalet avvikelser på 2 av enheterna. Efter information och analys av ansvarig sjuksköterska och Verksamhetschef på personalmöte, stabiliserades situationen och återgick i åter till normalt läge. Gällande Fall är det en hyresgäst som har stått för de flesta av dessa avvikelser. Genom samarbete mellan godeman, boendepersonal och legitimerad personal har detta problem minskat väldigt mycket. 10/11
Samverkan med patienter och närstående/legala företrädare SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående/legala företrädare Verksamheten har kontinuerligt träffar med närstående/legala företrädare. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående/legala företrädare. Minst 2 ggr/år revideras genomförandeplanen då företrädare bjuds in. Nytida har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående/legala företrädare och är oberoende från våra verksamheter. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Under året har det inte skett några försvunna läkemedel. Det har inte utifrån läkemedel uppstått någon allvarlig avvikelse gällande genom att man glömt att ge läkemedel, gett felaktigt läkemedel eller att det förväxlats läkemedel. Om personal inte upptäckt förväxling av en APO dos kunde det dock blivit en väldigt allvarlig avvikelse. Det har inte uppstått några s.k. liggsår eller uppstått några trycksår under året. All personal har gjort den Webutbildning gällande basal vårdhygien samt avvikelserapportering. Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 19 Dubbel dos 0 Felaktigt iordningsställande 6 Förväxling 4 Utebliven signering 0 Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 2 Fall 6 11/11