Akademiska sjukhusets interbudget informationsärende

Ärende 42. 2012-03-06 Dnr PS 2012-0002 Ekonomiavdelningen Björn Larsson Tfn 0706-114670 E-post björn.larsson@lul.se Produktionsstyrelsen Akademiska sjukhusets interbudget 2012 - informationsärende Förslag till beslut Produktionsstyrelsen beslutar att lägga Akademiska sjukhusets interbudget till handlingarna. Ärendet Produktionsstyrelsen beslutade vid sammanträdet 2011-11-14, 177, (PS 2011-0014) att godkänna föreslagen plan för arbetet med styrkort och internbudgetar. I planen för interbudgetarna framgår att dessa ska delges produktionsstyrelsen som ett informationsärende. Internbudgeten för Akademiska sjukhuset föreligger nu som ett informationsärende i produktionsstyrelsen, enligt bilaga. Delges: Akademiska sjukhuset Bilaga. Akademiska sjukhusets internbudget för 2012. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

Budget Akademiska sjukhuset tkr 201101-201101 201201-201201 Bokslut 2011 Budget 2012 Årsprog 2012 Not Rörlig ersättning från HSS 68 700 105 371 725 198 2 394 572 0 Riks-/regionsjukvård 102 987 71 687 1 784 121 1 928 632 0 Patientavgifter sjukvård 2 803 4 941 73 355 90 739 0 Patientavgifter tandvård 1 147 852 16 740 16 200 0 Trafikintäkter 0 0 0 0 0 Övriga intäkter 98 276 98 693 885 270 911 212 0 Verksamhetens intäkter 273 914 281 545 3 484 684 5 341 355 0 Lönekostnader läkare -99 812-106 199-1 158 322-1 233 736 0 Lönekostnader övrig personal -236 448-241 586-2 749 307-2 873 264 0 Övriga personalkostnader -2 074-4 103-52 841-55 670 0 Verksamhetens personalkostnader -338 334-351 888-3 960 470-4 162 670 0 Inhyrd personal -1 177-1 922-36 291-28 717 0 Köpt vård -3 717-2 129-254 034-230 243 0 Läkemedel -51 496-54 070-676 849-689 997 0 Medicinsk service -1 372-4 917-75 989-72 831 0 Köpt tandteknik och tandvård -15-96 -1 273-1 200 0 Medicinskt material -18 092-35 511-498 979-466 269 0 Hyror -40 623-41 019-506 290-534 334 0 Trafikkostnader 0 0 0 0 0 Övriga kostnader -57 282-72 768-933 145-950 993 0 Verksamhetens övriga kostnader -173 773-212 433-2 982 848-2 974 584 0 Avskrivningar/nedskrivningar -13 059-9 014-148 605-161 263 0 Avskrivningar/nedskrivningar -13 059-9 014-148 605-161 263 0 VERKS. NETTOKOSTNAD -251 252-291 790-3 607 240-1 957 162 0 Skatteintäkter 0 0 0 0 0 Generella statsbidrag/utjämning 0 0 0 0 0 Finansiell nettokostnad -4 867-4 748-58 874-65 700 0 Landstingsanslag 0 0 0 0 0 Fast ersättning från HSS 289 064 157 726 3 462 702 1 912 016 0 Övrig finansiering 6 536 8 200 13 709 10 846 0 Finansiering 290 733 161 178 3 417 537 1 857 162 0 PERIODENS RESULTAT 39 481-130 613-189 703-100 000 0 INVESTERINGSVERKSAMHET Fastighetsinvesteringar 0 0 0 0 0 Investeringar i immateriella och 0 0 0 0 0 investeringar i utrustning 0-7 661-124 031-209 430 0 Försäljning av fastigheter 0 0 0 0 0

2012-03-21 Ärende 43. Produktionsstyrelsen Framtidens Akademiska Här skapas framtidens sjukvård Framtidens Akademiska är nytt namn på det som hittills har benämnts Vård 2010. Det nya projektnamnet återger bättre syftet och målet med uppgraderingen av huvuddelar av sjukhusets lokalbestånd här skapas framtidens sjukvård. Det nya projektnamnet andas framtidsperspektivet för ett långt projekt av den här arten och med ständig utveckling och förändring. Nedanstående förslag till beslut omfattar fortsättning på det beslut som produktionsstyrelsen tog 2011-04-18, 48, gällande B9 och B12, avseende programarbete samt förstudie av ny huvudentré till sjukhuset. Förslaget omfattar också programarbete avseende J-och/eller G-huset. Ny vård- och behandlingsbyggnad som dels ska tjäna som evakueringsbyggnad under ombyggnad av B9 och B12, dels är tänkt att inrymma verksamheterna som idag finns i N och P byggnaderna, bl.a. Onkologens behandlings- och vårdavdelningar. Förslaget till beslut enligt nedan ligger vidare i linje med de preliminära diskussioner som förts på de strategiska seminarierna med landstingsstyrelsen och landstingsrådsberedningen angående strategisk utveckling för Akademiska sjukhuset. Förslag till beslut Produktionsstyrelse föreslås besluta att att att att att att produktionsdirektören får i uppdrag att genomföra programarbete i syfte att utarbeta programhandling för B9. Kostnad bedömd till 23 255 Tkr. produktionsdirektören får i uppdrag att genomföra programarbete i syfte att utarbeta programhandling för B12. Kostnad bedömd till 18 777 Tkr. produktionsdirektören får i uppdrag att genomföra förstudie och programarbete för huvudentrén vid B11 (70- ingången). Kostnad ingår i B9 ovan. produktionsdirektören får i uppdrag att genomföra ett programarbete med syfte att arbeta fram en fördjupad förstudie och en programhandling som beslutsunderlag för projektering av det nya J- och/eller G-huset. Den fördjupade förstudien ska redovisas till produktionsstyrelsen senast kvartal 3 år 2012. I uppdraget ingår programhandling för kulvertanslutning till den nya byggnaden. Kostnad bedömd till 37 968 Tkr. de program som redovisas enligt ovan innehåller olika alternativa förslag samt rekommendation om vilket alternativ som förordas föreslå landstingsstyrelsen att besluta att tillsätta en utredning som ger ytterligare underlag inför delbeslut 3 avseende dels framtidens hälso- och sjukvård med bäring på Akademiska sjukhuset dels hur finansieringen kan ske av tillkommande driftkostnader vid ett genomförande av Framtidens Akademiska

2 (6) att dessa beslut tas under förutsättning att landstingsstyrelsen bedömer att fastighetsförnyelsen ligger i linje med landstingets strategiska överväganden Summa kostnad i förslaget beräknas till 80 miljoner kronor och ska betraktas som ett maxbelopp. (Genomförandeperiod april 2012 juni 2013). Tidigare fattade beslut Produktionsstyrelsen beslöt 2011-04-18 att Landstingsservice får i uppdrag att uppföra en teknikbyggnad för försörjning av Byggnad B14 att genomföra en förstudie och program för byggnad B11 att genomföra en behovsanalys för byggnad B9-B12 Landstingsstyrelsen beslöt 2010-03-29 att igångsätta projekteringsarbete och ta fram typplan för vårdavdelningarna i B14 och B11 och genomföra projektering av tillhörande tekniska installationerna En styrgruppsberedning bildades med representanter från både Akademiska sjukhuset och Landstingsservice för att hantera styrande frågor och beslut om inriktningar. Ett flertal sådana protokollförda möten har hållits där rapporteringar och underhandsbesked har inhämtats. Förankringar har skett under hand med berörda parter. Projektbyrån Stockholm AB har haft i uppdrag av Landstingsservice att samordna och leda arbetet. Uppdraget har utförts under perioden april 2011-feb 2012. Förslag till beslut följer tidigare redovisade beslutsprocess. Uppdelning av det tidigare beslut 2 har gjorts i del A respektive B. Detta förslag till beslut avser delbeslut 2 A.

3 (6) Det bedöms finnas behov av ytterligare underlag inför genomförandebeslutet (Delbeslut 3). Behovet handlar om att ytterligare klargöra hur den framtida sjukvården kan komma att se och vilken roll Akademiska sjukhuset bör ha. Även överväganden om olika sätt att finansiera tillkommande driftkostnadsökningar med anledning av en eventuell realisering av Framtidens Akademiska bör utredas. Bakgrund Akademiska sjukhuset är i ständig utveckling och förändring. Sjukdomspanoramat förändras och nya utrednings- och behandlingsmetoder tillkommer. Vidare ökar befolkningen inom C-län och demografin förändras och därmed vårdbehovet. Vårdmetoder utvecklas vilket ställer nya krav på lokaler än de som fanns initialt. Krav på lokalernas funktion och tillförlitlighet ökar i takt med myndighetskrav och vårdens behov av driftssäkerhet och behovet av underhåll och fastighetsinvesteringar i befintliga byggnader är stort. En oroande utveckling är ökningen av s.k. multiresistenta och tarmbakterier som kräver ökat antal enbäddsrum och med egna toaletter. En statusrapport daterad 2008-11-05 för byggnaderna B9, B12, B14 och B11 togs fram med syfte att klarlägga byggnadens och de tekniska systemens status. Rapporten visar på ett stort generellt tekniskt upprustningsbehov. Arbetsmiljöverkets förelägganden med vite avseende bl.a. patienttoaletters utrymmen i N och P- byggnaderna innebär krav som inte kan tillmötesgås i nuvarande lokaler. Landstinget behöver därför lämna Arbetsmiljöverket information i mars 2012 om att planerna mot en ny byggnad för Onkologiverksamhet fortskrider. Behovsanalys för fastighets- och lokalutveckling I maj 2011 beslöt produktionsstyrelsen att ta fram en behovsanalys för fastighets- och lokalutveckling vid Akademiska sjukhuset att redovisa i mars 2012. Syftet med behovsanalysen är att få fram ett allsidigt underlag för att kunna bedöma behovet av nyinvesteringar och förbättringar i Akademiska sjukhusets fastigheter och lokaler. Analysen ska utgå ifrån de planer som under 2011 tagits fram för sjukhusets lokal- och fastighetsförsörjning. Ur analysen kan utläsas: Akademiska sjukhuset har en tydlig och förhållandevis rationell fastighetsstruktur. En central huvudkommunikation genom huvudblocket binder samman vårdbyggnader med behandlingsbyggnader. Det är till fördel om denna struktur och kommunikation kan utvecklas vidare i samband med att fastighetsbeståndet förnyas och att verksamheternas lokalisering främst styrs av funktionskrav och mindre av organisations tillhörighet. Mål och syfte Följande mål är framtagna och utgör underlag och inriktning för fortsatt arbete Patientens behov Patientens säkerhet Vårdprocesserna ska vara effektiva God samverkan och logistik

4 (6) Sjukhusets kärnvärden ska beaktas i lokalplaneringen Uppgradering och modernisering av befintliga lokaler 40 års perspektiv Byggnaderna ska inneha generalitet och vara flexibla Byggnaderna ska vara energisnåla och hållbara Kravet på energieffektivitet ska följa Miljöbyggnads certifieringskriterier. Detta innebär för nybyggnation att energiförbrukningen inte ska överstiga 60 kwh/m2 (s.k. Guldnivå). Motsvarande nivå vid ombyggnation är 70 kwh/m2 (s.k. Silvernivå). Ny J- och /eller G-byggnad J-huset utformas för avancerad behandling i de nedre planen, samma plan som den avancerade behandlingen i B9 och B12 ligger på. De övre våningarna planeras för moderna vårdavdelningar, laboratorium mm. En entré planeras mot Dag Hammarskjölds väg. Entréfunktioner kan kombineras med gemensamma lokaler för FoU. Byggnaden utformas som en skalbyggnad med hög grad av generalitet och inbyggd flexibilitet för att kunna anpassas till den snabba utvecklingen som vård verksamheten genomgår. De byggnadskroppar som inte byggs fullhöga, dimensioneras för påbyggnad. Onkologins verksamhet kommer att samlas i byggnaden, tillsammans med dagkirurgi, delar av Bild och funktion och dialys, laboratorium och lokaler för FoU. De tunga magnetkamerorna placeras i den nya byggnaden pga begränsningar i stommen inom B9 och B12. Byggnaden delas upp i två lameller som binds samman med effektiva kommunikationsstråk. Arkitekturen bör signalera öppenhet och harmoniera med karaktärsbyggnader på sjukhuset samtidigt som placeringen och utformningen lyfter fram sjukhusets centrala roll i stadsbilden mot Dag Hammarskjölds väg. Evakueringsbyggnad Anledningen till att J-huset byggs först är att den dagkirurgiska operationsverksamheten som planeras och byggs i J-byggnaden kommer att användas för evakuering av centraloperation i B9 och B12 när dessa byggnader byggs om. Därefter kommer operationsenheten i J-huset att nyttjas för dagkirurgi. Vidare kommer onkologin med strålningsbunkrar, som är i akut behov av nya lokaler, att flytta permanent in i J- byggnaden så snart denna färdigställs. Placering av J-huset Två lägen har utretts. Läget som föreslås i LFP (J-läget) och ett nordligare läge (Gläget). Det nordligare läget ger bättre möjligheter till kommunikationsstråk till B- blocket, kopplingar till F-husen kan åstadskommas och en större samlad exploaterbar tomt i söder bevaras för framtiden. Det ger vidare bättre förutsättningar för effektiv logistik och produktionsplanering. G-läget innebär att befintlig byggnad G som innehåller Barn- och ungdomspsykiatri måste rivas och verksamheten flyttas till andra lokaler. Av byggnadstekniska skäl innebär även en placering i läge J, att befintlig byggnad G måste evakueras vid kulvertbyggnation till ett nytt J-hus. Utredningen förordar att J-huset placeras i läge G.

5 (6) Ny huvudentré ingång 70 I framtagen Trafikplan daterad 2011-11-24 anges att det övergripande målet för Landstingets trafikplanering av Akademiska sjukhuset är att bidra till en hållbar samhällsutveckling och en hållbar trafiklösning för sjukhusområdet anpassad till sjukhusets planerade fastighetsstruktur. I detta ingår att åstadkomma en god tillgänglighet till sjukhuset, att minska trafikens negativa miljöpåverkan och att åstadkomma säkra och funktionella trafiklösningar. Angöring och entrén till sjukhuset och dess byggnader är en viktig styrande funktion och påverkar lösningarna och logistiken inom B9 och B12. Inom ramen för det fortsatta programarbetet föreslås därför att detta utreds vidare. Programarbete för B9 och B12 Enligt delbeslut 1 har nu ett programarbete utförts för B14 och B 11 där fördjupning och bearbetning av tidigare redovisade förstudier har skett. Lösningarna är generella och uppbyggda kring ett generellt typplan. Vidare har en behovsanalys och förstudie utförts för befintliga byggnader B9 och B12 och för nybyggnad av J-huset. Även denna är en del i Framtidens Akademiska. Förslaget bygger vidare på och utvecklar riktlinjer i Lokalförsörjningsplan 2011 (LFP) och Fastighetsutvecklingsplan 2011 (FUP). Tidsperspektivet för förslag och åtgärder är 40 år. Status befintliga byggnader B9 och B12 är stora centralt placerade byggnader som innehåller mycket viktiga verksamheter: mottagningar, bild- och funktion, centraloperation, neurooperation och barnoperation. Byggnaderna är drygt 40 år gamla och uppfyller inte dagens krav på bl.a. energieffektivitet, avfallshantering, brandkrav etc. Installationerna (ventilation, rör, el, tele ) är till stora delar ursprungliga. De är inte dimensionerade efter dagens behov och har uppnått sin tekniska livslängd. Åtgärder av installationerna påverkar hela byggnaden och samtliga verksamheter. Byggnaderna har få och små hissar. Verksamhetsanpassningar och underhåll och kompletteringar har utförts när ett särskilt behov uppstått. Övergripande åtgärder i såväl planlösning som installationssystem har inte gjorts. Det har resulterat i en delvis ineffektiv planlösning och ostrukturerade installationslösningar. Verksamheter De verksamheter som finns i byggnad B9 och B12 har kartlagts i behovsanalysen och förstudien. Fokus har legat på nuläge, flöden och sambandsbehov, prioriteringar av flöden och hittills kända framtidsbehov. Berörda verksamheter är främst centraloperation, dagkirurgi, bild- och funktionsmedicin, sterilcentral, dialysavdelning och mottagningar. Generellt kommer de verksamheter som idag är placerade i B9 och B12 att ligga kvar där också efter ombyggnad. I förslaget placeras en del av bild och funktion i det föreslagna nya J-och/eller G-huset. Sterilcentralens framtida placering kvarstår at utreda.

6 (6) Ombyggnad av B9 och B12 B9 och B12 upprustas till modern standard avseende byggnad, brandskyddsåtgärder, installationer och hissar. Nya installationer och hissar placeras och dimensioneras så den ursprungliga generalitet i byggnaderna bibehålls. Byggnaderna förses med nytt yttertak och den översta våningen höjs för att kunna inrymma ventilationsanläggning för operation. Utöver det förses del av byggnad B9 med ny våning för fläktrum. Byggnadernas generalitet ger bra möjlighet att skapa effektiva planlösningar. Det ger goda möjligheter att bedriva avancerad behandling i byggnaderna i framtiden. Sammanfattning av förslag till beslut Delbeslut 2 A föreslås omfatta: B9, B12 och J-huset samt ny huvudentré ingång 70 Beslut att genomföra ett programarbete med syftet att arbeta fram en programhandling tillika beslutsunderlag för projektering av J-och/eller G-huset inklusive kulvertanslutning av byggnaden samt projektering av B9 och B12 inklusive entrélösning avseende 70-entrén. Total kostnad för programarbetet enligt ovan beräknas till 80 miljoner kronor. Dessa inkluderas i den totala fastighetsinvesteringen och genererar en årlig kostnad för landstinget om 6,4 miljoner kronor, vid en avskrivning på 25 år. Investeringen på 80 mnkr ryms inom ramen för tidigare fattade beslut om investeringar. Driftkostnadsökningen på 6,4 mnkr faller ut när byggnaderna tas i bruk. Programarbetet genomförs med start i april 2012 och beräknas vara klart juni 2013. Förslagsställare: Lennart Persson Sjukhusdirektör Akademiska sjukhuset Thord Hägg Förvaltningsdirektör Landstingsservice Bilaga: 1. Landstingsstyrelsens beslut om program och projektering avseende ombyggnad av vårdavdelningar hus 70 och 85 (LSU2008-0298) 2. Produktionsstyrelsen beslut om modernisering av vårdavdelningar på Akademiska sjukhuset (Vård 2010) (PS 2011-0032) 3. Karta över sjukhusområdet med förklarande information om husbenämningar

1 (1) 2012-03-21 Dnr LSU2011-0430 Landstingsservice Thord Hägg 018-611 65 94 thord.hagg@lul.se Förslag Tilldelningsbeslut för Teknikbyggnad B14 Produktionsstyrelsen föreslås besluta Att tilldela NCC uppdraget att uppföra Teknikbyggnad B14 i enlighet med anbud och riktkostnad Förslaget Genomförande av Teknikbyggnad B14 i enlighet med totalentreprenad där tilldelningen nu avser uppförandet av byggnaden i enlighet med bifogad riktkostnad till 58.632 735 kronor. Produktionsstyrelsen har 2011-04-18 beslutat att uppföra Teknikbyggnad till B14 och ovanstående anbud ligger inom av Landstingsservice tilldelat budget. Förslagsställare Thord Hägg Förvaltningsdirektör Bilagor: Bilaga 1. Kostnadsberäkning Landstingsservice Slottsgränd 3 751 85 Uppsala tfn 018-611 00 00 fax 018-69 58 18 org nr 232100-0024 www.lul.se

Ärende 44. 2012-03-28 Dnr PS 2012-0017 Hälso- och sjukvårdsavdelningen Åsa Dahlén Produktionsstyrelsen Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer Beslut Produktionsstyrelsen beslutar meddela landstingets revisorer att styrelsen tagit del av rapporten Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer. Ärende Landstingets revisorer har till produktionsstyrelsen överlämnat en granskningsrapport Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer. Rapporten fokuserar gränssnittet mellan screeningen, den upphandlande delen av verksamheten, och övriga delar i vårdkedjan, den behandlande verksamheten inom landstinget. Landstinget i Uppsala län erbjuder alla kvinnor i länet mellan 40-75 år mammografiscreening inom angivna intervall i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer för att förhindra eller att tidigt upptäcka cancersjukdom och därmed minska risken att insjukna eller att dö i förtid. Mammografiscreeningen och klinisk mammografi har upphandlats och leverantören är Avesina Specialistvård AB, numera Unilabs AB. Avtalet gäller fram till och med 2013-03-31 (HSS 2007-0075). Avtalet med entreprenören omfattar hälsoundersökningar med mammografi inklusive vidare utredning av selekterade fall samt klinisk mammografi. Landstingsrevisionens samlade bedömning och rekommendationer utifrån genomförd granskning är följande: Väntetiderna enligt landstingets statistik uppfyller inte de krav som ställs i avtalet även om de markant förbättrats 2011. Andelen undersökta inom stipulerade tidsramar är sannolikt högre med tanke på avgränsningsproblem i statistiken. Det är betydligt fler kvinnor som mammograferas idag än innan Avesina tog över. Det finns inga indikationer på systematiska brister i vårdkedjan. Samverkansformerna har diskuterats men har under avtalsperioden successivt utvecklats och fungerar nu tillfredsställande för såväl avlämnade som mottagande part i vårdkedjan. Rutiner och samverkansformer behöver utvecklas och vårdas för framtiden. De diskussioner som förts inom professionen vid och efter Avesinas övertagande kan sannolikt ha tagit energi från grunduppdraget.

2 (2) Revisionerna anser det rimligt att Avesina har samma röntgensystem som övriga delar av sjukvården, men samtidigt bör landstinget se till att verksamheten inom mammografin garanteras ett väl fungerande bild- och dokumenthanteringssystem. En förklaring till att det tagit tid att komma ikapp avseende kallelseintervall och ledtider beror sannolikt på de gemensamma tekniska och datasystemproblem inom landstinget. Översyn bör ske i syfte att skapa ett transparant statistik- och uppföljningssystem där alla aktörer har tillgång till samma basdata. Förbättringar i avvikelsehanteringen och rutiner för återkoppling av information till verksamheten bör ske. Revisionerna instämmer med slutsatser i tidigare studier att den medicinska kvaliteten i granskningarna inom mammografin är tillfredsställande. Produktionsstyrelsen ser positivt på att samverkan mellan avlämnade och mottagande part i vårdkedjan för bröstcancerpatienter tycks fungera tämligen väl idag och att dokumenterade rutiner upprättats kring samarbetsformerna, vilket också var den för revisionen primära frågan att följa upp. Produktionsstyrelsen ansvarar utifrån sitt uppdrag för en ändamålsenlig och effektiv produktion inom landstingets verksamheter, vilket i vårdkedjan för bröstcancerpatienter omfattar den behandlade delen av vårdkedjan. Granskningsrapporten visar också glädjande att Landstinget i Uppsala län vid jämförelse med andra landsting ligger bra till exempelvis när det gäller väntetiden från första besök hos specialist till operation (Öppna jämförelser 2011). I detta sammanhang kan också påtalas att Akademiska sjukhuset har under 2012 startat ett leanprojekt kring bröstcancerprocessen. Målsättningen är att ge förslag på förändrat arbetssätt som möjliggör ett effektivt utnyttjande av vårdens resurser, kortare väntetider och ökad patientnöjdhet. Produktionsstyrelsen instämmer med landstingsrevisionens rekommendation att det är nödvändigt att mammografiverksamheten, liksom övriga hälso- och sjukvården, garanteras ett väl fungerade bild- och dokumenthanteringssystem. I detta sammanhang är det viktigt att nämna att landstingets berörda verksamheter under 2011 har genomfört ett flertal tekniska åtgärder som lett till en märkbar förbättring för mammografiverksamheten. Exempelvis kan nämnas utbyte av arbetsstationer, förbättrad samverkan med entreprenör och av entreprenören ökat intresse för erbjuden systemutbildning. Avdelningen för bild- och informationssystem (ABIS), vilken utgör systemförvaltning för de i revisionsrapporten nämnda bildsystemen, har granskat revisionsrapporten och inkommit med egen skrivelse som komplettering till granskningsrapporten. ABIS har delvis en annan syn på orsakerna till vissa slutsatser och skrivelsen bifogas ärendet.

ABCD Landstinget i Uppsala län Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer Revisionsrapport KPMG AB December 2011 Antal sidor: 20

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport Innehåll Sammanfattning 1 1. Bakgrund 3 2. Syfte 3 3. Genomförande 3 4. Revisionskriterier 4 5. Cancerprogram inom Landstinget i Uppsala län 4 6. Allmänt om mammografi 4 7. Avtal mammografiverksamheten inom Landstinget i Uppsala län 6 8. Iakttagelser och kommentarer 9 8.1 Processbeskrivning 9 8.2 Bröstcancerkirurgi 10 8.3 Produktion mammografi 10 8.4 Gränssnittet och samverkan 15 8.5 Störningar och avvikelser 18 8.6 Övrigt 20

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport Sammanfattning KPMG har av revisorerna i Landstinget i Uppsala län fått i uppdrag att genomföra en revisionsgranskning om samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer. Uppdragets övergripande revisionsfråga är om landstinget i Uppsala har en ändamålsenlig organisation för omhändertagande av kvinnor som drabbats av bröstcancer med avgränsningen att granska hur gränssnittet fungerar mellan den upphandlande verksamheten och den därefter behandlande verksamheten. Mammografiscreening och klinisk mammografi har upphandlats och leverantören är Avesina Mammografi Uppsala. Avtalet gäller fram till och med 2013-03-31. Nedan sammanfattas granskningen utifrån de av revisorerna ställda frågorna och därefter ges en kortfattad samlad bedömning samt våra rekommendationer. Tiden från screening till att kvinnan ges besked om fortsatta åtgärder och överlämning sker till fortsatt vård. Denna tid ska bedömas ur såväl medicinsk som ur den enskilde individens aspekt. Granskningen visar att de krav som ställs med Avesina inte uppfylls fullt ut. Enligt avtalet skall svar erhållas inom två veckor efter undersökningstillfället. Under första halvåret 2011 uppnåddes detta för 54 procent av de undersökta kvinnorna. Andelen svar inom två veckor har ökat kraftigt under 2011. Kvinnor som selekteras till fortsatt undersökning skall enligt avtalet få den uppföljande undersökning utförd inom fyra veckor. Det uppnåddes under första halvåret 2011 för 53 % av kvinnorna. Andelen har ökat under höstmånaderna och är nu över 90 %. Omräknat till perioden januari - oktober 2011 betyder det att minst ¾ av kvinnorna som skall genomgå uppföljande undersökning får det gjort inom stipulerad tid. Även när det gäller väntetid till klinisk undersökning anges i avtalet att det skall ske inom en månad. Under första halvåret uppfylldes kravet för 42 % av de remitterade kvinnorna. För perioden från januari till oktober har andelen ökat till 58 %. Samtidigt konstateras att screeningsprogrammet avsevärt utökats under senare år. Vidare har de stipulerade kallelseintervallen nu kunnat infrias. Ledtiderna bör betraktas som acceptabla med tanke på dokumenterade störningar i produktionsförutsättningar och problem att avgränsa relevant population i statistiken. Av dessa skäl är siffrorna i praktiken högre. Hur upplever avlämnande part att samverkan/överlämnande fungerar och upplevs regler/rutiner/anvisningar tydliga då en kvinna behöver insats från vården? Det har varit omfattande diskussioner i samband med och efter att Avesina tog över uppdraget för mammografi i Landstinget i Uppsala län. Mammografifrågan har även diskuterats i lokala media. Granskning har inte kunnat påvisa några indikationer på att det funnits systematiska brister i hanteringen när en kvinna upptäcks behöva insatser från vården. Däremot kan påpekas att de beskrivna ledtiderna av den enskilde kan upplevas negativt. Samverkan upplevs från avlämnande part nu som väl fungerande efter vissa inledande oklarheter om ansvar och roller i vårdkedjan. Rutiner finns dokumenterade om samverkansformer. Ändamålsenliga arenor för kommunikation och dialog har tillskapats. Hur upplever mottagande part att samverkan/överlämnande fungerar och upplevs regler/rutiner/anvisningar tydliga då en kvinna behöver insats från vården? Den kritik som riktats har bland annat handlat om det initialt bristande kontinuitet avseende läkare vid mammografienheten. Det har nu avsevärt förbättrats och samma läkare deltar vid de ge- 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 1

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport mensamma genomgångar och ronder. Mottagande part anser att Avesina följer riktlinjer och övriga styrdokument för sin del av den samlade vårdkedjan. Hur upplevs den kliniska mammografin av remittenterna? Vi har inga indikationer att remittenterna har några negativa synpunkter på hur den kliniska mammografin fungerar. Stora insatser har gjorts för att komma till rätta med uppkomna köer inom området. Antalet undersökningar har stadigt ökat i absoluta tal och trots ökad screening har dess andel av den totala produktionen också ökat. Däremot är rutinen för den tioåriga uppföljningen med mammografi inte optimal och beskrivs som onödigt krånglig. Sker systematiserad uppföljning och avvikelsehantering och vad är resulterat? Landstingsledningen genomför årlig uppföljning av mammografiverksamheten. Dessutom har utredning initierats av politiken för att mer i detalj följa upp t.ex. väntetider för svar och uppföljande undersökningar. Avvikelserapporteringen har varit omfattande avseende tekniska problem. Framförallt har avvikelserapporteringen handlat om störningar och fel i den tekniska apparatur och IT-baserade stödsystem. Dessa störningar kan menligt ha påverkat möjligheterna att uppnå målen avseende väntetider fullt ut. Riskanalyser visar på stora brister i bild- och dokumentsystem. Insatser för utveckling och förbättring behövs för att säkra upp patientsäkerheten och förutsättningar för en effektiv produktion. Utveckling behövs av avvikelsehantering och återkoppling till berörda operativa enheter. Samlad bedömning och rekommendationer Väntetiderna enligt landstingets statistik uppfyller inte de krav som ställs i avtalet även om de markant förbättrats under 2011. Andelen undersökta inom stipulerade tidsramar är sannolikt högre med tanke på avgränsningsproblem i statistiken. Det är betydligt fler kvinnor som mammograferas idag än innan Avesina tog över. Det finns inga indikationer på systematiska brister i vårdkedjan. Samverkansformerna har diskuterats men har under avtalsperioden successivt utvecklats och fungerar nu tillfredsställande för såväl avlämnande som mottagande part i vårdkedjan. Rutiner och samverkansformer behöver utvecklas och vårdas för framtiden. De diskussioner som förts inom professionen vid och efter Avesinas övertagande kan sannolikt ha tagit energi från grunduppdraget. Vi anser det rimligt att Avesina har samma röntgensystem som övriga delar av sjukvården, men samtidigt bör landstinget se till att verksamheten inom mammografin garanteras ett väl fungerande bild- och dokumenthanteringssystem. En förklaring till att det tagit tid att komma ikapp avseende kallelseintervall och ledtider beror sannolikt på de gemensamma tekniska och datasystemproblem inom landstinget. Översyn bör ske i syfte att skapa ett transparant statistik- och uppföljningssystem där alla aktörer har tillgång till samma basdata. Förbättringar i avvikelsehanteringen och rutiner för återkoppling av information till verksamheten bör ske. Vi instämmer med slutsatser i tidigare studier att den medicinska kvaliteten i granskningarna inom mammografi är tillfredsställande. 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 2

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport 1. Bakgrund KPMG AB har av revisionskontoret i Landstinget i Uppsala län (LUL) fått i uppdrag att genomföra projektet granskning av n. Landstingets revisorer genomförde en granskning 2008 avseende hur de nationella riktlinjerna fört bröstcancervården följs. Härvid konstaterades bl.a. vikten av samverkan med den kliniska verksamheten dvs i gränssnittet mellan screening och klinisk mammografi och landstingets egna behandlande verksamheter. Avesina Mammografi Uppsala utför idag mammografi (screening och klinisk mammografi på remiss) på uppdrag av Uppsala läns landsting. Gällande avtalsperiod avser tiden 2009-03-31 2013-03-31. I avtalet preciseras krav på väntetider, kvalitet mm samt också just hur kontakten ska ske till nästa led i vårdkedjan när en bröstcancer har upptäcks. I Uppsala finns ca 44 000 kvinnor mellan 40-74 år som erbjuds hälsokontrollmammografi i enlighet med avtalet. 2. Syfte Den övergripande revisionsfrågan som anges i förfrågningsunderlaget är om Landstinget i Uppsala län har en ändamålsenlig organisation för omhändertagande av kvinnor som drabbats av bröstcancer. Frågan avgränsas att gälla hur gränssnittet fungerar mellan den upphandlande verksamheten (via Avesina) och den därefter behandlande verksamheten inom landstinget. Vidare ingår i granskning hur remittenterna upplever den kliniska mammografin som är upphandlad av Avesina. I uppdragsförfrågan finns följande specifika frågeställningar angivna: 3. Genomförande Tiden från screening till att kvinnan ges besked om fortsatta åtgärder och överlämning sker till fortsatt vård. Denna tid ska bedömas ur såväl medicinsk som ur den enskilde individens aspekt. Hur upplever avlämnande respektive mottagande part att samverkan/överlämnande fungerar och upplevs regler/rutiner/anvisningar tydliga då en kvinna behöver insats från vården? Hur upplevs den kliniska mammografin av remittenterna? Sker systematiserad uppföljning och avvikelsehantering och vad har den i så fall resulterat i? Granskningen omfattar: dokumentstudier av relevanta dokument som t.ex. uppdragsbeskrivningar, styrdokument, statistik, avtal och uppföljningar som har betydelse för granskningen i dess olika delar, och vi har också tagit del av aktuella nationella jämförelser, utvärderingar, forskning och kunskapssammanställningar som finns i ämnesområdet, samt 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 3

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport genomfört intervjuer med företrädare för beställarna landstinget, verksamhetsansvariga inom avlämnande part, verksamhetsansvariga inom mottagande part, remittenter och företrädare för patientföreningar. Vi har genomfört enskilda eller gruppintervjuer, personliga eller per telefon med ett drygt 15-tal personer. Inom KPMG har seniorkonsulten Eric Rydén ansvarat för granskningen tillsammans med konsulten Örjan Garpenholt. Arbetet har ägt rum under oktober december 2011. Rapporten har faktagranskats av hälso- och sjukvårdsdirektören Annika Brehmer och av affärsområdeschefen Eva Gummesson vid Avesina Mammografi. 4. Revisionskriterier Avtalet om drift av mammografiverksamhet i Landstinget i Uppsala län Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård Socialstyrelsen 2007 Vårdprogram för cancer mammae inom Uppsala/Örebroregionen Nationellt vårdprogram 2011 Omvårdnad vid bröstcancer Föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen om kvalitetssystem och kontinuer ligt utvecklingsarbete (SOSFS 2005:12) 5. Cancerprogram inom Landstinget i Uppsala län Landstinget i Uppsala län (LUL) fastställer i februari 2008 ett cancerprogram. Inriktningen kan för aktuell patientgrupp sammanfattas sålunda: Förbättrad tillgänglighet till besök och väntetider till behandling Aktivt bemötande innebärande kommunikation och information till patienten och anhöriga och att patienten har inflytande på sin vård och behandling Välfungerande kontinuitet avseende trygghet för patienten och ett väl fungerande omhändertagande Utöka och förbättra det psykosociala stödet till både patienter och anhöriga Anhöriga och närståendes roll och delaktighet poängteras Utveckla det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet varvid mammografi är en viktig screeningsverksamhet. 6. Allmänt om mammografi Cancerscreening innebär att man regelbundet kallar en grupp människor till en hälsoundersökning (test) för att förhindra cancersjukdom eller upptäcka den tidigt. Syftet är att minska risken att insjukna i eller dö i förtid av cancersjukdomen. Testmetoderna skall därvid kunna sålla ut vilka som har cancer respektiver är friska. Testerna ger sällan definitiva svar, utan det behövs vanligen ytterligare undersökning innan man kan ställa en definitiv diagnos. Med allmän screening menas att samtliga i en viss målgrupp inbjuds att delta i screeningen med jämna tidsintervaller. En hel del tester och undersökningar för att upptäcka cancer görs även utan 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 4

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport patientens eget initiativ eller på läkares rekommendationer. Screening för bröstcancer bygger på mammografiundersökningar, en röntgenmetod för att upptäcka små tumörer i bröstkörtlarna. Viss screeningsverksamhet startade redan på 60-talet i Gävleborgs län och har sedan utökats successivt till alla landsting. Mammografin har utvärderats i flera randomiserade försök med lite olika uppläggning. De diagnostiska metodernas tillförlitlighet kan bedömas utifrån deras sensitivitet och specificitet. Sensitivitet är ett mått på hur känslig metoden är när det gäller att upptäcka sjukdomstillstånd (får positivt testresultat). Specificitet är ett mått på vilken förmåga metoden har att identifiera friska personer, dvs. hur stor andel av de friska personerna som får rätt besked (får negativa testresultat). En amerikansk studie visar på stora variationer på diagnostisk tillförlitlighet. Bröstcancerscreeningen låg på en sensitivitet mellan 75-88 % och specificiteten på mellan 83-99 %. Den tekniska utrustningen, organisationen och läkarnas skicklighet påverkar självklart sensitivitet och specificitet. Hur vanlig sjukdomen är och hur urvalet sker påverkar förmågan till att förutsäga vilka som är sjuka (kallas positivt prediktionsvärde). Ett generellt problem med screening är att testmetoderna inte är hundraprocentigt säkra när det gäller att utesluta vilka som är friska. Ett antal kvinnor som anses friska i den slutliga bedömningen kan misstänkas ha cancer innan fortsatt utredning visar att det var falskt alarm. Dessa kvinnor är naturligtvis oroliga till dess cancer kan uteslutas. Behovet av bra och snabb information och väl utvecklade och snabba rutiner för uppföljande undersökningar är stort. Bröstcancer är den vanligaste formen av cancer hos medelålders kvinnor. Risken att insjukna har ökat de senaste åren. År 2009 fick nästan 7 400 kvinnor diagnosen bröstcancer och i Sverige idag lever nästan 90 000 kvinnor som har eller har haft bröstcancer. Genomsnittsåldern vid diagnos är 60 år. 2009 avled nästan 1 400 kvinnor i bröstcancer. Bland kvinnor mellan 40 och 50 år svarar bröstcancer för ca 15 % av alla dödsfall. Den relativa överlevnaden vid bröstcancer är hög och har varit det sedan början av 1990-talet. Överlevnadsprocenten har ökat från drygt 80 % till nästan 87 % under de senaste 20 åren. Enligt Öppna Jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 är siffran för LUL 89 % avseende relativ 5-årsöverlevnad vid bröstcancer för patienter diagnostiserade 2005-2009. Detta innebär att LUL ligger på 3:e plats av landets 21 landsting/regioner. Tidig upptäckt innebär större möjligheter till botande och mindre omfattande behandling. Med allmänna hälsokontroller kan i vissa fall bröstcancer diagnostiseras tidigt i sitt förlopp och prognosen förbättras. Mot de positiva effekterna av hälsokontroller med mammografi måste dock ställas den kumulerade stråldos som varje kvinna utsätts för. Riskerna ökar ju tätare undersökningsintervallerna är och ju flera bilder som måste tas. Socialstyrelsens samlade bedömning är att studier visat på att mammografiscreening minskar dödligheten i bröstcancer med åtminstone 20 % och att det inte finns några belägg för att dödlig- 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 5

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport heten ökar i andra sjukdomar eller skador. Det finns visserligen risker med screening, men bedömningen är att dessa är förhållandevis små i jämförelse med de vinster som kan uppnås. I de allmänna råden konstateras att vetenskapliga studier visat att allmänna hälsokontroller med mammografi kan minska risken för kvinnor att avlida till följd av bröstcancer. Sådana positiva effekter har påvisats för kvinnor som är äldre än 40 år och yngre än 75 år. Nackdelar som nämns är bl.a. begränsningar att upptäcka alla förändringar vilket i fåtal fall kan leda till falskt negativa undersökningsresultat samtidigt som risker finns med överdiagnostik. Problemen kan leda till negativa psykiska och psykosociala konsekvenser. Socialstyrelsen rekommenderar nu att mammografiundersökningar erbjuds för alla kvinnor i åldersgrupperna 40-74 år. Rekommendationerna är starkast för kvinnor i åldrarna 50-69 år där effekterna anses vara tydligast. Landstingen rekommenderas att kalla kvinnor med 18 månaders intervall om de är yngre än 55 år och med 2 års intervall om de är över 55 år. Landstinget i Uppsala län erbjuder alla kvinnor i länet mellan 40-74 år screening inom angivna intervall i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer vilket bland annat framgår av landstingsfullmäktiges beslut om cancerprogram den 11 februari 2008. 7. Avtal mammografiverksamheten inom Landstinget i Uppsala län 2008 presenterades en revisionsrapport av hur de nationella riktlinjerna för bröstcancervården följs i landstinget. Rapporten Följsamhet till nationella riktlinjer är daterad i mars 2008 och landstingsstyrelsens yttrande över rapporten är daterad den 4 juli 2008 (CK 2008-0116). Det noterades i rapporten att de nationella riktlinjerna var väl kända i verksamheten och att de fått genomslag i relevanta vårdprogram. LUL följde riktlinjerna enligt rapporten avseende samtal och skriftlig information, kontinuitet och trygghet för patienten, trippeldiagnostik, multidisciplinär handläggning, möjlighet till onkologisk utredning, användande av s.k. sentinel node teknik, läkemedel för att minska risken för återfall samt vad gäller rutiner för uppföljning. Vidare konstaterades att väntetiden från remiss till specialist till dess att operation genomfördes var ca 4-5 veckor vilket utredarna bedömde som en fungerande process. Som utvecklingsområde identifierades rekommendationer vad gäller tidig upptäckt (mammografi). Inom landstinget var det en tidsförskjutning vad gäller rekommenderade intervall för mammografi. Patientföreningen gav en positiv bild över bröstcancervården inom landstinget. Föreningen framhöll vikten av fortsatt fokus på att ha kort väntetid mellan undersökningstillfället och diagnos. Landstingsstyrelsen konstaterade i sitt yttrande att landstingets följsamhet till gällande riktlinjer var generellt mycket god. Den grundläggande vården ansågs vara bra eller mycket bra. Överlevnaden i Uppsala län var god för bröstcancerpatienter väl i paritet med de främsta centra i världen. Vidare slås fast att landstinget ämnade fortsätta att följa upp utvecklingen i enlighet med de nationella riktlinjerna. 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 6

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport Vid granskningstillfället pågick förberedelser för upphandling av mammografiverksamheten i länet. I rapporten och i efterföljande skrivelser från revisionen påtalades vikten av att det i upphandlingsunderlag och kommande avtal ställs krav på samverkan mellan anlitad entreprenör och landstingets egna kliniska verksamheter. Med detta menas främst den behandlande verksamheten efter att en bröstcancer har konstaterats i screening. I rapporten sägs att kravspecifikationen inför eten utan även den bety poängterades att kravspecifikationen för upphandling av mammografiscreening måste säkerställa rekommenderade intervall och att samverkan sker med den dagliga verksamheten. Mammografiscreeningen och klinisk mammografi är nu upphandlat av företaget Avesina Specialistvård AB och dess enhet i Avesina Mammografi Uppsala. Avtalet (HSS 2007-0075) avser perioden 2009-03-31 2013-03-31. En förlängningsklausul innefattar 24 månader. I avtalet preciseras krav på mammografiverksamheten om allmänna kvalitetskrav, väntetider, patientens ställning, tillgänglighet mm. Utgångspunkten för Avesinas uppdrag var en mammografiscreening omfattande 40 000 inbjudna kvinnor per år. Avtalet omfattar hälsoundersökningar med mammografi inklusive vidare utredning av selekterade fall samt klinisk mammografi inklusive ultraljudsundersökningar, galaktografier och punktioner styrda manuellt, med ultraljud eller med stereotaxi samt preparatröntgen. Vidare sägs att ytterligare utredningar bör genomföras i direkt anslutning till det aktuella besöket om indikationer föreligger. För operationsfall skall entreprenören ombesörja att tid omgående bokas på kirurgisk mottagning. För remisspatienter skall entreprenören också boka tid på kirurgen om det bedöms vara brådskande. Väntetider för klinisk mammografi skall inte överstiga en månad i oprioriterade fall. Screeningsundersökningar skall utföras med 1- alternativt 2-bildsteknik. Vid undersökningstillfället skall kvinnan informeras om hur undersökningen går till. Senast första vardagen efter undersökningen skall bilderna finnas tillhands för granskning. Bedömningen av bilderna skall ske via s.k. dubbelgranskning dvs. alltid av två oberoende radiologer. Om inga fynd görs skall kvinna meddelas detta svar senast 14 veckodagar efter undersökningstillfället. Vid upptäckta förändringar eller vid tekniskt svårtydbara fall skall kvinnan erbjudas uppföljande undersökning snarast eller senast 14 veckodagar efter skriftligt svar om screeningens resultat. Klinisk mammografi på remiss omfattar bildtagning och vid behov kompletterad med t.ex. ultraljud, punktioner och galaktografi. Verksamheten bedrivs i av landstinget upplåtna lokaler vid Samariterhemmet i Uppsala, Dragarbrunnsgatan 70. Vidare stipuleras att entreprenören skall hyra den av landstinget erbjudna digitala utrustningen inklusive så kallade sjuksköterskearbetsstationer. Dessutom ingår hyra för tre granskningsstationer. I avtalet finns också överenskommelse om stöd runt medicinteknisk säkerhet, anskaffning, avveckling och beredskap för akuta åtgärder av mammografiutrustningen mellan 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 7

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport Avesina och avdelningen för Medicinsk Teknik inom LUL samt med verksamhetsområdet Sjukhusfysik vid Akademiska sjukhuset rörande sjukhusfysikaliskt stöd. Det finns villkorat att entreprenören skall följa bestämmelser i Lag om medicinsktekniska produkter (SFS 1993:584) och Strålskyddslagen. I avtalets avsnitt om samverkan ställs krav på entreprenören Avesina att samverka med andra vårdgivare inom och utanför LUL och med andra myndigheter delta i och vid behov initiera utvecklingsprojekt vara remissinstans för såväl primärvård som specialistvård ha ett nära samarbete med berörda kliniker främst kirurgi, onkologi och patologi och delta i ronder vid Akademiska sjukhuset, och på begäran medverka i framtida forskningsprojekt med Uppsala universitet samt ha ett strukturerat och regelbundet samarbete med patient-, anhörig och handikapporganisationerna. Svensk Förenings för radiologisk Bröstdiagnostik har upprättat en PM a- v- talet. Entreprenören skall också bereda utbildningsplats åt AT- och ST-läkare samt läkar- och sjuksköterskestuderande och andra yrkesgrupper. För Avesina gäller samma krav på rapportering och uppföljning till t.ex. patientnämnd, HSAN, kvalitetsuppföljning och kvalitetsregister. Krav finns också angivet om medverkan vid medicinsk respektive verksamhetsrevisioner. Kraven om sekretess och tystnadsplikt gäller på samma sätt som för landstingsdriven verksamhet. För den verksamhet som omfattas av avtalet inom mammografin gäller tryckfrihetsförordningens regler om meddelarfrihet i samma omfattning som för den offentligt drivna hälso- och sjukvården. Eftersom mammografiverksamheten är en integrerad del av hälso- och sjukvården i landstinget ställs krav att entreprenören skall använda det elektroniska journalsystemet Cosmic. Detta skall användas för såväl vårddokumentation som patientadministration och entreprenören skall använda de moduler som används av landstinget. När det gäller IT stipuleras att entreprenören skall använda RIS, PACS och ARKIV som är det system som landstinget idag använder för bildhantering och arkivering av bilder. Avtal är tecknat med Medicinisk Information och Teknik och landstingets IT-avdelning för drift, förvaltning och utveckling av infrastrukturen för IT. I avtalet finns á-priser angivna för aktuell åtaganden. Prisjustering sker på årsbasis from 2010. Entreprenören har fullt ansvar för krav av tredje man. Vidare finns i avtalet överenskommelser om hur ansvaret för informationen och marknadsföringen skall fördelas. Rent principiellt svarar Avesina för informationen till berörda om sin verksamhet och LUL svarar för information om vårdutbud och större förändringar i verksamheten. Patientinformationen skall innehålla information om utredning, vårdinsatser, behandlingsalternativ och hälsorådgivning. Marknadsföringsåtgärder skall godkännas av beställaren LUL. När det gäller väntrumsinformation skall entreprenören följa landstingets riktlinjer. 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 8

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport I speciell bilaga till avtalet finns kraven på uppföljning angivna. Här finns krav på fortlöpande statistisk inrapportering om t.ex. antalet kallade/undersökte i screeningen och antal kliniskt upptäckta cancerfall. I årsrapporteringen skall ackumulerad statistik lämnas samt en verksamhetsbeskrivning med uppgifter om kvalitet, patientsäkerhet, personaluppgifter inklusive kompetensutvecklingsinsatser, samverkans med berörda kliniska specialiteter samt resultat av/åtgärder med anledning av stipulerad patientenkät. Vidare skall årsrapporteringen innehålla uppgifter om strålskyddsverksamheten. När det gäller tillgänglighet finns i avtalet bestämmelser om öppethållandetider inklusive kraven på kvälls- och lördagsöppet samt telefontider. T.ex. sägs att väntetider/förseningar vid bokade besök inte bör överskrida 30 minuter. Ersättning utgår utöver enligt á-prislista även för måluppfyllelse enligt följande: Leverantören undersöker mer än 85 % av målgruppen Patientnöjdheten avseende bemötande och väntetider till undersökning är större än 70 % nöjda Leverantören har haft längre öppethållande än vad som krävs i avtalet (t.ex. kvällsöppet och/eller lördagsöppet fler gånger än vad avtalet anger) 8. Iakttagelser och kommentarer 8.1 Processbeskrivning Utredning och behandling av bröstcancer kan generellt indelas i tre olika faser 1. hälsoundersökning med mammografiscreening 2. klinisk mammografi 3. kirurgisk, medicinsk och radiologisk behandling Mammografiscreeningen sker och bilder granskas. Bilder dubbelgranskas av oberoende radiologer och efter s.k. konsensusmöte sker selektering för fortsatt utredning. Patienter utan symtom får besked om detta och återgår till normala intervaller inom screeningsprogrammet. För den kliniska mammografin finns två olika ingångar, antingen kvinnor som remitteras för bröstsymtom eller kvinnor som selekterats och återkallas från screeningsprogrammet. För dessa grupper ser vårdprocessen i stort likadant ut. Ny radiologisk undersökning genomförs som vanligtvis kompletteras med projektioner och ultraljud. För en stor majoritet av kvinnorna gäller att efter dessa undersökningar kan icke-malignitet konstateras och kvinnorna återgår därvid till screeningsprogrammet. 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 9

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport För kvinnor där de radiologiska och andra undersökningar ger anledning till misstanke om malignitet sker sedan en trippeldiagnostik som kan sägas vara en kombination av radiologisk utredning, klinisk undersökning av bröstkirurg och vid behov också s.k. nålbiopsi. Vid en klinisk konferens diskuteras sedan de samlade resultaten av undersökningarna varefter patienten remitteras till fortsatt behandling eller återgår till screeningsprogrammet. Bland behandlingsmetoderna kan nämnas kirurgisk behandling, strålbehandling och kemoterapi. 8.2 Bröstcancerkirurgi Svensk Förening för Bröstkirurgi (SFBK) har tagit fram riktlinjer för bröstcancerkirurgi som innehåller både process- och resultatmål. I Öppna Jämförelser 2011 redovisa förutom överlevnadsfrekvens åtta olika indikatorer varav fyra berör kvaliteten vid operationer av bröstcancer, två handlar om frekvensen multidisciplinära konferenser och två gäller väntetider för patienterna. Uppgifterna som främst avser läget 2009 har hämtats från Nationella bröstcancerregistret. Vi kan konstatera att LUL klart ligger över rikssnittet vad avser frekvensen multidisciplinära konferenser inför beslut om behandling och efter operation för bröstcancer. Socialstyrelsen rekommenderar i de nationella riktlinjerna för bröstcancer att sådana konferenser sker både före och efter operation. Siffran för LUL år 2009 är 96 respektive 99 %. När det gäller väntetiden från första besöket hos specialist till operation samt väntetiden från operation till provsvar ligger LUL också bra till. SFBK anser att 90 % med verifierad bröstcancer ska erbjudas en operation inom 3 veckor och ingen bör vänta mer än fyra veckor. Medianvärdet för LUL är 13 dagar. SFBK har målsättningen att patienter bör få besked inom en vecka efter operation angående s.k. vävnads- och cellanalys. Medianvärdet för LUL är 20 dagar vilket är två mindre än snittet i riket. Elva landsting når SFBK:s ambitioner att minst 90 % av patienterna ska ha en fastställd diagnos innan de opereras. LUL når upp till andelen 86 %. För andelen kvinnor som opereras med sentinel node-teknik ligger LUL på drygt 80 %, vilket är strax över genomsnittet i landet. Andelen omoperationer på grund av tumördata ligger i LUL på drygt 14 %. Siffran överstiger rikssnittet med ca 2,5 %-enheter. Däremot ligger LUL under rikssnittet när det gäller andelen kvinnor med bröstcancer som opereras inom 30 dagar på grund av komplikationer. 8.3 Produktion mammografi Produktion Via landstingets ledningskontor har vi tagit fram statistik avseende produktionen inom mammografiverksamheten sedan 2003 och framåt. Vi redovisar detta i tablån nedan. 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 10

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport Tabell Statistik mammografi 2003-2011 (Källa: LUL) År Antal screenade Antal kliniska Antal selekterade 2003 22 149 7 235 1 553 2004 24 139 7 569 1 621 2005 22 175 7 717 981 2006 22 587 8 472 980 2007 25 002 8 388 822 2008 18 685 8 772 967 2009 13 227 8 316 652 2010 33 730 11 704 1 877 2011 24 639 10 078 1 799 Under perioden 2003-2008, då verksamheten bedrivs i egen regi, ligger snittet screenade kvinnor i länet runt 22 500 per verksamhetsår. Mammografi erbjuds då i Uppsala, Enköping, Tierp och Östhammar. Alla bilder framkallas och granskas i Uppsala. Verksamheten är inte digitaliserad. Verksamheten vid landstingets egenregiverksamhet har under årens lopp vissa produktionsproblem. Speciellt under 2008 finns stora problem med modaliteten framför allt i Enköping. I Östhammar finns problem med bemanningen. I Tierp sker upprustning av lokaler. Av dessa skäl kallas åtskilliga kvinnor istället till Uppsala. Under de tre första månaderna 2009 görs inga hälsoundersökningar vid Mammografienheten inom BFC (Bild- och funktionsmedicinskt centrum). Däremot utförs kliniska mammografiundersökningar. Skälet för detta anges vara flyttning till nya lokaler, byte till digital röntgenutrustning/-bilder, systembyte och att verksamheten skulle övergå till Avesina enligt upphandlingsbeslut från och med april 2009. På nio månader under 2009 producerar Avesina drygt 13 200 hälsoundersökningar (antal kvinnor på vilka båda brösten undersöks). Detta är en klart lägre produktionsvolym jämfört med snittet för tidigare år. Däremot ligger antalet undersökningar inom den kliniska mammografin i paritet med tidigare volymer. 2010 ökar sen produktionen påtagligt och uppgår till nästan 34 000 screenade kvinnor. Samtidigt tredubblas antalet kliniska mammografier. Under 2010 sker extra insatser unders ex lördagar samt under alla vardagar under hela sommarperioden för att reducera uppkomna 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 11

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport köer. Tidigare har kutymen varit att endast göra kliniska undersökningar under sommarmånaderna. Angivna siffror för innevarande år 2011 omfattar 10 månaders produktions, dvs. tom oktober månad i år. Produktionsvolymen indikerar att volymen för 2011 också signifikant överstiger volymen då verksamheten bedrevs i landstingets regi. Samma tendens gäller för antalet genomförde kliniska undersökningar. Andelen kliniska undersökningar i förhållande till samtliga mammografiundersökningar pendlar mellan 30-39 procent sedan Avesina tagit över verksamheten. Motsvarande andel under tidigare period ligger lägre. Snittsiffran för åren 2003-2008 uppgår till strax under 27 %. Täckningsgrad Mammografistatistik i detalj efter Avesinas övertagande av verksamheten redovisas nedan för 9 månader 2009, hela 2010 och 6 månader 2011. I tabellen visar vi antal kallade och deltagande kvinnor, antal avbokade tider, antal uteblivna av de kallade samt täckningsgraden i procent (andel av de kallade som verkligen genomgår undersökningen). Produktionsstatistik Avesina (Källa: LUL) 2009 4-12 2010 1-12 2011 1-6 Antal kallade 16 358 42 568 21 488 Antal deltagare 13 227 33 730 16 191 Antal avbokade 1 343 4 124 2 243 Antal uteblivna 1 788 4 714 3 058 Täckningsgrad % 81 79 75 Andelen avbokade tillsammans med uteblivna uppgår till mellan 19-25 % av totala antalet kallade kvinnor. Vi kan konstatera att täckningsgraden var högre tidigare och pendlade under åren 2003-2008 mellan 80-86 %. En orsak som nämns i sammanhanget är konsekvenserna av att verksamheten nu är centraliserad till Uppsala istället för screening vid fyra olika enheter och orter i länet. Uppföljning sker regelbundet och redovisning har skett fortlöpande i hälso- och sjukvårdsstyrelsen om Avesinas uppdrag, produktion och kvalitet och senast nu i oktober månad. Erfarenhetsmässigt ligger täckningsgraden inom mammografin runt 70 % i storstäder och 80 %! n- tral screeningsenhet. Avsikten till förändringar var att öka effektiviteten, minska sårbarheten och 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 12

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport förbättra kvaliteten. Denna förändring sker i samband med Avesinas övertagande. Vi bedömer det som sannolikt att situationen kan ha påverkat inledande attityder om verksamheten och även negativt påverkat utvecklingen avseende täckningsgraden främst under 2009-2010. Mammografin har en hög prioritet i de nationella riktlinjerna. Av detta skäl är det fortsättningsvis väsentligt att följa utvecklingen vad gäller täckningsgraden inom verksamhetsområdet. Före 2009 var kallelseintervallen för mammografiscreening kraftigt förlängda. Situationen vid Avesinas övertagande förstärkte detta mindre tillfredsställande läge. Under 2010 utökas kallelseprogrammet med ca 25 % jämfört med volymen i uppdraget (40 000 kvinnor per år). Av detta skäl ökar antalet återkallade kvinnor för vidare utredning och selektion och som konsekvens av detta ökar också antalet kliniska patienter och undersökningar. Samtidigt finns viss kapacitetsbrist vad avser ultraljud och tekniska driftsproblem i bildgranskningssystem vilket leder till ökande väntetider till undersökningar efter screening och remiss. I cancerprogrammet för landstinget poängteras att det finns många faktorer som påverkar befolkningen medverkan i och intresse för screeningsverksamhet. Här kan nämnas avgifter, tillgänglighet, geografisk närhet, mottagningstider och telefontider samt acceptans av testen (lätt, bekvämt och förståeligt). Vi menar att landstinget som beställare och Avesina som leverantör noga måste följa kvinnors deltagande i den regelbundna mammografiscreeningen. Om deltagandet minskar bör gemensamma åtgärder vidtas för att vända eventuell negativ trend. Vid behov kan med fördel riktade insatser genomföras för ökat deltagande i screeningsverksamheten. Enligt cancerprogrammet skall intervallerna i de nationella riktlinjerna tillämpas fullt ut inom mammografin. Inom LUL erbjuds hälsokontrollmammografi med 18 månaders intervall för kvinnor 40-54 år och 24 månaders intervall för kvinnor mellan 55-74 år. Kallelseintervallet är idag enligt riktlinjerna. Balans i kallelserna uppnås i april 2011. Tidigare genomförde studier bl.a. med anledning av den sjunkande andelen screeningsupptäckta bröstcancrar 2009 har visat att den medicinska kvaliteten varit god. Minskningen av andelen upptäckta cancrar ansågs bero på minskat antal kallade och screenade kvinnor under 2009. Enligt Socialstyrelsen är riktmåttet för granskningskvalitet en parameter innebärande att minst 0,3 % av antalet screenade kvinnor ska ha bröstcancer. Upptäcks färre finns det risk för medicinska kvalitetsbrister. Under 2009 och 2010 uppfyller LUL Socialstyrelsens riktmått med ett värde strax över 0,4 %. Uppföljning avtal Efter sommaren i år redovisas inför HSS en uppföljning av mammografiverksamheten. Slutsatsen är att vissa ledtider i avtalet inte uppnås, men att det inte går att peka på några brister avseende kvaliteten i screeningsverksamheten som genomförs av Avesina. 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 13

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport Avtalet stipulerar att resultat av screeningen (vid ingen upptäckt malignitet) skriftligen skall meddelas kvinnan senast 14 dagar efter undersökningstillfället. Under årets första sex månader fick drygt hälften av kvinnorna (54 %) svar inom två veckor. Under denna period sker uppgradering av bildgranskningssystemet PACS med vissa kapacitets- och produktionsstörningar som följd. Frekvensen ökar kraftigt under maj-juni. Ny statistik som vi inhämtat visar att totalfrekvensen under årets 10 första månader nu uppgår till drygt 74 %. Olika åtgärder sker fortlöpande för att utveckla rutiner och processer och vi har anledning att förmoda ytterligare förbättringar vad gäller andelen screeningssvar inom avtalets ram om två veckor. Selekterade kvinnor får svar direkt och kallas till uppföljningsundersökning. I sammanhanget kan nämnas att behov ofta föreligger att studera äldre screeningsbilder. Det kan ta mellan 7-10 dagar att rekvirera dessa bilder från Vilhelmina, där de är arkiverade. Bilderna dubbelgranskas. Digitaliseringen kommer att successivt minska behoven av rekvirerade bilder. Detta kan sannolikt komma att reducera svarstiderna. Väntetiden mellan screeningstillfälle och uppföljande undersökning ska enligt avtalet inte överstiga fyra (4) veckor. Under januari till och med juni 2010 fick 53 % av kvinnorna uppföljningsbesök inom fyra veckor. Ny statistik visar en klart högre procentsiffra under hösten (över 90 %). Slår vi ut statistiken på årets 10 första månader slutar andelen på nästan ¾ av kvinnorna får uppföljningsundersökning inom en månad efter skriftligt svar om screeningsresultat. Även när det gäller detta mått har signifikant förbättring ägt rum under senare delen av verksamhetsåret. När det gäller väntetid för kliniska undersökningar gällande remisser som skickats till Avesina så säger avtalet att dessa inte skall överstiga en tidsutdräkt om en månad. I PM från augusti (Hälsooch sjukvårdsavdelningen) framgår att siffran under januari-juni uppgår till 42 %. Andelen ökade med ca 10 %-enheter under maj-juni. Ny statistik visar att andelen ökat markant räknat på 10 månader fram till och med oktober. Andelen kvinnor som har en väntetid under 4 veckor 2011 räknat på underlaget fram till och med oktober är 58 %. Det kan uppmärksammas att just detta statistikmått innebär vissa tolkningsproblem. Ur materialet går nämligen inte att urskilja akutbegärda remisser, remisser på operationskontroll (t.ex. halvårskontroller efter operation) samt remisser där patienten önskat ny tid (ombokning/patientvald väntan). Om detta skulle kunna särskiljas kommer sannolikt resultatet förändras på ett påtagligt sätt. Avtalskrav på s.k. ledtider följs kontinuerligt upp och uppföljningsmöten sker mellan Avesina, landstingets ledningskontor och i förekommande fall också med representanter från Akademiska sjukhuset. Härvid diskuteras troliga anledningar till konstaterade väntetider/ledtider och olika förbättringsförslag/åtgärder ventileras. Här kan nämnas orsaker som tekniska problem vid uppdateringar av system, konsekvenser av att inte alla bilder finns i det digitala bildhanteringssystemet och väntetider vid bildrekvisitioner, tid för dubbelgranskningar samt problem att hantera den ökande volymen kliniska fall med tanke på större screeningsproduktion. 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 14

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport Före sommaren sker ett möte mellan Avesina och hälso- och sjukvårdspolitiker tillsammans med tjänstemän från HSK för att diskutera bl.a. ledtider, produktion, kvalitet mm. Vi konstaterar att det finns vissa svårigheter att få fram uppgifter om patienternas väntetider och annan statistik inför besök och operation. Det finns fortfarande utrymme för förbättringar när det gäller bearbetning och analys av statistik från det patientadministrativa systemet. Med hänvisning till ovansagda gör vi bedömningen att tiden för screening till det att kvinnan ges besked om fortsatta åtgärder och överlämning sker till fortsatt vård kan betraktas som acceptabel och tillfredsställande såväl ur medicinsk som ur den enskilde individens perspektiv. Ledtiderna har avsevärt förbättrats under senare tid. Med hänvisning till ambitionen hos leverantören utgår vi ifrån att ytterligare förbättringar kan komma till stånd under den kvarvarande avtalsperioden. Måluppfyllelse I avtalet mellan Avesina och LUL finns beskrivet krav på måluppfyllelse som ger speciell ersättning. Detta gäller tre olika mål: undersökningsandel av hela målgruppen över angiven nivå, patientnöjdhet över en angiven nivå och längre öppethållande än avtalets miniminivåer. Vi har beskrivet modellen i kapitel 7. Vi konstaterar att Avesina inte erhöll ersättning för måluppfyllelsen under 2009 med tanke på initiala problem vid övertagandet. 2010 däremot fick företaget ersättning för bättre måluppfyllelse än vad avtalet stipulerar vad avser öppethållande. Just nu pågår diskussioner om måluppfyllelse för 2011. Vi bedömer att ersättning kommer att i år utgå för såväl patientnöjdhet och öppethållande. Positivt resultat i patientenkät och extra öppethållande under året talar för detta. När det gäller måluppfyllelsen om andel undersökta i målgruppen torde det principiellt vara svårt att uppnå avtalets krav på ersättning (85 % eller mera). Här kan nämnas vissa statistiksvårigheter. Företagets egna manuella siffror tyder på en undersökningsandel om ca drygt 80 % av målgruppen. Landstingets statistik anger däremot 75 % för 2011 (se tidigare tabell sid 12). 8.4 Gränssnittet och samverkan Erfarenheter och synpunkter mera generellt Bakgrunden till att mammografiverksamheten konkurrensutsättas var enligt de intervjuade framför allt politisk. Ett uppdrag från politiken till landstingets tjänstemän var att identifiera områden 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 15

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport som var lämpliga för konkurrensutsättning. Mammografi identifierades som ett välavgränsat område och det dessutom fanns erfarenhet av konkurrensutsättning på andra håll i landet. Initialt fanns även diskussioner att konkurrensutsätta hela Akademiska sjukhusets röntgenverksamhet. En annan orsak som nämns var att man inte höll de ledtider och de åldersgrupper som rekommenderas i vårdprogram och nationella riktlinjer för mammografi. En annan aspekt som nämns som en av bidragande orsaker till beslutet om konkurrensutsättning var bristen på röntgenläkare. Dessa avvikelser från riktlinjer och brist på röntgenläkare med kompetens inom mammografi gällde inte enbart mammografin i Landstinget i Uppsala län utan på flera andra håll i landet. Det anbud som var mest ekonomiskt fördelaktigast för landstinget kunde inte antas p.g.a. att det inte uppfyllde vissa formella krav. Ungefär samtidigt som upphandlingen skedde så flyttades mammografin från lokaler på Akademiska sjukhusområdet till Samariterhemmet i centrala Uppsala. Flytten hade inget att göra medkonkurrensutsättningen i sig men skedde under samma tidsperiod. Flytten var nödvändig dels för att de tidigare lokalerna var omoderna och dels för att området skulle utnyttjas för annan verksamhet. Samtidigt övergick mammografin från analog till digital bildhantering. Övergången gällde hela röntgenverksamhetens bildhantering och inte endast mammografin. Övergången till digitalbildhantering medförde även att mammografin för länet centraliserades till Uppsala. I samband med tilldelningsbeslutet att Avesina vunnit upphandling blev bristen på röntgenläkare för mammografiverksamheten akut. Den ansvarige röntgenläkaren slutade i februari 2009 och princip stod verksamheten stilla under ett par månader under våren 2009. Detta tillsammans med en ny utförare etablerades och inkörningsproblematik gjorde att de redan ll mammografi ökade. Det var initialt ett motstånd till att verksamheten konkurrensutsattes. Det pekades på att det skulle finnas en risk för en bruten vårdkedja. Landstingsledningen har inga belägg för att så är fallet. Enligt de kvalitetsuppföljningar som genomförts uppfyller mammografin de kvalitetskrav som har ställts. Representanter för onkologi och kirurgi deltog i framtagandet av underlaget inför upphandlingen. En uppfattning som beskrivs är att mammografienheten hade enligt de intervjuade varit styvmoderoligt behandlad inom röntgen vid Akademiska sjukhuset. Det fanns endast en mammografiläkare och läkarsituationen inom mammografiverksamheten var ohållbar. Med den ansvarige mammografiläkaren beskrivs att det var ett gott och nära samarbete. Från Avesinas sida upplever man redan från starten 2009 en viss negativ hållning från vissa kliniska företrädare när det gäller företagets förmåga att klara sitt uppdrag inom mammografin. Uttalanden i denna riktning sägs ha förekommit i media. Detta har inneburit ett psykologiskt tryck att bl.a. forcera screeningsprogram och ibland även negativt påverkat personalens arbetsmiljö. 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 16

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport En samstämmig bild indikerar nu att samarbetet präglas av ömsesidig respekt och den interkollegiala samverkan sägs fungera väl. Att utvecklingen gått i klart positiv riktning bekräftas också av representanter för Bröstcancerföreningen. Samverkan mellan Avesina Mammografi och kliniker Enligt de intervjuade fanns det initialt ingen namngiven läkare som ansvarade för verksamhet vid Avesina gentemot den kliniska delen av bröstcancerkedjan. Beskrivningen är att detta har förbättrats och numera finns det en medicinskt ansvarig läkare på plats i Uppsala. Det är också samma läkare som deltar i de gemensamma regelbundna ronderna. De kliniska representanterna beskriver att det varit mycket diskussioner sedan Avesina tog över mammografiverksamheten. Det som dock påpekas är att kontinuitet och kommunikation successivt har förbättrats. En aspekt som beskrivs som en del av problematiken är att Avesinas läkare kommer från olika håll och det har därför tagit tid att etablera Uppsalarutiner. Man anser att mammografienheten följer de regionala riktlinjerna avseende deras roll i vårdprocessen för bröstcancerpatienter. En annan fråga som väckt viss debatt är om extern aktör försvårar forskningssamarbetet och arbetet med utbildningsplatser för läkare. Vi kan konstatera att enligt avtalet är det Akademiska sjukhuset och universitetet som har ansvar för forskning och genomförande av vetenskapliga studier och sjukhuset ansvarar för placering av ST-tjänster. Entreprenören skall bereda utbildningsplatser i sin verksamhet för AT/ST-läkare, läkar- och sjuksköterskestuderande och andra yrkesgrupper. Enligt de kliniska företrädarnas bedömning är mammografiscreening ikapp och att även den kliniska mammografin är på väg att komma i balans. Vårdkedjan upplevs nu allmänt som väl dokumenterad och accepterad av såväl avlämnande (Avesina) som mottagande parter (sjukhuskliniker). Detta klargörs redan efter sommaren 2009 vid ett möte mellan parterna. Rutiner finns dokumenterade i reviderad upplaga från september 2011 när det gäller samarbetet mellan Avesina och kirurgkliniken vid Akademiska sjukhuset. Rutinerna beskriver samarbetsformerna om bl.a. screening, kliniska remisser, indikering samt bröstkonferens. Vidare finns interna upparbetade och dokumenterade rutiner för t.ex. svarsrutiner för selekterade patienter respektive kliniska patienter. En mammografiläkare från Avesina deltar kontinuerligt i de behandlingskonferenser som genomförs kring specifika patientfall. Denna typ av rond genomförs en gång varje vecka. Deltagande kommer från kirurgin, onkologin, patologin och mammografin. Då sker en gemensam bedömning av röntgen, analyser av vävnadsprover och operation i syfte att klargöra fortsatta behandlingsåtgärder. I den s.k. bröstronden deltar från Avesinas sida den lokalt medicinsk ansvarige läkaren. 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 17

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport I juni i år ägde ett möte rum mellan politiker i HSS, tjänstemän från ledningskontoret, representanter för sjukhusklinikerna och Avesina. Vid mötet gick man igenom läget bland annat med anledning av vissa tidningsartiklar. Klinikföreträdarna förklarade sig då vara i allt väsentligt nöjda med samverkansformen med Avesina. Rutiner vid överlämning bedömdes som tillfredsställande liksom de regelbundna mötena mellan avlämnande och mottagande parten i vårdkedjan. När det gäller uppföljning framkommer behov av att närmare och kontinuerligt studera och analysera gränssnittet mellan screening/klinisk mammografi och landstingets egna behandlande verksamheter. Liksom för andra vårdkedjor finns det anledning att landstinget närmare följer upp processen avseende patientens väg genom hela vårdkedjan inom mammografin och bröstcancervården. Remisshantering Mammografiundersökning sker i princip av tre olika skäl. 1. allmän screening av kvinnor i åldern 40 74 år 2. Mammografi vid knöl i bröstet (misstänkt cancer) efter remiss från annan vårdinstitution. 3. Uppföljande mammografi. Kvinnor med genomgången bröstcancer skall följas upp under 10 år efter genomförd behandling med mammografi Rutinen för den uppföljande mammografi beskrivs som krånglig och byråkratisk. De kliniska verksamheter önskar att man skulle kunna skriva en remiss till mammografi enheten som sedan årligen kallar patienten till uppföljande mammografi. I dag måste onkologen skriva ny remiss varje år för var och en av dessa patienter. Man har varit överens om att försöka ändra denna rutin men man har inte lyckats lösa det. 8.5 Störningar och avvikelser En källa till stora problem och irritation har åtskilliga avbrott, störningar och fel i den tekniska apparaturen och i de IT-baserade stödsystemen varit. Avvikelserapporteringen har varit omfattande under långa perioden avseende de tekniska problemen. Vid åtskilliga tillfällen har påpekanden förklarats med s.k. handhavandefel. Synpunkter har löpande framförts angående frågetecken om hur IT-supporten, som enligt avtal skall levereras från landstingets egen IT-avdelning, egentligen prioriterar sina insatser gentemot mammografin och Avesina. Vissa synpunkter förekommer att personalen vid Avesina skulle sakna tillräcklig grundläggande kompetens avseende handläggningen av röntgensystemet. Vi kan bara konstatera att nästan all personal övergick från landstinget till Avesina vid övertagandet varför detta påstådda 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 18

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport problem torde gälla generellt också för berörd personal inom övrig radiologi i landstinget. Inom landstinget finns samma system för hela radiologin. Det betyder att mammografin inte har tillgång till ett system specifikt anpassat för denna verksamhet. För att klara produktionen på ett effektivt sätt och för att upprätthålla kvaliteten har Avesina redan 2009 med egna medel köpt in en modern ultraljudsapparat som företaget fortfarande äger. Under hösten 2011 har landstinget efter flera års diskussioner köpt in en ny ultraljudsapparat som ersättning för ridigare äldre utrustning. Inom mammografin finns därmed två ultraljudsapparater som motsvarar behovet och dagens krav. Detta kommer att möjliggöra en ökad klinisk produktion som tidigare varit begränsad beroende på för låg kapacitet. Avesina har på egen hand genomfört två riskanalyser under 2009-2010 som diskuterats med beställaren landstinget. En ny riskanalys görs i augusti 2011 som ännu inte blivit föremål för systematisk genomgång mellan Avesina och landstinget. Vid flera tillfällen upplever företaget att man blivit utlovad kraftfulla förbättringar av röntgensystemet utan att något påtagligt konkret har hänt i frågan. Risk- och konsekvensanalysen har utförts av företagets central placerade medicinsk ansvarige läkare och tar upp patientsäkerhetsrisker avseende brister och problem med RIS/PACS-systemet. Stora problem anses föreligga även efter senaste uppgraderingen. Bland annat nämns risker med förväxling av patienter, instabilitet i dikteringsmiljön, bristande synkronisering mellan inblandade system, icke tillförlitlig patientinformation mm. För att garantera patientsäkerheten måste produktionstakten minskas. Riskanalysen konstaterar att dagens system inte klarar av uppdragets volymer med bibehållen patientsäkerhet. Den avtalade garanterade tillgängligheten i systemet om 97 % kan inte på långt när uppnås. Bedömd tillgänglighet uppgår istället till endast ca 30-40 % enligt den medicinskt ansvarige läkaren. Generellt tycks det finnas uppfattningar, även så centralt i landstinget, att nuvarande system har brister bl.a. avseende hastigheten och driftssäkerheten. Vi bedömer det som angeläget att frågan snabbt hanteras och åtgärder vidtas för att säkra upp patientsäkerheten. Inom Avesina finns en skriftlig rutin för avvikelsehanteringen sedan 2009. Avvikelse är en samlingsterm för negativa händelser och tillbud. Närmare beskrivning finns i föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen om kvalitetssystem och kontinuerligt utvecklingsarbete (SOFS 2005:12). Avesina har dokumenterat och rapporterat 11 avvikelser under 2009 och 36 under 2010. Skillnaden mellan åren bedöms främst bero på brister i rutiner och hanteringen första året. Merparten, nästan 3 av 4 avvikelser, är relaterade till IT och medicinsk teknisk utrustning. Antalet avvikelser för 2012 bedöms ligga i paritet med förra året. " diskuteras på arbetsplatsträffar och vid behov sker ändringar av rutiner och hanteringar. Teknisk relaterade avvikelser rapporteras regelmässigt till IT-avdelning och ABIS (Avdelningen för Bild och informationssystem vid Akademiska sjukhuset). Stora problem har funnits mer eller mindre frekvent hela avtalsperioden avseende hanteringssystemet bild- och dokumentation Carestreams RIS/PACS-system. Utöver formella avvikelserapporter sker det fortlöpande tidsödande 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 19

ABCD Landstinget i Uppsala län Revisionsgranskning Vårdkedjan bröstcancer 2011-12-14 Revisionsrapport kontakter främst per mejl om problemen. Brister i systemet påverkar produktionen negativt och stora tveksamheter föreligger om systemet verkligen motsvarar den kapacitet som krävs för mammografiverksamheten. Flera diskussioner har ägt rum angående nödvändigheten av ett eventuellt systembyte. Inom produktionen anses brister också finnas i återkopplingen av avvikelserapporter. Landstinget bör överväga förbättringar av systemet för avvikelsehanteringen och rutiner för återföring av information till berörda aktörer samt att utveckla rutiner och dokumentation som medverkar till kunskapsutveckling och kunskapsutbyte i vårdkedjan för mammografi. 8.6 Övrigt Granskningen visar att de nationella riktlinjerna och övriga styrdokument är väl kända i verksamheten hos entreprenören Avesina. Utifrån våra intervjuer kan vi konstatera att kontinuitet och trygghet för patienten prioriteras högt av de inblandade inom hela vårdkedjan. Patientenkäter sker regelmässigt minst en gång per år. Vissa kritiska synpunkter har kommit från Bröstcancerföreningen. Avesina har eftersträvat kontinuerliga kontakter med föreningen och har bl.a. engagerat sig i Rosa Bandet-kampanjen. Inom landstinget pågår diskussioner om en eventuell etablering av ett s.k. Bröstcentrum där all m- lokalisering av verksamheter inom kirurgi, onkologi, patologi och mammografi. Exempel med Bröstcentrumbildning finns bl.a. vid Karolinska sjukhuset, Södersjukhuset, Centralsjukhuset i Karlstad och vid NU-sjukvården inom VGR. Propåer om att öppna ett centrum kommer såväl från politiskt håll som från Bröstcancerföreningen. I planerna finns en tydlig forskningsinriktning men framför allt att samla kompetenser och utveckla samverkansformerna. Enligt uppgift finns det landstingspolitiska mål att det praktiska arbetet för ett Bröstcentrum ska komma igång under första halvan av 2012. Inom ABC-regionen deltar Avesina i interdisciplinära möten inom mammografin. Verksamheten i Uppsala har idag god tillgång på radiologer med speciell inriktning inom mammografin. Ett av de stora problemen under egenregin var just bemannings- och kompetensfrågorna för läkare. KPMG AB i december 2011 Eric Rydén Seniorkonsult Certifierad kommunal yrkesrevisor Örjan Garpenholt Konsult, med dr 2011 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International, a Swiss cooperative. All rights reserved. 20

2012-02-15 Kommentar till revisionsrapport Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer Bakgrund KPMG har på uppdrag av Landstinget i Uppsala län genomfört en revisionsgranskning om samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer. Vid en granskning av revisionsrapporten har Avd. för bild- och informationssystem (ABIS), vilken utgör systemförvaltning för de i revisionsrapporten nämnda bildsystemen, funnit en del sakfel och slutsatser som därmed kan ha gjorts på felaktiga grunder. ABIS har på uppdrag av chefläkare Anders Björklind och handläggare Åsa Dahlén författat denna skrivelse i syfte att fungera som komplettering till de underlag som ligger till grund för det aktuella ärendet när det tas upp på kommande HSS- och LS-möten. Fynd och kommentarer revisionsrapporten kap 8.5 Störningar och avvikelser Störningar 1-3 april 2011 genomfördes en större uppgradering i ett av de ingående IT-systemen som orsakade betydande driftsstörningar under april-juni 2011 för de flesta enheter som bedriver radiologisk verksamhet inom Landstinget i Uppsala län, sålunda även mammografi. Felen rättades successivt av leverantör tills funktionalitet återställts som inför uppgraderingen. Denna störning bör betraktas som en isolerad händelse och inte som ett representativt tillstånd för IT-systemen. Landstinget och Avesina har i samförstånd hanterat incidenten och dess efterspel. Under 2011 har åtgärder för att förbättra situationen för mammografiverksamheten genomförts. Ett åtgärdspaket innehållande bl.a. utbyte av hårdvara och fortbildningsinsatser har lett till en enligt fler läkare märkbar förbättring. Därutöver finns det enligt avtalet ingen garanterad tillgänglighet på 97 procent. Handhavandefel En del i problemkomplexet utgörs sannolikt av handhavandefel hos mammografiverksamheten. ABIS har erbjudit kortare utbildningsinsatser ämnade för mammografiläkarna. Flertalet mammografiläkare har arbetat i ett annat system och har inte, utan fullständig applikationsutbildning, behärskat landstingets system till fullo. Sannolikt skulle en del av de problem som rapporterats kunnat undvikas med proaktiva åtgärder såsom utbildning på individ- och/eller gruppnivå. Peter Olsson Chef/Förvaltningsledare MedBild Avd. för bild- och informationssystem Landstingets Resurscentrum Avdelningen för bild- och informationssystem (ABIS) Ing. 15, Akademiska sjukhuset Landstingets resurscentrum 751 85 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 www.lul.se

Rapport om inkomna överprövningar på upphandlingar där tilldelningsbeslut fattats av PS 2012-02-09 2012-03-02 Datum för inkommen överprövning Diarienummer eller löpnummer 2011-11-28 UPPH2011-0104 Förvaltningsrätten i Uppsala Domstol Ärenderubrik Företag/organisation som överprövat beslutet Beslut Ärende 46. Telefonisttjänster ISS Facility Services AB 2012-02-20 DOM Förvaltningsrätten. Avslår ISS ansökan 2011-12-23 UPPH2011-0119 Förvaltningsrätten i Uppsala Transporttjänster Drift av yttre transport Sodexo AB 2011-11--04 UPPH2011-0083 Förvaltningsrätten i Uppsala Ramavtal bemanningstjänster Invida Vårdservice AB Läkarleasing Sverige AB Rent-A-Nurse Scandinavia AB Agito Sverige AB Rent-A-Doctor AB 2012-02-17 DOM Förvaltningsrätten Avslår ansökan Bifaller ansökan. Upphandlingen ska göras om Bifaller ansökan. Upphandlingen ska göras om Förvaltningsrätten Avslår ansökan Bifaller ansökan. Upphandlingen ska göras om