Ablation av ventrikulära arytmier -hur gör vi och vilka patienter är aktuella? Regionmöte i Kardiologi och Klinisk Fysiologi 2016-03-17 Region Anders Östergötland Jönsson, Universitetsjukhuset Linköping
Disposition Patientspektra vid kammartakykardi (VT) och ventrikulära extraslag (VES) Strukturer av intresse och hur kommer vi dit? ICD, Antiarytmika eller Ablation? Vad krävs för utföra VT ablation Guidelines
Vad behöver kartläggas och hur kommer vi dit? Endokardiellt RV Aortacuspar Epikardiellt spatium, RV/LV Endokardiellt LV Epikardiellt spatium, via coronarvener 3
Hur vet vi vart vi ska? LBBB morfologi + andra EKG kriterier Yrkeshemlighet Extremt breda QRS+ annat RBBB morfologi + andra kriterier 4
Hur navigerar vi i hjärtat? 5
Patientspektra Finns strukturell hjärtsjukdom?? Finns tecken på jonkanaldefekt (LQTS, Brugada, Tidig repol. Syndrom) 6
VT/VES utan strukturell hjärtsjukdom eller jonkanaldefekt Yngre patienter God prognos Lokalisation RVOT, LVOT VT/VES VT/VES från Aortacuspar VT/VES från papillarmuskler Fascikulär VT 7
Fall 1 Kvinna-29 år Ingen kardiell hereditet, tidigare frisk Succesiv debut av palpitationer Dagliga besvär, ansträngningskorr Söker akut pga dyspne
Fall 1 indexarytmi
Fall 1 viloekg
Fall 1 Utredning/Behandling EKO: susp dilatation apikalt RV, EF 65% Elfys: bekräftar VT Hjärtbiopsi: inga hållpunkter för ARVC MR-lätt dilaterad VK/HK Holter, frekventa VES/nsVT B-blockad med initialt god effekt Arytmigenombrott, vad göra?
Fall 1 Ablation
Fall 1 F/U 1 år Seponerat b-blockad Subjektivt arytmifri 24 H Holter ua Eko med normala dimensioner inkl EF
Fall 2 33 årig man Ingen kardiell hereditet Söker hemort med 8 h anamnes på hjärtklappning Var tvungen att gå ut med hunden först
Fall 2 EKG under takykardi Bred QRS takykardi, 250 bpm
Fall 2 ViloEKG
Fall 2 utredning/behandling Eko/MR ua Arbetsprov ua B-blockad Remiss för ablation 2 försök på 2 olika centra, recidiv Verapamil/Cordarone, recidiv Remiss US Linköping
Fall 2 Ablation US
Fall 2 Ablation US 19
Fall 2 Ablation US 20
Fall 2 F/U Ej inducerbar postablation Arbetsprov postablation utan arytmi Ingen AAD
VT/VES ablation utan strukturell hjärtsjukdom SoS, 2015 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, tillstånds- och åtgärdslista Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Rekommendation Motivering till rekommendation C24.01 Frekventa, symtomgivande monofokala ventrikulära extraslag utan strukturell hjärtsjukdom, trots läkemedelsbehandling C21.01 Symtomgivande ventrikulära takykardier utan annan hjärtsjukdom, trots läkemedelsbehandling eller när sådan ej tolereras Kateterablation Måttlig 6 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Behandlingstekniken har utvecklats och effekten är god. Alternativ behandling saknas. Kateterablation Måttlig 4 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Effekten är god och alternativ behandling saknas. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015
VT ablation utan bakomliggande strukturell hjärtsjukdom, C21.01 Ingen strukturell hjärtsjukdom: Uteslut begynnande kardiomyopathi! Lokalisation RVOT dominerar, LVOT, Fasciklar, Aortacuspar, Papillarmuskler Alternativa behandlingar Antiarytmika (b-blockad/ca-blockad/klass Ic) Evidens: Inga RCT, flertal observationsstudier, ESC guidelines 2015 Resultat: 85-90 % arytmifrihet Regress av VK dysfunktion sekundär till hög arytmibörda Ökad QoL Komplikationsfrekvens: <1 % Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015
VT vid Strukturell hjärtsjukdom 24
Arytmimekanism vid kammartakykardi efter tidigare hjärtinfarkt (kronisk fas) Elektrisk återkoppling (reentry) som involverar infarktärr Huvudsakligen monomorf VT Ofta 2-3 olika VT-morfologier/patient Paul J. Wang, MD, Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death Blackwell Futura 2007 Wissner et al, Eur Heart J (2012) 33 (12): 1440-1450.
Visualisering av infarktärr
Tid till VT efter AMI, effekt av revaskularisering Akut revaskulariserade N=14 Män 13 19 Ålder 60±11 65±16 Tid från AMI till VT 8±5 år 16±10 år LVEF, % 33±16 28±11 VT medel CL, ms 299±52 353±78 Ej revaskulariserade N=22 Områden med low voltage Fläckvisa områden Konfluerande Early Reperfusion During Acute Myocardial Infarction Affects Ventricular Tachycardia Characteristics a the Chronic Electroanatomic and Histological Substrate,Wijnmaalen et al Circulation. 2010; 121: 1887
VT och strukturell hjärtsjukdom Ablation är ett komplement till ICD behandling! ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Europace (2006) 8, 7
ICD implantationer, Sverige År Ackumulerat antal 2006 2300 2010 4916 2014 9081 Strukturell hjärtsjukdom: 90 % Medelålder vid implant: 65 år Män: 80% av nyimplantation Primär preventiv ICD: 66% Svenska ICD och Pacemakerregistret, Prel årsrapport 2014
Kateterablation av kammartakykardi, Sverige Svenska Kateterablationsregistret Årsrapport 2014
ICD förhindrar inte VT! Primär preventiv ICD 1 35% risk för VT/VF inom 3 år 55% risk för ICD terapi inom närmsta 3 åren Sekundär preventiv ICD 2,3 33-69 % risk för 1 korrekt ICD terapi inom 2 år Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial IIRG. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator. Moss et al, Circulation 2004;110:3760 3765..Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation inpatients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlledtrial. Kuck et al, Lancet 2010;375:31 40. Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy. Reddy et al, NEngl J Med 2007;357:2657 65.
Negativa effekter av ICD chock 1. Reducerad livskvalitet 2. Associerat med ökad risk för hospitalisering 3. Markör för progredierande hjärtsvikt 4. Markör för ökad mortalitet 1. Eleanor B. Schron, MS, et al Quality of Life in the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Trial Impact of Therapy and Influence of Adverse Symptoms and Defibrillator Shocks Circulation. 2002; 105: 589-594 Kamphuis et al, Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study Europace 2003;5:381 389., Sweeney et al, Appropriate and inappropriate ventricular therapies, quality of life, and mortality among primary and secondary prevention implantable cardioverter defibrillatorpatients: results from the Pacing Fast VT REduces Shock ThErapies (PainFREERx II) trial. Circulation 2005;111:2898 905.,Pedersen et al, Shock and Patient Preimplantation Type D Personality Are Associated With Poor Health Status in Patients With Implantable Cardioverter- Defibrillator, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2012; 5: 373-380 2,3,4 Poole JE et al, Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:1009 17. Powell BD, Survival after shock therapy in ICD and CRT-D recipients Region according Östergötland to rhythm shocked: the Altitude study group, Heart Rhythm 2011., Moss et al,multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial IIRG. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator., Circulation 2004;110:3760 3765.
Konsekvenser för kardiologen vid ICD chock Förhindra ny chock!! Steg 1, utvärdera situationen/patienten Hjärtsviktsbehandling Andra predisponerande faktorer för arytmi Ischemi? Optimal ICD programmering (ATP) Steg 2, ta ställning till Antiarytmika Kateterablation
Antiarytmika, OPTIC study Frekvens av ICD chock efter 1 år (%) P <0.001 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 38,5% P = 0.055 24,3% 10,3% B-blockad Sotalol B-blockad + Amiodarone Connolly et al, JAMA, January11, 2006- Vol 295, No 2
Guidelines, 2015 35
Timing av VT ablation
VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, SoS 2015 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, tillstånds- och åtgärdslista Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Rekommendation Motivering till rekommendation C22.01 Upprepade ventrikulära takykardier eller ICD-tillslag, trots adekvat läkemedelsbehandling hos person med strukturell hjärtsjukdom Kateterablation Mycket stor 2 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Alternativa behandlingar saknas. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015
Fall, C22.01 Bakgrund Man, 76 år Hypertoni, Övervikt, exrökare 1995, STEMI PCI mot LAD/M1 2010 NSTEMI, coronarangio=kronisk ockl LAD EF < 30 %, ICD implant 2010 nsvt vid uppföljande ICD kontroller 2014 Mars ICD kontroll: smvt 200/min, ATP 2014 Mars: Cordarone, 200 mg x 1 2014 Okt: smvt 190/bpm, multipla ATP+ICD chock
Fall, C22.01 Utredning/åtgärd NYHA IIb, inga anginösa symtom Cornorangio: Ockluderad LAD Eko: LVEF 25 %, akinesi motsv LAD Optimal farmakologisk hjärtsviktsbehandling Rutinlab inkl thyroideastatus ua Revaskularisering? Ablation?
Fall 22.01 RF ablation 2 olika VT morfologier inducerbara Substratablation Postablation ingen inducerbar VT
Fall 22.01 F/U Cordarone seponerad Enstaka framgångsrik ATP, inga chocker
Vad krävs för att utföra alla typer av VT ablation? Samarbete med remittenter Multidisciplinärt team med specifik kompetens Kardiologteam (bild på personal) Bilddiagnostik Coronarangio, ekokardiografi, ICE, CT och MR hjärta Thoraxanestesi Conscious sedation, Generell anestesi, IABP, Ecmo Invasiva lab (bild på Seldinger och labben) Rx, mappingsystem, Elfyssystem, Device-programmerare 42
Seldingerenhet 43
Team 44
VT ablation vid upprepade recidiv eller ICD tillslag vid strukturell hjärtsjukdom, C22.01 Strukturell hjärtsjukdom: Ischemisk hjärtsjukdom, dilaterad kardiomyopati, ARVC, etc Alternativa behandlingar Saknas, dvs patienten är optimalt farmakologiskt behandlad inkluderande antiarytmika samt annan orsak till VT är utesluten/behandlad Evidens: RCT saknas, 1 single center studie vid elektrisk storm, 3 prospektiva multicenter icke-randomiserade studier samt konsensusdokument 2006, 2009 samt ESC guidelines 2015 Resultat: Primär success: 50-89 % fria från VT efter ingreppet F/U: 50 % med återfall i VT, markant reduktion av VT börda, hög andel kvar på AAD komplikationsfrekvens 3-10 %. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015
VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom SoS 2015 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, tillstånds- och åtgärdslista Rad Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation Motivering till rekommendation C23.01 Ventrikulära takykardier, strukturell hjärtsjukdom Kateterablation 7 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för? att bedöma effekten av åtgärden på dödlighet och alternativa behandlingar finns. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015
Kunskapslucka 47
Fall 23.01 72 årig man DM, HTN, Hyperlipidemi 2005: Inf STEMI, primärpci mot ockl Cx F/U??? Sept 2013: smvt, akut DC Sept 2013: Corai oförändrad, EF 30 %, optimerad farmakologisk behandling Sept 2013: Sekundärprofylaktisk ICD
Fall 23.01 Febr 2014: smvt 200 bpm, ATP till VF
Fall 23.01 Diskussion med pat: Ablation eller AAD?
Fall 23.01 RF ablation Klinisk VT inducerbar Substrat+aktiveringsmapping guidar ablation Postablation inducerbar till nsvt (6 slag)
Fall 23.01 April 2014 F/U: 2 nsvt, 1 ATP Sept 2015 F/U: 3 ATP (3 olika frekvenser), 50 episoder med korta smvt 160/minut under 2 dygn Vad göra? Amiodarone/Ny ablation??
VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, C23.01
Sammanfattning Brett spektra av patienter med VT Utan strukturell hjärtsjukdom Utan jonkanaldefekter Med jonkanaldefekter Med strukturell hjärtsjukdom ICD enligt riktlinjer Grundbehandling vid strukturell hjärtsjukdom, jonkanaldefekter Ablationsbehandling Bra resultat/låg komplikationsfrekvens Hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom Måttliga-Bra resultat/högre komplikationsfrekvenser Hos patienter med strukturell hjärtsjukdom 54
Sammanfattning 2 Ring, skriv remiss Innan Cordaronebehandling ICD ansvariga Kontakta oss innan höststormen 55
VT/VES-ablation vid strukturell hjärtsjukdom, specifika tillstånd Ischemisk hjärtsjukdom+sustained VT Vid ACS: Klass IIa, C Vid stabil ischemisk hjärtsjukdom, flera VT episoder: Klass I, B Vid stabil ischemisk hjärtsjukdom, efter första 1 VT episod: Klass IIa, B DCM+sustained VT BBR-VT: Klass I, B Övriga VT: Klass IIb, C ARVC+sustained VT Vid utebliven effekt av antiarytmika, Klass IIa, B Strukturell hjärtsjukdom+ves Vid symtomgivande VES: Amiodarone alt VES ablation, Klass IIa, B Vid misstanke om LV dysfunktion sekundärt till VES: Amiodarone alt VES ablation, Klass IIa, B HCM+sustained VT Utmaning! Sarkoidos/Jättecellsmyokardit+VT Diagnostik!!
ICD, Antiarytmika och ablation -samband ICD-behandling Förhindrar inte uppkomsten av VT Madit II, SCD-HeFT: ca 23 % efter 22/45 månader Efter en chock, ny chock i > 50 % Optic, SMASH-VT: 38,5/31 % efter 12/24 månader Reducerar mortalitet (total/arytmirelaterad) Kan terminera VT med ATP Antiarytmika Reducerar inte mortalitet Kan reducera förekomst av VT Sänker hjärtfrekvens vid VT VT ablation Reducerar inte mortalitet Reducerar VT bördan=behovet av ICD chock/atp
VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, ESC 2015 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.
Wissner et al, Eur Heart J (2012) 33 (12): 1440- Ablationsstudier 2000-2010 Last resort ablation = Ablation vid elektrisk storm Sekundärpreventiv ablation = ICD+VT, därefter ablation Primärpreventiv ablation = ICD därefter preventiv ablation
VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, C23.01 Strukturell hjärtsjukdom: Avser ffa ischemisk hjärtsjukdom Alternativa behandlingar Antiarytmika Evidens: 4 RCT, 1 single center prospektiv observationsstudie samt ESC guidelines 2015 Resultat, metaanalys: Minskad andel återfall i VT med kateterablation, RRR 38 % Ingen mortalitetsreduktion med kateterablation Komplikationsfrekvens: 6.3 % i ablationsgruppen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015