Långvarig smärta och utmattning likheter och olikheter vid rehabilitering Doc. Carl Molander, 2017
Sjukvårdspanoramat förändras ska Rehabiliteringsmedicin göra en insats? Klassiska uppdrag inom rehabiliteringsmedicin: Hjärnans och ryggmärgens skador och sjukdomar Långvarig smärta Nytt uppdrag? Psykisk ohälsa och långvarig smärta? Stressmottagningar har funnits länge utan rehabmedicin Bakgrund: 2010 och 2015 ökade antalet sjukfall psykiatriska diagnoser med 57 000 eller 59 procent och är sedan 2014 vanligaste diagnos. Kvinnor - 73 procent av ökningen. Stressreaktioner - 66 procent av ökningen. 2015, 41% av sjukskrivningar psykisk ohälsa Sjukfall med psykiatriska diagnoser är vanligare i yngre medelåldern men ökar i alla åldrar. (Försäkringskassan 2016) En långtidssjukskrivning pga utmattningssyndrom kostar arbetsgivaren 392.000:- (Arbetsmiljöverket)
Stressrelaterad ohälsa- diagnoser Akut stressreaktion Anpassningsstörning PTSD Utmattningssyndrom Utmattningsdepression Utbrändhet Kroniskt trötthetssyndrom ME, CFS
Rehabgarantin - storsatsning av staten och SKL 2008 Ett huvudmål var att hjälpa sjukskrivna tillbaka till arbete Ångest, depression, stress erbjuds KBT el IPT Långvarig smärta i rygg, nacke, axlar, diffus smärta - erbjuds MMR Landstingen har kunnat fördela resurserna ganska fritt, inom t.ex. primärvård Avtalen med landsting och regioner har förnyats efter hand
Två rapporter som varit kritiska till satsningen En processutvärdering av multimodala team inom ramen för rehabiliteringsgarantin. Karolinska Institutet, Slutrapport 2014 Rehabiliteringsgarantin fungerar inte lägg ner eller tänk om Riksrevisionens rapport 2015
Kritik och rekommendationer i rapporterna Ur Kritiken: Patienterna återgår inte snabbare i arbete Fokus på behandlingsmetod snarare än arbetsåtergång I många fall saknas kvalificerad inledande psykologisk bedömning Lång väntetid 4 mån, ibland ett år Bristande systematisk uppföljning Pengarna har delvis gått till annat än målgrupperna, el stannat centralt Ur Rekommendationer: Gör om eller lägg ner! Skärp patienturvalskriterier, bättre psykologiska bedömningar Mer fokus på evidens, förebyggande insatser, öka samarbete AF, Fk fler rehabkoordinatorer,, Mer arbetsplatsanknutna insatser Överväg ta till vara företagshälsovårdens kompetens bättre
Stockholm 2014: satsning på vårdvalsavtal Rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom Uppdrag: Utföra specialiserade, teambaserade bedömningar och multimodal rehabilitering för patienter inom vårdgrupperna Patienter med mer omfattande rehabiliteringsbehov och samsjuklighet Evidens: God evidens för multimodal rehabilitering vid långvarig smärta (Se t.ex. SBU rapporter) Evidens för rehabilitering vid utmattningssyndrom förefaller till stor del saknas
Mottagningar med vårdvalsavtal verksamma i Stockholm, mars 2017 PBM Östermalm och Globen Smärtrehabiliteringen Capio S:t Görans sjukhus Bragée Rehab - Östermalm Stockholms Spine center Östermalm Rehabakademin södra Solna Kognitiva Teamet Rehab Enskede/södra Stockholm Aleris Smärt och Stresscenter Nacka Svenska Rygginstitutet Smärt och stressrehabilitering Ladvik/Vaxholm Andra betydelsefulla mottagningar: Stressmottagningen - Kungsholmen Högspec smärtrehab Danderyds sjukhus (Danderyd och Huddinge)
Hur ser remisserna ut? Vanligaste remittenterna i storleksordning: Primärvård > företagshälsovård > specialistmottagningar > egenremisser Ingen tydlig skillnad kan urskiljas för långvarig smärta och utmattningssyndrom Lite flera remisser för utmattningssyndrom än för långvarig smärta
Skillnader remisser Långvarig smärta Gott stöd av Nationella indikationer för MMR. (2011) Ofta medicinskt välutredda Enskilda insatser ofta prövade Har ofta längre anamnes än patienter med utmattningssyndrom Fler med svårigheter i svenska språket Utmattningssyndrom Ofta annan huvuddiagnos: allmän hög stressnivå Anpassningsstörning PTSD depression Oftare högutbildade, i karriären Medicinsk utredning ofta ofullständig
Skillnader i besvärsbild smärta ÖMPSQ kortform Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire
Andel patienter (%) Andel patienter (%) Skillnader i besvärsbild utmattning enl SMBQ22 GLOBAL SMBQ SMÄRTA GLOBAL SMBQ UTMATTNING Före Rehab Efter Rehab Före Rehab Efter Rehab 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% smbq < 2 2-3 3-4 4-5 5-6 6 < smbq SMBQ Global 0% smbq < 2 2-3 3-4 4-5 5-6 6 < smbq SMBQ Global Shirom Melamed Burnout Questonnaire
Skillnader i besvärsbild utmattning KEDS KEDS SMÄRTA KEDS UTMATTNING Före Rehab Efter Rehab Före Rehab Efter Rehab 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% 0-12 12-24 24-36 36-48 48-54 0% 0-12 12-24 24-36 36-48 48-52 Karolinska Exhaustion Disorder Scale 9
Skillnader i besvärsbild RAND 36 Långvarig smärta Utmattningssyndrom Emotionell rollfunktion (RE) Emotionell rollfunktion (RE) Fysisk rollfunktion (RP) Psykiskt välbefinnande (MH) Fysisk rollfunktion (RP) Psykiskt välbefinnande (MH) Fysisk funktion (PF) Social funktion (SF) Fysisk funktion (PF) Social funktion (SF) Smärta (BP) Vitalitet (VT) Smärta (BP) Vitalitet (VT) Allmän hälsa (GH) Före Efter Kvinnor Allmän hälsa (GH) RAND 36 Measure of Health Related Quality of Life
SMÄRTPROGRAMMET Schema 2017 Uppdaterad 2017-01- 17/HW GRUPPTILLFÄLLEN FÖRELÄSNINGAR GRUPPTEAM VECKA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Smärta (LÄK, FYS) Fys. Akt. (FYS) Sömn (PSY) Rehabplan INTRO grupp (Gruppteam) (Gruppteam) 75min+60 60min min adm (ARB, PSY) (PSY, FYS) Läkemedel (LÄK, FYS) Anhörig (ARB, PSY) Uppföljning (Gruppteam) 60 min (PSY, FYS) Ergonomi (Gruppteam) 60 min (ARB, FYS) UTRO grupp (Gruppteam) 60 min (ARB, PSY) ARBTER PSYKOLOG Psyk 1 Psyk 2 Psyk 3 Psyk 4 Psyk 5 Arbter 1 Arbter 2 Arbter 3 Arbter 4 FYSIO Fysio 1, 2 Fysio 3, 4 Fysio 5, 6 Fysio 7, 8 Fysio, 9 Fysio 10, 11 Fysio 12, 13 IND TILLFÄLLEN TEAM UTAN PATIENT TEAM MED PATIENT Fysio BK 1 Fysio BK 1 Fysio BK 1 Fysio BK 1 Fysio BK 1 Fysio BK 1 Fysio BK 1 Fysio BK 1 ARBTER 1 x 60 min 1 x 45 min FYSIO 1 x 45 min 1 x 45 min 1 x 45 min PSYKOLOG 1 x 45 min LÄKARE 1 x 45 min 1 x 30 min Ligger två återbesök läkare i schemamalle n? ARBTER FYSIO Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN PSYKOLOG (10 min/pat) (10 min/pat) (10 min/pat) inf MED inf MED (10 min/pat) inf MED inf MED LÄKARE (15 min/pat.) (15 min/pat.) (15 min/pat.) (15 min/pat.) ARBTER FYSIO Rehabteam Rehabteam Avslutsteam Avslutsteam PSYKOLOG (30 min/pat.) (30 min/pat.) (30 min/pat.) (30 min/pat.) LÄKARE TEAMMÖTE MED ARBGIV (LÄK + 1) 20 % av patienterna ARBTER FYSIO arbter? arbter? arbter? arbter? PSYKOLOG LÄKARE x? x? x? x?
UTMATTNINGSPROGRAMMET 2017 Uppdaterad 2017-01-23/Helena Schema VECKA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 + 2 mån GRUPPTILLFÄLLEN FÖRELÄSNINGAR LÄKARE TEAM MED PATIENT ARBTER Utmattn. Sömn&fys Arbete Anhörig (LÄK, PSY) (FYS, ARB) (ARB) (FYS, PSY) ARBTER INTRO grupp Arbter 1 Arbter 2 Arbter 3 Arbter 4 Arbter 5 Arbter 6 Arbter 7 (Grupptea PSYKOLOG m) 60 min Rehabplan Psyk 1 Psyk 2 Psyk 3 Psyk 4 Psyk 5 Psyk 6 (Grupptea m) 75 min + Fysio 1 Fysio 2 Fysio 3 Fysio 4 Fysio 5 Fysio 6 Fysio 7 Fysio 8 Fysio 9 FYSIO 60 min adm IND TILLFÄLLEN ARBTER 1 x 75 min 1 x 45 min FYSIO 1 x 45 min 1 x 45 min 1 x 45 min PSYKOLOG 1 x 45 min 1 x 45 min LÄKARE 1 x 45 min 1 x 30 min 1 x 30 min TEAM UTAN PATIENT ARBTER FYSIO Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN Team UTAN (10 (10 PSYKOLOG min/pat) inf MED inf MED min/pat) inf MED inf MED inf MED inf MED (15 (15 (15 (15 (15 (15 min/pat.) min/pat.) min/pat.) min/pat.) min/pat.) min/pat.) FYSIO PSYKOLOG Rehabplan Rehabplan (30 min/pat.) (30 min/pat.) Uppföljning Uppföljning (30 min/pat.) (30 min/pat.) LÄKARE TEAMMÖTE MED ARBGIV (LÄK + 1) 50 % av patienterna ARBTER FYSIO arbter arbter arbter arbter PSYKOLOG LÄKARE x x x x Avslutstea m Avslutstea m (30 (30 min/pat.) min/pat.) Psy el. Arb Uppföljn. 60min Fysio - Uppföljn 60min
Personalupplevda skillnader mellan patienter med långvarig smärta och utmattningssyndrom 3,8 3,8 4,0 4,0 4,0 4,0 3,8 4,0 3,8 4,0 2,5 2,8 2,5 2,3 3,0 2,3 3,3 4,0 3,3 2,5 2,8 3,8 3,0 4,0 4,0 3,0 3,5 3,3 2,0 4,3 3,0 3,5 3,3 3,5 2,3 4,8 5,0 4,8 5,3 5,0 Inslag av samsjuklighet depressivitet Inslag av betydelsefulla sömnsvårigheter Förmåga att implementera nya strategier i vardagsaktiviteter Inslag av samsjuklighet ångest Förmåga att delta aktivt i rehabinsatser/övningar på rehabakademin Förmåga att aktivt/medvetet begränsa aktiviteter om det kan bli för mkt Förmåga att balansera aktiviteter över dagen, pausering, pacing Rörelserädsla, smärträdsla Förmåga/benägenhet att kommunicera sviktande förmåga Utföra balanserad vardaglig fysisk aktivitet/konditionsträning Insikt om egna resurser och hur de kan kompensera för begränsningar Benägenhet att aktivt genomföra hemövningsuppgifter Förmåga att prioritera/omprioritera mellan aktiviteter i vardagen Komma i tid till rehabakademin Förmåga att säga nej till personer som ställer för höga krav Insikt om egna begränsningar och hur de kan hanteras Fullfölja rehabiliteringsprogrammets olika delar Benägenhet att drivas av egen bekräftelse för att utföra aktiviteter Benägenhet för förändringsarbete/motivation för förändringsarbete Benägenhet att drivas av andras bekräftelse för att utföra aktiviteter 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 Smärta Utmattning
Slutsatser Observationer Det verkar vara stora likheter i besvärsbild mellan patienter som remitterats för rehabilitering vid långvarig smärta och vid utmattningssyndrom Bedömningsfasen är svår och viktig för båda patientgrupperna Patienter med långvarig smärta kan öka sin förmåga med bibehållna symtom Patienter med utmattningssyndrom blir (antagligen spontant) stadigt bättre symtommässigt, ökar sin förmåga, men har kvar sin känslighet Vi tror Rehabiliteringsmedicinsk kompetens kan antagligen ge bättre resultat än man klarar i primärvården Ett erfaret smärtrehabteam kan ganska enkelt starta rehabilitering även för patienter med utmattningssyndrom Evidens kring rehabilitering vid långvarig smärta är betydligt bättre än för utmattningssyndrom Stort behov forskning, kvalitetsregister!
Tack för att ni lyssnade och hälsningar till er från medarbetarna!