Diabetes och fysisk aktivitet Vardagsmotion eller tävlingsidrott hur lyckas man med detta när man har diabetes Diabetes och fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Vikten av kunskap Hormonell reglering Målsättning Fysiologi Reglering av blodsocker (lever & muskler) Kolhydratförråd och blodsocker Under fysisk aktivitet Kolhydratintag och tid efter måltid Träningspass < 1 tim resp > 1tim Insulin Vägledning penna och pump Teknologi för analys och coachning Peter Adolfsson, överläkare, Kungsbacka sjukhus Stig Mattsson, dietist, Falu lasarett Efter fysisk aktivitet Lämpligt kolhydratintag efter träning Lämpliga rutiner Fysisk aktivitet och riskreduktion VARFÖR BEHÖVER MAN HA KUNSKAP OM FYSISK AKTIVITET OCH DIABETES? The joint association of physical activity and glycaemic control in predicting cardiovascular death and all-cause mortality in the US popultion Reddigan J.I. et al. Diabetologia 2012: 55;632-635 Fysisk aktivitet för hälsa Fysisk aktivitet en utmaning Vardagsmotion räcker för normalindividen vi kan snabbt förbättra vår kondition genom promenader Ex. Att gå till arbete eller skola HbA1c blir inte alltid bättre Fysisk aktivitet är förknippad med såväl hypo som hyperglykemi Vad vill patienten primärt undvika VILA AKTIV MYCKET AKTIV Hösten 2016 1
Utmaningen normoglykemi Olika glukostrender beroende på intensitet runsweet.com (Ian Gallen, MD, UK) A B C Snabb promenad Löpning, 50-70% Maximal ansträngning, intervall 70-90% Fysisk aktivitet hormonell respons hos friska HORMONELL REGLERING OCH FYSIOLOGI Insulin Glukagon Tillväxthormon Cortisol Adrenalin Noradrenalin P Adolfsson et al. Pediatric Diabetes 2012 Dec;13(8):587 96. Hormonell respons vid fysisk aktivitet av olika intensitet Hormonell respons vid fysisk aktivitet av olika intensitet Om glukoskontrollen är bra inför fysisk aktivitet normaliseras också den hormonella responsen för individen med typ 1 diabetes! 12 ungdomar med typ 1 diabetes och 12 friska kontroller 3 olika belastningar under 3 dagar där CGM användes för att säkerställa att hypoglykemi inte uppstod före aktivitet Peter Adolfsson et al. Pediatric Diabetes 2012 Dec;13(8):587 96. Prestationsmässigt klarar man då lika hög belastning! Peter Adolfsson et al. Pediatric Diabetes 2012 Dec;13(8):587 96. Hösten 2016 2
Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi vilken påverkan? Fysisk aktivitet dagen efter hypoglykemi vilken påverkan? Om man har för låga blodsockervärden dagen före kan detta påverka kroppens förmåga att reglera blodsockret dagen efter! Försök med belastningen 50 % VO2 max = Något ansträngande Adrenalin Glukagon Glukosfrisättning Normo Fria fettsyror Ett försök gjordes där personer antingen fick ha en bra blodsockernivå eller en 2 tim lång period med lågt blodsocker, 2,9 mmol/l dagen före en fysisk ansträngning Hypo Noradrenalin Kortisol Kortisol Glycerol Laktat Dagen efter en hypoglykemi Motreglering reducerad med 40-80%! 3 x mer tillfört socker för att behålla normalt blodsocker under fysisk aktivitet! Pietro Galassetti Diabetes 2003;52:1761 1769 Målsättning med fysisk aktivitet MÅLET VAD ÄR DET? Vikt reduktion Må bra Prestation Intensitet Lätt till måttlig Ansträngande Intervall och styrketräning Maximal/ SuperMax 6 saker att värdera Typ av idrott Tidpunkt för aktivitet I relation till måltider Påverkan av tidigare aktivitet och tidigare hypoglykemi MÅLET BRA GLUKOSKONTROLL Duration och intensitet Insulin on board Glykogendepåer + tillgång till kolhydrater Hösten 2016 3
Målsättning? Före måltid 2 tim efter måltid Idrott start Vilket blodsockermål skall vi förmedla? - före? - under aktivitet? - efter aktivitet? - natt efter aktivitet? 6 4 Högt Målvärde Lågt 8 4 Högt Målvärde Lågt 8 5 Målvärde Lågt Att korrigera vid 9 eller 14 mmol/l Korrektion tidig Det är enklare att hamna nära om avståndet till målet är kortare 8 10 mmol/l Varifrån vill du slå ditt slag från 20 eller 200m? 20 m 200 m 14 mmol/l Hyper 9 mmol/l Inom mål 5 6 mmol/l Hypo Sensorglukos En snabbt insatt åtgärd vid högt glukosvärde gör att korrektionsdosen fungerar bättre mer insulinkänslig 4 mmol/l En beräknad korrektionsdos fungerar Korrektion sen 8 10 mmol/l Diabetes och fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Vikten av kunskap Hormonell reglering Målsättning Fysiologi Reglering av blodsocker (lever & muskler) Kolhydratförråd och blodsocker Sensorglukos En sent insatt åtgärd vid högt glukosvärde gör att korrektionsdosen fungerar sämre mindre insulinkänslig 4 mmol/l Korrektionsdosen fungerar inte! Vinsten med CGM: du kan snabbt få veta när värdet är högt! Under fysisk aktivitet Kolhydratintag och tid efter måltid Träningspass < 1 tim resp > 1tim Insulin Vägledning penna och pump Teknologi för analys och coachning Efter fysisk aktivitet Lämpligt kolhydratintag efter träning Lämpliga rutiner Hösten 2016 4
Det är kroppen själv som sköter blodsockret Hormonell reglering kolhydratförråd Anabol miljö (Uppbyggande) 5 mmol/l (0,9 g) Om dina kolhydratförråd är fyllda! 4 mmol/l (0,7 g) Blodsockerreglering under fysisk aktivitet Effekter Stillasittande av fysisk aktivitet Hormonell reglering Kontraktion Glukagon, Adrenalin. Lever Glykogen Tarm Muskelcell Glukagon Katabol miljö (nedbrytande) Adrenalin & Kortisol Stresspåslag svängigt socker Försök att undvika att ett för lågt i blodsocker stresspåslag svängigt blodsocker! Blodkärl Träning Insulin Muskeln ökar si upptag av socker från blodet Levern ökar sin frisä ning av socker ll blodet Minskar leverns frisä ning av socker ll blodet 5 mmol/l 0,9 g/l Repetition - Fysiologi Vår lever frisätter glukos till blodet Våra muskler tar glukos från blodet Glukos Glukosupptag Blodsockrets transport in i muskelcellen Via Insulin (hormonellt) Muskelcell Via fysisk aktivitet (Intracellulära mekanismer) Kontraktion Muskelcell Energistatus (Intracellulära mekanismer) Energistatus Muskelcell På morgonen och efter träning låga kolhydratförråd Efter träning låga kolhydratförråd Insulin Glukos Blodsocker Blodkärl På kvällen ska levern ha ett högt kolhydratförråd Blodkärl Glukosupptag Fyllda kolhydratförråd Insulin Ökar muskelcellens upptag av socker från blodet Under fysisk aktivitet Ökar muskelcellens upptag av socker från blodet Låg Energistatus (kolhydratförråd) Ökar muskelns upptag av socker från blodet Insulinkänslighet & kolhydratfyllnad Träningspassets påverkan & ditt kolhydratintag efter passet Insulinkänslighet & kolhydratfyllnad Träningspassets påverkan & kolhydratintaget efter passet Hög Insulinkänslighet Insulinkänsligheten är förhöjd till dess vi återställt kolhydratförråden Hög Insulinkänslighet Insulinkänsligheten kvarstår till dess vi återställt kolhydratförråden Normal Träning Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Normal Träning Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Om vi fyller på kroppens kolhydratförråd långsamt Kolhydratfyllnad Om vi fyller på kroppens kolhydratförråd snabbt Låg Kolhydratfyllnad Låg Hösten 2016 5
Blodsockersvar Lika måltid intas med olika kolhydratfyllnad Hypoglykemi och kolhydratintag Hur mycket kolhydrater ska vi inta vid hypoglykemi Fyllda glykogenförråd Tömda glykogenförråd Behövs mindre insulin Mellanmål vik gt Rekommendation vid hypoglykemi 3 g kolhydrater (1st Dextrosol) per 20 kg kroppsvikt Rekommendation vid hypoglykemi Kan behövs 3 4 ggr mer kolhydrater Tim Tid efter måltid 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Hur mycket kolhydrater behöver man inta vid en hypoglykemi? Hur är kroppens kolhydratfyllnad? Träningsläger Icke diabetiker Intar för lite kolhydrater Träning 3 tim Träning 2 tim Natt 1 Träningsdag 2 5,0 4,0 Hur ser blodsockret ut för de som inte har diabetes och tränar? Natt 2 Träning 2 tim Träning 2 tim Träningsdag 3 Natt 3 Träning 4 tim Träningsdag 4 3,1 5,0 4,0 5,0 4,0 Natt 4 Trän 2,10 tim Träning 2 tim Träningsdag 5 2,9 2,7 2,2 2,7 5,0 4,0 Natt 5 Träning 3 tim Träningsdag 6 5,0 4,0 Kroppens kolhydratfyllnad (glykogen) påverkar: Insulinkänslighet Blodsocker Under och efter träning Diabetes och fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Vikten av kunskap Hormonell reglering Målsättning Valet av insulindos Lämpligt intag av Kolhydrater Vid måltid Under träning Inför natten (bas) Vid måltid Under träning Vid hypoglykemi Försök att uppnå en likartad kolhydratfyllnad Stabilt blodsocker Fysiologi Reglering av blodsocker (lever & muskler) Kolhydratförråd och blodsocker Under fysisk aktivitet Kolhydratintag och tid efter måltid Träningspass < 1 tim resp > 1tim Insulin Vägledning penna och pump Teknologi för analys och coachning Efter fysisk aktivitet Lämpligt kolhydratintag efter träning Lämpliga rutiner Hösten 2016 6
Cirka 5-8 mmol/l men din kolhydratfyllnad (lever & muskler) avgör! Hög kolhydra yllnad Cirka 5 6 mmol/l Våra kolhydratförråd (glykogen) påverkar alltid blodsockerregleringen Fram för allt under träning Låg kolhydra yllnad Cirka 7-8 mmol/l Dina kolhydratförråd kommer att påverka ditt blodsockret under träning Glukos mmol/l Kolhydratrik kost Icke diabetiker Ansträngande intensitet va en under passet Muskelns källa till kolhydrater under fysisk aktivitet Energikällor (%) REK om kolhydratintag baseras på glykogenförrådens storlek! 1 tim Glykogen oftast tillräckligt 1 2,5 tim Gränslandet Glykogenförråden töms! Kolhydratintag > 2,5 tim Glykogenförråd tömda! Blodsockret glukoskälla för musklerna Kolhydratintag Kolhydratfattig kost Hypo Hypo Tim Fyllda kolhydratförråd (lever & muskler) ökar möjligheterna till att bibehålla ett stabilt blodsocker under träning! Nutrition in Sports. 2013 Tillräckliga kolhydratförråd (glykogen) Kolhydratförråd börjar tömmas (glykogen) Kolhydratförråd tömda! Glukos från blodet är muskelns källa till glukos! Riktlinjer kolhydratintag och träning Icke diabetiker Träningstid 30 75 min Små mängder eller munskölj Icke diabetiker behöver inte fylla på med kolhydrater under ca 1 timmes träning! 1 2 tim 2 3 tim > 2,5 tim 30 60 g kolhydrater / tim 60 g kolhydrater / tim 90 g kolhydrater / tim Rekommendationerna gäller både för att bevara ett bra blodsocker samt för att maximera prestationsförmåga Vid diabetes typ 1 behöver man oftast fylla på med kolhydrater! Varför? Modifierad utifrån Jeukendrup 2014 Hösten 2016 7
Vilka insulinnivåer har du i kroppen när du tränar? Detta kommer att avgöra ditt kolhydratbehov under träning Exempel: 80 kg TDD: 42 E Aktivt insulin pmol/l 200 150 100 50 0 0 Basinsulin 7 E Frukost 7 E Lunch 7 E Middag Basinsulin 0,83 E/tim = 21 E (50 %) Måltidsinsulin = 21 E (50 %) Kortvarig fysisk aktivitet ( 1 tim) Utan insulinreduktion Kolhydrattillförsel 00.00 04.00 08.00 12.00 16.00 18.00 20.00 24.00 Icke diabetiker som tränar och endast intar vatten har lägre insulinnivåer än basinsulinet ovan! Under dagtid är nästan alltid insulinnivåerna för höga! Hur lång tid efter måltiden tränar du? Insulinets påverkan avgör kolhydratbehovet Tid efter måltidsinsulin (ej reducerad ) 1 tim 1 1,5 g/kg 1,5 tim 0,65 g 2 tim 2,5 tim 0,45 g 0,30 g 3 tim 0,15 g /kg 70 kg /kg 70 kg /kg 70 kg /kg 70 kg 45 g 30 g 20 g 10 g Diabetes typ 1 1 tim cykling Något ansträngande 0,1 E insulin/kg Ex. 70 kg = 7 E Vilka insulinnivåer har du i kroppen när du tränar? Ungefärligt kolhydratbehov vid 1 timmes träning Aktivt insulin 200 150 100 50 0 0 Basinsulin Ingen reduktion av insulin Exempel: 70 kg > 1g/kg > 70 g 0,65g/kg 0,45g/kg 0,30g/kg 0,15g/kg 45 g 30 g 20 g 10 g Frukost Lunch Middag 00.00 04.00 08.00 12.00 16.00 18.00 20.00 24.00 Insulindos (humalog, Novorapid) Modifierad utifrån Francescato 2004 OBS: Detta är ungefärliga värden på hur mycket kolhydrater du behöver inta för att kompensera för det aktiva insulinet vid träning 1 tim Kolhydratintag under träning ( 1 tim) Behov för att balansera det aktiva insulinet Tid efter måltidsinsulin ej reducerad insulindos Tid efter måltid 1 tim 1,5 tim 2,5 tim 3 tim Kolhydratintag per kg kroppsvikt/tim > 1 g / kg 0,65 g / kg 0,3 g / kg 0,15 g / kg Exempel på kolhydratkällor under träning Obs! Kolhydratintag/timme gärna mer frekvent intag 10 15 g ½ banan ¼ dl russin 1 1,5 dl söt saft 15 30 g 1 1 ½ banan ½ ¾ dl russin 1,5 3 dl söt saft 30 40 g 1½ 2 bananer ¾ 1 dl russin 3 4 dl saft 40 50 g 4 5 dl söt saft Gels 50 60 g 5 6 dl söt saft Gels 60 70 g 6 7 dl söt saft Gels Vuxen 75 kg > 75 g 50 g 25 g 12,5 g ½ paket 1 paket 1,5 paket Barn/ Ungdom 45 kg > 45 g 30 g 15 g 7,5 g Litet russinpaket = 30 g kolhydrater 1 gel = 100 g 63 g kolhydrater OBS: Ungefärligt kolhydratintag per timmes träning Du måste dock själv pröva om det stämmer för just dig! Vid högre kolhydratintag är det svårt att inta fast föda (bananer etc). Det är då enklare att inta koncentrerade källor t.ex. gels etc. Hösten 2016 8
Insulinnivåer under långvarig fysisk aktivitet Icke diabetiker Blodsocker & kolhydratintag Insulin Långvarig fysisk aktivitet (> 1 tim) utan insulinreduk on Kolhydra llförsel 5,0 3,9 2,9 KH 80 g/tim Vatten KH 40 g/tim KH 80 g KH 40 g Vatten Insulin 35 % 19 st friska (18 47 år) Sta onär cykling Normalvikt (kondi on medelmåttlig) 60 65 % VO2max ( något ansträngande ) Kolhydrater 80 g/tim Insulin något högre än innan fysisk ak vitet Hypoglycemia during prolonged exercise in normal men. N Engl J Med 1982 Långvarig fysisk aktivitet Jämförelse diabetes typ 1 och icke diabetiker Upplägg långlopp Icke diabetiker Motionslopp cykel (70 km) Diabetes typ 1 CGM (kontinuerlig glukosmätning) Start Före loppet Kolhydra ntag 90 g/ m Insulinnivåer något högre än innan ak vitet (insulinnivåerna styrs av kolhydratintaget) Upplägg långlopp diabetes typ 1 Basinsulinet sänkt o ast med ca 30 50 % Kolhydra ntaget styrs av blodsockerläge Alla deltagare hade någon gång under loppet hyperglykemi 2 av 6 deltagare (33 %) fick en hypoglykemi The "Ups" and "Downs" of a Bike Race in People with Type 1 Diabetes: Dramatic Differences in Strategies and Blood Glucose Responses in the Paris to Aneaster Spring Classic. Can J Diabetes. 2014. Motionslopp cykel (70 km) Diabetes typ 1 Deltagare/tid Kolhydratintag 1. 3 h, 47 min 105 g (28 g / tim) 2. 4 h, 4 min 7 g (1,7 g / tim) 3. 2 h, 3 min 53 g (26 g / tim) 4. 2 h, 15 min 165 g (73 g / tim) 5. 2 h, 57 min 156 g (53 g / tim) 6. 2 h, 56 min 103 g (35 g / tim) Ingen av deltagarna hade e systema skt beteende! Kolhydra ntagets storlek styrdes av blodsockernivå! Systematiskt intag av kolhydrater under långvarig fysisk aktivitet (diabetes typ 1) 2015 Individer med diabetes typ 1 (n=8) Vasaloppet 89 km (sluttid: 7 10 tim) 75 g kolhydrater/tim Balansera kolhydratintaget med lämplig mängd insulin Träningsläger 3 dagar (lära oss att ställa in insulindoser) The "Ups" and "Downs" of a Bike Race in People with Type 1 Diabetes: Dramatic Differences in Strategies and Blood Glucose Responses in the Paris to Aneaster Spring Classic. Can J Diabetes. 2014. Evaluation of glucose control when a new strategy of increased carbohydrate supply is implemented during prolonged physical exercise in type 1 diabetes. Eur J Appl Physio. 2015. Hösten 2016 9
Tre träningspass för att lära sig att ställa in rätt insulindos till 75 g kh/tim Vasaloppet 2014 Diabetes typ 1 Kolhydrater Insulin Träningspass 1 Träningspass 2 Träningspass 3 Deltagarna lärde sig snabbt att balansera insulindoserna mot det givna kolhydratintaget (75 g/tim) Stabiliserar hormoner etc som kan påverka blodsocker Glukagon Tillväxthormon Kortisol Adrenalin Fria fettsyror En mycket stabil glukosreglering uppnåddes Systematiskt intag av kolhydrater (75 g/h) Kolhydratintaget balanserades med rätt mängd insulin Evaluation of glucose control when a new strategy of increased carbohydrate supply is implemented during prolonged physical exercise in type 1 diabetes. Eur J Appl Physio. 2015. Att åka Vasaloppet utan att sänka insulindoser Robin Bryntesson (1 min, 56 sek efter vinnaren) Att lära sig att balansera kolhydratintaget med rätt insulindos 12 Start 6,2 mmol/l Evertsberg (47 km) 2 tim, 14 min Oxberg (62 km) 2 tim, 51 min (11:a) Mål 3,2 mmol Mora (89 km) 4 tim, 16 min (52:a) Kolhydratintag Rätt mängd basinsulin 9 6 7,5 6,5 8 mmol 3 5,5 4 mmol 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 Sälen Mora Fram ll Oxberg kändes det otroligt bra låg då 11:a! Från Oxberg fram till mora missade han 4 langningar av dricka! Robin intog 64 g kolhydrater per timme (+ 7,5 dl vätska/tim) Oförändrad mängd basinsulin! Vasaloppet 2014 Robin Bryntesson 10 km före mål kopplade han ur pumpen! Vid långvarig fysisk aktivitet har tidigare studier visat: Minimum 40 g/tim + reducerad insulindos Riktlinjer kolhydratintag och träning Vid diabetes typ 1 Träningstid 30 75 min 1 2 tim Blodsocker Kolhydratintag Balansera aktivt insulin (se tabell) > 40 g kolhydrater + reduktion av insulin Max prestationsförmåga Små mängder eller munskölj 30 60 g kolhydrater / tim Att stå på startlinjen med ett bra blodsocker 2 3 tim > 40 g kolhydrater + reduktion av insulin 60 g kolhydrater / tim > 2,5 tim > 40 g kolhydrater + reduktion av insulin 90 g kolhydrater / tim Långvarig fysisk aktivitet (> 2,5 tim) utan insulinreduktion kräver troligtvis ett kolhydratintag kring 75 g/tim Hösten 2016 10
Blodsocker vid starten av en tävling Längdåkning Tävling 75 km Blodsocker Finlandialoppet Vid starten av en tävling är ofta blodsockret mycket högt! Att uppnå 5 10 mmol/l vid start av tävlingen Förlängd frukost Insulindos till frukost ska ta hand om: Mål d Stresspåslag före start (nervositet) Före tävlingsstart Vid behov dricker av kolhydratlösning Kolhydratlösning (ca 30 40 g) Nervositet (adrenalin) Insulin profil Ex: 7 E insulin för måltid (70 g) + 3 E för stresspåslag (30 g) Nutrition in Sports, The Diabetic Athlete, Jörgen Jensen, Brendon Leighton, 2000 Hur kan vi lösa de a? Frukost Ca 04.30 Nervös Stress 07.00 Start Vasaloppet Alla deltagare hade mellan 5 10 mmol/l vid starten av loppet! Diabetes och fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Vikten av kunskap Hormonell reglering Målsättning Fysiologi Reglering av blodsocker (lever & muskler) Kolhydratförråd och blodsocker INSULIN ANPASSNING BEROENDE PÅ TIDPUNKT OCH REGIM Under fysisk aktivitet Kolhydratintag och tid efter måltid Träningspass < 1 tim resp > 1tim Insulin Vägledning penna och pump Teknologi för analys och coachning Efter fysisk aktivitet Lämpligt kolhydratintag efter träning Lämpliga rutiner Tidpunkt för måltidsdos 1 tim 2 tim 3 tim Aktivitet Aktivitet Tränar du när vid insulin peaken 1 1,5 g/kg/tim Exempel 70 kg 70 105 g/tim 0,3 0,9 g/kg/tim Exempel 70 kg 21 63 g/tim Fyll på med mer kolhydrater under träningenn Cobry E et al. Diabetes Technology & Therapeutics Vol 12, Number 3, 2010 Pediatric Diabetes 2008: 9: 65 77 Hösten 2016 11
Insulin on board påverkar dina åtgärder Vid träning/motion kan insulindos behövas sänkas med 20-50 % (Intensitet Duration) Dosens storlek påverkar måltidsinsulinets profil 24 E 12 E 6 E Hur gör den som har penna INSULINPENNA Copyright Peter Adolfsson 2013 Penna modell att starta med Tid: 3 2 1 10 min Start Stop +10 min +1 TRÄNING MÅLTID 10 g KH * frukt Tillför kolhydrater! Något ansträngade: 0,3-0,9 g/kg x tim 10-40 g KH * frukt MÅLTID INSULINPUMP MÅLTIDS- DOS MÅLTIDS- DOS Sänk långverkande dos inför natt om aktivitetsnivån är ökad och om du Inte fyllt på med tillräcklig mängd kolhydrater Målvärde 4-8 5-8 >4 4-8 Hösten 2016 12
Hur gör den som har pump Copyright Peter Adolfsson 2013 Pump på vid fysisk aktivitet Tid: 3 2 1 10 min Start Stop +10 min +1 TRÄNING MÅLTID 10 g KH * frukt Tillför kolhydrater! Något ansträngade: 0,3 0,9 g/kg x tim 10 40 g KH * frukt MÅLTID BOLUS BOLUS BASAL Temporär basaldos: sänkning 1,5 2 tim. före fysisk aktivitet åter till ordinarie dos beroende på energistatus och insulinkänslighet Något ansträngande: 20 30% / Ansträngande: 40 50% Målvärde 4 8 5 8 >4 4 8 Copyright Peter Adolfsson 2013 Pump av vid fysisk aktivitet Tid: 3 2 1 10 min Start Stop +10 min +1 Kolhydratbehov under aktivitet beroende på intensitet och duration TRÄNING MÅLTID 10 g KH * frukt Tillför kolhydrater! Något ansträngade: 0,3 0,9 g/kg x tim 10 40 g KH * frukt MÅLTID 30 30-60 >60 BOLUS BASAL GE 50% AV SAKNAD DOS VARJE TIM VIA PENNA / PUMP Temporär basaldos: sänkning 1,5 2 tim. före fysisk aktivitet åter till ordinarie dos beroende på energistatus och insulinkänslighet Något ansträngande: 20 30% / Ansträngande: 40 50% ANSLUT PUMPEN! BOLUS Extra kolhydrater behövs vanligtvis inte, men kan behövas om glukosvärdet sjunker Extra kolhydrater behövs vid intensiv aktivitet och om insulinjustering inte har genomförts Extra kolhydrater behövs Målvärde 4 8 5 8 >4 4 8 Pump + Långverkande insulin Nattlig hypoglykemi En kombination av pumpbehandling och en dos långverkande insulin? Poäng med detta?? Utvärdering gjord avseende metabol kontroll 12 pat, RCT CSII alt. CSII + Lantus (30% av basal) 1 års uppföljning HbA1c ns Om aktiviteten är ökad under em kväll reducerad basaldosen? Studie: ordinarie dos / 20% reduktion av basal * 16 ungdomar, medel 13,3 år * 60 min aktivitet * PG kontrollerat var 30:e min Ordinarie dos; medel PG 7,0 Sänkt basal; medel PG 9,6 + färre hypoglykemier men kanske beror behovet av sänkt basaldos under natt mer på hur väl man lyckas återställa energibalansen före sänggåendet! Alemzadeh R et al. Diabetes Technol Ther 2009 Aug;11(8):481 6. Taplin CE et al. J Pediatr 2010 Nov;157(5):784 8.e1. Epub 2010 Jul 21. Hösten 2016 13
UTBILDNING OCH FEEDBACK Idrott och tävling vid type 1 diabetes Ett tydligt mål? En stabil glukos kontroll före, under och efter fysisk aktivitet! En maximal fysisk prestationsförmåga! Halvvasa med utbildning och coachning Resultat utbildning + coachning Increased ph activity! Improved glucose control! 6 saker att värdera Fysisk aktivitet och diabetes Typ av idrott Tidpunkt för aktivitet I relation till måltider Påverkan av tidigare aktivitet och tidigare hypoglykemi KUNSKAP ÄR VIKTIGT INTE ENKELT Duration och intensitet Insulin on board Glykogendepåer + tillgång till kolhydrater HÅLL KONTROLL PÅ GLUKOSVÄRDET STÖD I TEKNIK FEEDBACK Hösten 2016 14
Utveckling av glukosmätning GLUKOSMÄTNING 1941 Glukos i urin? 1969 1999 2005 F U test 1 2/dag SMBG 4/dag CGM 288/dag retrospektiv CGM 288/dag realtid Blodglukosmätning Kräver frekvent kontroll Visar aktuellt värde Nationella riktlinjer 2015 FGM / Libre CGM Kräver frekvent skanning Kräver kalibrering Visar aktuellt värde / Trendpil (förändring) / Glukoshistorik Visar aktuellt värde / Trendpil (förändring) / Glukoshistorik Nya riktlinjer publicerade i Diabetolognytt Skillnader från tidigare: CGM rekommenderas nu till en bredare population CGM + Pump Kräver kalibrering Påminnelse och larm Visar aktuellt värde / Trendpil (förändring) / Glukoshistorik Påminnelse och larm Gas och broms Riktlinjerna ger dock inte råd om exakt hur CGM skall introduceras eller användas DiabetologNytt 2015 Årgång 28 Nr 1 2 www.diabetolognytt.se. Aktuell utbildning/guide! Libre CGM HbA1c Mindre variabilitet Medveten hypo. Behov fler värden Vid debut Ej specifika behov Ej nattliga hypo. Ej glömsk Neuropsyk. Sjd (Autism) Klarar själv Öka motivation INDIVIDUALISERA HbA1c Mer variabilitet Omedveten hypo Behov fler värden Som tillägg Sport/fordon Nattlig hypo Glömsk Neuropsyk. Sjd. (ADHD) Behov av följare Ev. finlir < 57 mmol/mol CGM 1 Start CGM 2 Aktivt användande CGM 3 Optimera effekt Speciellt verktyg för sjukvården med specifika råd! Hösten 2016 15
Presentation Freestyle Libre Guide 8 Med CGM mäter vi inte blodsocker 4 Att arbeta med värde och trend Ett sätt att undvika både låga och höga värden!! Åtgärda i tid!! Olikheter plasma vs sensor Utöver trend - larmfunktioner För- eller nackdel: beror också på sensorns noggrannhet! HYPER 10 mmol/l (180 mg/dl) 10 mmol/l (180 mg/dl) Sensorglukos Plasmaglukos TREND TREND 4 mmol/l (72 mg/dl) 4 mmol/l (72 mg/dl) HYPO Hösten 2016 16
En del fysiologi Lag time En del teknik där sensorns kvalitet och tillhörande algoritm är det som styr Rådata: BG CGM / medel lag time 9,3 min där användande av prediktions algoritm kan leda till ca 5 min lag time Larmfunktioner Trendpilarna är till stor hjälp för att förebygga låga och höga värden Larm kan aktiveras för att uppmärksammas på att glukosvärdet förändras Det är viktigt att förstå vad pilarna innebär! J Diabetes Sci Technol. 2015 Aug 4;9(5):1006 15. Time Delay of CGM Sensors: Relevance, Causes, and Countermeasures. Schmelzeisen Redeker G et al. Exempel på vad trendpilar (Dexcom) Konstant Ökar långsamt Sjunker långsamt Ökar Ökar snabbt Sjunker Sjunker snabbt 0-0,8 mmol/l per 15 min 0,8-1,7 per 15 min 0,8-1,7 per 15 min 1,7-2,5 per 15 min >2,5 per 15 min 1,7-2,5 per 15 min >2,5 per 15 min ATT UNDVIKA LÅGA VÄRDEN mg/dl mmol/l Att kunna få en förvarning! mg/dl mmol/l Att kunna få en förvarning! 117 108 6.5 6 Undvika hypoglykemi! Agera före: 4.8-5.7 + 117 108 6.5 6 Undvika hypoglykemi! Agera före: 5.7-6.5 + 99 5.5 99 5.5 90 5 90 5 81 4.5 81 4.5 72 4 72 4 63 3.5-15 -10-5 0 (minuter) 63 3.5-15 -10-5 0 (minuter) 54 3 54 3 Hösten 2016 17
mg/dl 117 108 mmol/l 6.5 6 Att kunna få en förvarning! Undvika hypoglykemi! Agera före: 6.5 + mg/dl 117 108 mmol/l 6.5 6 6.5 5.7 Att kunna få en förvarning! 99 5.5 99 5.5 90 5 90 5 4.8 81 4.5 81 4.5 72 4 72 4 63 3.5-15 -10-5 0 (minuter) 63 3.5-15 -10-5 0 min 54 3 54 3 Se upp för hypoglykemi! CGM Real-time under fysisk aktivitet Produkt Intervall Trendpil Intervall Trendpil Intervall Trendpil Du måste behålla kontrollen! Värden kan sjunka eller stiga oberoende av trendpilarna! Dexcom > 6.5 5.7 6.5 4.8 5.7 Freestyle Navigator > 5.7 4.8 5.7 Medtronic > 6.5 > 5.7 4.8 5.7 > 0.55 mmol/l per 5 min 0.30 0.55 mmol/l per 5 min Riddell MC et al. Diabetes Technol Ther. 2011;13(8):819-25. CGM Real-time under fysisk aktivitet Effekt av kolhydrattillförsel beroende på aktuellt glukosvärde och hur snabbt glukosvärdet förändras Förebygg hypoglykemi - aktivitet! Produkt Intervall Trendpil Intervall Trendpil Intervall Trendpil Dexcom > 6.5 5.7 6.5 4.8 5.7 Freestyle Navigator > 5.7 4.8 5.7 Medtronic > 6.5 > 5.7 4.8 5.7 Kolhydrater 20 30 g 20 30 g 15 20 g Riddell MC et al. Diabetes Technol Ther. 2011;13(8):819-25. Hösten 2016 18
Förbättrad noggrannhet: MARD vid 4 mmol/l mg/dl mmol/l 126 108 90 72 54 36 7 6 5 4 3 2 86 58 Noggrannhten påverkar upptäckt och möjligheten att förebygga eller minska hypoglykemi ± 20% ±8% Dexcom G4 Platinum 4,8 3,2 77 67 Dexcom G4 Software 505 4,3 3,7 Lägre MARD (%) ger högre säkerhet och alarm som aktiveras vid rätt tidpunkt Diabetes Technol Ther. 2015 Aug;17(8):548-54. Peyser TA, Nakamura K, Price D, Bohnett LC, Hirsch IB, Balo A. mg/dl mmol/l 126 108 90 72 54 36 Förbättrad noggrannhet: MARD vid 4 mmol/l 7 6 5 4 3 2 ±8% 77 4,3 79 67 Noggrannhten påverkar upptäckt och möjligheten att förebygga eller minska hypoglykemi Dexcom G4 Software 505 3,7 Alarm satt på nivån 4.4 mmol/l 4,4 Alarm aktiverades i 95% av fallen och 10 min före 3.1- nivån i 91% av fallen Diabetes Technol Ther. 2015 Aug;17(8):548-54. Peyser TA, Nakamura K, Price D, Bohnett LC, Hirsch IB, Balo A. Förbättrad noggrannhet! Medtronics Enhanced Enlite CGM och Smartguard minskar hypoglykemier: 41% färre hypoglykemi tillfällen per vecka (<3,7 mmol/l), ingen ökning av hyperglykemi (>10 mmol/l) http://diatribe.org/medtronics new minimed 640g system europe Förbättrad noggrannhet! MiniMed 640G systemet är studerat på ett forskningscentra med senaste sensor och en ny algoritm. MARD vid olika glukosnivåer (omräknat efter kontakt med studieansvarig): >10 mmol/l 6.3 ± 4.8% 4.2 10 mmol/l 10.3 ± 7.5% <4.2 mmol/l 16.8 ± 13.5% Accuracy of the continuous glucose sensor used with the predictive low glucose management system. Ohad Cohen et al. ATTD Milano 2016 Medtronic 640G Medtronic 640G PLGM Funktion i form av LGS Lågt Glukos Stopp Funktion i form av SmartGuard eller PLGM Predictive Low Glucose Management Pumpen stannas innan det blir lågt en bra poäng då sensorn fungerar bättre på denna glukosnivån! Effekt av PLGM dagen efter långvarig fysisk aktivitet Hösten 2016 19
CGM ger möjligheter! 1:a idrottslägret för vuxna med typ 1 diabetes Målsättning: bättre och säkrare idrott KETONMÄTNING Utbildning, coachning, användande av CGM, Borgskalan, och pulsklockor, www.selmaspa.se Skall patienten mäta ketoner? Informationskort Olika situationer exv. byte infusionsset / idrott? Bredare kommunikationsportaler! DATA MANAGEMENT CareLink Professional, CareLink Personal Diasend Klinik, Diasend Hemma, Diasend Soft, Diasend Personal Hösten 2016 20
Teknik för att undvika hypoglykemi Kan man analysera själv? Ja, detta gör man enkelt! Man lär sig på diabetesmottagningen och börjar på egen hand En snabb kontroll 1 gång per vecka går att komma ihåg + möjliggör en justering av korrektions och kolhydratskvoter Diasend nu med aktivitet! Analysera och kommunicera! Nedladdning och analys vid varje besök med Diasend Klinik / Care Link Pro / SmartPix Aktivitetshanterare har lagts till synkat med olika hälsoappar kontroll av prevention och intervention (Typ 1/2) Runkeeper Nike fuelband Fitbit Rekommendation: Nedladdning hemma med Diasend Personal / Diasend Soft alt. Care Link Personal alt. SmartPix varje vecka Analys på egen hand Kommunikation med mottagningen vid behov Diabetes och fysisk aktivitet Fysisk aktivitet Vikten av kunskap Hormonell reglering Målsättning Vad är den primära orsaken till hypoglykemier och svängigt blodsocker efter träning? Fysiologi Reglering av blodsocker (lever & muskler) Kolhydratförråd och blodsocker Under fysisk aktivitet Kolhydratintag och tid efter måltid Träningspass < 1 tim resp > 1tim Insulin Vägledning penna och pump Teknologi för analys och coachning Efter fysisk aktivitet Lämpligt kolhydratintag efter träning Lämpliga rutiner För lågt intag av kolhydrater efter träning Totalt intag/dag Vilodag: ca 200 250 g Träningsdag: Öka med ca 50 150g För mycket insulin Till natten Till måltid Hösten 2016 21
Kolhydratbehov för en vanligt dag Livsstil avgör kolhydratbehovet 6 9 år ca 210 g Plus Träning! 50 150 g Pojkar Flickor 10 13 år 10 13 år ca 250 g ca 225 g Hjärnans kolhydratbehov ca 130 g Pojkar 14 17 år ca 325 g Flickor 14 17 år ca 250 g Kolhydratbehov vanligt leverne ca 200 250 g Man 237 g 238 g (8 år) 229 g (11 år) 199 g (4 år) Kvinna 192 g 100 g Kolhydratbehov Fysisk aktivitet är det som primärt avgör behovet av kolhydrater Kolhydrat Förbrukning/Behov 600 g 500 g 400 g 300 g 200 g 250 g 130 g Hjärna & Nervsystem Att minska energiintaget på rätt sätt! 355 g 1 tim löpn Ansträngande 250 g 460 g 2 tim löpn Ansträngande Vår förbrukning vårt behov Faktiskt intag 200 g 355 g 1 tim löpn Ansträngande Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Vi måste lära oss att äta mer följsamt! Vid vila äter vi mindre kolhydrater Tränar vi så äter vi mer kolhydrater Om du fyller på bra med kolhydrater under passet kan du då äta mindre efter träningen? KOLHYDRATINTAGET DIREKT EFTER TRÄNING Cykling ll utma ning ansträngande intensitet Tillförsel av kolhydrater vs placebo Efter 3 timmars fysisk aktivitet med 80 g kh/tim Muskelns kolhydratförråd tömt! Muskler älskar kolhydrater! Muscle glycogen utilization during prolonged strenuous exercise when fed carbohydrat. the American Physiological Society. 1986. Borgskalan intensitet Hur mycket kolhydrater gör du av med under ett träningspass? Puls VO 2 max Borgskala 60 6 Ingen ansträngning alls 70 7 Extremt lätt 80 8 90 9 Mycket lätt 100 10 110 (65 %) 44 % 11 Lätt ansträngande 120 12 130 13 Något ansträngande 140 (75%) 60 % 14 150 15 Ansträngande 160 (85 %) 75 % 16 170 17 Mycket ansträngande 180 (92 %) 86 % 18 190 19 Extremt ansträngande 200 (100 %) 20 Maximal ansträngning Kolhydratoxidation 0,5 g x kg/tim 1 g x kg/tim 1,5 g x kg/tim > 2 g x kg/hour Fyll på med rätt mängd kolhydrater efter passet Kolhydratförbrukning under träning per timme Lätt Ansträngande 0,5 g/kg Något Ansträngande 1 g/kg Ansträngande 1,5 g/kg Exempel: 1 tim 70 kg Mycket Ansträngande > 2 g/kg 35 g 70 g 105 g 140 g Sikta mot att inta 1 1,5 g kolhydrater/kg kroppsvikt efter träning Hösten 2016 22
Jämförelse kolhydrater Vanlig måltid samt måltid efter träning vanlig måltid 50 kolhydrater 110 g kolhydrater Måltid efter träning 30 30 Vissa livsmedel är lättare att äta/dricka om du behöver kolhydrater 60 g kolhydrater 60 g kolhydrater 15 15 10 25 10 25 Försök att inta 1 1,5 g kolhydrater/kg efter träning Upp emot 100 g kolhydrater 3 dl juice ger 30 g kolhydrater (fungerar efter träning) Om det är svårt att äta den mängd kolhydrater som kan behövas efter träning kan man ta hjälp av olika typer av juice, banan, torkad frukt etc Att fylla på med kolhydrater efter träning Tömda muskler snor en stor del av måltidens kolhydrater Att fylla på med kolhydrater efter träning Fyllda muskler snor inte en stor del av måltidens kolhydrater 90 100 g 90 100 g 400 g 400 g Blodcirkulation Glykogen (Kolhydrater) Blodcirkulation Glykogen (Kolhydrater) 100 g 100 g Lever Lever Största andelen av kolhydraterna fyller på muskulaturen Levern kommer inte att fyllas upp tillräckligt efter endast en måltid! Största andelen av kolhydraterna fyller på levern Levern fylls upp på ett bra sätt! Träning Tömda Glykogenförråd Lever Muskulatur Kolhydratintag efter träning Mängden kolhydrater vid olika måltider Lägre mängder kolhydrater Mängd Mat (kolhydrater) Större mängder kolhydrater (Tömda kolhydratförråd) Mängd Mat (kolhydrater) Mängd Mat (kolhydrater) Mängd Mat (kolhydrater) Mängd Mat (kolhydrater) Mängd Mat (kolhydrater) Högre mängder kolhydrater Mängd Mat (kolhydrater) Mängd Mat (kolhydrater) Lägre mängder kolhydrater (Mer fyllda kolhydratförråd) Ät något mer de första måltiderna efter träningen! Det behövs ofta 2 3 måltider för fylla på kolhydratförråden tillräckligt igen Att bedöma kroppens kolhydratförråd Exempel: kroppsvikt 60 kg Hur är kolhydratfyllnaden Lever Muskulatur Träning igår? 50 g 50 g Kolhydrater totalt = 115 g 15 g 50 g Kolhydrater totalt = 210 g 25 g Kolhydrater totalt = 225 g För lite kolhydrater efter träning! 70 g Träning 1 tim 19 20.00 Ansträngande Kolhydrat Förbrukning Ca 60 90 g 15 g Hösten 2016 23
Att bedöma kroppens kolhydratförråd Exempel: Kroppsvikt 60 kg Hur är kolhydratfyllnaden Lever Muskulatur Kolhydrater totalt = 175 g Kolhydrater totalt = 275 g Kolhydrater totalt = 115 g Lägg den större måltiden efter träningen! BETYDELSEN AV TEAMWORK 50 g 50 g Träning igår? 50 g 35 g Träning 1 tim 19 20.00 90 100 g Ansträngande 15 g 25 g Kolhydrat Förbrukning Ca 60 90 g Vårt kolhydratförråd i kroppen Balansen mellan intag och förbrukning per dag Vårt kolhydratförråd i kroppen Balansen mellan intag och förbrukning Kvällsträning Intag av kolhydrater Förbrukning av kolhydrater Förbrukning av kolhydrater Under kvällsträning Måltid efter träning Frukost: Mellanmål: Lunch: Middag: Kvällsmål: Totalt intag = 50 g 15 g 60 g 60 g 30 g 215 g En vanlig dag: (utan träning) Träning 1 tim: ( ansträngande ) Förbrukning = 200 g 100 g 300 g Ansträngande intensitet 70 kg x 1,5 = 105 g kolhydrater Förbrukning = 105 g Te: 0 g 2 smörgåsar: 30 g Totalt intag = 30 g Att gå till sängs med tillräckligt kolhydratförråd När du endast har en måltid för att fylla på ditt kolhydratförråd efter träning: Mycket viktigt att du intar rätt mängd kolhydrater Kroppens kolhydratförråd Högre fyllnad Rätt dos basinsulin till natten Kroppens kolhydratförråd och basinsulin Basinsulin Högre insulindos Bra rutiner kolhydrater & träning 1. Ät en bra frukost Fylla på levern med kolhydrater 2. Fyll på med kolhydrater under träningen Vid kortaret pass 1 tim Se tabell Vid längre pass 1 tim Normal fyllnad Kolhydratförråd Insulin Balansen mellan kolhydratförråd och insulin vanlig dos 2. Fyll på med kolhydrater efter träningen med rätt mängd Exempel Din vikt (kg) x Intensitet (Borgskala) = Din förbrukning 70 kg x 1,5 g = 105 g kolhydrater Lägre fyllnad Kroppens kolhydratfyllnad påverkar både: Basinsulin Insulindos ll mål d Lägre indulindos Direkt efter träningen 1 banan ca 20 g Fil & müsli ca 35 g 1 smörgås ca 20 g 1 glas juice ca 25 g 100 g Se tabell Målet är att gå till sängs med samma kolhydratfyllnad oavsett det är vilodag eller träningsdag! Hösten 2016 24
Diabetes typ 1, träning & blodsocker Några tabeller ni kan ta del av när ni kommer hem.. Kortvarig träning ( 1tim) Kolhydra ntag utan insulinreduktion Långvarig fysisk aktivitet Kolhydra ntag med/utan insulinreduktion Tack! Nu har ni väl några frågor? Penna/pump Träning med insulinreduktion Efter träning Kolhydratintg och insulindosering Hösten 2016 25