2015 års patientsäkerhetsberättelse för Ametisten vård- och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet Solna den 1 februari 2016 Linda Wetterberg verksamhetschef Olga Jacobsen Gruppchef HSL Kvalitetsavdelningen 2015-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2/17
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2015 har patientsäkerheten på Ametisten haft stor prioritet. Det har förelegat ett väl fungerande samarbete med Läkarorganisationen Legevisitten AB under året och läkarnärvaron i verksamheten höjdes from februari från 4 tim till 8 tim per vecka. Åtgärder har under det gångna året genomförts utifrån synpunkter och förbättringsområden som framkommit av granskningar och tillsyner. Kompetenshöjning av medarbetare med delegering har genomförts under 2015; bland annat handhavande av medicinskteknisk utrustning och funktionskontroll samt internutbildning anordnat av sjuksköterska och rehabiliteringspersonal i sårprevention, förflyttningsutbildning för säkra förflyttningar och arbetsteknik. Vi har upprättat och implementerat en checklista på viktiga patientsäkerhetspunkter som omvårdnadsansvarig sjuksköterska inlämnar varje månad till verksamhetschef för uppföljning. Patientsäkerheten har under 2015 följts upp genom egenkontrollen som genomförts vid två tillfällen, i maj respektive november månad. Granskning av hälso- och sjukvårdsdokumentationen har utförts av MAS/kvalitetsutvecklare i december. All personal har tillgång till Qmaxit som är vårt avvikelserapporteringssystem för rapportering av fel och brister som uppmärksammas i verksamheten. I verksamheten har man under året arbetat med att säkra avvikelsehanteringsprocessen samt öka kunskapen hos medarbetare om hur och när man upprättar en avvikelse och detta har resulterat i en ökning av rapporterade avvikelser vilket bidrar till en ökad kvalitet i patientsäkerhetsarbetet på Ametisten. De boendes och deras närståendes synpunkter registreras i Qmaxit och hanteras skyndsamt. För att öka samarbetet i vårdteamet har en struktur för teammöten implementerats i verksamheten och from mars hålls teammöten varje vecka på varje avdelning. Informationssäkerheten har utvecklats då en rutin för Loggkontroll av informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården har upprättats och systematisk stickprovskontroll utförs månatligen av verksamhetschef. Verksamheten har beaktat resultaten av kvalitetsundersökningar i upprättandet av Handlingsplaner för patientsäkerheten på Ametisten. 3/17
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en omvårdnadsplan upprättad och den ska följas och kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla registreras i Palliativa registret som avlider på boendet. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas Teammöten Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Verksamheten på Ametisten arbetar utifrån Vardagas övergripande mål för patientsäkerhetsarbetet. Vi upprättar en patientsäkerhetsplan i form av målkort och vi har en välfungerande strategi och strikt uppföljning av det arbetet. Verksamheten är noga med att följa tidplanen för olika tillsyner så som Apoteket, Vårdhygien, Miljö och Hälsa, Brand, Kontroll av medicintekniska produkter, sängar och spoldesinfektorer. Uppföljning av uppsatta mål följs upp genom månatlig rapportering av alla gruppchefer samt i Kvalitetsrådet. Två gånger per år görs också egenkontroll enligt Vardagas modell då ett hundratal frågor besvaras av ledning tillsammans med medarbetarna. Frågor som 4/17
besvaras med delvis uppfylld eller ej uppfylld överförs automatiskt till Förbättringsloggen som förbättringsmål som sedan arbetas med i verksamheten. Årligen görs också kompetensinventering och individuella kompetensutvecklingsplaner upprättas för att säkerställa att medarbetarna har relevant kompetens för att kunna utföra hälso- och sjukvårdsinsatser på ett säkert sätt. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen ( 29) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivare (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården samt inneha anmälningsansvar för allvarlig vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom 5/17
verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalitet och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering: Kvalitetsrådet träffas 10 gånger per år. I samband med dessa möten går vi igenom statistik gällande avvikelser föregående månad. Avvikelser alt synpunkter/klagomål av allvarlig art tas upp för diskussion. Utöver uppföljning av händelser är Kvalitetsrådet ett viktigt forum för utvecklingsarbetet inom kvalitet i verksamheten. Här upprättas och tas beslut om Lokala rutiner för verksamheten. Inflyttningsprocessen: Ankomstsamtal genomförs när boende flyttar in. Vid samtalet medverkar ansvarig sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omsorgspersonal. Om den boende gett sitt samtycke välkomnas också närstående att delta. Riskbedömningar görs därefter enligt gällande rutin och genomförandeplan upprättas och uppdateras minst var 6:e månad eller oftare om så behövs. Teammöten genomförs varje vecka på alla enheter. Sjuksköterskan leder dessa möten och alla yrkeskategorier är representerade. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner, trycksår och munhälsa i Senior Alert. 6/17
Alla boende på Ametisten erbjuds av omvårdnadsansvarig sjuksköterska preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerligt utvärderas, dock minst var tredje månad. Rutinen för riskbedömningar har följts upp och efterlevnaden till Vardagas rutin för riskbedömningar har uppfyllts till fullo. Läkemedelsgenomgång har genomförts för alla boende i samband med inflyttning alt en gång under året. Inträffade händelser/avvikelser följs upp på teammöten på respektive enhet, fallavvikelser handläggs av sjukgymnast/arbetsterapeut som utifrån analysen vidtar relevanta åtgärder. Samtliga avvikelser stängs av verksamhetschef vilket säkerställer att verksamhetschef har god kännedom om vidtagna åtgärder fortlöpande. Ametisten har deltagit i två PPM-mättningar trycksår och fall under 2015 i mars och september månader. Informationssäkerheten har stärkts då en Lokal rutin för Loggkontroll av informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården har upprättats och systematisk stickprovskontroll utförs månatligen av verksamhetschef. Utförda stickprovskontroller som utförts under året har visat att ingen obehörig åtkomst till vårddokumentation har förekommit. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. På Ametisten har vi under 2015 arbetat för att skapa en tydlig struktur för kontroll och uppföljning. Den röda tråden ska kunna följas genom minnesanteckningar, checklistor m m. Gruppcheferna kontrollerar sina enheter gällande bla dokumentation enligt checklista som månatligen lämnas till verksamhetschef. Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska rapporterar också månatligen till verksamhetschef enligt fastställd checklista. Vid förekomst av brister upprättas en handlingsplan för att åtgärda dessa. Egenkontrollfrågor som utges från Vardagas Kvalitetsavdelning 2 ggr/år besvaras i samverkan med medarbetarna för att uppnå en större delaktighet. Resultaten från tillsyner och granskningar kommuniceras till samtliga medarbetare på arbetsplatsträffar och i Kvalitetsrådet. Utifrån resultaten diskuteras förbättringsområden som sedan läggs in i och dokumenteras i Qmaxit. Uppföljning av dessa mål sker på Kvalitetsrådets möten. 7/17
Verksamhetschef gör loggkontroller varje månad för att säkerställa att endast behörig personal tagit del av journalhandlingar. Dessa kontroller protokollförs. I oktober infördes verktyget Mobipen i verksamheten enligt direktiv från uppdragsgivaren. Mobipen används för att säkerställa att nattinsatser utförs i enlighet med ordinationer och genomförandeplan. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkanöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Ametisten har en överenskommelse om läkarsamverkan med Legevisitten AB för läkarinsatserna i verksamheten. Företrädare för Ametisten och MAS träffar läkarorganisationen 2 ggr/år för att följa upp och diskutera samverkansfrågor. Läkaren besöker Ametisten två dagar i veckan och Legevisitten säkerställer tillgång till läkare 24 tim per dygn. Avtal Vårdhygien Verksamheten har avtal med Vårdhygien som under 2015 genomfört hygienrond. Samverkan MAS och uppdragsgivare Solna stad Verksamhetschefen har regelbundna möten med uppdragsgivaren och deltar i samverkansmöten som uppdragsgivaren kallar till 4 ggr/år. Verksamhetschefen har haft en samverkan och konstruktiv dialog med uppdragsgivaren gällande ärenden/utredningar som genomförts i verksamheten vid misstanke om ev. vårdskada. Uppdragsgivaren har också genomfört avtalsuppföljning under hösten 2015. Gruppchef för sjuksköterskor har deltagit vid 4 nätverksamträffar under året där Solnas stads MAS varit sammankallande. Avtal med Apoteket Hjärtat Apoteket Hjärtat sköter den årliga granskningen av läkemedelshanteringen i verksamheten. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten 8/17
Vid Ankomstsamtal när ny boende flyttar in samverkar sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omsorgspersonal. Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgspersonal kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Ametisten leder omvårdnadsansvarig sjuksköterska teammöten en gång i veckan för att upprätthålla en god samverkan med omsorgspersonal kring patienternas pågående hälso- och sjukvårdsinsatser. Det finns en lokal rutin upprättad för hur dessa möten ska genomföras. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 För alla patienter som flyttar in på Ametisten görs riskbedömningar avseende fall, nutrition och trycksår. Även riskbedömningar för boende och för personalens arbetsmiljö i arbete hos de boende görs i samband med inflytt och enligt gällande riktlinjer inom 14 dagar samt ADL-bedömning inom 3 dagar. Handlingsplaner upprättas om risker identifieras. Efterlevnaden följs upp av respektive gruppchef och/eller verksamhetschef månatligen. Två gånger per år kontrolleras att riskbedömningarna är genomförda på alla patienter enligt Vardagas rutin. Avvikelser och rapportering av händelser följs därtill upp regelbundet på Kvalitetsrådet. Alla avvikelser stängs av verksamhetschef efter gjord bedömning att relevanta och tillräckliga åtgärder vidtagits. För eventuellt framkomna brister upprättas därefter en handlingsplan för åtgärder som läggs in i Förbättringsloggen som följs upp i Kvalitetsrådet. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med MAS/kvalitetsutvecklare. All personal har tillgång till rapportering av avvikelser och händelser i Qmaxit. Inrapporterade avvikelser handläggs och följs upp av gruppchef och verksamhetschef. Under 2015 har Qmaxit förbättrats ytterligare och klassificeringen av avvikelser följer Socialstyrelsens klassificering. Alla allvarliga avvikelser går automatiskt direkt till Verksamhets-, region- och affärsområdeschefen via mail för att påskynda handläggningen av inrapporterade händelser/avvikelser. Utredning avseende allvarliga händelser/brister görs av verksamhetschef som rapporterar till uppdragsgivaren, regionchef och för MAS. Varje månad tas statistik ut över rapporterade avvikelser i systemet och gås igenom på kvalitetsrådet. Om analysen visar behov av handlingsplan upprättas det då ett 9/17
förbättringsförslag som läggs in i förbättringsloggan och följs upp både på HfG och på månatliga uppföljningar på Full Koll möten med regionchef. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Även dessa rapporteras i Qmaxit. Vid inflytt informeras de boende och deras närstående om synpunktshanteringen och Vardagas kundombudsman. Skriftlig information lämnas i välkomstmappen och finns anslagen i entrén samt i Närståendepärmen. I entrén finns en brevlåda för inlämnande av synpunkter. I månadsbrevet som verksamhetschef skriver varje månad upprepas informationen om synpunktshantering. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklare och uppdragsgivare. Synpunkter har även inkommit direkt till uppdragsgivaren Solna stad och dessa synpunkter har omgående förmedlats vidare till verksamhetschef på Ametisten som sedan utrett/handlagt och besvarat synpunkterna. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Under 2015 har MAS för Ametisten skickat in en anmälan till IVO angående Vårdskada, Lex Maria. Svar från IVO gällande den anmälda händelsen har inte inkommit till verksamheten under 2015. Antalet synpunkter har under 2015 ökat delvis beroende på att medarbetarna blivit bättre på att registrera synpunkter och klagomål i Qmaxit. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vi strävar efter att samverka med både patienter och deras närstående på bästa möjliga sätt. Närståendes samverkan är värdefull för att vi skall kunna erbjuda god omsorg och hälso- och sjukvård, framför allt för patienter med kognitiv svikt. Verksamheten arbetar med boenderåd och närståendeträffar. Närståendeträffar leds av verksamhetschefen och hålls efter önskemål från närstående 2 ggr per år. Boenderåd leds av verksamhetschef 4 ggr/år och medverkar gör de boende som önskar. Under 2015 har närstående erbjudits föredrag på närståendeträff med tema inkontinens. 10/17
Månadsbrev skrivs av Verksamhetschef med aktuell information om verksamheten. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Totalt: 451 Fall avvikelser 236 Synpunkter och klagomål 20 Läkemedelshantering 116 Medicintekniska produkter 7 Omvårdnad 28 Ej utförd insats 15 Vårdkedjeproblematik 25 Vårdhygien 4 Antalet avvikelser gällande Hälso- och sjukvård har stigit i jämförelse med föregående år. Detta utan att antalet allvarliga avvikelser ökat i någon större utsträckning och ökningen beror troligen till största del på det arbete som pågått i verksamheten under 2015 med att utbilda i och tydliggöra avvikelseprocessen. Benägenheten bland medarbetare att upprätta en avvikelse vid en händelse har blivit större under 2015 vilket är mycket positivt. Resultat 2015 Statistik från Palliativa registret visar att 95 % av de som avlidit på Ametisten har vid vård i livets slut erhållit munhälsobedömning. Utförd validerad smärtskattning har utförts på 78 %. Utdrag från Senior Alert visar att andel registreringar där risk för Fall, Undernäring och Trycksår konstaterats och minst en åtgärd planerats och följts upp är ca 70% (Fall), 80% (Undernäring) samt 85% (Trycksår). 11/17
Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som t.ex. fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Alla boende får riskbedömning gjord gällande fallrisk och funktionsbedömning inom 14 dagar och ADL-status inom 3 dagar efter inflytt. Förflyttningsutbildning ges varje år till medarbetarna. Utbildning i handhavande av MTP och funktionskontroll genomförd. 0,85 % har lett till fraktur Ständigt behov av fortsatt arbete med detta område. PPM Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbildn ing Samtliga medarbetare ska under 2015 utfört den web-baserade utbildningen från Vårdhygien. 2 ssk gått hygienutbildning/vårdhy gien <95% av alla anställda har genomfört Vårdhygiens webutbildning. 0 % vårdskada smitta. Utbildningsmålet uppnått. Observationer: Målet med regelbundna observationer inte uppnått. Självskattning av följsamheten Regelbundna skattningar/observationer av följsamheten till hygienrutiner bland medarbetare i verksamheten. 12/17
Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Checklista vid introduktion. Tas upp årligen på APT. 0 % Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanteri ng Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Lokal rutin för delegering reviderats. Lokal rutin för läkarsamverkan upprättats. Genomgång av överenskommelse om läkarsamverkan vid sskmöte. 0 % Kontinuerligt pågående arbete för att uppnå förbättringar för att öka säkerheten kring läkemedelshanterin g. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Riskbedömningar och åtgärder med avlastning och positionering vidtas vid bedömd risk. PPM Verksamheten har egna avlastande madrasser. Sårförebyggande utbildning genomförd av ssk. Inga uppkomna trycksår i verksamheten. 0 tolerans för trycksår uppkomna i verksamheten. Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Dokumentationsstödjare finns utsedda för SoL och ssk har under 2015 fått handledning i HSLdokumentation. Behov av fortsatt kontinuerligt arbete och uppföljning Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Loggkontroller görs och protokollförs varje månad. 13/17
Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Brytpunktssamtal ska genomföras och vårdplan i livets slut upprättas. Registrering ska ske i Palliativa registret. Brytpunktsamtal har hållits. Registrering i Palliativa registret behöver utvecklas under 2016. 3 Palliativa ombud färdigutbildade och i verksamheten finns därmed 8 st. MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Riskbedömning vid inflytt och kostregistrering enligt rutin. Kosten anpassas efter boendes munhälsa och förmåga. Sjuksköterskan handleder omsorgspersonal. Mål uppnått Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning och utbildning i munvård Handledning av tandhygienist gällande munvård sker till omsorgspersonal vid besök hos boende. Rutiner för riskoch preventionsbedömn ing har följts. Mer kontinuerlig utbildning inom munhälsa behövs i verksamheten 2016. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Inkontinens var ett fokusområde inom Vardaga 2015. Kontinensråd hålls 2 ggr/år enligt Vardagas rutin. Sjuksköterska med förskrivningsrätt ingår i Kontinensrådet. Under 2015 har en kvalitetsmätning gjorts och samtliga av de 100 % individuellt utprovade hjälpmedel för inkontinens Målet uppnått 14/17
boende som har behov har fått ett individuellt utprovat inkontinenshjälpmedel. Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Alla boende eller deras närstående tillfrågas om registrering vid inflytt. Mål uppnått. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Lokala rutin för teammöten, Lokal rutin för informationsöverföring och lokal rutin för Ankomstsamtal har upprättats och implementerats i verksamheten under 2015 för att förbättra den interna kommunikationen. Samarbetet och den interna kommunikationen har utvecklats och förstärkts under 2015 Rehabiliterade synsätt Att förbättra boendes egen livskvalitet och funktionsförmåga fysiskt, psykiskt och socialt. Att hjälpa boende nå egen självständighet och delaktighet. Att skapa förutsättningar Rutiner och riktlinjer Kompetens hos HSL- och övrig personal. Följa den nationella värdegrunden för äldreomsorg Ha ett förhållningssätt som tar vara på de boendes förmågor och därmed bidrar till ökad självständighet och Fortsatt arbete under 2016 15/17
för egenvård. delaktighet. Medicinsk Teknisk En trygg och säker Rutiner och riktlinjer för MTP-pärm reviderad Kontinuerligt Produkter användning av MTP användning av MTP. och manualer framtagna 0 % arbete över vilka produkter vårdskador Anvisningar och manualer som finns i ska finnas tillgängligt för verksamheten. personalen. Utbildning genomförd gällande handhavande Kompetens hos och funktionskontroll av förskrivare/ordinatörer MTP. Handledning/utbildning för all personal. Sammanfattning Medarbetarna har deltagit i följande utbildningar under 2015 Förflyttningsutbildning till all personal Mat för äldre, kostombuden Basala hygienutbildning web + 2 ssk Vårdhygien Utbildning för omsorgspersonal i sårprevention Inkontinensutbildning, kvalitetssäkring av inkontinens skydd Handhavande av Medicinteknisk utrustning och funktionskontroll BPSD Safedoc HSL Sväljningssvårigheter hos äldre Palliativa ombudsutbildning Omvårdnadsdokumentation i livets slutskede har skett enligt vårdplanen LCP till och med 31 oktober 2015. Från 1 november 2015 har Ametisten deltagit i en pilotstudie (betaversion) inför skapande av Nationell vårdplan i palliativ vård (NVP). På Ametisten har vi använt oss av NVP del 3 och 4 vilka utgör den senare fasen av palliativa vården. Omvårdnadspersonalen har tagit del av information kring framtagandet av den nya vårdplanen. Nationell vårdplan i palliativ vård kommer att införas under våren 2016 och Ametisten fortsätter att använda betaversionen till dess att den nya vårdplanen är klar att implementeras. 16/17
Följande tillsyner/granskningar har genomförts på Ametisten under 2015 MAS kvalitetsgranskning 2015-11 Hygienrond SLL 2015-02 Apoteksgranskning 2015-12 Kontroll av lyftar 2015-04 Uppföljning av entreprenadavtal 2015-11 Synpunkter/anmärkningar som framförts av granskarna har åtgärdats och förslag på förbättringar har lagts in i förbättringsloggen för vidare arbete. 17/17