HSL rutiner Datum: Flik: Ers: 060621 10:2 050412 2005-04-12 HSL rutin Vårdprogram Diabetes Mellitus Höganäs Kommun 2006 Kerstin Persson, MAS Gunilla Skeppargård, DSK Kerstin Andersson, DSK
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Syfte......2 Målsättning...2 Sammanfattning...2 Definition av Diabetes Mellitus...3 Olika typer av Diabetes...3 Typ 1...3 Typ 2...4 LADA...4 MODY...4 Graviditetsdiabetes...5 Diagnostiska kriterier...5 DiabetesSkåne...5 Komplikationer...6 Akuta komplikationer...6 Diabetescoma...6 Insulincoma...6 Kroniska komplikationer...6 Vinster med behandling/kontroll...7 Övergripande...7 Delmoment...7 Behandlingsmöjligheter...8 Kost...8 Motion... 8 Läkemedel... 8 Region Skånes lista 2004... 9 Hälsoekonomi... 10 Förebyggande arbete... 11 Vad och hur kan det göras?... 11 Levnadsvanor kan påverkas... 11 Kommunens roll... 12 Hur hittar vi varandra... 13 Källförteckning... 14 2
SYFTE Syftet är att ge sjuksköterskor och övrig vårdpersonal i den kommunala hemsjukvården ökad kunskap om diabetessjukdomen. Genom regelbunden utbildning/fortbildning med handlingsprogram för diabetes som utgångspunkt uppnå en jämnare kvalitet i diabetesvården. MÅLSÄTTNING Att ökade kunskaper om diabetes och högre kvalitet på omvårdnaden skall få vårdtagarna att känna sig tryggare och därmed klara egenvården bättre. Diabetesvården bygger till stor del på att utifrån individuella behov få patienten delaktig och ansvarig för sin sjukdom. För att motverka uppkomsten av diabeteskomplikationer och bibehålla en god livskvalitet är det viktigt att kunna ge adekvat information och stöd. Samverkan mellan olika vårdgivare såsom kommunal hemsjukvård, primärvård och specialistvård bör utvecklas. SAMMANFATTNING Diabetes är en snabbt växande folksjukdom med ökade samhällskostnader som följd. För att minska det mänskliga lidandet och kostnaderna är det viktigt att prioritera det förebyggande arbetet. En god kontroll av sjukdomen och behandlingsrutiner gör att en diabetiker idag kan leva ett längre och friskare liv än tidigare generationer av diabetiker. Typ 1 diabetes kan inte förebyggas men däremot kan uppkomsten av Typ 2 diabetes hindras med hjälp av livsstilsförändringar. Studier har visat att med ökad fysisk aktivitet och viktnedgång kan Typ 2 diabetes förebyggas. Personer med diabetes blir med tiden experter på sin sjukdom. Denna förmåga avtar eller upphör helt med stigande ålder. Många av de äldre med diabetes inom den kommunala hemsjukvården behöver hjälp med allt som rör deras sjukdom. En hög kunskapsnivå hos personalen är därför önkvärd. 3
DEFINITION AV DIABETES MELLITUS Sjukdomen innebär att kroppens oförmåga att reglera blodsockernivån leder till en kroniskt förhöjd halt av glukos i blodbanan. Detta kan vara orsakat av absolut eller relativ brist på insulin. OLIKA TYPER AV DIABETES Typ 1 Typ 1 drabbar vanligen personer under 40 års ålder men undantag finns. I Sverige utgör den cirka 10-15 % av hela diabetespopulationen. Män och kvinnor drabbas i lika hög grad men kvinnor insjuknar i något lägre ålder än män. Typ 1 är en autoimmun sjukdom där kroppen bildar antikroppar som angriper de insulinproducerande cellerna (betacellerna) i bukspottskörteln. Vad som orsakar denna antikroppsbildning är ännu inte helt klarlagt men den orsakar en inflammation i de insulinproducerande cellerna. Kapaciteten att bilda och frisätta insulin minskar succesivt för att så småningom helt avta. Då uppkommer en absolut insulinbrist och insulin måste tillföras för att personen ska kunna överleva. De antikroppar som startar processen kan man numera mäta via ett blodprov och detta används i diagnostiken. Av nydebuterade Typ1 diabetiker har 80 % positiva antikroppar. Ett annat prov av vikt är C-peptider vilket är en slaggprodukt vid bildandet av insulin och visar därför hur mycket insulin kroppen producerar. Hos barn- och ungdomar kan insjuknandeprocessen vid Typ1 vara mycket kort. Det handlar om någon till några veckor. Utan behandling med insulintillförsel kan tillståndet snabbt bli livshotande. Sjukhistorien hos vuxna brukar vara mera utdragen men symtom och förlopp är likartade. Även här leder utebliven behandling till ett livshotande tillstånd. Vanliga symtom: ökad törst stora urinmängder trötthet viktminskning synrubbningar buksmärtor 4
Typ 2 Vårdprogram Diabetes Mellitus Av hela gruppen diabetiker utgör Typ 2 cirka 85-90 %. Den drabbar främst personer över 35-40 års ålder. Sjukdomen ökar med stigande ålder. Bland personer över 80 år räknar man med en förekomst av cirka 20 %. Denna variant av diabetes utmärks främst av att den även består av andra rubbningar än enbart förhöjd blodsockernivå. Den är en del av det metabola syndromet vilket innefattar: högt blodsocker högt blodtryck höga blodfetter övervikt (bukfetma) Det metabola syndromet medför hög risk för hjärt/kärlsjukdom. Vid Typ 2 diabetes producerar bukspottkörteln insulin men i otillräcklig mängd för att kompensera det ökade insulinbehovet som övervikten medför. Dessutom har insulinet inte samma effektiva verkan som tidigare. Samverkan mellan bristande insulinproduktion och nedsatt känslighet för insulinets verkan (insulinresistens) gör att sjukdomen uppkommer. Orsaken till Typ 2 diabetes är mångfacetterad men till de viktigaste riskfaktorerna hör ålder, ärftlighet, fetma, fysisk inaktivitet, geografi/ras samt tidigare graviditetsdiabetes. Behandlingen består av livsstilsförändringar såsom ändrade kostvanor, motion och ev.rökstopp (ickefarmakologisk behandling) och livsstilsförändringar i kombination med orala farmaka/insulin. LADA LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) är en speciell variant av Typ 1-diabetes med ett mycket långsamt förlopp och en senare debut. Dessa personer kan i många fall under betydligt längre tid klara sig på tablettbehandling innan insulinbehandling måste etableras. MODY MODY (Matuity-Onset Diabetes of the Young) är en form av diabetes som karakteriseras av genmutationer med dominant ärftlighet och en debut vanligen före 25 års ålder. Hittills har fem olika former hittats. Behandlingen kan vara perorala antidiabetika eller insulin beroende på vilken form av MODY som föreligger. 5
Graviditetsdiabetes Kännetecknas av högt blodsocker som upptäcks under graviditet. Orsakas av att graviditeten ger en nedsatt glukostolerans som vissa kvinnor inte kan kompensera genom ökad insulinproduktion. Efter förlossningen normaliseras oftast glukostoleransen. Kost- eller insulinbehandlas. I Region Skåne screenas alla gravida med peroral glukosbelastning (OGTT) i vecka 28. Personer som får graviditetsdiabetes har anlag för Typ 2. DIAGNOSTISKA KRITERIER Venöst Fasteplasmaglukos (FPG) < 6,1mmol/l = frisk 6,1 6,9 mmol/l = förhöjt fasteglukos (IFG) 7,0 mmol/l = diabetes Slumpmässigt PG > 11,1 mmol/l = diabetes Peroral Glukosbelastning < 7,8 mmol/l = frisk 7,8 11,0 mmol/l = nedsatt glukosintolerans (IGT) 11,1 mmol/l = diabetes Kapillärt Fasteplasmaglukos (FPG) < 6,1 mmol/l = frisk 6,1 6,9 mmol/l = förhöjt fasteglukos (IFG) 7,0 mmol/l = diabetes Slumpmässigt PG Peroral Glukosbelastning 12,2 mmol/l = diabetes < 8,9 mmol/l = frisk 8,9 12,1 mmol/l = nedsatt glukostolerans 12,2 mmol/l = diabetes DIABETES I SKÅNE Prevalensen (förekomsten) av diabetes i hela landet beräknas vara 5 % vilket skulle motsvara 340 000 400 000 personer. I Skåne blir antalet personer med diabetes (beräknat utifrån tillgänglig statistik): Barn med diabetes: 720 Vuxna med Typ 1: 7 000 Vuxna med typ 2: 45 000 Det årliga tillskottet av nydiagnosticerade Typ 2 diabetiker i Skåne uppskattas till cirka 4 000 personer (incidens). Studier har visat att siffran successivt ökar i Sverige och förekomsten ökar med stigande 6
ålder. Hos personer äldre än 80 år räknar man att cirka 20 % har diabetes. I ett globalt perspektiv har man kunnat notera ökande frekvenssiffror i industrialiserade länder. Detta kommer att ställa stora krav på sjukvårdsapparaten och samhället. Enligt beräkningar finns det idag 100-150 miljoner människor med diabetes i hela världen och år 2010 beräknas antalet ha fördubblats. KOMPLIKATIONER Akuta komplikationer Diabetescoma Drabbar främst insulinbehandlade diabetiker som av olika skäl inte fått sitt insulin eller dosen varit för liten. Som en följd av insulinbristen utvecklas en kraftig stegring av blodsockret och förändringar i kroppens salt- och vattenbalans kan utvecklas. Detta kan vara livshotande och kan kräva intensivvård på sjukhus. Diabetescoma förekommer 50-100 ggr årligen i Region Skåne Insulincoma Drabbar diabetiker där insulindosen eller tablettdosen varit för hög, kolhydrattillförseln för liten eller motionen varit för kraftig. Hjärnan kräver konstant glukostillförsel och när nivån sjunker under cirka 2 mmol/l uppkommer ofta medvetslöshet och komplikationen kan bli livshotande. Behandlingen sker på sjukhus och syftar till att höja höja blodsockernivån. Om comat är utlöst av tabletter krävs ofta flera dagars vård och observation på sjukhus. Kroniska komplikationer Diabetessjukdomen har visat sig leda till ökad sjuklighet och risk för en förtidig död. För en person med Typ1 diabetes räknar man med en förkortning av förväntad livslängd med cirka 10 år jämfört med en person utan diabetes. Hos en nydiagnosticerad Typ 2 diabetiker ligger 5-års dödligheten på cirka 40 %. Sjukdomen drabbar kroppens stora blodkärl (makroangiopati) med ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och kallbrand i benen vilket kan leda till amputation. Kroppens små blodkärl drabbas av skador i ögon, nerver och njurar (mikroangiopati). Skador på njurarna kan så småningom leda till behov av dialys och njurtransplantation. Vid skador i nerver kan detta medföra nedsatt känsel (neuropati), försämrad hjärt- och magtarmfunktion samt störd sexualfunktion hos såväl män som kvinnor. Totalt räknar man med följande risker för en diabetiker jämfört med jämnåriga icke diabetiker: 2-3 ggr ökad total dödlighet 7
2-3 ggr förhöjd risk för att insjukna i stroke och hjärtinfarkt 10 ggr högre risk för blindhet 20 ggr högre risk för amputation i nedre extremiteterna Minst 70 % av de cirka 1400 amputationerna som årligen utförs i Sverige föregås av ett fotsår. Under 2001 blev 115 personer med diabetes amputerade i fot eller ben i Region Skåne. Medelåldern hos dessa var 71 år och 63 % var män. Diabetisk njursjukdom är idag den vanligaste orsaken till dialyskrävande njursvikt (uremi). I Region Skåne befinner sig för närvarande drygt 270 personer i aktiv uremivård. Av dessa är cirka 180 personer i dialys och tillskottet beräknas till 45 nya patienter årligen varav ungefär 15 är diabetiker. För att minska det årliga tillskottet till aktiv uremivård krävs regelbunden kontroll av njurfunktionen hos våra patienter. Optimal blodtrycks- och glukosreglering minskar risken för njurskada. För att minska risken för synnedsättning krävs likaså regelbunden kontroll av syn och ögonbottnar (med foto) och för detta har i regionen byggts en välfungerande rutin med regelbundet återkommande kallelser till ögonkliniken. Barn med diabetes börjar fotografera ögonbottnarna redan vid 10 års ålder. VINSTER MED REGELBUNDEN BEHANDLING/KONTROLL Övergripande Bra diabetesvård förlänger livet Minskar risken för komplikationer på kort och lång sikt Förbättrar livskvaliteten Är kostnadseffektiv Delmoment Förbättrad blodsockerkontroll minskar risken för att utveckla skador i ögon, njurar och nerver hos såväl Typ1 som Typ2 diabetiker. Förbättrad blodsockerkontroll synes även minska risken för hjärtinfarkt, stroke och kallbrand. Flertalet patienter, särskilt de med Typ 2 diabetes, har ofta även förhöjt blodtryck och reglering av detta har visat sig medföra minskad risk för njur- och nervskador men även minskat insjuknande i hjärtinfarkt, stroke och kallbrand. Flertalet Typ 2 diabetiker har dessutom förhöjda blodfetter och om detta regleras minskar också risken för hjärtinfarkt, stroke och kallbrand. Regelbundna ögonkontroller ger möjlighet att tidigt åtgärda begynnande ögonbottenförändringar vilka annars kunnat leda till grav synnedsättning, eller blindhet. Regelbunden fotvård och tidigt insatta åtgärder vid fotsår kan dramatiskt minska risken för kallbrand och behov av amputation. Rökstopp är särskilt värdefullt för diabetiker. Rökstoppet i sig minskar risken för skador i 8
ögon och njurar. Det minskar även risken för hjärtinfarkt, stroke och kallbrand. Regelbundna kontroller hos vårdgivare i så kallade Diabetesteam och adekvat patientutbildning i egenvård förbättrar vårdkvaliteten, livskvaliteten och det fortsatta sjukdomsförloppet hos personer med diabetes. Diabetessköterskan har här en nyckelroll. BEHANDLINGSMÖJLIGHETER Kost Motion Läkemedel Undervisning Kost Kalorianpassad, fettsnål samt fiberrik Hjälpmedel Tallriksmodellen Frukost, lunch, middag och 1-2 mellanmål Motion 30 minuter dagligen promenader räcker LÄKEMEDEL Tabletter Stimulerar insulinfrisättningen SU-preparat: Daonil, Mindiab och Starlix Snabba frisättare: Novonorm och Actos 9
Ökar insulinkänsligheten Biguanider: Metformin och Glucophage Glitazoner: Avandia och Actos Förlångsammar glukosupptaget Alfa-glukosidashämmare: Glucobay Insulin Snabbverkande: Actrapid, Novorapid, Humulin Regular och Humalog Medellångverkande: Insulatard, Humulin NPH, Monotard m fl Långverkande: Lantus och Ultratard samt blandinsuliner såsom Mixtard 30, Novomix 30, Humalog Mix 25 m fl REGION SKÅNES LISTA 2004 Typ 1 diabetes Måltidsinsulin: Novorapid Basinsulin: Lantus Typ 2 diabetes Måltidsinsulin: Novorapid Basinsulin: Insulatard Mixinsulin: NovoMix 30 10
Tabletter SU: Daonil och Mindiab Biguanid: Metformin Glucobay Övrigt Avandia HÄLSOEKONOMI I Sverige är cirka 8 % av de totala sjukvårdskostnaderna kopplade till vård av diabetiker. Dessa beräknades 1994 till 5 746 miljoner kronor. 2 455 miljoner kronor är direkta kostnader såsom sluten sjukhusvård, kommunal vård, öppen vård, mediciner och förbrukningsmaterial 3 291 miljoner kronor är indirekta kostnader såsom sjukfrånvaro, förtidspensioner och förtida dödsfall Detta motsvarar cirka 80 000 kronor/år och patient Av dessa är 43 % sjukvårdskostnader (15 % är läkemedel) 23 % omvårdnad och anhörigvård 34 % produktionsbortfall En studie 1993 i dåvarande Malmöhus Läns Landsting visade att årskostnaden för diabetes var 500 miljoner kronor. Vårdmässigt motsvarar detta: 6,3 % av alla öppenvårdsbesök 9,5 % av alla vårdtillfällen 10,4 % av vårddagarna på sjukhus Det saknas motsvarande uppgifter nedbrutna på kommunnivå. 11
Landstingens kostnader Är en diger och stadigt ökande utgift för förbrukningsartiklar vid diabetes. Teststickor cirka 600 miljoner/år Sprutor, pennor och kanyler 100 miljoner/år Blodprovstagare 35 miljoner/år FÖREBYGGANDE ARBETE Ett flertal studier har kunnat påvisa att det ofta går att förebygga utveckling av Typ 2 diabetes. Däremot saknas hittills metoder för att förebygga Typ 1 diabetes (autoimmun process) En stor studie utförd i Malmö har kunnat visa att genom aktiv intervention vid förstadium till Typ 2 diabetes kunde utvecklingen till diabetes bromsas. Redskapen i detta arbete var: 1. livsstilsförändringar 2. viktminskning 3. regelbunden motion. Som extra bonus sågs i denna grupp minskad sjuklighet i hjärt-kärlsjukdom. Tillgänglig kunskap har till och med kunnat fastslå att livsstilsförändringar kan var mera effektiva än läkemedel för att förhindra insjuknande! Vad och hur kan det göras? Individuell rådgivning personliga kontakter Gruppinformation till risk- och utsatta åldersgrupper Befolkningsinriktade insatser på kommun- och stadsdelsnivå Samhällsinriktade åtgärder lagar och regler Levnadsvanor kan påverkas För att lyckas med förebyggande åtgärder måste det lokala arbetet lyftas fram. Här gäller det också att finna nyckelpersoner som kan delta i planerandet och hjälpa till att ta fram program för det fortsatta arbetet. Målgruppernas behov ska vara utgångspunkten och metoderna i arbetet, budskapets utformning och val av medarbetare utformas härefter. Vissa befolkningsgrupper kan vara 12
svårare att nå och andra kan ta längre tid att förmås till beteendeförändringar. Det lönar sig att arbeta förebyggande för att minska sjukdom, lidande och för tidig död. I det dagliga patientarbetet ska hälso- och sjukvårdspersonal ge råd och information om kostens, motionens och tobakens betydelse för hälsan.utbildning är ett viktigt moment i arbetet med att öka kunskapen om samband mellan levnadsvanor och sjuklighet ( HS Diabetes 2002 ) KOMMUNENS ROLL Skall vara den centrala arenan för utformning och genomförande av lokalt folkhälsoarbete. En frisk befolkning innebär högre produktivitet och lägre sociala kostnader. Som exempel har kommunerna tillsammans med Region Skåne valt ut förskola/skola som prioriterat område och därför startat ett projekt Hälsofrämjande skolor. I detta projekt har man valt att betona och förstärka det positiva och se till friskfaktorer istället för riskfaktorer. Man verkar för ett ökat samarbete mellan olika lokala organisationer såsom exempelvis sjukvården och kommunens organ. Inom kommunens hemsjukvård bör det finnas diabetessjuksköterskor eftersom alla patienter enligt Nationella riktlinjerna har rätt att få kontinuerlig kontakt med diabetessjuksköterska. Samma kontroller som görs hos diabetesteamen kan göras i den kommunala hemsjukvården. Brister i diabetesvården har noterats speciellt i särskilda boenden då kontakten med primärvårdens diabetessköterska tenderar att utebli. Diabetessjuksköterskor inom kommunen har också till uppgift att ge utbildning och fortbildning till sjuksköterskor samt övrig vårdpersonal samt fungera som en länk mellan region och kommun i fråga om överföring av information. Hur hittar vi varandra? Nordvästra Skånes Sjukvårdsdistrikt (Helsingborg) Invärtesmedicinska kliniken, Helsingborgs lasarett Verksamhetschef Diabetesansvarig läkare Övriga diabetesläkare Diabetessköterskor Dietister Fotvårdsterapeuter Kurator 13
Familjeläkarmottagningar Privata Mottagningar Offentligt drivna Vårdcentraler Vid varje enhet ska finnas: Diabetesutbildad sjuksköterska (10 högskolepoäng) Diabetesansvarig läkare ( DAL ) Fotvårdsterapeut Dietist Kurator Privata fotvårdare med avtal I Höganäs finns en fotvårdsterapeut med diabeteskompetens som har avtal med Region Skåne. Avtalet innebär att Regionen kan remittera diabetiker för medicinsk fotvårdsbehandling. Ulla Irell Har mottagning på Ljunghaga vårdboende samt gör hembesök Telefon 33 04 62 Mobil 0703-919627 Riskgruppering av fötter: Grad 0 Utan extra riskfaktor Grad 1 Nedsatt känsel eller fotdeformitet Grad 2 Nedsatt cirkulation eller tidigare fotsår Grad 3 Pågående sår 14
KÄLLFÖRTECKNING Agardh, Carl-David, Diabetes, 2002 Fors, Peter, Diabeteshandboken Hälso- och sjukvårdsprogram, Diabetes Mellitus, Kommunförbundet och Region Skåne 2002 Magnander Sven, Distr.läkare,Vårdprogram Diabetes Helsingborg 2004 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård och behandling vid Diabetes mellitus 15