SKRIFTLIG TENTAMEN 7 juni 2005 T10 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Eva, 29 år 14 p 4+2+2+2+2+2 Marcus, nyfödd 14 p 2+4+2+2+4 Robin, 11 år 9 p 2+7 Anna, 5 mån. 15 p 1+2+2+2+2+2+2+2 Rebecca, 15 år 18 p 6+6+2+4 Totalt 70 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i det tomma kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Göran Berg Birgitta Rasmusson Malin Karlsson Terminsansvarig Bitr. terminsansvarig Terminssekreterare 1
Eva, 29 år (max 15 poäng) Eva är 29 år och väntar sitt första barn. Hon har en insulinbehandlad diabetes som debuterade när hon endast var sju år gammal. Eva är nu inlagd på förvårdsavdelningen på Kvinnokliniken i Norrköping p g a svängande blodsocker, svårinställd diabetes. Fråga 1. (4 poäng): Eva frågar dig om hennes svängande blodsockervärden innebär någon fara för barnet/fostret. Eva jobbar själv inom sjukvården som undersköterska. Beskriv lättfattligt för henne om det finns faror, vilka dessa är och också mekanismerna bakom. 2
Höga blodsockernivåer i början av graviditeten kan ge missbildningar hos fostret, framförallt p g a ökad mängd fria syreradikaler. Fråga 2. (2 poäng): Kan du undersöka detta hos modern på något sätt. Vilka kontroller görs av fostret/barnet under första och andra trimestern på MVC? 3
Du berättar för Eva att man utöver att följa hennes HbA1c tar safp i vecka 14 samt att man gör ultraljudsundersökning i vecka 17-18, allt för att se om det finns missbildningar hos fostret, framförallt spina bifida eller annan slutningsdefekt. Fråga 3. (2 poäng): Vilka andra kontroller görs på Eva under graviditeten? Vad kontrollerar Eva själv, vad sker på Mödravården? Beskriv enkelt, övergripande. 4
Eva kontrollerar sig själv med blodglukosmätningar 4 ggr dagligen, hon har kontakt med Mödravården åtminstone varannan/var tredje vecka för avstämning av insulindoserna. I samband med besöken hos barnmorska/doktor tas även HbA1c varannan till var tredje vecka. Ultraljud görs varannan/var tredje vecka från vecka 26. Fråga 4. (2 poäng): Eva undrar om det finns större risk för graviditetskomplikationer hos henne jämfört med friska kvinnor. Vad svarar du? Förklara. 5
Graviditetskomplikationer som är vanligare hos diabetiker är, prematur förlossning, polyhydramnios, preeklampsi, placentakomplikationer såsom avlossning och stort barn. Eva får efter några dagar på sjukhuset åka hem och blodsockret ligger acceptabelt. Under graviditeten mår hon och barnet bra. Nästa gång du träffar Eva är när hon kommer in på förlossningen i 38:e graviditetsveckan, hon har regelbundna sammandragningar och berättar att vattnet har gått. Fråga 5. (2 poäng): Vad är viktigt att tänka på under förlossningen hos kvinnor med diabetes, beskriv också varför. 6
Blodglukos kontrolleras fortlöpande under förlossningen så att Eva är så normoglykem som möjligt. När du går igenom Evas Mödravårdspapper ser du att barnet har vuxit kraftigt i sitt bukomfång de sista tre veckorna. Skattad fostervikt vid ultraljudsundersökning som gjordes två dagar tidigare är över 4,5 kg, barnet svårmätt. När du undersöker Eva vaginalt ser du att det rinner missfärgat fostervatten, CTG-kurvan är reaktiv, vid steril cervixpalpation är cervix. tre centimeter lång öppen för knappt ett finger. Precis när du palperar sjunker fosterljuden för att därefter återhämta sig. Fråga 6. (2 poäng): Ange hur du tycker att Eva ska förlösas, beskriv dina argument. 7
Marcus, nyfödd (max 14 poäng) Sectio gjordes alltså i narkos, varvid det visade sig att fostervattnet var tjockt mekoniumfärgat. Barnet togs snabbt till återupplivningsbordet för åtgärder, då det verkade slappt och andades inte. Du var närvarande som barnläkare vid förlossningen. Fråga 1. (2 poäng): Vilka blir barnläkarens och dina åtgärder i denna situation och de första 10 minuterna efter barnets födelse. 8
Fråga 2. (4 poäng): Vilka är de omedelbara riskerna för barnet i ovanstående situation? Förklara vad som kan hända patofysiologiskt och kliniskt! 9
Marcus togs till nyföddhetsavdelningen för fortsatt övervakning efter framgångsrik återupplivning med rensugning via laryngoskop och därefter ventilation med mask och blåsa. Han undvek därför en allvarlig asfyxi. Apgar score var 3 vid 1 min och 8 och 9 vid 5 och 10 min. Han vårdades i kuvös och hade syrgas på grund av tachypne i 6 timmar. Han verkade sprittig (finvågig tremor). Din noggranna rensugning via laryngoskopet förhindrade utvecklingen av mekoniumaspirationssyndromet. Marcus vägde 4780 g och hade plufsigt utseende Blodsockervärdena var 0,8 mmol/l, 1,5 mmol/l, 2,5 mmol/l dag 1-3 (ref >2,2 mmol/l). Han vårdades sammanlagt 4 dagar på nyföddhetsavdelningen, varefter han kunde skrivas ut välmående tillsammans med modern. Fråga 3. (2 poäng) Vilka diagnoser ger du Marcus i samband med utskrivningen? Motivera! 10
Diagnoserna blev : Postnatal asfyxi, (eg. även fetal distress), neonatal andningsstörning, hypoglykemi, tung-för-tiden och diabetesfetopati. Fråga 4. (2 poäng) Förklara hur maternell diabetes metaboliskt påverkar det nyfödda barnet! 11
Vid 7 dagars ålder märkte Eva att Marcus inte rörde hö arm lika bra som den vänstra, varför han kom åter till BB, där Du träffar honom. Fråga 5. (4 poäng) Vilken eller vilka orsaker kan tänkas? Motivera! Hur undersöker du honom? Beskriv lite mer detaljerat! Hur är prognosen? 12
Robin, 11 år (max 9 poäng) Till dig på skolläkarmottagningen kommer Robin 11 år för konsultation med anledning av att klassföreståndaren vill ha Robin undersökt. Det är något fel på honom!!! Robin har länge varit skolans problembarn. Har svårt att sitta stilla och koncentrera sig, ger lätt upp och får aggressionsutbrott för minsta bagatell. Svär då och skriker, sparkar omkring sig, ger sig på kamrater och vid något tillfälle också kvinnliga lärare. Har svårt att förstå att han gör andra fysiskt ont eller ledsna. Det aktuella problemet är nu en allt frekventare skolkning samt småstölder (snattning). Då han blivit ertappad med snattning blånekar Robin. Fråga 1. (1 poäng): Vad vill Du veta mer och av vilka? Fråga 2. (1 poäng): Vilka förklaringar, "differentialdiagnoser" tänker Du på? 13
Vid samtal med modern som kallats till ett senare besök hos skolläkaren berättar hon att Robin är nr 2 av 4 syskon, uppväxt i en ofullständig familj. Robin och den äldre systern, 15 år, har samma finska pappa medan de två yngre bröderna, 6 resp 4 år gamla, har olika fäder. Samtliga pappor inklusive Robins biologiska far har haft periodvisa spritproblem och två av dem uppger modern ha misshandlat henne. Robin pratar ofta om sin fader men har inte träffat honom på fem år. Fadern hör ibland av sig till Robins födelsedag. Modern berättar att hon upplever Robin som jobbig, han får "anfall" av ilska ibland i hemmet och är väldigt lik sin far till sättet. Det går inte att lita på honom! Klassläraren och Robins speciallärare berättar vid elevvårdskonferens att Robin kan arbeta bra i perioder och koncentrera sig när han är i balans och intresserad. Det går bäst då lektionerna är strukturerade och leds av en manlig lärare. Skriver dåligt och kastar ibland om bokstäverna. Har stora kunskapsluckor. Kontakten med hemmet fungerar dåligt. Modern kommer nästan aldrig på föräldramöten och ringer ofta återbud till kvartssamtal i sista stund. Det verkar som modern struntar i om Robin gör sina läxor. Begåvningstestning hos psykolog visar god allmän begåvning med en jämn profil. Neuromotorisk undersökning visar normala fynd. Fråga 3. (1 poäng): Det verkar som om den psykosociala situationen är starkt bidragande till Robins svårigheter. Hans livsvillkor innebär att han är utsatt för psykosocial risk. Om man frågar personal på BVC, förskola eller skola, ungefär hur stor andel av barnen de kommer i kontakt med bedömer de är utsatta för psykosocial risk? Fråga 4. (3 poäng): Vilka riskfaktorer känner du till? Fråga 5. (3 poäng): Vilka skyddande faktorer känner du till? 14
Anna, 5 månader (max 5 poäng) Anna, 5 månader, inremitteras från BVC pga utslag. Anna är född i v 39 + 2 med FV 3210 g. Hon ammas men har också börjat få små smakportioner av annan mat. Hennes tillväxt har hittills varit lysande men däremot klagar mamma att Anna sover oroligt.. Vid undersökningen av Anna ser Du att utslaget är mest uttalat i ansiktet (på kinderna): det är rodnat, småknottrigt och vätskar sig något. Hela hudkostymen är torr, och det finns rikligt med utslag också på armarnas och benens sträcksidor. Fråga 1.( 1 poäng): Vilken diagnos är troligast? 15
Du konstaterar att Anna har ett vätskande eksem, sannolikt atopiskt Fråga 2 ( 2 poäng): Vilket symptom besvärar sannolikt Anna mest, och hur ser Du detta när Du undersöker av henne? 16
Anna har klåda, vilket besvärar henne även nattetid. Vid undersökningen hittar Du även rivmärken i ansikte och på bålen. Fråga 3 (2 poäng): Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter skulle Du vilja ha? (för att stärka Dina misstankar om ovanstående diagnos, vägleda Dig i val av utredning och behandling) 17
Du frågar mamma om hereditet för allergisk sjukdom; omgivningsfaktorer; uppflammande besvär vid särskilda tillfällen. Fråga 4. (2 poäng): Vilken utredning föreslår Du? Motivera varför Du vill utreda Anna. 18
Pricktestet visade jättestor kvaddel för ägg. Fråga 5. (2 poäng): Vilken behandling föreslår Du? Motivera!. 19
Mamma eliminera ägg ur sin kost, smörjer Anna med mjuksmörjande och cortison, och flickans eksem försvinner inom några veckor. Fråga 6. (2 poäng): Hur bedömer Du den fortsatta prognosen för Anna? 20
Fråga 7. (2 poäng): Anna genomgick således ett pricktest. Beskriv hur ett typiskt pricktest går till och vilka kontroller som inkluderas. Varför inkluderas dessa kontroller? 21
Vid pricktest placeras små droppar av saltlösning innehållande olika allergen ut på huden, varefter huden under droppen prickas med en lancett. Viktigt att sticken i huden görs på ett så standardiserat sätt som möjligt. Alternativt kan allergenet vara placerat direkt på lancetten (ingen droppe). Som kontroller används dels ren koksaltlösning/lancett utan antigen (negativ kontroll; för att se hur stor reaktion sticket i sig orsakar) samt histamin (positiv kontroll; för att kontrollera att personen verkligen reagerar med en kvaddel på histamin och att tekniken fungerar). Fråga 8. (2 poäng): Histamin frisätts normalt från celler som återfinns bla. i underhuden och under slemhinnor. Vad kallas dessa celler? Beskriv hur histamin lagras i cellen och mekanismen för hur histamin frisätts vid allergiska reaktioner (2 p) 22
Rebecca, 15 år (max 18 poäng) Rebecca Junefjord är 15 år, går 9:e årskursen, bor hos mamma och en yngre syster. Rebecca söker dig som gynekolog idag på ungdomsmottagningen, därför att hon har en mensliknande blödning som pågått sedan mer än 14 dagar och inte vill sluta. Fråga 1. (6 poäng): Vilka möjliga orsaker kan det finnas till denna långa blödning? Vad vill du veta mer av Rebecca och vilka eventuella prover eller undersökningar vill du göra? Sorterar frågor, eventuella prover och undersökningar efter orsak/diagnos! 23
Du överväger graviditet, infektion och anovulatorisk blödningsrubbning. Rebecca har inte debuterat sexuellt och har hittills varit helt oregelbunden i sina menstruationer som började för ett år sedan. Rebecca, som är en intresserad ung dam frågar varför puberteten kommer igång. Fråga 2. (6 poäng): Hur kommer aktiveringen av ovarierna igång i samband med puberteten? Vilka faktorer känner du till som avgör när puberteten kommer igång och vad kan försena den? 24
Du förklarar att hjärnan har hormoner som styr hypofysen och i sin tur äggstockarna och att detta system kommer igång bl.a. när man fått en viss mängd kroppsfett och att ärftlighet påverkar när detta sker Eftersom Rebeccas blödning inte vill ge med sig vill du ge henne behandling. Fråga 3. (2 poäng): Hur vill du behandla henne? Beskriv hur denna behandling påverkar hennes endometrium och hennes blödningsmönster. När skall hon påbörja sin behandling? 25
Du vill ge Rebecca gestegenbehandling och starta snarast. Denna behandling omvandlar hennes endometrium till en sekretionsslemhinna och blödningen avstannar efter ett par dagar och återkommer som en mer normal mens några dagar efter utsatt behandling. Två år senare återkommer Rebecca till dig för att hon har fått besvär av uttalad mensvärk framför allt de första två dagarna varje mens. Hon går nu andra året på gymnasiet med naturvetenskaplig inriktning. Du uppfattar detta som en vanlig dysmenorré. Fråga 4. (4 poäng): Vilka behandlingsalternativ ser du? Förklara så detaljerat du kan hur dessa behandlingsalternativ fungerar på Rebeccas dysmenorré. 26
Epilog: Du förklara att en möjlighet är att använda NSAID preparat, som motverkar den lokala bildningen av prostaglandiner, som i sin tur sker från sönderfallande celler i endometriet. Därmed minskar tonus i myometriet, som är relaterad till hennes mensvärk. P-piller är ett alternativ, som innehåller gestagener hela tiden, vilka i sin tur motverkar endometrieproliferationen orsakad av östrogener och leder till ett tunnare endometrium och färre celler som faller sönder. Ni bestämmer er för att börja med ett NSAID preparat, som visar sig vid telefonuppföljning fungera utmärkt. 27