www.pwc.se Revisionsrapport Anders Törnqvist Christina Karlsson Johan Lidström Samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa Sundsvalls kommun
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning och revisionell bedömning... 1 2. Inledning... 3 2.1. Bakgrund... 3 2.2. Revisionsfråga... 3 2.3. Revisionskriterier... 3 2.4. Metod och avgränsning... 3 3. Lagstiftning... 5 3.1.1. Samverkan... 5 3.1.2. Individuella planer... 5 3.1.3. Utredningstid... 5 4. Granskningsresultat... 6 4.1. Tydliga uppdrag och avgränsningar... 6 4.2. Tydlig ansvarsfördelning mellan nämnder och landstinget... 7 4.3. Strukturer stödjer en ändamålsenlig och sammanhållen vårdkedja... 8 4.4. Brister i vårdkedjan identifieras... 8 4.5. Aktgranskning... 9 Sundsvalls kommun
1. Sammanfattning och revisionell bedömning På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Sundsvalls kommun har granskat samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa. Syftet med granskningen har varit att bedöma om socialnämnden och barn- och utbildningsnämnden i Sundsvalls kommun har en ändamålsenlig uppgiftsfördelning och samverkan med Landstinget Västernorrland beträffande vården av barn och ungdomar med psykisk ohälsa för att säkerställa en god tillgänglighet. Granskningen har resulterat i bl.a följande iakttagelser och bedömningar: att socialnämnden respektive barn- och utbildningsnämnden inte har fastställt ändamålsenliga mål och riktlinjer avseende samverkan mellan kommun och landstinget på operativ nivå. Bedömningen baseras på att nämnderna saknar nedbrutna mål och inte heller gör någon uppföljning rörande samverkan. att ansvarsfördelningen på övergripande nivå är tydlig men att på verksamhetsnivå är det varje enskilt ärende som styr arbetssättet. Bedömningen baseras på att socialnämnden inte tydligt definierat de olika vårdnivåerna och därmed inte tydliggjort vem som ansvarar för vad och när. att det saknas strukturer och arbetssätt som stödjer en sammanhållen vårdkedja. I huvudsak är det varje tjänsteman och dennes relationer som styr på vilket sätt ett ärende hanteras. Bedömningen baseras på att det saknas mål och riktlinjer antaget på verksamhetsnivå. att det saknas rutiner för hantering av eventuella brister i samverkan av enskilda ärenden inom socialnämndens verksamhetsområde. Hanteringen av avvikelser är tämligen okända och tillämpas inte i verksamheten. att det i många fall varit långa väntetider för den enskilde tills kontakt och/eller insatser från BUP kommit den enskilde till del. Det kan även ses som att samverkansformerna inte är tydligt strukturerade och att ansvarsfördelningen inte är helt tydlig på verksamhetsnivå. Vår sammanfattande bedömning är att socialnämnden och barn- och utbildningsnämnden inte har en tillräckligt ändamålsenlig uppgiftsfördelning och samverkan med landstinget beträffande vården av barn- och ungdomar med psykisk ohälsa för att säkerställa en god tillgänglighet. I syfte att utveckla verksamheten lämnar vi följande förslag: att konkreta mål och rutiner för uppföljning utarbetas. Detta för att kunna följa utvecklingen och insatsernas verkan och skapa en grund för analys och förbättringsåtgärder. Sundsvalls kommun 1 av 10
att socialnämnden tydliggör uppdraget och ansvarsfördelningen mellan verksamheter, med en tydligt definierad målgrupp, tydliga mål, uppföljning och utvärdering samt brukarfokus. att utveckla strukturerna för en sammanhållen vårdkedja föreslås att ledningssystem, rutiner och avtal utarbetas för att säkerställa en ändamålsenlig samverkansstruktur. att rutiner snarast upprättas och tillämpas för att rapportera eventuella brister i samverkan. Även rutiner för att tillvarata och lära av erfarenheter från avvikelser som sker i verksamheten bör upprättas inom både socialnämnden och barn- och utbildningsnämnden. att forum för samverkan på individnivå upprättas och att ansvarsfördelningen tydliggörs mellan samtliga samverkanspartner på samtliga nivåer. Sundsvalls kommun 2 av 10
2. Inledning 2.1. Bakgrund Socialstyrelsen har på nationell nivå konstaterat att det finns brister i samverkan mellan olika vårdgivare på både en övergripande nivå och på verksamhetsnivå. Ansvaret för vården av barn och ungas psykiska hälsa är delat mellan kommun och landsting. En väl fungerande samverkan mellan aktuella nämnder i kommunen och landstinget är av avgörande betydelse för kvalitén ur ett brukarperspektiv. 2.2. Revisionsfråga Har socialnämnden och barn- och utbildningsnämnden en ändamålsenlig uppgiftsfördelning och samverkan med landstinget beträffande vården av barn- och ungdomar med psykisk ohälsa för att säkerställa en god tillgänglighet? Kontrollmål Den övergripande revisionsfrågan ska belysas utifrån bl.a. följande kontrollmål: Det finns tydliga uppdrag och avgränsningar mellan de olika vårdnivåerna (kommun och landsting) och mellan kommunens nämnder. Ansvarsfördelningen mellan kommunens nämnder och landsting är tydlig. Det finns strukturer som stödjer att det finns en ändamålsenlig och sammanhållen vårdkedja. Eventuella brister i vårdkedjan identifieras (väntetider etc.) så att åtgärder kan vidtas utan dröjsmål. 2.3. Revisionskriterier Utgångspunkten för granskningen har varit delar av Socialtjänstlagen (2001:453), Skollagen (2010:800) och Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Även Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFA 2011:9) samt interna styrdokument som exempelvis mål- och budgetdokument, reglementen, uppföljningsrapporter har legat till grund för granskningen. 2.4. Metod och avgränsning Granskningen avgränsas till att omfatta socialnämnden och barn- och utbildningsnämnden och tidsmässigt främst till år 2013. Utifrån ett urval om tio personakter inom socialförvaltningen i Sundsvalls kommun där landstingets Barn- och ungdomspsykiatri (BUP) varit inblandat har vi följt och kartlagt respektive ärende i vårdkedjan från kommunen där ärendet har initierats till de insatser BUP har genomfört. Sundsvalls kommun 3 av 10
Studier har skett av aktuella styrdokument (reglemente, instruktioner, avtal m.m.), intervjuer har gjorts med ett antal tjänstemän inom socialnämndens och barn- och utbildningsnämndens förvaltningar. Intervjuer har gjorts med: - Verksamhetschef, socialtjänsten, stöd och behandling - Områdeschef, socialtjänsten, stöd och behandling - Chef för elevhälsan, barn- och utbildningsförvaltningen - Verksamhetschef, barn- och utbildningsförvaltningen, skolhälsovården - Enhetschef, socialtjänsten, barn och ungdom - Verksamhetschef, socialtjänsten, utredning - Tre socialsekreterare, socialtjänsten - Samordnare, Ungdomsrådgivningen Sundsvalls kommun 4 av 10
3. Lagstiftning 3.1.1. Samverkan Insatser för barn och ungdomar med psykisk funktionsnedsättning befinner sig ofta i gränslandet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvårdsinsatser. För att barn och unga med psykisk funktionsnedsättning i kombination med social utsatthet ska få sina behov av vård och stöd tillgodosedda krävs en fungerande samverkan med utgångspunkt i barnets eller den unges hela livssituation. Lagstiftningen ger dock inga närmare anvisningar kring hur ansvaret för och övergången mellan olika insatser ska fördelas mellan ansvariga huvudmän. Detta innebär att landstingen och kommunerna, såväl mellan sig som internt, har ett ansvar för att själva komma överens om hur gränsdragning ska ske och hur insatser ska samordnas. Enligt lagstiftningen framgår att socialnämnden bör utarbeta rutiner för samverkan enligt 3 kap. 4 och 5 och 5 kap. 1 a socialtjänstlagen (SoL) med bl.a. förskola, skola, hälso- och sjukvård, polis och åklagare på såväl övergripande nivå som grupp- och individnivå. 3.1.2. Individuella planer Enligt 3 f hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och 2 kap. 7 SoL har landstinget och kommuner en skyldighet att tillsammans upprätta en individuell plan när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten. Detta är en generell skyldighet som inte enbart omfattar personer med psykisk funktionsnedsättning. Skyldigheten att upprätta en individuell plan är inte heller avgränsad till vissa åldersgrupper eller till personer med stora och omfattande behov. Den individuella planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Initiativ till att en individuell plan upprättas kan tas av den enskilde och/eller dennes närstående. Det är kommun och landsting som avgör om en individuell plan behövs men det bör bara vara i undantagsfall som den enskilde nekas en plan när han eller hon anser att det behövs en sådan. Om det redan finns en plan enligt en annan bestämmelse eller på frivillig grund, är det tillräckligt med den, så länge samtliga föreskrivna krav för planen är uppfyllda. När det är möjligt ska planen upprättas tillsammans med den enskilde och om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det, ska närstående ges möjlighet att delta i arbetet med planen. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs och vilka insatser respektive huvudman ska svara för. I planen ska det också redovisas åtgärder som eventuellt ska vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen. 3.1.3. Utredningstid Av 11 kap. 2 andra stycket SoL framgår det att en utredning ska vara slutförd inom fyra månader. Detta bör även gälla en utredning som rör unga i åldern 18 19 år. Av 11 kap. 5 SoL följer att den information som lämnas muntligt av sakkunniga eller referenspersoner ska dokumenteras. Handläggaren bör se till att den som lämnat uppgifter ges tillfälle att ta del av och bekräfta de uppgifter som har dokumenterats. En anteckning om detta bör göras i barnets personakt. Sundsvalls kommun 5 av 10
4. Granskningsresultat 4.1. Tydliga uppdrag och avgränsningar För att kommunerna och Landstinget i Västernorrlands län ska uppfylla grundkraven till prestationsmedel enligt överenskommelsen 2013 mellan staten och SKL, krävs en regional överenskommelse. Överenskommelsen och de övergripande rutinerna syftar till att tydliggöra gemensamma mål, ansvars- och resursfördelning. Målet är att den enskilde ska uppleva att bägge huvudmännens insatser sammantaget bidrar till en bibehållen eller förbättrad livssituation. I den regionala överenskommelsen Överenskommelse om samarbete och samordning mellan kommunerna och landstinget i Västernorrland för barn och unga som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa, MITTBUS framgår landstingets respektive kommunernas ansvar i frågor som rör barn och ungas psykiska hälsa. Dokumentet är länsövergripande och har undertecknats 2013-10-25 efter det att barnoch utbildningsnämnden 2013-08-27 godkände att förvaltningen ingår denna överenskommelse med landstinget och detsamma gjorde socialnämnden 2013-08-28. I dokumentet finns tydliga uppdrag och avgränsningar mellan de olika vårdnivåerna (kommun och landsting) avseende vilka insatser som räknas till bas- respektive specialistnivå. Dokumentet specificerar dock inte ansvaret på nämndnivå för Sundsvalls kommun. Därutöver finns en rutin upprättad 2009-01-02 gällande samarbetet mellan Individ- och familjeomsorgen (IFO) och Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Rutinen bedöms av de intervjuade som tydlig även om handläggare inte använder sig av den i sitt dagliga arbete. Rutinen är ej antagen av socialnämnden. Det finns även en dokumenterad rutin för samordnade insatser inom hälso- och sjukvården och Sundsvalls kommun. Dokumentet är odaterat och upprättad av socialförvaltningens ledningsgrupp. Vidare finns ett övergripande avtal mellan 6 kommuner i länet, åklagarmyndigheten, Polismyndigheten i Västernorrland samt landstinget rörande stödcentrum. Stödcentrums verksamhet syftar främst till att ge stöd på olika sätt till barn som varit utsatta för brott. Omorganisation har skett inom landstinget vilket har bidragit till att vissa avtal har fått rivas upp. Detta medförde att det istället skapades en avsiktsförklaring mellan parterna avseende samverkan och samarbete. Det finns inga mål upprättade rörande samverkan mellan skola, socialtjänst och landstinget på verksamhetsnivå. Det saknas en verksamhetsplan för 2013 för socialnämnden och det pågår ett arbete med att upprätta en verksamhetsplan för 2014. Barn- och utbildningsnämnden har antagit en verksamhetsplan för 2013 och 2014. Verksamhetsplanen baseras på det övergripande dokumentet Mål- och resursplan som antagits av kommunfullmäktige. Enligt de intervjuade så är den samverkan som sker mellan skolor och socialförvaltningen tillfredsställande. Om det uppstår gränsdragningsproblematik så löser verk- Sundsvalls kommun 6 av 10
samheten detta. Upplevelsen är att diskussionen gällande ansvarsfördelningen har minskat och blivit bättre och att ansvaret mellan skola och socialförvaltningen har blivit tydligare främst genom samarbetet med SKOLFAM (Skolsatsning inom familjehemsvården). Mellan skolan och BUP bedöms det vara en bra och tydlig ansvarsfördelning och det upplevs även finnas en respekt för respektive huvudmans uppdrag. Bedömning: Vår bedömning är att socialnämnden respektive barn- och utbildningsnämnden inte har fastställt ändamålsenliga mål och riktlinjer avseende samverkan mellan kommun och landstinget på operativ nivå. Bedömningen baseras på att nämnderna saknar nedbrutna mål och inte heller gör någon uppföljning rörande samverkan. För att utveckla uppdrag och avgränsningar föreslås att konkreta mål samt rutiner för uppföljning utarbetas. Detta för att kunna följa utvecklingen och insatsernas verkan och skapa en grund för analys och förbättringsåtgärder. Vidare bör de faktorer som försvårar samverkan identifieras och det bör finnas en strategi för att motverka dessa faktorer. Ett tydligt och systematiskt arbetssätt bedöms utveckla och förbättra samverkan positivt vilket ytterst kommer barn och unga till gagn. 4.2. Tydlig ansvarsfördelning mellan nämnder och landstinget Vid intervjuerna framkom att på övergripande nivå, Kommunförbundet Västernorrland och Landstinget Västernorrland, bedöms ansvarsfördelningen vara tydlig. Det saknas dock en känd gemensam lokal rutin/riktlinje/ överenskommelse på verksamhetsnivå gällande ansvarsfördelningen mellan nämnder och landstinget. Intervjupersonerna gav uttryck för att BUP många gånger avsäger sig uppdrag och det är även förekommande att BUP ej tar emot remisser om det finns sociala problem i familjen. Enligt de intervjuade är respektive huvudmans ansvar i processkedjan inte helt tydligt utan diskussioner förs i varje enskilt ärende. Bland de intervjuade upplevs det inte heller som tydligt vad som ingår i bas- respektive specialistnivå. Det framkommer även att det finns en osäkerhet angående vilka personer/tjänstemän som ska involveras i processen när diskussioner uppstår. Även de personer som arbetar med behandlingsinsatser inom kommunens verksamhet saknar ett forum där insatser till enskilda diskuteras vilket upplevs som en brist av de intervjuade. Vid intervjuerna framkom att Socialförvaltningen har utbildningsansvar och utbildar barn- och utbildningsförvaltningen i frågor rörande barn- och ungas psykiska hälsa. Utbildningarna sker kontinuerligt och rör bland annat anmälningsskyldigheten om barn som far illa eller riskerar att fara illa. Bedömning: Vår bedömning är att ansvarsfördelningen på övergripande nivå är tydlig men att på verksamhetsnivå är det varje enskilt ärende som styr arbetssättet. Bedömningen baseras på att socialnämnden inte tydligt definierat de olika vårdnivåerna och därmed inte tydliggjort vem som ansvarar för vad och när. För att ut- Sundsvalls kommun 7 av 10
veckla verksamheten föreslås att socialnämnden tydliggör uppdraget och ansvarsfördelningen mellan verksamheter, med en tydligt definierad målgrupp, tydliga mål, uppföljning och utvärdering samt brukarfokus. Det bör övervägas för vilka målgrupper och vid vilka situationer och/eller behov som skriftliga avtal kan vara ett stöd. Förslagsvis kan det handla om barn och unga med mycket komplexa behov där det är nödvändigt att insatser från flera huvudmän samordnas. Det kan även handla om att ett tydligt ekonomiskt ansvarstagande från respektive huvudmän är nödvändigt för att insatserna ska kunna genomföras, till exempel för barn som är placerade i samhällsvård. 4.3. Strukturer stödjer en ändamålsenlig och sammanhållen vårdkedja Vid intervjuerna framkom att de rutiner som finns upprättade används i mindre omfattning. Rutiner är kända och dokumenterade men det är inget som handläggare använder sig av i det dagliga arbetet. Det upplevs av de intervjuade att det inte finns tydliga strukturer som stödjer en ändamålsenlig och sammanhållen vårdkedja. Samarbetet mellan socialtjänst och BUP bedöms behöva utvecklas och upplevelsen är att det generellt tar lång tid i vissa ärenden då BUP ej går in med insatser förrän det är lugnt läge i familjen. Samverkan sker i dagsläget på övergripande nivå via Kommunförbundet Västernorrland och Landstinget. På verksamhetsnivå sker samverkan vid behov. Bedömning: Vår bedömning är att det saknas strukturer och arbetssätt som stödjer en sammanhållen vårdkedja. I huvudsak är det varje tjänsteman och dennes relationer som styr på vilket sätt ett ärende hanteras. Bedömningen baseras på att det saknas mål och riktlinjer antaget på verksamhetsnivå. För att utveckla strukturerna för en sammanhållen vårdkedja föreslås att ledningssystem, rutiner och avtal utarbetas för att säkerställa en ändamålsenlig samverkansstruktur. Behovet av samverkan med andra aktörer behöver identifieras under hela processen från att ett barn eller en ungdoms behov av insatser upptäcks tills det är dags för uppföljning av respektive verksamhet d.v.s. socialtjänst, skola och hälso- och sjukvården. 4.4. Brister i vårdkedjan identifieras Vid eventuella brister i vårdkedjan, såsom till exempel långa väntetider, hanteras dessa genom direktkontakt med berörd verksamhet. Vid intervjuerna framkom att det saknas rutiner för att hantera avvikelser. Det finns inte heller någon rutin att återkoppla till socialnämnden de eventuella avvikelser som skett under året. Inom elevhälsan finns rutiner för avvikelsehantering. Avvikelserna hanteras av närmaste chef men barn- och utbildningsnämnden får inte information om vilka avvikelser som varit aktuella. Sundsvalls kommun 8 av 10
Överlag görs ingen uppföljning av samverkan mellan kommunen och landstinget av de ansvariga nämnderna. Enligt de intervjuade upplevs tiden mellan en bedömningsanmälan och tills första kontakten tas till BUP relativt kort. Ibland upplevs det dock som om att det är långa väntetider. Uppfattningen är att det på BUP satsas mycket resurser på utredning men när det kommer till behandling för mindre barn så har det förekomit 1,5 års väntan på IFT-teamet (intensiv familjeterapi). Det uppges inte vara ett problem rörande sekretessen mellan huvudmännen. Uppfattningen är att huvudmännen alltid begär samtycke från vårdnadshavarna och det uppstår nästan aldrig situationer där vårdnadshavarna motsätter sig samarbete mellan huvudmännen. Vid intervjuerna framkom att skolan ibland upplever att de inte får tillräcklig information. Det skulle vara bra för skolan att veta om utredning har inletts och att socialförvaltningen faktiskt har tagit emot anmälan. Bedömning: Vår bedömning är att det saknas rutiner för hantering av eventuella brister i samverkan av enskilda ärenden inom socialnämndens verksamhetsområde. Hanteringen av avvikelser är tämligen okända och tillämpas inte i verksamheten. För att utveckla verksamheten föreslås att rutiner snarast upprättas och tillämpas för att rapportera eventuella brister i samverkan. Även rutiner för att tillvarata och lära av erfarenheter från avvikelser som sker i verksamheten bör upprättas inom både socialnämnden och barn- och utbildningsnämnden. 4.5. Aktgranskning Totalt har tio personakter granskats avseende fem pojkar och fem flickor mellan 8-18 år. Syftet med aktgranskningen var att identifiera eventuella väntetider och att få en bild över vårdkedjan. Fem akter har rört barn som vid tillfället för aktgranskningen var placerade för samhällsvård i någon form och fem barn var erbjudna insatser från socialtjänsten på hemmaplan. Generellt kan sägas att det inte är helt tydligt hur vårdkedjan sett ut då granskningen endast haft tillgång till kommunens personakter. I granskningen framkommer att i åtta fall pågår kontakten med BUP längre än ett år vilket kan bedömas som att när socialförvaltningen väl tar kontakt så finns det anledning till detta. Vidare framgår i aktgranskningen att väntetiden mellan socialförvaltningens kontakt med BUP tills någon form av insats sker kan bedömas vara rimlig med hänsyn till ärendenas natur i fyra fall. I tre ärenden bedöms väntetiden som lång, i dessa akter framgår det att väntetiden varit ca ett år eller mer. I två ärenden kan skönjas att ett flertal möten har hållits mellan socialförvaltningen och BUP. Vissa av mötena har det varit svårt att bedöma syftet med och vilka åtgärder som vidtagits med anledning av mötena. Vidare kan det ses som att det i två ärenden har varit lång tid mellan socialförvaltningens aktualisering hos BUP tills utredningen anses som färdig hos BUP och resultatet meddelats socialförvaltningen. Sundsvalls kommun 9 av 10
Bedömning: Vår bedömning är att det i många fall varit långa väntetider för den enskilde tills kontakt och/eller insatser från BUP kommit den enskilde till del. Det kan även ses som att samverkansformerna inte är tydligt strukturerade och att ansvarsfördelningen inte är helt tydlig på verksamhetsnivå. Detta då många möten genomförs där syftena inte varit helt tydliga och/eller då insatser inte har påbörjats. Det kan konstateras att det är långa väntetider för barnen i vissa fall men att det även i vissa fall fungerat bra. För att utveckla verksamheten förslås därför att forum för samverkan på individnivå upprättas och att ansvarsfördelningen tydliggörs mellan samtliga samverkanspartner på samtliga nivåer. 2014-01-13 Anders Törnqvist Projektledare PerÅke Brunström Uppdragsledare Sundsvalls kommun 10 av 10