JOURNALGRANSKNING Rutin 10.5. Mål Granska journaldokumentation för att säkerställa dokumentationen, finna förbättringsområden och få en kvalitetsutveckling i syfte att tillförsäkra patienten en god och säker vård. Metod Granskningen utförs av HSL teamet (HSL chef, sjuksköterska, MAS, Rehab, undersköterska) genom kollegial granskning. Granskningen utförs i två faser: granskning av journaler (fas 1) och analys av resultat (fas 2). Granskningsträff sammankallas och dokumenteras av HSL chef eller MAS. HSL chefen väljer en granskningsansvarig teamledare. Urvalskriterier Granskningsansvarig väljer ut journaler som ska granskas. Detta ska göras slumpvis, kan ske utifrån födelsedatum (födda t ex 4:e dagen i en månad, födda i månad 9 osv). Av de journaler som tas fram på detta sätt, väljs en från varje individ i teamet. Varje journal ska innehålla dokumentation för de senaste tolv månaderna. Journalen avidentifieras. Anteckning görs i journalen att utskrift sker i journalgranskningssyfte, samt att journalutskrift därefter strimlas. Journalerna numreras av granskningsansvarig 1, 2, 3 osv. beroende på hur många journaler som ska granskas vid tillfället. Består gruppen av 5 personer granskas 5 journaler osv. Utförande Fas 1: Teamet som ska träffas och granska journaler har speciell tid avsatt för ändamålet en gång om året. Granskning bör schemaläggas. Granskningsmall används, en mall per journal. Fas 2: Resultatet sammanställs på sammanställningsblankett samt att kommentarer skrivs. Resultat Den enskilda gruppen analyserar de svar de fått fram på fas 2. Goda exempel lyfts fram och förbättringsområden identifieras. Kommentarerna sammanställs av granskningsledare och skickas tillsammans med granskningsdokumentation till MAS/verksamhetschef för vidare användning. Journalkopiorna kasseras. MAS-2012 Fausta Marianovic
MALL FÖR JOURNALGRANSKNING OK = 2 p Delvis = 1 p Saknas = 0 p Kommentarer Grunduppgifter i journalen Finns uppgift om senast kända adress och andra kontaktuppgifter? Finns namn och befattning på den person som svarar för en viss journaluppgift, PAS, KP, SG, AT? Finns information om SVPL och överrapportering från annan vårdgivare? samtycke för utbyte av info mellan vårdgivare? vem har tagit samtycket? godeman/anhörig/företrädare? egen vård? Finns info om person som kontaktas i första hand vid behov, dag/natt? Journalens innehåll Finns Anamnes? Vården - DÅ hälsohistoria/vårderfarenhet? Finns väsentliga uppgifter om social bakgrund? pågående vård (vid inflyttning)? Finns uppgift om ordinationer av till exempel läkemedel och olika behandlingar? förskrivningsorsak vid ordinationer av läkemedel? Finns uppgift om gjorda Läkemedelsgenomgångar, var, när och av vem? Finns undersökningsresultat dokumenterade? Finns uppgift om läkarverifierade diagnoser? livsstil?
Finns varningsmarkeringar om överkänslighet och intolerans som innebär allvarlig risk för patientens liv eller hälsa? vårdhygienisk smitta? tandstatus? Finns Omvårdnadsstatus? Vården-NU Finns aktuella bedömningar i Status VIPS-sökordsträd? Finns anteckningar under respektive sökords aktuella bedömning? Finns väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder? Finns omvårdnadsvårdplan med uppsatta mål för vård och behandling? Finns omvårdnadsdiagnos i omvårdnadsplan? Finns förslag av åtgärder? Finns utvärdering av utförda åtgärder och plan? information som lämnats till patienten? ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjlighet till förnyad medicinsk bedömning? patientens egna önskemål vad avser vård och behandling? Finns utfärdande av intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter? avvikelser? omvårdnadsplan som utgår från avvikelseanalysen? Finns vårdplan/rehabplan? Vårdens mål Finns sammanfattning/beskrivning/diagnos vid långsam försämring med diffusa symtom/funktions bortfall? Finns omvårdnads och rehabplan utifrån sammanfattande och
successivt utvecklade omvårdnadsproblematik? Finns uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet om medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient? patientens egna önskemål vad avser rehabinsatser? information till patienten om fallpreventiva åtgärder och dess uppföljningar? Finns info om Vad som är problemet? Vad som är målet? Vilka insatser som planeras? När och hur insatsen ska ges? Vem som ordinerat insatsen? Vem som ska ge insatsen? Finns tidpunkt för utvärdering/ uppföljning och ansvar angivet? Finns resultat/måluppfyllelse? Finns Vård och omsorg personals anteckningar i HSL journal? Dokumenteras anteckningar enligt VIPS? Följs upp problembeskrivning med Åtgärd/Resultat? Dokumenteras rapporterade avvikelser? Dokumenteras information till patient/anhörig om avvikelserapporten? Dokumenteras SoL anteckningar under HSL? Dokumenteras HSL anteckningar i social dokumentation? Finns anteckningar under sökord övrigt i OMV HSL? Var det adekvat användning av sökordet övrigt? Finns uppgift om att journalutskrift har gjorts för justering av genomförandeplan? Finns info om fallproblematik och fallavvikelser utifrån journalen/avvikelsemodulen vid justering av genomförandeplan? Finns info om åtgärdsplaner och
uppföljningar från Senior Alert vid justering av genomförandeplan? Finns uppgifter bedömningar utifrån Kvalitativa Register? Granskningen utfördes den: Vilka medverkade Antal poäng: