PREEKLAMPSI Helena Strevens 050202
VIKTIG DIAGNOS! Havandeskaps-förgiftning allvarligt tillstånd, förlossning botande Mödrahälsovårdens ursprung 1923 RCOG (Royal College of Obst&Gyn) National Guidelines, Maternal Health Care WHO: major world wide health problem
Epidemiologi Hypertoni vanligaste grav.komplikationen utöver diabetes 6-8% Preeklampsi 2-3% hos nulliparae (x 3) 5-10% Perinatal mortalitet 3-5% upp mot 40 % Maternell mortalitet (18% mödradödl. i Sv) Högberg U. Maternal Deaths in Sweden, 1971-1980. Acta Obstet Gyncol Scand 1986;65:161-7
Klassifikation av Hypertensiva tillstånd under graviditet (ISSHP) A. Gestationshypertoni (efter 20 grav.v) (diastoliskt >90 mmhg) (2 ggr 4h intervall), + proteinuri (>0.3g/24h) (4h) = preeklampsi B. Kronisk hypertoni och kronisk njursjukdom (med el. utan hypertoni) + proteinuri = superimposed preeclampsia Davey, MacGillivray AJOG 1988
Klassifikation av Hypertensiva tillstånd under graviditet (ISSHP) C. Oklassificerad hypertoni och/eller proteinuri D. Eklampsi (graviditeskramper med debut före, under [80%] eller efter [20%] förlossning, som följer preeklampsi eller kommer utan förvarning) Davey, MacGillivray AJOG 1988
Riskfaktorer Nulliparae (PE 75%, E 90%) Ålder (<20, >35) Hereditet Hypertension Diabetes Kronisk njursjukdom Duplex Mola hydatidosa Polyhydramnios Etniska variationer Social faktorer Rökning en skyddande faktor!
Etiologi Orsak: Hämmad kärlomvandling, placentation (trofoblastinvasion) eller autoimmun inflammatorisk, metabol rubbning => syre/näringsbrist
Etiologi Verkan: Rubbad kärlnybildning gnm en obalans mellan tillväxtfaktorer (VEGF, PlGF) och hämmare (s-flt1, endoglin) => endotelskada
Patofysiologi Blodtrycksstegring Ödem, hypovolemi, koagulationsrubbning Hjärna (ej minskat blodflöde) Retina, lungor, lever, binjurar och hypofys (nekros i sällsynta fall) Njurar (50% reducerat blodflöde) Uteroplacentärt blodflöde (50%)
Symtom Hypertoni Proteinuri, ödem Hypovolemi, blödning Huvudvärk, trötthet, frånvarokänsla, dålig sjukdomsinsikt, hyperirritabilitet, hyperreflexi, klonus, kramper Synstörningar Epigastralgi, illamående, kräkningar Oliguri Tillväxthämning, hypoxi, prematurt värkarbete, ablatio placentae
Symtom Hypertoni Proteinuri, ödem Hypovolemi, koagulationsrubbning
Symtom Huvudvärk, trötthet, frånvarokänsla, dålig sjukdomsinsikt, hyperirritabilitet, hyperreflexi, klonus, kramper Synstörningar
Symtom Epigastralgi, illamående, kräkningar Oliguri Tillväxthämning, hypoxi, prematurt värkarbete, ablatio placentae
Handläggning Så vad gör vi för att uppnå detta slutresultat?????
Handläggning Övervakning av mor och barn för optimering av förlossningstidpunkt (enda boten!) Inläggning vid mild preeklampsi [>0.3g/24h (1g på sticka)] utan förbättring, försämring, svår preeklampsi [>3g/24h], vid symtom
Avd 44 (mild preeklampsi) Blodtryck x 4-6 dagl Albuminuri dagl, mikroproteinuri, vikt, blodprov x 1-7 i veckan CTG x 2-3 dagl Ultraljud, tillväxtkontroll var 14:e dag Observation av symtom Vila
[blodprov] (((Albumin, Na, K))) lättare väga! Hb, EVF, trombocyter [koagulation] ASAT, ALAT [leverfunktion] Urat, kreatinin [njurfunktion] Cystatin C ger ett bättre mått på njurfunktion än kreatinin, stiger när njurarna svullnar!
Förlossningen (svår preeklampsi) Automatisk blodtrycksmätning x 2-12/h Blodprov x 1-4 dagl Kontinuerligt CTG Blodflödesmätning Observation av symtom, vätskebalans Vila, lågstimulusmiljö
[blodprov] Albumin, Na, K Hb, EVF, LD + [hemolys] trombocyter -, APTT +, PK + [koagulation] fibrinogen -, AT III -, (((D-Dimer))) [DIC] ASAT, ALAT [leverfunktion] Urat, kreatinin [njurfunktion] Cystatin C ger ett bättre mått på njurfunktion än kreatinin, stiger när njurarna svullnar!
Cystatin C Referensintervall 0.68-1.42 mg/l Diagnostisk markör för PE 1.23 mg/l Vid värden över 1.4 mg/l ökad obs.? Vid värden över 1.6 övervägs induktion? Vid värden över 1.8 stor risk för njurskada ev. andra komplikationer? Obs gäller ej duplex!
SERUM CYSTATIN C, mg/l 2.4 2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0.8.6.4.2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 GLOMERULAR VOLUME, 10 6 m 3
Antihypertensiv behandling Fetoplacentära circulationen adapterad till blodtrycksstegring Blodtryckssänkning kan leda till inskränkt blodflöde i umbilikalkärl, hypoxi Ingen effekt på sjukdomsförloppet Maternell protektion från cerebrovaskulära lesioner vid diastoliska blodtryck >110mmHg
Betablockare Atenolol (Tenormin), selektiv, påverkar umbilikalt BF, ej vid IUGR, möjligen vid maternell takycardi Labetalol (Trandate), oselektiv alfa-1, blockerar fetalt katecholaminsvar, perifer pooling, glukosintolerans Pindolol (Viskén), oselektiv, alfa-1 stimulerande effekt
Calciumblockerare Nifedipine (Adalate), risk för hypoxi, uttalad tokolytisk effekt, kan utnyttjas! Isradipine (Lomir), inga negativa effekter, ringa tokolytisk effekt
Perifera vasodilaterare Hydralazin (Apresoline), kombinationterapi enbart Dihydralazin (Neprezol), för snabb blodtryckssänkning vid höga tryck, små doser om 1ml (2.5mg) intravenöst från 25 mg spätt i NaCl till 10 ml, försiktighet!
Övrig blodtrycksänkande Methyldopa (Aldomet), 250 mg x 2-3, ska inte användas under amningsperioden! Enalapril (Renitec), ACE-hämmare, effektiv under postpartumperioden, ska dock inte användas under graviditet!
Övrig behandling Vätsketerapi vid oliguri-anuri alltid i kombination med diuretika Furosemid (Impugan) i små doser Kramplösande Magnesiumsulfat, Diazepam (Stesolid) vid hyperreflexi, klonus, kramper Färskfrusen plasma vid koagulationsrubbning Kortison Betamethason (Betapred) for fetal lungmognad
Akuta komplikationer Eklampsi: Kramplösande Diazepam (Stesolid) per rectum tills kramper viker Skydda patienten från skada Ventilation, syrgas Förlös efter stabilisering
Akuta komplikationer HELLP Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet syndrome Sträva efter förlossning innan trombocytopeni blir uttalad Handläggning i samråd med anestesiolog särskilt vad gäller uppvätskning och administrering av blodkomponenter
Profylax Acetylsalicylsyra Calcium The CLASP study, Lancet 1994 (9364 kvinnor, ingen signifikant effekt utom vid tidigare extrem IUGR) Cochrane Review, 2000 (32 studier, 29 331 kvinnor, RR 0.85; 95% CI [0.78-0.92]) Cochrane review, 2000 (9 studier, 6000 kvinnor, RR 0.72; 95% CI [0.60-0.86])
Målet! Frisk mamma! Friskt barn!
TACK!