Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp Utarbetad av: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Revideras senast: 2014-10-12 Version: 4 Dokumentansvarig förvaltning: Socialförvaltningen Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet.
Innehållsförteckning Rutin... 1 Innehållsförteckning... 2 Avvikelsehantering inom hälso- och sjukvård... 3 Inledning... 3 Syfte... 3 Definitioner... 3 Avvikelse... 3 Avvikelserapportering... 3 Vårdskada... 3 Varför ska avvikelse rapporteras... 4 Vem ska rapportera... 4 Vad ska rapporteras... 4 Ansvarfördelning... 5 Omsorgspersonal/Omvårdnadspersonal ansvarar för att:... 5 Legitimerad personal ansvarar för att:... 5 Sektionschef inom i äldreomsorg och omsorg om personer med funktionsnedsättning ansvarar för att:... 6 Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att:... 6 Analys... 6 Val av analystyp... 7 Åtgärder... 7 Uppföljning... 7 Återkoppling... 7 Författningar och referenser... 8 2 av 8
Avvikelsehantering inom hälso- och sjukvård Inledning Enligt 2 a hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) har varje vårdgivare inom den offentliga som den enskilda hälso- och sjukvården att svara för att den egna vårdverksamheten bedrivs så att den uppfyller kraven på en god vård. Denna lag styr den kommunala hemsjukvården. I patientsäkerhetslagens tredje kapitel samt Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete står att vårdgivaren är skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. I detta arbete ingår att vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada Avvikelsehantering är en viktig del i arbetet med kvalitetssäkring och utveckling. Syfte Att göra all personal inom hemsjukvård delaktiga i kvalitetsarbetet, risker ska uppmärksammas så att antalet avvikelser minimeras genom förebyggande insatser och systematiskt förbättringsarbete. Definitioner Avvikelse Ett samlingsbegrepp för risk, tillbud och negativ händelse. En risk innebär att en negativ händelse kan inträffa. Ett tillbud är en händelse som hade kunnat medföra en vårdskada En negativ händelse är en händelse som har medfört en vårdskada. En avvikelse är en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra att omsorgstagaren/patienten skadats. Det finns olika sorts skada som personal ska rapportera som avvikelse. Några exempel på avvikelser kan vara fall och falltillbud, brister i bemötande, upplevda missförhållanden, psykiska konsekvenser som oro och otrygghet, brister i läkemedelshanteringen, vårdrelaterade infektioner och brister i informationsöverföring Avvikelserapportering En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntat vårdförlopp. Det kan vara ett tillbud med ett gånghjälpmedel, fel i en delad dosett eller "strul" som tar tid från patientarbetet. Att uppmärksamma riskfyllda tillbud i tid kan förhindra att en patient skadas nästa gång eller att en liknande situation uppstår. Vårdskada Ett lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälsooch sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd. 3 av 8
Varför ska avvikelse rapporteras Enligt patientsäkerhetslagen är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska därför rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Att uppmärksamma riskfyllda tillbud i tid kan förhindra att en patient skadas nästa gång eller att en liknande situation uppstår. Ofta när man analyserar händelsen hittar man någon eller några orsaker som har bidragit till att något inte har gått som det var tänkt, t.ex. brister i rutiner eller planering. När en avvikelse har hänt och rapporterats är det händelsen som rapporteras, inte den som eventuellt gjort ett misstag. Vem ska rapportera All personal, som upptäcker en händelse eller omständighet, där omsorgstagare skadats eller utsatts för risk att skadas ska skriva och lämna in en avvikelserapport. När avvikelse inträffar skall involverad personal vidta nödvändiga åtgärder utifrån sin kompetens och skyndsamt informera till sin närmaste chef och sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast beroende på avvikelsens art. När avvikelsen har mottagits av ansvarig chef/ legitimerad personal på den enhet där händelsen upptäcktes görs en bedömning av vilka som ska få information om händelsen och vilka som ska vara med i analysarbetet. Vad ska rapporteras Både avvikelser som inträffar i hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen ska rapporteras. Även sådant som kan utgöra risker ska rapporteras. Avvikelser inom hemsjukvård (HSV) rapporteras till legitimerad personal. Exempel på avvikelser som ska rapporteras: Besök eller omvårdnadsinsats som inte utförts (HSL) Brister i utförande av omvårdnadsinsats Brister i bemötande av omsorgstagare eller olämpligt beteende Avvikelser som rör kost och nutrition, t.ex. undernäring och fel vid matleveranser Överlämnande av läkemedel som missats eller läkemedel som givits på fel tid Förväxling av läkemedelsdoser eller överlämnande av läkemedel till fel person Trycksår som har uppkommit i egen eller annan verksamhet Behandling, t.ex. träning, såromläggning, injektion som inte har blivit utförd Fel på medicintekniska produkter, t.ex. rollatorer, rullstolar, lyftar, förbandsmaterial Händelser där medicintekniska produkter är inblandade Informationsöverföring inom kommunen Självmordsförsök och självmord Vårdrelaterade infektioner t.ex. ögoninfektioner, magsjuka eller urinvägsinfektioner när flera omsorgstagare på samma enhet drabbas samtidigt eller i nära anslutning till varandra Fall och falltillbud Upplevda missförhållanden 4 av 8
Brister i sekretess, t.ex. IT-säkerhet, post, faxhantering Brister i dokumentation Avvikelser som rör extern part, t.ex. annan vårdgivare eller apotek, t.ex. felaktig läkemedelsordination, brister i informationsöverföring LINK, felaktig apodosleverans Allvarliga brister där omsorgstagare drabbats eller riskerat att drabbas av skada eller sjukdom pga. brister i bemanningen, t.ex. att personal inte ersätts vid frånvaro eller ersätts med personal som inte har rätt kompetens Ansvarfördelning När avvikelser resulterat i allvarlig skada eller där det funnits risk för allvarlig skada ska medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS kontaktas snarast genom att skicka en bevakning i verksamhetssystemet och vid behov telefonsamtal. Omsorgspersonal/Omvårdnadspersonal: Varje person som arbetar inom vården bär själv ansvaret för hur han/hon fullgör sina arbetsuppgifter Kontakt tas omgående med sjuksköterska då avvikelsen gäller läkemedel, fall eller annan allvarlig händelse. Avvikelserapport skrivs och lämnas till sektionschef/sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast Rapportera risker för vårdskador och händelser som har eller skulle kunna medföra vårdskador (avvikelser). Delta i det systematiska patientsäkerhetsarbetet, föreslå förbättringsåtgärder Medverka i analysteam vid händelseanalyser Legitimerad personal ansvarar för att: All legitimerad personal har eget yrkesansvar Rapportera avvikelser Delta i det systematiska patientsäkerhetsarbetet tillsammans med sektionschefer Bearbeta avvikelser och föreslå förbättringsåtgärder Medverka i analysteam vid händelseanalys Informera patienten/ närstående om att det inträffat en händelse som har medfört en vårdskada eller kunna medföra vårdskada Informera om åtgärder som vårdgivaren avser att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen Informera om möjligheten att anmäla klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt patientsäkerhetslagen Informera om patientnämndernas verksamhet Informera om möjligheten att begära ersättning enligt patientskadelagen (1996:799) eller från läkemedelsförsäkringen Dokumentera händelsen och vidtagna åtgärder i omvårdnadsjournal och i avvikelserapport Patienten omhändertas på lämpligt sätt vilket även kan innebära kontakt med annan vårdgivare eller legitimerad personal inom kommunal hemsjukvård 5 av 8
uppföljning av föreslagna/ vidtagna åtgärder vid de avvikelser som uppmärksammats av omvårdnadspersonal då dessa omfattar hälso- och sjukvårdsinsatser. Kontakta och informera MAS omgående när det gäller allvarliga händelser som orsakat eller kunde ha orsakat vårdskada för patienten. Sektionschef inom i äldreomsorg och omsorg om personer med funktionsnedsättning ansvarar för att: Rutinen är känd på enheten. Det finns kända rutiner på enheten för hur och när kontakt skall tas med sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Lämpliga åtgärder för att utreda och säkerställa patientsäkerheten vidtas och att dessa dokumenteras på avvikelsesystem/ avvikelseblankett. Medverka i analysteam vid händelseanalys Systematiskt granska avvikelser och tillsammans med personalen föreslå och dokumentera förbättringsåtgärder. Avvikelserapporterna inklusive åtgärder och statistik återrapporteras till enhetens personal och används för att förbättra och utveckla kvaliteten i verksamheten. I de fall annan enhets personal är involverad i händelsen skickas kopia av avvikelserapporten till aktuell sektionschef för komplettering och eventuell åtgärd. Avvikelser och förbättringsåtgärder ska sammanställas och skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska 4ggr/år Beakta föreslagna åtgärdsförslag som framkommer i slutrapporten från en händelseanalys, prioritera att föreslagna åtgärder genomförs, följs upp och återkopplas till personal, medicinskt ansvarig sjuksköterska och verksamhetschef (förvaltningschef) Meddela medicinskt ansvarig sjuksköterska/förvaltningschef om legitimerad personal är oskicklig vid yrkesutövning som kan befaras få betydelse för patientsäkerheten Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att: Det finns rutiner för avvikelse hantering och anmälan enlig Lex Maria Utreda och analysera händelsen Anmälan till Läkemedelsverket och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Patienten eller närstående blir informerad och ges möjlighet att i anslutning till anmälan beskriva sin upplevelse av händelsen om anmälan görs till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria Patienten eller närstående får en kopia av Inspektionen för vård och omsorg beslut efter en anmälan. Rapportera avvikelser som rör andra vårdgivare eller apotek Analys Rapporten ska ligga till grund för en strukturerad analys, som ska leda till åtgärder med mål att förhindra att avvikelsen inträffar igen och att risken för skada minimeras. Analysen ska ge svar på följande frågor: 6 av 8
Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur förhindras en upprepning? Analys Ansvarig sektionschef/ legitimerad personal gör en bedömning av vilken typ av analys som de anser är lämplig t.ex. samtal med enskild personal, samtal i grupp, händelsekedja. Åtgärder Efter att analysen har gjorts ska en bedömning göras av om åtgärder ska vidtas och i så fall vilka för att förhindra upprepning. Åtgärderna ska vidtas så snart som möjligt. Åtgärderna dokumenteras i för ändamålet avsett verksamhetssystem och i respektive journal. Uppföljning Uppföljning görs vid fastställd tidpunkt, eller om det behövs tidigare. Syftet är att se om beslutet har lett till åtgärder och om åtgärderna har haft avsedd effekt, eller om det fortfarande finns risker kvar som bör åtgärdas. Det är ansvarig chef som ser till att en gemensam uppföljning görs när det behövs. För uppföljning av enskilda åtgärder ansvarar respektive yrkeskategori. Det kan vara bra att redan när åtgärderna bestäms besluta också hur uppföljning av åtgärderna ska ske och när uppföljning ska ske. Återkoppling Då avvikelse inträffat sker en återkoppling mellan sektionschef, ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och berörd personal. Återkoppling till personalgruppen sker via sektionschefen regelbundet på de arbetsplatsträffar som finns. Sektionschefen kontaktar MAS vid orimlig ökning av avvikelser. Avvikelser som handlar om hälso- och sjukvård och fall ansvarar MAS för redovisning till Socialnämnden genom patientsäkerhetsberättelse. Det är den ansvarige sektionschefen på den enhet där merparten av analys- och åtgärdsarbetet har skett som avslutar avvikelsen i verksamhetssystemet. När detta är oklart måste en överenskommelse göras mellan ansvariga chefer 7 av 8
Författningar och referenser Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientsäkerhetslagen (SFS2010:659) Patientsäkerhetsförordning (2010:1369) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9), Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28) och (SOSFS 2013:3) Lex Maria Blankett Patientskadelagen (1996:799) 8 av 8