Undersökningstekniker Öron, Näsa, Hals

Undersökningstekniker Öron, Näsa, Hals Stefan Engquist Georgios Papatziamos 1

2

Av Stefan Engquist har, i samarbete med Draco/Tika Läkemedel AB, tidigare utgivits ÖNH Praktika. Undersökningsteknik ÖNH, bok och video. Stefan Engquist är docent och har varit överläkare vid Södersjukhusets öron-, näs- och halsklinik där han arbetat i nästan 25 år. Han är idag verksamhetschef för akutkliniken på Karolinska sjukhuset, Solna. Genom åren har han ägnat mycket tid åt undervisning av bland andra medicine studerande. 1988 erhöll han utmärkelsen Mäster av studenterna vid Karolinska Institutet. 1992 erhöll han Karolinska Institutets pedagogiska pris. Han har medarbetat som författare i sitt ämnes stora lärobok. Under flera år har han varit författare till avsnittet om ÖNH-sjukdomar i Läkemedelsboken som ges ut av Apoteksbolaget. Utöver filmen om undersökningsteknik har han även gjort filmer om sinuit och tonsillit. Georgios Papatziamos är biträdande överläkare vid Karolinska sjukhusets öron-, näs- och halsklinik i Solna där han arbetar sedan 15 år tillbaka. Han har ett stort intresse i utbildningsfrågor och undervisning. För sina utbildningsinsatser har han 2003, utnämnts till årets ST-inspiratör på Karolinska sjukhuset i Solna. 3

AstraZeneca Sverige AB och författarna Utgivare: AstraZeneca Sverige AB, 151 85 Södertälje Telefon 08-553 260 00 Grafisk produktion: Ása Jóhannsdóttir Grafisk Design Tryck: Trosa Tryckeri AB Projektledning: Roccia AB Foto: Jonas Mardéll, Stefan Enquist, Andreas Ekborn, Gunnar Björck och Georgios Papatziamos Illustrationer: Jan Rundgren Arbetsnummer: SY101233 ISBN-nummer: 91-86056-38-7 AstraZeneca Sverige AB ansvarar inte för innehållet i de olika kapitlen i denna bok. Åsikterna som framförs är författarens egna och behöver inte delas av företaget. 4

Innehåll Förord 7 Samtalet 9 Ytanatomiska landmärken i ansiktet och på halsen 10 Ytanatomiska landmärken i munhålan 12 Ytanatomiska landmärken på näsan 13 Ytanatomiska landmärken på ytterörat 14 Ytanatomiska landmärken på trumhinnan 14 Ytanatomiska landmärken i larynx 15 Ytanatomiska landmärken i epifarynx 16 Rita dina fynd 17 Palpation 20 Undersökningsrum för öron-, näsa- och hals 24 Pannspegeln 28 Huvudburen ljuskälla 33 Arbetshand och stödfinger 34 Undersökning av munhålan 35 Undersökning av näsan 36 Undersökning av örat 38 Undersökning av larynx 40 Undersökning av epifarynx 42 Otoskopet 44 Öronmikroskopet 45 Fiberendoskopet 52 Raka skop lupplaryngoskopet 55 Den pneumatiska tratten 56 Stämgaffelprover 57 Konversations- och viskprov 58 Hörselmätning 60 Tympanometri 62 Kranialnervstatus 64 Frenzels glasögon 70 Kaloriskt prov 71 Käkhålepunktion spolning 72 Provtagning för bakteriologisk odling 74 5

6

Förord Det har nu gått 18 år sedan den första, svartvita, upplagan av Undersökningsteknik kom ut. Sedan dess har mycket hänt inom den polikliniska ÖNH diagnostiken. Nya tekniker som t ex mikroskopisk undersökning av trumhinnorna, snabbtympanometri och olika bakteriologiska snabbtest har fått spridning utanför ÖNH klinikerna. Det är också mycket som har hänt inom sjukvårdens organisation. Kraven på primärvården att ta hand om fler patienter med okomplicerade luftvägsinfektioner har ökat. Kraven på ökad diagnostisk precision har också ökat till följd av ambitionen av minska användningen av antibiotika. Denna bok beskriver ett antal undersökningstekniker som låter sig göras i öppenvård. Avsikten är inte att beskriva den utrustning som som krävs för ett välutrustat öronrum på en vårdcentral utan mer att tjäna som en vägledning och inspiration inför utrustandet av ett sådant. En del av utrustningen som beskrivs är mycket kostsam t ex öronmikroskop eller fiberendoskop. Möjligen kan sådana investeringar vara meningsfyllda på större vårdcentraler. Merparten av undersökningsteknikerna som beskrivs kan dock utföras med en förhållandevis billig utrustning. Under arbetet med boken är det ett stort antal personer som har varit behjälpliga som fotomodeller, till dessa och till mina övriga arbetskamrater på Södersjukhuset vill jag framföra ett varmt tack för hjälpen. Manuskriptet har lästs och kritiserats av Anita Bylander-Groth, Jan Falk, Marianne och Johan Jägestedt. Även dessa är jag skyldig ett stort tack. Denna nya upplaga är reviderad i samarbete med Georgios Papatziamos. Uppdateringen av text och fotografier resulterar förhoppningsvis i en bok som fortsätter att vara aktuell och relevant avseende den grundläggande undersökningstekniken inom öron-, näs- och halsområdet. Juni 2004 Stefan Engquist 7

8

Det hela börjar och slutar med ett samtal mellan två människor. Lägg ner stor möda på det samtalet! 9

Ytanatomiska landmärken i ansiktet och på halsen Öva dig att palpera ansiktet och halsen. Använd dessa landmärken som orientering. Os frontale Margo supraorbitalis Glabella Sutura frontozygomatica Margo infraorbitalis Os nasale Corpus zygomaticus Nares Columella nasi Filtrum Os frontale Margo supraorbitalis Glabella Sutura frontozygomatica Arcus zygomaticus Os nasale Articulatio temporomandibularis Corpus zygomaticus Maxilla Columella nasi Angulus mandibulae Mandibula 10

Os hyoideum M. sternocleidomastoideus Cartilago thyroidea Membrana cricothyroidea Cartilago cricoidea Trachea Fossa supraclavicularis Clavicula Os hyoideum M. sternocleidomastoideus Cartilago thyroidea Membrana cricothyroidea Cartilago cricoidea Trachea 11

Ytanatomiska landmärken i munhålan I II Undersök patientens tandstatus. Tänderna delas in i fyra kvadranter enligt bilden. Tänderna numreras inom varje kvadrant och benämnes t ex 11 (uttalas ett ett ) eller 47 (uttalas fyra sju ). VI III Halsmandel Mjuka gommen Bakre gombåge (Tonsilla (Palatum molle) (Arcus pharyngopalatinus) palatina) Uvula Främre gombåge (Arcus glossopalatinus) Epiglottis Suclus terminalis Inspektera munhålan utan spatel. Caruncula sublingualis Plica sublingualis Frenulum linguae Be patienten sträcka ut tungan. Inspektera tungans bakre delar. Ibland, speciellt hos barn kan man som hos patienten på bilden se epiglottis titta upp vid tungbasen. Parotis utförsgång Be patienten lyfta på tungan. Inspektera munbotten. Inspektera patientens kinder. Öva dig att hitta parotis utförsgång. 12

Ytanatomiska landmärken på näsan Os nasale Cartilago nasi laterale Cartilago alaris major Nares Columella nasi Inspektera och palpera ytternäsasn. Cartilago alaris majoris, crus laterale Nares Columella nasi Vibrissae Meatus nasalis Concha nasalis Locus Kisselbachi Filtrum inferior inferior Inspektera näsan underifrån. Det första som du ser när du tittar in i näsan är undre näsmusslans framkant. Lateralt under denna ses ingången till meatus inferior. Medialt ses septums främre delar, locus Kisselbachi. Övriga delar av näsan undersökes genom att du vrider patientens huvud i olika riktningar 13

Ytanatomiska landmärken på ytterörat Helix Fossa triangularis Crura anthelicis Crus helicis Scapha Cymba conchae Anthelix Incisura intertragica superior Cavum conchae Tragus Antitragus Incisura intertragica inferior Lobulus auricuae Inspektera och palpera ytterörat. Ytanatomiska landmärken på trumhinnan Pars fl acida Processus brevis Lamina vasculosa Manubrium mallei Umbo Ljusrefl exen Smaknerven (chorda tympani) som anas genom trumhinnan Städets långa utskott som anas genom trumhinnan Anulus tympanicus Pars tensa Främre hörselgångsväggen Normal vänster trumhinna. 14

Ytanatomiska landmärken i larynx Epiglottis Commissura anterior Plica vocalis Cricoidbrosket Plica aryepiglottica Tuberculum cuneiforme Incisura interarytenoidea Recessus piriformis Plica ventricularis (fickband) Ventriculus laryngis (sinus morgagni) Trachea Tuberculum corniculatum Esophagusingången Så här ser larynx ut under normal andning. Så här ser larynx ut under fonation när patienten säger HiHi. Lägg märke till hur relativt djup recessus piriformus är. 15

Ytanatomiska landmärken i epifarynx Tonsilla pharyngea (platsen för) Fossa Rosenmüller Torus tubarius Conca media Meatus medius Conca inferior Choanae Ostium pharyngeum tuba aditiva Septum nasi Choanae HÖGER VÄNSTER Genom att vrida den lilla spegeln åt sidorna inspekterar du tubarostierna. 16

Rita dina fynd Gör en vana att rita av allt som lämpar sig. Använd måttband måttsticka eller skjutmått. Sträva efter att objektivisera det du iakttagit. Ord som mycket stor, medelstor eller liten väger lätt vid sidan om en klar måttangivelse i centimeter. Alla har inte samma fallenhet för frihandsteckning eller minns alla relevanta anatomiska landmärken därför bifogas en serie mallar som föreställer ÖNH området. Kopiera gärna mallarna och använd i journalen. Huvudet framifrån Huvudet bakifrån Huvudet från höger Huvudet från vänster Halsen framfrån Halsen från höger Halsen från vänster 17

Näsan framifrån Näsan nedifrån Näsans lateralvägg Näsans inre framfrån Munhålan rakt framfrån Munbotten Tungan från höger Tungan från vänster Läpparna Munhålan sagittalsnitt Höger Tunga/Larynx inifrån Vänster 18

Epifarynx bakifrån Larynx, snitt Larynx uppifrån Ytterörat vänster Ytterörat höger Örat i genomskärning Trumhinnan höger Trumhinnan vänster 19

Palpation Värdet av palpation kan inte överdrivas. Det är beklagligt att det så ofta glöms bort. Nästan hela öron-, näs- och halsområdet är tillgängligt för palpation. Palpationen kan ske med fingrarna, med hjälp av bomullsarmerade stål eller träpinnar eller med hjälp av sonder av olika slag. Fynden skall så långt det är möjligt dokumenteras. Måttbandet är härvid till stor hjälp. Jämför sidorna! Allmänt gäller att palpationen skall utföras med lätt hand. Börja med en ytlig beröring öka därefter kraften något men inte så mycket. Öva på att palpera det normala. Använd händerna! Ett vanligt måttband är till stor hjälp. 20

Bomullspinnar av trä eller stål, sonder och även spatlar kan användas för palpation. Palpation av arcus zygomaticus. Palpation av näsan. Leta efter felställningar, patologisk rörlighet och ömhet. Palpation av sutura frontozygomatica. Låt fingrarna glida upp och ner längs ögonhålans laterala benväggsbegränsning. Jämför sidorna. Palpation av margo infraorbitalis. Låt fingrarna glida längs med margo infraorbitalis. Leta efter nedpressningar, hak. Jämför sidorna. Palpation av överkäkständerna och maxilla. Normalt skall maxillan kännas helt stabil. Kan gommen vickas eller dras ut? 21

Palpation av mandibeln. Följ mandibeln i hela dess förlopp från käkleden till hakspetsen. Leta efter felställningar, ömhet och patologisk rörlighet. Vid misstanke om mandibelfraktur är det viktigt att fråga om bettet stämmer. Även små frakturer med ganska obetydlig felställning ger upphov till bettfelställningar! Bimanuell palpation av mandibeln. Större delen av mandibeln är tillgänglig för bimanuell palpation. Palpation av käkleden. Identifiera käkleden framför tragus. Palpera båda sidorna samtidigt. Be patienten gapa. Notera förekomst av smärta eller patologisk rörlighet. Palpation av tänderna i underkäken. Palpation av läpparna och kinderna. Grip om läppen med tummen och pekfingret. Glid runt om läpparna och kinderna. Bimanuell palpation av tungan. Dra ut tungan med en kompress, palpera tungan mellan tummen och pekfingret. För även fingrarna in i munhålan och palpera tungbasen. Det går ofta alldeles utmärkt att palpera mycket långt ner i halsen. Epiglottis kan ibland undersökas med palpation. 22

Bimanuell palpation av munbotten. Lägg ena handens fingerblommor under mandibelkanten. För den andra handens pekfinger längs mandibelns insida. Känn efter glandula submandibularis. Palpation av halsen. Det kan vara lättare att stå bakom patienten, som sitter i en stol. Börja med att identifiera kända strukturer, hakspetsen, mandibelkanten, tungbenet, sköldbrosket, nyckelbenen och m sternokleidomastoideus. Använd lätt hand. Gräv inte! Leta på ett systematiskt sätt efter patologiska förändringar framför allt körtlar. Med vana kan man känna körtlar som är ungefär 1 cm i diameter. Palpation av thyroidea. Stå bakom patienten. Lägg fingrarna på huden strax nedanför sköldbrosket. Be patienten svälja. Då känner man hur sköldkörteln rör sig upp och ner. Palpation av ytterörat. Fatta örat mellan tummen och pekfingret. Följ örats strukturer mellan fingrarna. Jämför sidorna. Palpation av processus mastoideus. Tryck mot benet bakom örat. Genom att trycka mot mastoidspetsen kan smärtsamma tillstånd i muskelfästet upptäckas. Palpation av nässkiljeväggen med bomullsarmerad träpinne. Denna undersökning utförs vid misstanke om septumhematom. 23

Undersökningsrum för öron-, näsa- och hals Utformningen, placeringen och utrustningen på ett undersökningsrum för ÖNH patienter kan och bör variera beroende på den enskilde läkarens intresse för området och förmåga. Det är sant att den grundläggande undersökningen kan utföras med mycket enkel utrustning. Med ökande krav på primärvården att ta hand om fler och fler fall av okomplicerade övre luftvägsinfektioner ökar emellertid kraven på diagnostisk skärpa. Skall man t ex på ett seriöst sätt sköta patienter, framförallt barn, med öroninflammation krävs tillgång till ett öronmikroskop och kunskap om hur man använder detta. Välutrustad arbetsplats för undersökning av patienter med öron-, näs- och halssjukdomar. 24

Var skall rummet ligga? Den bästa placeringen är den som kräver att patienten och doktorn transporteras så korta sträckor som möjligt. På en vårdcentral med flera läkare torde det vara bäst att lägga rummet i anslutning till akutmottagningen. Hur stort rum behövs? Rummet bör vara så stort att patienter kan undersökas i sittande och liggande. Dessutom krävs plats för en undersökningsstol och något slags förvaringsbord för instrument. Om man dessutom räknar med att då och då behöva undersöka sängliggande patienter krävs även plats för och möjligheter att ta in en säng. Med finurlig inredning kan kraven på rummets storlek minskas något. Ergonomiska aspekter Om man har möjlighet att inreda ett nytt rum eller om man skall inköpa utrustning finns det anledning att överväga ergonomiska aspekter. Undersökningssituationen vid ÖNH-undersökningar är mycket krävande för axlar och nacke. Det finns många ÖNH-läkare som har dåliga axlar och nackar. Det viktigaste är därför att undersökningsstolar, både patientens och läkarens, och eventuella britsar är höj-och sänkbara. Vidare bör man om möjligt tänka på armstöd för läkaren. Utrustning som skall finnas till hands bör verkligen finnas till hands och inte kräva märkliga vridningar eller sträckningar för att nås. Allmän- Porträtt av författaren med halskrage. ljuset i lokalen bör vara tillräckligt starkt. Finns det möjlighet att inreda ett rum med fönster är detta att föredra. Rummet bör vara så tyst som möjligt för att underlätta undersökningar av patienter med dålig hörsel. En liten varning! Det är lätt köpa på sig saker och ting som verkar bra. Gör en noggrann bedömning inför varje inköp. Kommer utrustningen verkligen att användas så mycket att investeringen är motiverad? Glöm inte heller bort att varje ny teknik kräver övning och åter övning för att kunna användas. Och erfarenhet för att undersökaren skall kunna tolka sina fynd. Därför skall man skaffa sig ett fåtal undersökningshjälpmedel men istället satsa på utbildning och träning. Fast utrustning Undersökningstol för patienter Patientens stol skall vara höj och sänkbar med rörligt ryggstöd. Ryggstödet skall kunna fällas litet framåt och så långt bakåt att patienten ligger plant. Till stolen skall det finnas ett inställbart nackstöd. Det enklaste och bästa, men även dyraste, är en elektriskt driven stol. Undersökningstol för läkaren Doktorns stol skall vara höj och sänkbar. Det allra bästa är om stolsitsen dessutom är vickbar för att ge den enskilde undersökaren den bästa sittställningen. Ljuskälla Ljuskällan för pannspegeln bör vara stark och möjlig att ställa in både vad beträffar ljusets styrka och ljuskäglans storlek. Ljuskällan kan stå på golvet eller vara vägg- eller takfast. De båda senare alternativen är dyrare men ger mer fri golvyta. 25

Undersökningstolarna skall vara höj och sänkbara. På bilderna visas hur stolarna kan höjas och sänkas i förhållande till varandra. Förvaringsutrymme för instrument Bäst förvaras instrumenten i ett bord med (metall) lådor som kan skjutas in då de inte används. Det är praktiskt att längst ner på bordet ha en hylla där man kan ställa en skål för använda instrument. Det är en klar fördel om bordet står på hjul så att det kan flyttas i rummet t ex till den del av rummet där mikroskopet står. Det finns ett flertal bord att köpa som innehåller allting d v s sug, uppvärmningsanordning för speglar, ljuskälla med mera. Priset ökar men inte alltid funktionaliteten. Sug En välfungerande sug är ett krav vid t ex undersökning av öron och vid omhändertagande av näsblödningar. Sugen skall vara inställbar med avseende på olika sugkraft och lätt att göra ren. Ett litet urval av mikrosugar bör hållas i lager. Värmeskåp Ett litet vägghängt värmeskåp för att förvara kroppsvarma vätskor framför allt koksaltlösning är praktiskt att ha lätt tillgängligt. Separat ljuskälla Om man överväger att använda flera olika ljuskällor, t ex huvudburet ljus, fiberlaryngoskop, lupplaryngoskop finns anledning att skaffa ett separat ljuskälla för fiberljus. Elektrisk sug. Mikrosugar. 26

Utrustning Höj och sänkbara stolar för patienten och för läkaren 1 lampa 1 förvaringsbord 1 pannspegel 1 huvudburen ljuskälla 1 brits med höj och sänkbar huvudända 1 spritlampa eller elektrisk värmare för speglar 1 sprayflaska för näsdroppar 1 pneumatisk tratt 1 stor plastskål för använda instrument 5 rondskålar 5 koppar 1 elektrisk sug 1 termometer 1 Frenzels glasögon 1 otoskop 1 snabbtympanometer 1 öronmikroskop ev. en enkel audiometer för mätning av luftledning Instrument 10 stålspatlar 10 nässpeculae 10 öronspeculae av metall två storlekar en uppsättning av plastspeculae, många olika storlekar 10 larynxspeglar K8 10 epifarynxspeglar K2 2 hörselbenstänger 2 koniska nässugar 2 öronpincetter 2 Hartmans nästänger 2 stora peanger 1 stämgaffel 128Hz 2 vaxslyngor 2 ögonsaxar 2 knappsonder Förbrukningsmaterial osterila kompresser (tungdukar) foleykatetrar storlek nr 14 käkspolningsnålar (engångs) bomullsarmerade stålpinnar 1 cm breda tamponader knivar (engångs) paracentesnålar engångssugar till öron 2 eller 3 storlekar 5 cc sprutor odlingsrör med pinnar 27

Pannspegeln Pannspegel och lampa har av tradition en stark ställning bland svenska ÖNH-läkare. Tekniken är enkel, elegant och mycket billig för den som en gång lärt sig den. Det är möjligt att icke-specialisten, som bara använder tekniken av och till i stället skall välja att använda en huvudburen ljuskälla (sid 33). Det finns emellertid stora fördelar med den traditionella pannspegeln. Den viktigaste är eliminationen av parallaxproblemet (sid 30). Placering av patient och undersökare Grundutrustningen kan vara enkel: två höj- och sänkbara pallar, ett bord, en pannspegel och lampa. Patienten skall sitta med rak rygg och nacke, lätt framåtlutad med avslappnade axlar, längst in på pallen. Undersökaren skall sitta mitt emot patienten med rak rygg och nacke. Det betraktande ögat skall vara i ungefär samma höjd som det organ som skall undersökas. Avståndet till patienten är lagom, 30 40 cm, när undersökaren håller sin högra hand på patientens hjässa med armbågen lätt böjd. 28

Vilket är ditt bästa öga? En del människor ser bäst med höger öga, andra med vänster. Vilken grupp tillhör du? Gör så här: Forma en ring av pekfingret och tummen. Håll handen på knappt en armlängds avstånd. Betrakta ett föremål, vilket som helst, på ca 3 4 meters avstånd, med båda ögonen, genom ringen. Blunda först med det ena ögat sedan med det andra. När du blundar med ditt sämre öga kommer du att se föremålet mellan tummen och pekfingret med ditt bättre öga. I boken används vänster öga som det bättre ögat. Placering av pannspegeln Pannspegeln placeras strax framför det bästa ögat, höger eller vänster. Placera pannspegeln framför ditt bästa öga, så att du ser bekvämt rakt fram genom hålet i spegeln. Kontrollera att du ser med ögat bakom spegeln genom att hålla för det andra ögat. Så här ser det ut från sidan då spegeln är korrekt placerad. 29

Lampan och spegeln I princip parallella strålar från en stark ljuskälla tillåts träffa en konkav spegel med hål i mitten. Spegeln placeras framför det ena ögat på ett sådant sätt att ögats synaxel sammanfaller ned ljusaxeln. Detta är själva finessen och det som möjliggör inspektion långt in i mörka hål. Lampan placeras invid patientens huvud enligt bilden. Lampans placering beror på vilket öga du arbetar med. Om ditt bästa öga är höger öga skall du istället placera lampan till vänster om patientens huvud. Lampans placering kan och bör varieras beroende på omständigheterna eller beroende på vilket organ som skall undersökas. Ibland, särskilt vid undersökning av näsan, kan det vara praktiskt att placera lampan högre upp, som på bilden (annars händer det lätt att du skymmer ljuset med instrumenthanden). Prova olika placeringar av lampan! 30

Inställning av lampan och spegeln Inställningen av ljuset inleds med att du betraktar t ex en punkt på patientens nästipp, genom hålet i spegeln. Belys därefter spegeln. Till att börja med kommer du att finna det svårt att träffa spegeln med ljuset från lampan. Därför kan det vara praktisk att be en assistent rikta lampan de första gångerna. Ljuset kommer nu att träffa varsomhelst, t ex som på bilden till vänster på patientens hals. Utan att förfl ytta ditt eget huvud skall du nu försiktigt vrida spegeln så att ljuset faller på den punkt som du redan betraktar genom hålet i spegeln, t ex patientens nästipp. Undvik! att falla för frestelsen att flytta ljuskällan genom att vrida ditt eget huvud. Så där ja! Nu träffar ljuset nästippen, som du betraktar genom hålet i spegeln. Du har åstadkommit att ljusaxeln och synaxeln sammanfaller, d v s från och med nu är det som om du hade den starka ljuskällan placerad inuti ditt betraktande öga. 31

Prova nu att röra patientens huvud framåt och bakåt samt att ändra på ljusknippets storlek, genom att ändra lampans fokus. Ändra till dess att ljusfl äcken är liten och känns varm på patientens nästipp. Nu börjar det svåra som du måste ägna mycket träning åt! Under den fortsatta undersökningen får du inte röra ditt eget huvud, lampan eller spegeln. Olika delar av ett organ undersöks alltid genom att vrida patientens huvud! Placering av patienten och undersökare samt inställning av ljuset 1. Placera patienten korrekt i stolen. 2. Placera dig själv på rätt avstånd från patienten och i rätt arbetshöjd. Ditt öga skall vara i samma höjd som det organ som du avser att undersöka och du skall, med armbågen lätt böjd, kunna lägga din hand på patientens hjässa. 3. Sätt på dig pannspegeln, tätt framför ditt bästa öga. Kontrollera att du ser genom hålet i spegeln genom att hålla för det andra ögat med handen. 4. Betrakta nästippen genom hålet i spegeln. 5. Belys spegeln. 6. Utan att röra ditt eget huvud skall du nu försiktigt vrida spegeln så att ljuset faller på den fläck som du betraktar. 7. Korrigera avståndet till patienten samt lampans inställning så att ljuset fokuseras på en liten fläck. Om du t ex skall undersöka vänster näsborre skall allt ljus in i vänster näsborre allt ljus som träffar utanför är bortkastat! 8. Dröj ett ögonblick betrakta den lilla ljusfläckens skärpa. 9. Börja din undersökning. För in ditt instrument i det i förväg korrekt belysta organet. Gå långsamt fram börja aldrig förrän ljuset är perfekt! 32

Huvudburen ljuskälla Det finns många, även bland öron-, näs- och halsläkare, som föredrar en huvudburen ljuskälla framför den traditionella pannspegeln. Fördelarna med huvudburet ljus är flera. En av de viktigaste är att tekniken inte kräver någon särskild träning till skillnad från pannspegeln som kräver mycket övning. Det huvudburna ljuset har den stora fördelen att det lyser där man tittar oavsett hur mycket man vrider på huvudet till skillnad från pannspegeln. Det faktum att det lyser där man tittar kan samtidigt leda till att undersökaren frestas att röra sitt eget huvud eftersom ljuset alltid följer med. Detta kan skapa många konstiga arbetsställningar med felaktig ergonomi. Undersökarens huvud skall alltid hållas stilla och olika delar av ett organ undersöks istället alltid genom att vrida patientens huvud. Huvudburen ljuskälla med fiberljus. Huvudburen ljuskälla med inbyggd lampa. Den som överväger att skaffa en huvudburen ljuskälla måste bestämma om det skall vara en som nyttjar fiberljus och kräver en separat ljuskälla eller om den skall vara utrustad med en lampa. Det förra alternativet är bättre och dyrare. Bandet som fäster runt huvudet skall vara brett och kännas behagligt. Själva lampan skall vara vridbar i höjd- och sidled. Det skall vara möjligt att öka och minska ljusknippets storlek för att undvika besvärande reflexer från blanka instrument. Huvudburen ljuskälla med inbyggd lampa och laddbart batteri. 33

Arbetshand En grundläggande princip vid undersökning inom öron- näs- och halsregionen är att undersökningsinstrumenten alltid hålls med den hand som inte är ens arbetshand. Om man är högerhänt innebär det att dessa instrument (tungspatel, näs- och öronspeculum) alltid hålls med vänster hand. Anledningen till detta är att arbetshanden (höger för högerhänta) då alltid är fri och kan användas för att hålla i de olika instrument som man kan behöva för diagnostiska eller terapeutiska ingrepp. Exempel på detta är odling av nasofarynx och svalg, käkhålepunktion, borttagande av vax. Jämför handhavande av intubationslaryngoskop med vänster hand och intubationstub med höger. Stödfinger Det är lätt att orsaka obehag, t o m skada för patienten om denne rör sig vid undersökningen. För att undvika detta skall all undersökning med instrument i munhåla, öron eller näsa genomföras med ett eller flera stödfinger mot patienten som hindrar att instrumentet råkar komma in för långt. 34

Undersökning av munhålan Undersökningen av munhålan inleds med att du placerar din skarpa ljusfl äck på patientens mun. Munspateln, som skall vara av stål, hålls i vänster hand, tummen under och tre fingrar över. Detta grepp ger en viss hävstångsverkan. Lillfingret används ej till att hålla spateln, detta finger används istället som stödfinger. Munspateln införs i patientens högra mungipa. Notera hur spateln hålls. Lillfingret är stödfinger mot patientens kind. Öva att inspektera tonsillernas baser. Vrid patientens huvud och fl ytta spateln för att se höger respektive vänster tonsill. Du måste föra in spateln något längre och trycka ner tungan med lite större kraft än du trodde när du började. Undvik att trycka mitt på tungan. Då är risken störst att utlösa kräkrefl exer. Många gånger kan det vara praktiskt att använda två spatlar samtidigt för att skapa insyn i munhålan. Normal anatomi se sid 12. 35

Undersökning av näsan Strecket visar var i handen du skall placera nässpeculum. Nässpeculum på plats i vänster hand. Pekfingret, som skall användas som stödfinger mot näsan, når väl ut till speculums skänklar. Speculum hålls med långfingret och ringfingret. Under undersökningen skall handleden vara lätt böjd. Speculum vidgas i vertikal riktning. Lägg märke till att pekfingret når väl ut till den övre skänkeln. 36

Undersökningen av näsan inleds med att du placerar en skarp ljusfl äck i den näsborre som du avser att undersöka. Kontrollera att du ser med ögat bakom spegeln och att ljusaxeln och synaxeln sammanfaller. Införandet av nässpeculum skall ske i riktning från den känsliga nässkiljeväggen. Inled införandet av nässpeculum i riktning nerifrån-uppåt, ungefär parallellt med näsryggen. Samtidigt som du för in instrumentet skall du vinkla det så att det kommer mer rakt in i näsan, ungefär parallellt med näsans golv, och vidga det. Titta hela tiden genom speculum. Speculum skall endast införas i vestibulum, det hudklädda området längst ut i näsan där det finns hår. Vidga speculum i riktning uppåt-nedåt. Undvik att vidga det i sidled med tanke på det känsliga septum. Den andra näsborren undersöks med samma grepp. Normal anatomi se sid 13. 37

Undersökning av örat Öronspeculum hålls i vänster hand. Placera pekfingret mellan skänklarna. Använd de andra fingrarnas knogar som stöd mot patientens huvud. Till att börja med bör du arbeta utan att utvidga speculum. Börja med ett större speculum. Byt ner dig till ett mindre om det inte passar På många öronkliniker används engångstrattar av plast istället för öronspeculae av metall. Plasttrattarna som finns i fl era olika storlekar används på samma sätt som öronspeculae av metall. Undersökningen av örat inleds med att patienten placeras i profil med huvudet lätt vridet från undersökaren. Belys hörselgången. Kontrollera att ljusaxel och synaxel sammanfaller om du använder pannspegel. Korrigera ljuset så att endast hörselgången belyses. Ibland ser man ganska bra utan tratt. Ta för vana att börja med en så stor tratt som möjligt, byt ner i storlek om den visar sig vara för stor för patientens hörselgång, hellre än att genomföra en öronundersökning med en för liten tratt. Undersökning av vänster öra: Dra örat uppåt, bakåt med höger hand för att räta ut hörselgången. Låt ljuset strömma in i hörselgången. Många gånger kommer du att se trumhinnan riktigt bra på det sättet, utan att använda speculum. För in speculum i den korrekt belysta hörselgången. 38

Akta dig för att föra in speculum för långt i hörselgången. Utnyttja endast den broskiga hörselgången som slutar där håren slutar. Tag stöd med långfingrets och ringfingrets knogar mot patientens kind. När speculum är på plats släpper du patientens öra och placerar din högra hand på patientens hjässa för att kunna vinkla patientens huvud när trumhinnans olika delar skall inspekteras. Undersökning av höger öra: Notera att öronspeculum fortfarande hålls med vänster hand och örat dras med höger hand. Detta för att hela tiden kunna ha sin arbetshand fri. Normal anatomi se sid 14. 39

Undersökning av larynx Undersökningen av larynx inleds med att du ber patienten gapa och sträcka tungan långt ut. Vik en kompress runt tungans spets. Ju längre ut patienten kan sträcka tungan desto mindre behöver du dra i den. Gör ett litet paket av kompressen. Undvik en myckenhet av vit duk i munnen. Det vita skymmer och fyller ingen funktion. Dra ut tungan något mot patientens högra mungipa. Akta tungan för den tandade kanten. Det finns en smärtgräns i hur hårt man kan klämma samt dra i tungan. Optimalt är att ligga strax under denna smärtgräns för att öka utrymmet i svalget maximalt. Misstaget man ofta gör i början är att man antingen drar för lite och löst eller alldeles för mycket och för hårt. Detta märker man och försöker successivt justera med små ändringar av tungans hantering, resulterandes i större obehag för patienten än vad som är nödvändigt. Lär dig istället att direkt då undersökningen inleds dra och klämma på tungan så mycket att man inte behöver göra många justeringar. När patienten gapar ser det ofta ut som på bilden, d v s ganska trångt. Placera ljuset i ringen enligt bilden. Be patienten fl ämta som en hund. Detta leder ofta till att svalget öppnar sig som på bilden. Larynxspegeln hålls som en penna. Lämplig storlek för undersökning av vuxna är K8, diameter 26 mm. Bilden illustrerar hur spegeln skall placeras i svalget. Observera att pekfingret används som stödfinger mot patientens kind, detta möjliggör små ändringar av vinkeln på patientens huvud under själva undersökningen. 40

Så här för man spegeln längs tungan mot platsen mot mjuka gommen. Spara på ljuset. Det är lätt att förstå att även små förluster av ljus leder till en kraftigt försämrad insyn. Detta gäller både vid användning av pannspegel, som illustreras här, men även vid användning av huvudburen ljuskälla. Värm spegeln över en spritlåga, eller elektrisk värmare. Värm spegelytan och inte baksidan av spegeln som kommer att vara i kontakt med mjuka gommen. Kontrollera dess temperatur mot din handrygg. Drag ut tungan, något mot höger. För in spegeln längs tungryggen, utan att röra vid tungan för att inte provocera fram kväljningar eller sväljningsrefl exer. Ibland händer det att patientens tunga växer då du försöker föra in spegeln. Be patienten att sträcka ut tungan så långt som möjligt, slappna av och sjunka ner med axlarna samt försöka koncentrera sig på andningen. Om detta inte förbättrar undersökningen kan man prova att be patienten att själv dra ut sin tunga. Tryck ner tungan med en spatel och för sedan in spegeln. Stöd spegelns skaft i vänster mungipa. Låt gärna skaftet vila ganska tungt i mungipan. Nu är spegeln på plats och lyfter mjuka gommen och uvula uppåt. Det första du ser är tungbasen och epiglottis, uppåt i bilden. För in spegeln lite till och du ser aryregionen och stämbanden. På bilden ses aryregionen tydligt. I det mörka området ligger stämbanden. Be patienten säga Hi-Hi, larynx kommer då att lyfta sig något och stämbanden röra sig mot varandra. Felet man ofta gör i början är att man håller spegelytan riktad för mycket framåt, så att man endast ser tungbasen. Pröva då att ändra vinkeln på spegelytan genom att röra skaftet lätt nedåt. Normal anatomi se sid 15. 41

Undersökning av epifarynx Spateln hålls i vänster hand. Spegeln hålls i höger hand. K2, diameter ca 15 mm, är en lagom storlek på spegeln. Börja undersökningen av epifarynx med att pressa ner tungan så att en rejäl springa bildas mellan tungbasen och mjuka gommen. Placera ljusfl äcken på bakre svalgväggen vid uvula (i ringen). Det räcker inte med springan mellan tungan och mjuka gommen. Du måste även skapa ett utrymme mellan mjuka gommen och bakre svalgväggen innan du för in spegeln. Detta kan ibland åstadkommas genom att be patienten andas genom näsan samtidigt som munnen är öppen. Bilden illustrerar spatelns och spegelns läge i förhållande till varandra under inspektionen av epifarynx. Värm spegeln över en spritlåga, eller elektrisk värmare. Värm spegelytan och inte baksidan av spegeln och kontrollera dess temperatur mot handryggen. 42

Dessa båda bilder visar hur införandet av spateln och spegeln går till. Utnyttja patientens båda mungipor, dels för att vinna plats men även för att få ett visst stöd för den lilla spegeln. Ibland kan man låta spegelskaftet vila mot tungspateln. Det är dock viktigt att spegeln inte får snudda vid strukturerna i svalget. För in spegeln bakom mjuka gommen, utan att gå ända fram till bakre svalgväggen. Börja med att leta rätt på septums bakre begränsning. Vinkla spegeln åt sidorna genom att med små rörelser vrida på skaftet för att inspektera choaner och tubarostier. Normal anatomi se sid 16. 43

Otoskopet Det handhållna otoskopet eller auriskopet har sitt viktigaste användningsområde utanför den fasta mottagningen t ex vid jourbesök, då det även kan användas som vanlig ficklampa. Den största fördelen är det lilla formatet. Den största nackdelen är att arbetsavståndet är kort. Undersökaren måste hålla ögat tätt intill instrumentet för att se. Detta omöjliggör samtidig rengöring eller annan manipulation i hörselgången. Om man överväger att skaffa ett auriskop skall man välja ett som är laddningsbart och se till att det hela tiden är fulladdat. Vidare bör det vara utrustat med tättslutande lupp och liten ballong för att möjliggöra undersökning av trumhinnans rörlighet. I praktiken har alla tillverkare endast två trattstorlekar att tillgå till sina otoskop barntratt och vuxentratt (se bild sid 49). Låt inte dessa benämningar avgöra användningsområdet! Använd vuxentratten i så stor utsträckning som möjligt, även på barn! Den mindre tratten används företrädesvis till små barn, kanske upp till 2-årsåldern, eller om det är mycket skymmande vax i hörselgången som man inte kan få bort. I brist på lämplig utrustning kan otoskopet även användas för undersökning av näskaviteten, patienten måste då uppmanas att andas genom munnen för att luppen inte skall imma igen. Otoskop med liten ballong kopplad som möjliggör undersökning av trumhinnans rörlighet. Undersökning med otoskopet kräver ett ett kort arbetsavstånd. Det är svårt att rengöra hörselgången. Otoskopet hålls nära trattdelen för att möjliggöra att ett eller fl era fingrar används som stödfinger mot patientens huvud. Här utförs samtidig kontroll av trumhinnans rörlighet. Undersökning av näskaviteten med otoskop. Använd största tratten och be patienten att andas genom munnen för att undvika att luppen immar igen. Tänkt på att alltid använda stödfinger! 44

Öronmikroskopet Öronmikroskopet är ett lågförstorande binoculärt mikroskop som möjliggör stereoseende. Det är utrustat med kalljus eller vanlig lampa. Det kan vara takhängt, vägghängt eller fäst på ett golvstativ. Som regel kan det utrustas med olika tillbehör som extra sidoocular för undervisning, försättslinser för olika arbetsavstånd, adapters för att fästa foto/ videoutrustning. Principskiss över strålgången i ett binoculärt mikroskop med sidoocular. I sidoocularet ses endast en av bilderna. Mikroskop utrustat med sidoocular är ett värdefullt hjälpmedel vid konsultationer och undervisning. Ett enkelt arrangemang med svängbara försättslinser framför objektivet. Detta möjliggör olika arbetsavstånd och ökar mikroskopets användningsområde. På infästningsstället för sidoocularen kan man fästa en kameraadapter. På litet dyrare mikroskop kan man få fl era förstoringar. Bilden visar inställningsratten för olika förstoringsgrader. Även om man som regel arbetar i låg förstoring är det ofta till hjälp att kunna öka förstoringsgraden några steg. 45

Undersökning av örat med hjälp av mikroskop Sittande patient Patienten skall sitta med stjärten längst in på stolen vars ryggstöd skall vara lätt framåtlutat. Nackstödet ställs in så att patienten bekvämt kan vila huvudet. Huvudet vrids lätt från undersökaren. Undersökaren ställer in sin stol så att han sitter bekvämt med rak rygg. I början, när man är ovan, kan det vara lämpligt att fokusera mikroskopet på ytterörat med en ganska låg förstoringsgrad. Genom att dra örat bakåt/uppåt kan hörselgångens yttre delar inspekteras och långt ut beläget vax avlägsnas med hjälp av bomullsarmerad stålpinne eller mikrosug. Därefter väljs en lämplig trattstorlek av plast eller metall (öronspeculum). Tratten förs in förbi hårstråna i hörselgången men inte längre (se sid 39). Hörselgången och trumhinnans olika delar undersöks genom att patientens huvud vrids med små rörelser. För bild av normal trumhinna se sid 14. Liggande patient Många gånger kan det vara en fördel att undersöka en patients öron i liggande. Dels kan patienten slappna av bättre, dels optimerar man själv sin arbetsställning. Patienten placeras på rygg på en brits med huvudet på en liten mjuk kudde eller så fälls undersökningsstolen till liggande position. Undersökaren sätter sig på den ena sidan. Patientens och läkarens stolar ställs in så att det känns så bekvämt som möjligt för rygg och axlar. Patientens huvud vrides något från undersökaren. Ljuset från mikroskopet ställs in på hörselgångens mynning. Därefter sker inspektionen av örat på samma sätt som vid sittande patient. Börja med att med låg förstoring fokusera på hörselgångens mynning. Undersökning av sittande patient. Undersökning av liggande patient. På bilden har undersökaren fällt ryggstödet på undersökningstolen till horisontalt läge. 46

Undersökning av små barn Det är svårare att undersöka barn än vuxna. Dels är de mindre och har trängre hörselgångar dels vill de ofta inte alls bli undersökta. Det bästa är att gå försiktigt fram. Förvånande många, även mycket små barn, accepterar undersökningen utan protester. Börja med att försöka titta utan att stoppa in något i örat. Genom att dra örat bakåt kan man ibland se tillräckligt för att ställa en diagnos. Om barnet måste hållas fast gäller det att göra den obehagliga situationen så kort som möjligt genom att i förväg instruera föräldern. Föräldern skall sitta längst in på stolen med rak rygg. Barnet skall sitta i förälderns knä. Barnet skall sitta mitt i knäet, så långt bak som det går, med ryggen mot förälderns bröst/mage. Det är vanligt att föräldern sätter barnet åt sidan i famnen för att underlätta för läkaren att komma åt örat. Det är dock mycket svårare att hålla ett barns överkropp stilla på detta sätt. Be föräldern att sätta barnet rakt fram och endast vrida på barnets huvud åt sidan. Barnets ben hålls mellan förälderns ben. Föräldern håller med en arm om barnet så att dess armar låses mot kroppen. Med den andra handen stödjer man barnets huvud mot bröstet. För att inte denna hand skall vara i vägen för läkaren gäller det att föräldern håller med vänster hand på barnets huvud när höger öra undersöks och att man skiftar grepp för vänster öra. När munhåla och näsan undersöks stödjer föräldern barnets panna med ena handen. Undersökning av höger öra. Föräldern kramar med sin högra arm om barnets armar och stödjer dess huvud med vänster hand. Undersökning av vänster öra. Observera att föräldern har skiftat armarna för att hålla om barnets huvud och armar. Här är det höger hand som stödjer barnets huvud. Om man använder vänster hand för detta kommer handen att vara mera i vägen för undersökaren. Undersökning av munhåla och näsa. Föräldern stödjer barnets panna med ena handen. 47

Undersökningen av ett litet barn kräver dock ibland en assistent. Barnet skall sitta i förälderns knä. Föräldern skall sitta längst in på stolen med rak rygg. Barnet skall sitta mitt i knäet, så långt bak som det går, med ryggen mot förälderns bröst/mage. Föräldern håller om barnet så att dess armar låses mot kroppen. Barnets ben hålls mellan förälderns ben. Assistenten håller barnets huvud som med viss bestämdhet tryckes mot förälderns kropp Undersökning av litet barn med hjälp av assistent. Att ta bort vax kan ibland erbjuda stora svårigheter, men med vana att arbeta i mikroskop är det dock förhållandevis lätt. Med hjälp av en bomullsarmerad stålpinne, som kan vara fuktad med 70% sprit, rullas vaxet ut. Om det inte hjälper kan mikrosugen provas. I största allmänhet gäller att den beniga delen av hörselgången är mycket smärtkänslig varför mycket lätt hand rekommenderas. Är det omöjligt att få bort vaxet föreslås att patienten använder revaxör några dagar eller, om hörselgången är inflammerad, Terracortril med Polymyxin B under några dagar. 48

Vilken typ av tratt är bäst? På många ställen har man gått från de traditionella öronspeculae av metall och istället helt övergått till plasttrattar. Plasttratten har många fördelar inte minst att den är formbar = kan göras oval för att bättre passa hörselgången. Plasttratten låter sig lätt omformas till bättre passform. På många håll har man övergått till engångstrattar av plast. Dessa finns i ett stort urval av storlekar alla skall finnas tillgängliga. Det finns en pneumatisk lupp som passar till plasttratten. Om man skall använda denna för undersökning av trumhinnan i mikroskop är det viktigt att den är utrustad med fönsterglas och inte med förstoring. Skillnad i trattstorlekar för otoskop samt pneumatisk lupp. Använd så stor tratt som hörselgången medger. Tänk på att även en liten ökning av trattens radie resulterar i ett betydligt större synfält (area = π x r 2 ) Det traditionella öronspeculum av metall har många fördelar inte minst att det kan återanvändas praktiskt taget hur många gånger som helst. Det kan även vidgas för att förbätta insynen i hörselgången. På denna bild ses ett enkelt arrangemang för att hålla ordning på plasttrattar av olika storlek. 49

Vilken typ av spatel är bäst? Det är författarnas bestämda åsikt att munspatlar av stål bör användas vid undersökning av munhålan. Stålspatlar är betydligt kraftigare, de är anpassade för svalgundersökning genom sin svagt krökt form som är avsedd att följa tungans kurvering och de är i längden billigare då de är praktiskt taget outslitliga. Munspatlar av trä har fr a en mycket stor nackdel p g a sin vekhet, jämfört med stålspatlar. Om man trots allt endast har tillgång till träspatlar vinner man mycket på att använda två spatlar istället för en, för att kunna pressa ner tungan mera kraftfullt. Detta behövs för att kunna få en bra insyn i bakre delen av svalget och gäller framför allt vid undersökning av barn och och även vuxna som upplever undersökningen av munhålan som obehaglig. Bilder tagna för att endast illustrera styrkan och sviktningstendensen med en respektive två träspatlar. Tänk på att aldrig undersöka munhålan utan att samtidigt använda stödfinger! Jämförelse mellan munspatlar gjorda av stål respektive trä. Använd alltid stödfinger mot patientens kind vid undersökning av munhålan! Tillsammans är vi starkare! Om du endast har tillgång till träspatlar, använd två tillsammans. 50

Undersökning av näsan och munhålan med öronmikroskopet Det vanliga öronmikroskopet, med en försättslins för längre arbetsavstånd, lämpar sig utmärkt väl för undersökning av näsan och munhålan. Särskilt när områdena högt upp i näsan skall genomsökas efter små polyper som påverkar bihålornas utförsgångar. Även vid etsning av främre näsblödningar kan mikroskopet användas för att uppnå större precision. I munhålan kan mikroskopet användas för att studera små förändringar och t ex när man letar efter spottkörtlarnas utförsgångar. Undersökning av larynx med öronmikroskopet Med samma försättslins som används vid undersökning av näsan kan stämbanden inspekteras hos lämpliga patienter. Patienten ombedes gapa och sträcka ut tungan, som fattas med en tungduk. Mikroskopet fokuseras på eller strax bakom bakre svalgväggen. Spegeln förs in som vid vanlig larynxspegling (sid 40). För att erhålla en skarp bild av larynx måste mikroskopet föras mot patienten lika långt som avståndet från mjuka gommen till stämbanden cirka 5 7 cm. Detta åstadkommes lättast genom att knuffa mikroskopet med pannan samtidigt som man tittar i svalget genom mikroskopet. Öronmikroskopet kan förstås även användas till alla möjliga olika uppgifter som kräver förstoring, stereoseende och gott ljus t ex att ta bort stickor ur fötter eller under naglar. I största allmänhet kan man hävda att öronmikroskopet är ett mycket användbart hjälpmedel vid undersökning av öron-, näsa- och halspatienter. Undersökning av näsan med hjälp av mikroskop. Undersökning av munhålan med hjälp av mikroskop. Undersökning av larynx med hjälp mikroskop. 51

Fiberendoskopet Fiberlaryngoskopet är liksom öronmikroskopet ett mycket användbart men mycket (!) dyrt hjälpmedel. För ÖNH läkaren är det en nödvändig självklarhet. På en större vårdcentral med flera ÖNH intresserade distriktsläkare skulle man kunna överväga att inskaffa en utrustning. Det smala fiberskopets huvudanvändningsområde är larynx men det är även ett utmärkt hjälpmedel vid undersökning av näsan, epifarynx och örat. Fiberlaryngoskop med inbyggd batteridriven ljuskälla. Fiberlaryngoskop med olika diameter, 3,4 respektive 2,3 mm. Det smalare används med fördel för undersökning av barn samt näskaviteten. Undersökning av näsan Undersökning efter avsvällning med näsdroppar är enklast. Ofta är det bra att samtidigt bedöva nässlemhinnan före undersökningen. Detta kan göras med kombinationsspray innehållande Nafazolin- Lidocain. Fiberskopet förs in i vestibulum nasi under ögats kontroll. Genom att vrida skopet och vinkla det kan olika delar av näsan undersökas. Näsans anatomi är inte helt enkel. Därför krävs övning för att kunna tolka vad man ser. Börja med att placera fiberskopets spets i vestibulum nasi. Det första man ser i näsan är den undre näsmusslan som ligger lateralt, medialt ses de främre delarna av septum och litet inåt och uppåt ser man underkanten på den mellersta näsmusslan. 52

Undersökning av epifarynx, hypofarynx och larynx Börja med att öva på en eller flera lämpliga försökspersoner! Patienten undersökes i sittande, normalposition (sid 28). Undersök näsborrarna på vanligt sätt med speculum och bestäm vilken näsborre som är rymligast. Om det föreligger slemhinnesvullnad kan man överväga att svälla av med näsdroppar. I början kan det vara lämpligt att bedöva näsans inre och kanske även svalget med Xylocain spray. Värm fiberskopets spets i litet varmt vatten eller smörj med lite anti-imvätska för att förhindra imbildning. Kontrollera att du ser skarpt genom att titta på någonting utanför patienten. Orientera dig om vad som är upp och ner i bilden. För in skopet i den vidaste näsborren. Titta hela tiden genom skopet. Kryp försiktigt längs näsans golv in i den öppning som du ser framför instrumentet. Efter ett slag ser du näsans bakre öppning, choanen. Nedåt ser du då ovansidan av mjuka gommen. Be patienten andas med näsan då öppnar sig epifarynx. Vrid och vinkla skopet så att du ser örontrumpeternas öppningar. Betrakta taket i epifarynx. Därefter vrider/vinklar du skopet nedåt. Centrera mot uvulas bakre/övre yta. Kryp försiktigt nedåt mot tungbasen och epiglottis. Inspektera vallecula. Be patienten andas lugna tag med munnen. Kryp sakta över kanten på epiglottis. Inspektera larynxingången, de falska stämbanden och de äkta stämbanden i sin helhet. Uppmana patienten att fonera genom att säga Hi-Hi. Genom att försiktigt och med ögats kontroll föra instrumentet inåt ses mer av näsans inre. Genom att föra spetsen in i den öppning som erbjuder sig minskas obehaget för patienten. Genom att krypa över kanten på mjuka gommen kommer man ned till orofarynx. 53

Nu ligger spetsen ungefär mitt i näsans rum. Nedåt ses den undre näsmusslans ovansida. Uppåt inspekteras choncha media. I springan mellan dessa båda ligger utförsgången från sinus maxillaris. Här ses vargata vid varig sinuit och polyper som utgår från bihålorna. Medialt ses septum och centralt i det mörka området anas den bakre näsöppningen. Nu ses den bakre näsöppningen centralt i bilden. Medialt ligger septum. Nedåt lateralt anas vulsten vid örontrumpetens mynning. Rakt fram ses epifarynx bakre vägg. Neråt till vänster ses tubarostiet. Nedåt ligger mjuka gommens ovansida. Med skopets spets placerad ganska högt i orofarynx ses en översikt av hypofarynx. Centralt syns epiglottis som en ljus kant. Framför denna ses en mörk larynxingång och aryregionen. Uppåt i bilden finns den bakre svalgväggen. Nedåt i bilden, framför epiglottis ses vallecula och tungbasen. Genom att försiktigt krypa nedåt med instrumentet kan larynxingången inspekteras. De äkta och falska stämbanden kan undersökas. För ytterligare bilder av det normala larynx se sid 15. Undersökning av örat med fiberendoskopet Någon gång kan det vara bra att undersöka örat med hjälp av fiberskop. Det kan t ex gälla misstanke om en liten perforation inom trumhinnans nedre främre delar, eller en trång radikalhåla med en hög ås. Införandet av fiberendskopet i örat inleds med att spetsen läggs i hörselgångens mynning. Därefter förs det in under ögats kontroll fram till trumhinnans närhet. 54