Osteoporos. Läkemedelskommitténs. terapirekommendation. för Landstinget i Värmland

Osteoporos Läkemedelskommitténs terapirekommendation för Landstinget i Värmland Fastställd: 4 september 2014 Gäller: t.o.m.4 september 2016

Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Terapirekommendation Läkemedelskommittén 1 9 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Bengt Hanson, ordf. terapigrupp osteoporos Richard Lindgren, ordf Läkemedelskommittén 2014-09-04 2016-09-04 Terapirekommendation Osteoporos Gäller för: Landstinget i Värmland TERAPIREKOMMENDATION OSTEOPOROS 1 Sammanfattning 2 Bakgrund 2 Riskfaktorer för fraktur 3 FRAX och bentäthetsmätning för att bedöma frakturrisk 4 Utredningsförslag 5 Behandling 5 Icke-farmakologisk behandling 5 Farmakologisk behandling 6 Kalcium och Vitamin D 6 Bisfosfonater 7 Denosumab (Prolia) 7 Profylax vid kortisonbehandling 7 Parathyreoideahormon 8 Östrogener och tibolon 8 Uppföljning/Utvärdering/Utsättning 8 Hur länge bör behandlingen fortgå? 8 Miljö 8 Litteratur/länkar 9 1 (9)

Sammanfattning Terapirekommendationen omfattar män och kvinnor över 18 år med misstänkt eller påvisad osteoporos och risk för fraktur. Rekommendation omfattar inte gravida. Osteoporos är ett vanligt förekommande tillstånd hos äldre där benvävnadens kvantitet och kvalitet försämrats så att lågenergifrakturer lättare kan uppstå. Riskfaktorer bör identifieras och riskpersoner ska utredas. Behandlingen består av ickefarmakologisk intervention samt benspecifik farmakoterapi. En modell för att beräkna 10-årsrisk för fraktur, FRAX, kan ge vägledning om bentäthetsmätning ska utföras eller om behandling skall inledas direkt. Om eventuell bentäthetsmätning görs kan det uppmätta värdet (t-score) användas i FRAX för att avgöra lämplig behandling. Basbehandling till alla riskindivider består av att påverka livsstilsfaktorer såsom rökning, kost, alkoholvanor samt fysisk aktivitet med tillägg av balansträning Förstahandsval av läkemedel är peroral bisfosfonat i kombination med kalcium och D-vitamin. Vid intolerans mot eller följsamhetsproblem med peroral bisfofonatbehandling rekommenderas injektionsbehandling med zoledronsyra (Aclasta) eller denosumab (Prolia). Strontiumranelat (Protelos) rekommenderas inte på grund av befarade hjärt-kärlbiverkningar. Det övergripande målet är att genom ökat samarbete mellan ett flertal aktörer förhindra fragilitetsfrakturer i Värmland. Bakgrund Osteoporos är en diagnos men också en stor riskfaktor för att drabbas av lågenergifrakturer (fragilitetsfrakturer). Dessa frakturer utgör en stor och ökande belastning för individ och samhälle. Primärprevention såväl som sekundärprevention har effekter och förutsätter en samverkan mellan olika aktörer, såväl friskvårdsaktörer, primärvård, slutenvård som kommunal omsorg. Primär osteoporos orsakas av det naturliga åldrandet, menopaus och livsstilsfaktorer som rökning, alkohol, kost och inaktivitet. Sekundär osteoporos orsakas av vissa läkemedel och sjukdom Osteoporos är ett vanligt tillstånd i Sverige. Var tredje kvinna i åldern 70 79 år konstateras ha osteoporos vid en bentäthetsmätning i höften. Cirka 50 procent av alla kvinnor och 25 procent av alla män beräknas få en osteoporosrelaterad fraktur under sin livstid. Varje år inträffar i Sverige cirka 70 000 frakturer som har samband med osteoporos, av dessa är 18 000 höftfrakturer. För många personer med en höftfraktur försämras livskvaliteten och dödligheten är hög. Höftfrakturerna står för mer än hälften av alla frakturrelaterade direkta sjukvårdskostnader. Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna inom sjukvården, med en total kostnad för vård och rehabilitering på cirka 2,3 miljarder kronor per år i Sverige. 2 (9)

Enligt uppskattade siffror från ortopedkliniken i Värmland inträffar årligen cirka 600 höftfrakturer, 800 handledsfrakturer och 230 kotfrakturer. Det senare ett stort mörkertal eftersom det rör endast individer som varit inskrivna på sjukhus. Diagnostik Allmän screening av osteoporos rekommenderas inte av SBU (Statens Beredningsutskott). Däremot ska riskpersoner screenas avseende osteoporos. Ordförklaringar DXA Dual X-ray absorbtiometry bentäthetsmätning med röntgenteknik DXL Dual X-ray laser - bentäthetsmätning med röntgenteknik och laser FRAX WHO Fracture risk assessment tool BMD Bone mineral density bentäthet (gram/cm³) BMI Body mass index vikt/(längd*längd) (kg/m 2 ) T-score Bentäthet relaterat till unga kvinnors bentäthet mätt i standarddeviationer Riskfaktorer för fraktur Påverkbara: Ökad fallbenägenhet Fysisk inaktivitet Bentäthet < 2,5 SD Rökning Högt alkoholbruk under lång tid Låg solexponering/täckande klädsel BMI < 20 kg/m 2 Läkemedel som kan öka risken för osteoporos. Icke påverkbara: Hög ålder Kvinnligt kön Menopaus före 45 års ålder Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder, främst höft-, kot-, handleds-, överarms- och bäckenfraktur. Observera längdminskning. Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder. Ålder är den starkaste enskilda riskfaktorn för höftfraktur. FRAX tillsammans med bentäthetsvärdet (t-score) förbättrar bedömningen av frakturrisken och behandlingsunderlaget avsevärt. Systemisk glukokortikoidbehandling (dagligt intag av glukokortikoid motsvarande > 5 mg Prednisolon under minst tre månader) ger urkalkning av skelettet. Andra läkemedel som kan öka risken för osteoporos och fraktur kan vara aromatashämmare vid bröstcancerbehandling, antiepileptika, översubstitution av levaxin, cytostatika. Läkemedel som ökar risken för fall exempelvis sedativa och blodtryckssänkare bör noga beaktas. 3 (9)

Personer med neurologiska funktionshinder, ex v stroke, har ökad risk för benskörhet och fall. Kognitiva störningar kan göra att man faller oftare. FRAX och bentäthetsmätning för att bedöma frakturrisk Vid misstanke om osteoporos kan frakturrisken bedömas med hjälp av FRAX som är ett datorbaserat verktyg framtaget av WHO. Verktyget väger samman olika riskfaktorer för frakturer, vilket resulterar i en beräkning av hur stor risken är för att få frakturer under de kommande tio åren. FRAX-värdet är också ett hjälpmedel när man vill bedöma om en bentäthetsmätning behöver utföras. Genom att lägga till t-score värdet från en eventuell bentäthetsmätning i FRAX får man en bättre möjlighet att bedöma en persons frakturrisk och ett bättre underlag för att ta ställning till eventuell läkemedelsbehandling. Bentätheten går att mäta med DXA. Resultatet av en DXA-mätning anges som ett t-score värde, vilket används för att klassificera graden av osteoporos (tabell 1). Det finns ingen undersökningsmetod och inget mätställe som är optimalt för att bestämma frakturrisken i alla skelettets delar. I Värmland används primärt häl- DXL som ett sätt att mäta bentäthet i hälen. Detta antas kunna korreleras till bentätheten på andra lokalisationer i kroppen. Metoden ska inte användas för monitorering av behandlingen. Möjlighet finns också för mätning med helkropps-dxa i Örebro då denna utrustning inte finns i Värmland. Metoden kräver specialistvårdsremiss och används i komplicerade fall eller där speciellterapi övervägs. Resultaten mellan dessa mättekniker är inte helt jämförbara. Rekommendationer för bedömning av frakturrisk: Beräkna frakturrisken med FRAX för att ta ställning till om behandling ska sättas in eller om en bentäthetsmätning behöver utföras. Mät bentätheten i häl med DXL alternativt höft och ländrygg med DXA vid en beräknad tioårig frakturrisk 15 % enligt FRAX, för att få en säkrare bedömning av frakturrisken. Vid FRAX-värde 30 % bör behandling sättas in utan föregående bentäthetsmätning. Bentäthetsmätning kan dock ge värdefull information vid eventuell uppföljning av behandlingseffekt och efter att läkemedel satts ut. Vid fraktur i höft eller ryggkota efter lågenergivåld måste inte FRAX och/eller bentäthetsmätning utföras innan behandling sätts in. Vid planerad kortisonbehandling (dagligt intag av glukokortikoid motsvarnade > 5 mg Prednisolon under minst tre månader) ska profylax för osteoporos sättas in. FRAX och/eller bentäthetsmätning behöver inte utföras. Läkemedlen kan sättas ut samtidigt. 4 (9)

Uppmätt bentäthet Normal bentäthet Osteopeni Osteoporos Manifest osteoporos > -1 SD från medelvärdet av unga vuxna > -2,5 men < -1 SD från medelvärdet av unga vuxna < -2,5 SD från medelvärdet av unga vuxna < -2,5 SD från medelvärdet av unga vuxna samt minst en benskörhetsfraktur Tabell 1: Definition enligt WHO. Definitionen gäller mätning med DXA i höft eller rygg. Utredningsförslag 1. Beräkna frakturrisk enligt FRAX 2. Klinisk undersökning (inklusive längd, vikt, BMI). Skolios? Andra deformiteter? 3. Lab.prov: Hb, SR, Korr Ca, egfr, TSH, ev. ALP vid malignitetsmisstanke. 4. Ryggröntgen vid misstanke på kotfraktur, tidigare eller färsk! (längdminskning!) 5. Bedöm aktuell läkemedelsbehandling. Finns det risk för skelettpåverkan eller fallrisk? 6. Eventuell bentäthetsmätning Behandling Icke-farmakologisk behandling Basbehandling till alla riskindivider består av att påverka livsstilsfaktorer såsom rökning, kost, alkoholvanor och fysisk aktivitet med tillägg av balansträning. FYSS, som är en manual för att ordinera fysisk aktivitet på recept (FaR) kan användas. Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister där man registrerar bedömningar av bland annat risken för fall hos personer 65 år och äldre. Till registret hör en checklista/manual för att identifiera personer som riskerar att falla. I registret registreras också vidtagna åtgärder och resultat. Basbehandling består av: Viktbelastande aktivitet (promenad 30 min/dygn) FaR/remiss till sjukgymnast Utevistelse/solexponering Rökstopp Fallriskidentifiering och eventuell snubbelrond Ev. fallskyddsbyxor till fallbenägna Värdera läkemedelsbehandling 5 (9)

Farmakologisk behandling Innan behandling påbörjas ska sekundär osteoporos uteslutas. Primär osteoporos behandlas med kombination av benspecifikt läkemedel samt kalcium och vitamin D. Monoterapi med kalcium och vitamin D är inte en adekvat osteoporosbehandling. Kalcium och vitamin D ska endast ges i monoterapi till kvinnor i åldern 40-79 år vid konstaterat bristtillstånd utan hög frakturrisk enligt FRAX. Till kvinnor > 80 år som är uppegående med låg solexponering kan behandling med kalcium och vitamin D i monoterapi övervägas. Multisjuklighet, demens och/eller hög ålder är inte kontraindikation för behandling så länge patienten är uppegående. Patienter med kort förväntad överlevnadstid bör inte behandlas. Val av preparat ska i första hand utgå från Läkemedelskommitténs Rekommenderade läkemedel. Benspecifika läkemedel Substans Läkemedel, beredningsform Förstahandsval Alendronsyra Alendronat, veckotablett Andrahandsval Kalcium och vitamin D Denosumab Zoledronsyra Kalciumkarbonat och kolekalciferol Prolia, subkutan injektion Zoledronsyra, intravenös infusion Calcichew-D3, tuggtablett Kalcipos-D, tuggtablett/tablett Tabell 2: Rekommenderade läkemedel 2014, Läkemedelskommittén i Värmland innebär att ett generiskt utbyte sker på apotek. Kalcium och Vitamin D Kalcium och vitamin D finns både som tuggtablett och som vanlig sväljtablett. Stor vikt vid val av preparat bör läggas vid patientens önskemål, då patientens preferenser är avgörande för följsamheten. Vid svårigheter att tolerera högre dos kalcium kan Calcichew-D3 forte eller Kalcipos-D-forte rekommenderas. Dessa ger mindre dygnsdos kalcium men samma mängd D-vitamin vid normaldosering. 6 (9)

Bisfosfonater Bisfosfonater har bäst effekt hos högriskindivider med tidigare fragilitetsfrakturer och låg bentäthet. Behandlingen kan därför övervägas även hos de äldsta, aktiva patienterna. Vid behandling med bisfosfonater i form av peroral veckotablett ska patienten noggrant informeras om intagsföreskrifter på grund av risk för dålig absorption samt viss risk för oesophagusskador. Noggrann information är också viktigt för att öka compliance. Läkemedlet skall tas med vanligt vatten (minst 200 ml) 30-60 minuter före dagens första mål, dryck eller andra läkemedel. Patienten ska inte ligga ned förrän efter minst 30 minuter har passerat efter tablettintaget. I samband med insättning av preparatet bör patienten rådas att ta kontakt med tandläkare. Det är viktigt med god tandhygien och kontinuerlig tandläkarkontakt för att förebygga biverkningar då bifosfonater påverkar benomsättningen. Patient med pågående bisfosfonatbehandling bör bedömas av käkkirurg innan extraktioner eller implantatbehandling utförs på grund av risk för bennekros. Vid följsamhetsproblem med eller intolerans mot peroral behandling med bisfosfonater är det viktigt att erbjuda alternativ behandling. Ett alternativ är intravenösa injektioner med zoledronsyra som ges årsvis. Användning av zoledronsyra är kontraindicerat hos patienter med egfr <35 ml/min på grund av ökad risk för njursvikt i denna grupp. Därför ska egfr kontrolleras före administrering av läkemedlet. Albuminkorrigerat kalcium ska kontrolleras innan behandling insätts. Patienterna måste vara väl hydrerade före och efter administrering av zoledronsyra. Detta är särskilt viktigt för äldre och för patienter som behandlas med diuretika. Information ges till patienten angående eventuella biverkningar, exempelvis influensaliknande symtom. Denosumab (Prolia) Ett likvärdigt alternativ till zoledronsyra är denosumab (Prolia). Denosumab ges som en subkutan injektion en gång var 6:e månad i låret, buken eller överarmen. Indikationen för behandling är osteoporos hos postmenopausala kvinnor som löper ökad risk för frakturer. Prolia kan ges till patienter med nedsatt njurfunktion men dessa patienter har en ökad risk att drabbas av hypokalcemi och en kontroll av albuminkorrigerat kalcium rekommenderas två veckor efter injektionen. Denosumab är en human antikropp och ett relativt nytt läkemedel och påverkar immunsystemet. Det är därför viktigt att vara uppmärksam på eventuella biverkningar. Läkemedlet har få biverkningar men en statistisk signifikant ökning av allvarliga celluliter har noterats. Denosumab hämmar osteoklastaktiviteten starkare än bisfosfonaterna. Betydelsen av detta vad gäller effekt och risker för sena bieffekter (käknekroser och stressfrakturer i lårben) är oklar. Profylax vid kortisonbehandling Profylax i form av bisfosfonat, kalcium och vitamin D skall sättas in vid planerad kortisonbehandling under längre tid än 3 månader. Preparaten kan sättas ut samtidigt som kortisonbehandling avslutas. 7 (9)

Parathyreoideahormon Teriparatid (PTH 1-34) (Forsteo) är ett bioteknologiskt framställt fragment av naturligt förekommande parathyreoideahormon. Läkemedlet tillförs som dagliga subkutana injektioner, och används framför allt vid multipla kotkompressioner där annan behandling inte har någon effekt. Preparatet förskrivs av/eller i samråd med specialist i endokrinologi eller allmän internmedicin (med profil i osteoporosfrågor). Östrogener och tibolon Enligt läkemedelverkets rekommendationer är östrogenpreparat och tibolon indicerat som förebyggande av osteoporos hos postmenopausala kvinnor med hög risk för framtida fraktur, och som inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel godkända för att förebygga osteoporos. Kvinnor med menopaus före 45 års ålder bör erbjudas östrogenterapi till 50 års ålder om ej kontraindikation föreligger Uppföljning/Utvärdering/Utsättning Hur länge bör behandlingen fortgå? Enligt Läkemedelsverkets riktlinjer bör man överväga att sätta ut bisfosfonatbehandling tillfälligt eller permanent efter 3-5 år. Beslutet bör grundas på effekt, patientens frakturrisk och ålder. Efter utsättning av bisfosfonater bör patienten följas upp. I nuläget finns ingen klar rekommendation över hur uppföljning ska genomföras. Ett förslag är att ny frakturriskbedömning görs efter 2-3 år. Om en fraktur skulle inträffa under eller efter behandling är det viktigt att omvärdera behandlingsregimen. För denosumab finns inga klara riktlinjer. Behandling med kalcium och vitamin D ska sättas ut samtidigt som behandling med benspecifikt läkemedel. Vid behandling med långverkande injektion/infusion med denosumab eller zoledronsyra ska behandling med kalcium och vitamin D ges så länge som läkemedlet är verksamt i kroppen, det vill säga ett halvår (denosumab) respektive 1 år (zoledronsyra) efter utsättning. Senior Alert kan vara ett sätt att följa upp andra insatta åtgärder. Miljö Vad gäller miljörisken för bisfosfonater har den visat sig vara försumbar. Data för beräkning av miljöindex är i många fall osäkra och saknas helt för denosumab. Läs mer om miljöklassificering på www.janusinfo.se. DXA-mätning innebär ingen ökad belastning hos individen vad beträffar joniserande strålning. 8 (9)

Litteratur/länkar 1. Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2012 - Rörelseorganens sjukdomar. 2. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation, Behandling av osteoporos 2007:(18)4. 3. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation, Behandling med HRT 2004:(13)3. 4. Stockholms läns landsting www.janusinfo.se. 5. Ruggiero et al: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Biphosponate-related Osteonecrosis of the Jaws- 2009, Update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 67:2-12, 2009, Suppl 1. 6. FRAX: http://www.shef.ac.uk/frax/tool.aspx?lang=se 7. FYSS: http://www.fyss.se/ 8. Senior Alert: http://plus.lj.se/senioralert 9. Läkemedelsverket: http://www.lakemedelsverket.se/ Utarbetad av terapigrupp osteoporos: Bengt Hanson, allmänläkarkonsult, chefläkare, division allmänmedicin Värmland Bengt Norberg, överläkare, medicinkliniken CSK Karlstad Hans Dahlberg, överläkare, medicinkliniken CSK Karlstad Gunilla Welander, överläkare, njurmedicinska kliniken CSK Karlstad Andreas Otto, ST-läkare, ortopedkliniken CSK Karlstad Karin Svantesson Persson, distriktsläkare, VC Gripen Karlstad Christina Norlén Jonasson, sjukgymnast, enhetschef, VC Sunne Annika Fredby, apotekare, läkemedelsenheten 9 (9)

Läkemedelskommitténs terapirekommendationer Postadress Läkemedelskommittén Landstingshuset 651 82 Karlstad Webbadress www.liv.se/lakemedel Telefon 054-61 40 22 E-post www.lakemedelskommitten@liv.se