Dec 2010 SMITTSKYDDSINSTITUTETS RAPPORTSERIE NR 3 2010 Listeria bland gravida kvinnor i Sverige Vaksamhet viktigt hos både blivande mödrar, mödrahälsovården och myndigheter AV SOFIE IVARSSON SMITTSKYDDSINSTITUTET
2
Smittskyddsinstitutet är en nationell kunskapsmyndighet med ett samlat ansvar för smittskyddet i landet och med ett brett folkhälsoperspektiv. Det innebär bland annat att ta fram kunskaps- och beslutsunderlag, ge råd och stöd till verksamhetsansvariga inom landsting och kommuner samt bedriva viss forskning med anknytning till grunduppdraget. Rapporterna distribueras via Smittskyddsinstitutets webbplats och trycks endast i undantagsfall. Författare: SOFIE IVARSSON Smittskyddsinstitutet 171 82 Solna Smittskyddsinstitutet Besöksadress: Nobels väg 18 ISSN-nummer 1400-3473 Telefon: 08-457 23 00 SMI-rapport Nr 3:2010 Fax: 08-32 83 30 E-post: smi@smi.se www.smittskyddsinstitutet.se Smittskyddsinstitutet, 2010-12-16 Sida 2 av 10
Innehåll 1 Bakgrund och syfte 1.1 Invasiv listerios ökar i Sverige och Europa 1.2 Listeria bland gravida kvinnor i Sverige 1.3 Kostråd till gravida kvinnor 1.4 Risklivsmedel Listeria 2 Beskrivning av årets gravida listeriafall (mor och/eller barn) 2.1 De gravida kvinnorna 2.2 De nyfödda barnen 2.3 Vad har de gravida kvinnorna ätit och möjligen smittats av? 2.4 Typning av stammarna 3 Har antalet gravida listeriafall ökat? 4 4 5 6 6 7 7 7 7 8 9 Bilaga 1: Beskrivning av mödrarna 2010: 10 Smittskyddsinstitutet, 2010-12-16 Sida 3 av 10
1 Bakgrund och syfte Invasiv listerios är en anmälningspliktig sjukdom som övervakas på Smittskyddsinstitutet (SMI). Listerios orsakas av bakterien Listeria monocytogenes och sprids med kontaminerade livsmedel. Sjukdomen drabbar främst äldre personer, personer med nedsatt immunförsvar och gravida kvinnor med foster eller nyfödda barn. Fallen anmäls kliniskt från behandlande läkare samt från laboratorier som verifierar diagnosen mikrobiologiskt. SMI övervakar sjukdomen i syfte att upptäcka utbrott samt att analysera trender. SMI följer sjukdomens utveckling både nationellt och internationellt och samarbetar med andra berörda myndigheter i Sverige och inom EU. Under 2010 har sju listeriafall hos gravida kvinnor rapporterats till SMI. Det är det högsta antalet sedan 1992 och är särskilt angeläget att utreda. Denna rapport innehåller en beskrivning av Listeria generellt i Sverige samt specifikt hos gravida kvinnor och nyfödda barn. En detaljerad beskrivning av årets gravida listeriafall ges även. Syftet är att lyfta diskussionen och sprida informationen till berörda instanser för att förebygga framtida fall. 1.1 Invasiv listerios ökar i Sverige och Europa En ökning av antalet fall av invasiv listerios har setts för de senare åren både i Sverige och i Europa. I Sverige har incidensen (fall per 100 000 invånare) ökat signifikant sedan 1997 (Figur 1). Figur 1 Incidens (fall/100 000 invånare) Listeria, Sverige 1997-2009 Flera länder i Europa ser en liknande trend och bland annat Danmark noterade, liksom Sverige, sitt högsta antal fall någonsin under 2009. Huruvida 2010 blir ett liknande år återstår att se. Till och med november 2010 är 60 fall anmälda i Sverige. Detta är något färre jämfört med samma tid 2009 (65 fall) Först vid 2010 års slut kan vi avgöra om trenden kvarstår. Den ökning som noterats nationellt och internationellt ses framförallt i de äldre åldersgrupperna och hos personer med nedsatt immunförsvar, det vill säga i riskgrupperna för invasiv listerios. För att förklara ökningen av listerios, pågår under 2010 en baslinjestudie som EFSA (European Food Safety Authority) driver inom EU, där livsmedel i olika kategorier provtas för Listeria. I Sverige driver även Livsmedelsverket ett särskilt Riksprojekt för Listeria där livsmedel provtas i större omfattning än i baslinje-studien. De positiva livsmedelsfynden kommer både inom EU och nationellt att typningsmässigt jämföras med de humanisolat som samlats in under samma år. Smittskyddsinstitutet samarbetar med Livsmedelsverket i dessa studier. Smittskyddsinstitutet, 2010-12-16 Sida 4 av 10
1.2 Listeria bland gravida kvinnor i Sverige Gravida kvinnor tillhör en av riskgrupperna för listeriainfektion. En listeriainfektion hos modern kan leda till prematur födsel, fosterdöd eller svår sjukdom (meningit eller sepsis) hos det nyfödda barnet. Antalet gravida kvinnor och/eller nyfödda barn med listerios har minskat sedan 90-talet och under senare år har 1-2 gravida kvinnor/nyfödda barn rapporterats med infektionen (med undantag för 2007 med fem rapporterade gravida fall). Vid mor-barn smitta via graviditet och födsel anmäls mor och barn som ett fall i statistiken även om båda är positiva. Under 2010 har sju fall av mor-barnsmitta rapporterats. Antalet fall hos gravida har fluktuerat genom åren, men verkar 2010 bli det högsta sedan 1992 (Figur 2). Då totalantalet listeriafall har ökat sedan 90- talet är det viktigt att analysera hur andelen fall hos gravida har förändrats över tid. För 2010 har andelen gravida fall (12 %) inte varit så högt sedan 1999 (14 %). Högst andel gravida sedan 1989 rapporterades 1991 och 1992 med 21 % av det totala antalet fall. Sett över hela tidsperioden, 1989-2010, ser det dock ut att vara en generell minskning av andelen gravida (Figur 3). Figur 2 Totalt antal fall av listeriainfektion samt antal gravida fall 1989-2010 (nov) Figur 3 Andel gravida fall av det totala antalet listeriafall 1989-2010 (nov) Smittskyddsinstitutet, 2010-12-16 Sida 5 av 10
Årets gravida listeriafall kännetecknas av att majoriteten (fem av sju) har utländsk bakgrund och har svårt med det svenska språket (enligt behandlande läkare och/eller smittskyddsenhet). Utländsk bakgrund har inte varit lika tydlig under de senaste tio åren då information om de gravida fallen har sammanställts (Tabell 1). Utländsk bakgrund har för tidigare år (före 2010) baserats på utländskt/svenskt namn och är inte kontrollerats med fallen. År Antal gravida fall Mor utländsk bakgrund Utgång barn 2001 5 0 Överlevt 2002 1 0 Överlevt 2003 1 0 Avlidet 2004 2 1 Överlevt 2005 2 0 Avlidna 2006 1 1 Avlidet 2007 5 2 Avlidna (2), Överlevt (3) 2008 1 1 Överlevt 2009 2 0 Överlevt 2010 7 5 Avlidna (2), Överlevt (5) Tabell 1 Antal gravida fall med utländsk bakgrund 2001-2010 (nov) 1.3 Kostråd till gravida kvinnor Livsmedelsverket ger råd om mat till gravida kvinnor sedan början på 90-talet. Dessa ges direkt till de gravida kvinnorna via hemsidan och via broschyrer i mödrahälsovården. Handledning till mödrahälsovården ges också på hemsidan. På Livsmedelsverkets hemsida finns även både lättläst ( Kostråd för gravida ) och fördjupad information ( Bakterier och parasiter vid graviditet ). Kostråden finns översatta till arabiska, bosniska, engelska, somaliska, sorani (kurdiska) och spanska. 1.4 Risklivsmedel Listeria Listeriabakterier är tåliga bakterier som kan växa i kylskåpstemperaturer. Typiska risklivsmedel för infektion med listeriabakterier är därför livsmedelsprodukter med långa hållbarhetstider till exempel rökt och gravad lax, opastöriserade och pastöriserade dessertostar, färdigrätter och förpackade charkvaror som till exempel smörgåspålägg. Enligt Livsmedelsverkets kostråd till gravida ska man för att undvika listeriasmitta äta nygjorda eller nyförpackade produkter av gravad och rökt fisk och sushi, undvika ostar gjorda på opastöriserad mjölk och även vissa dessertostar gjord på pastöriserad mjölk. Man ska även undvika skivat smörgåspålägg och kall färdigmat mot slutet av hållbarhetstiden. Smittskyddsinstitutet, 2010-12-16 Sida 6 av 10
2 Beskrivning av årets gravida listeriafall (mor och/eller barn) 2.1 De gravida kvinnorna En beskrivning av de gravida kvinnorna finns i bilaga 1. Fem av sju mödrar är positiva för Listeria. Av de två kvinnorna som är odlingsnegativa, och därmed inte rapporterats med listerios till SMI, hade en provtagits negativ före födseln och fick efter födseln antibiotikakur och provtogs negativ igen. För den andra kvinnan är det oklart om hon provtagits, men labsvar saknas och hon har fått antibiotika. För båda dessa kvinnor var deras nyfödda barn odlingspositiva och de räknas då som fall i statistiken. 2.2 De nyfödda barnen En beskrivning av de nyfödda barnen finns i tabell 2 nedan. Observera att fallnumren är samma för mor och barn. Mor 1 är alltså mor till barn 1. Fall nr Barn positiv? Född vecka Utgång barn? Typ PFGE 1 nej 33 Överlevt 1/2a 1/2:4 2 ja (blod) 23+6 Avliden. Prematur. Meningit. 1/2a 1/2:90 Avled första dygnet. 3 ja (blod) 35+6 Överlevt. Listeriasepsis. 1/2a 1/2:16 4 nej normalt* Överlevt 1/2a 1/2:4 5 nej 39 Överlevt 1/2a 1/2:144 6 ja (blod, sekret) 24+6 Avliden. Fosterdöd. Listeriasepsis. 4b pågående 7 ja (blod) 26 Överlevt. Prematur. Listeriasepsis. 1/2a 1/2:1 * Står ej annat i journalanteckn. Tabell 2 Beskrivning av de nyfödda barnen 2010 2.3 Vad har de gravida kvinnorna ätit och möjligen smittats av? Majoriteten av kvinnorna (fem av sju) har problem med det svenska språket och har varit svåra att intervjua (av smittskyddsenhet eller behandlande läkare) angående misstänkta smittkällor. Flera av dessa kvinnor uppger att de ätit vanlig svensk mat. Det är också oklart om de har nåtts av kostråden till gravida. Endast i ett fall finns information om att den gravida kvinnan fått kostråd via telefontolk hos barnmorskan. De två kvinnorna med svensk bakgrund har båda ätit laxprodukter och varit medvetna om risken men att det är ok enligt kostråden. I båda fallen har dessa laxprodukter misstänkts vara smittkällan men det har aldrig kunnat bekräftas. Miljö och Hälsa har varit inblandade men har inte hittat något att anmärka på för de olika inköpsställena. Även en av kvinnorna med utländsk bakgrund uppger att hon ätit laxprodukter men på grund av språkproblem har man inte fått veta mer än så. I övrigt finns väldigt få uppgifter om vad de utländska kvinnorna har ätit som kan ha orsakat sjukdomen. Smittskyddsinstitutet, 2010-12-16 Sida 7 av 10
Fall nr Livsmedel 1 Lax julbord. Även rökt lax hemma. Vet ej vilken lax. Språkproblem. 2 Lax smörgåstårta (märke XXX) 2 v före symtom. Även minst 2 ggr köpt laxprodukter, färskgrillad lax, ej förpackad från delikatessdisk (märke YYY). 3 Tillverkat färskost från opastöriserad mjölk från bonde. Språkproblem. 4 Gravad lax på midsommar inköpt i affär AAA. Vet ej märke på laxen. 5 SME begärt komplettering. Vet ej. Språkproblem. 6 Äter vanlig svensk mat. Inte lax. Vet ej om ost. Haft kontakt med telefontolk via barnmorskan om vad inte äta. Vet ej mer. Språkproblem. 7 Vanlig svensk mat. Språkproblem. Tabell 3 Sammanfattning av vad som framkommit kring vad de gravida kvinnorna har ätit 2.4 Typning av stammarna Humanisolaten skickas till SMI och typas för att utreda eventuella kluster och få ledtrådar om smittkällan. Typning sker med PFGE (Pulsed Field Gel Electrophoresis) och detta mönster kan jämföras med livsmedelsisolat. Vissa mönster anses typiska för lax och andra för ost och så vidare. De PFGE-mönster som förekommit hos mor-barnfallen finns i tabell 2. Endast ett av dessa mönster är ett mer vanligt förekommande mönster: 1/2:4. Detta är ett typiskt laxmönster som har förekommit länge historiskt. På senare år har denna typ ökat bland de svenska listeriafallen (det totala antalet, inte bara de gravida) och utredning kring detta är pågående under 2010 (Figur 4). Antal fall O M O O AB G AB M M Y Y N AB Y AB N N O I 2007 2008 2009 2010 år Figur 4 Totalt antal listeriafall med PFGE-mönster 1/2:4. Varje ruta är ett fall. Bokstaven är länskoden. Smittskyddsinstitutet, 2010-12-16 Sida 8 av 10
3 Har antalet gravida listeriafall ökat? Årets sju gravida listeriafall är högre än de ett till två fall som vanligen rapporteras per år. År 1999, 2001 och 2007 rapporterades fem gravida listeriafall så antalet kan variera från år till år. Men då det totala antalet listeriafall också har ökat är det viktigt att analysera andelen gravida fall av det totala antalet. Tolv procent av 2010 års listeriafall (till och med november) är den högsta andelen sedan 1999 (14 %). Vad som är särskilt anmärkningsvärt för 2010 är den höga andelen gravida kvinnor med utländsk bakgrund som har problem med det svenska språket (fem av sju fall). Statistiken visar att kostråden verkligen har betydelse och generellt når gravida kvinnor väl, men ger samtidigt skäl att överväga hur väl kvinnor med utländsk bakgrund nås av råden. Vikten av att vid konstaterad listeriainfektion utreda de utländska kvinnornas kostanamnes på samma sätt som de svensktalande kvinnornas, trots språkproblemen, bör också betonas då information om misstänkt smittkälla ger underlag för kostråd och därmed kan förebygga nya fall. Denna rapport skickas till Smittskyddsenheterna, Socialstyrelsen, Livsmedelsverket och Mödrahälsovården. En kortare informationstext kommer att publiceras i Epi-aktuellt, SMI. En sammanfattning av rapporten kommer att presenteras vid Zoonosrådet den 14 december. Smittskyddsinstitutet, 2010-12-16 Sida 9 av 10
Bilaga 1: Beskrivning av mödrarna 2010: Fall Statistikdatum Mors Mor nr fall (mor el barn) ålder positiv? Mor symptom 1 2010-01-18 37 ja (blod) Ja. Vet ej vilka före förlossning. Kejsarsnitt akut. Listeriasepsis. 2 2010-06-28 35 nej* Ja. Huvudvärk, sjukdomskänsla liknande lättare influensasymtom två veckor innan födseln. Diffusa symptom. Virusmisstanke. Kejsarsnitt. Utländsk bakgrund mor? Ja (Thailand) Nej 3 2010-07-05 36 ja (sekret) Ja. Feber före Ja (Iran) förlossning. Misstänkt moderkaksavlossning. 4 2010-07-15 30 ja (blod) Ja. Frossa, feber Nej någon vecka innan födseln. 5 2010-09-14 34 ja (blod) Ja. Listeriasepsis. Ja (Irak) 6 2010-10-06 28 nej Ja. Högfebril. Värkar startar. Tidigare i graviditeten haft frossa och svimmat. Ja (Syrien) 7 2010-10-18 25 ja (placenta) Ja. Illamående, feber, muskelvärk. Föder snabbt. Ja (Syrien) * provtogs innan förlossning v23, negativ, därefter ab-kur vet ej om provtagits, inget labsvar, fått ab Smittskyddsinstitutet, 2010-12-16 Sida 10 av 10