Att leva med kronisk smärta

Att leva med kronisk smärta Marianne Gustafsson Leg. sjuksköterska, Med.Dr. [Uppdaterad 2011-05-05]

2011-05-05 1 Kronisk smärta Att uppleva ett symptom är den vanligaste orsaken till att människor söker någon form av vård och smärta är det i särklass vanligaste symptomet. Är smärtan kronisk eller långvarig, är det dessutom ett symptom som orsakat individen lidande under lång tid. Att leva med kronisk smärta påverkar varje aspekt av livet, och har därför en mycket stor betydelse för livskvaliteten hos den drabbade individen och för de närstående. Kronisk smärta, eller värk, eller att ha ont, är ett komplext, subjektivt fenomen som upplevs olika av varje drabbad individ. Troligen orsakar kronisk smärta mer lidande än något annat symptom i västvärlden, och studier visar att ca 10 % av befolkningen, varierande med ålder, kön och grupptillhörighet, lider av smärta. Människor som lider av smärta över lång tid kostar också samhället mycket pengar och svarar för nästan 60 % av alla långtidssjukskrivningar i Sverige. En stor grupp individer som har smärta över lång tid, är de som har reumatiska besvär, ex. reumatoid artrit (RA), som förekommer i ca.1 % av den vuxna befolkningen. En annan växande grupp är de som har mera ospecifika eller vaga och svårdiagnostiserade smärtsymptom i muskler och skelett. I denna grupp ingår också människor som fått diagnosen fibromyalgi (FS), som fortfarande är en diffus diagnos. Följande artikel, som bygger på en avhandling om upplevelsen av kronisk smärta, avser att ge en översikt över hur olika grupper av människor med dessa smärtdiagnoser, upplever att leva med sin smärta. Resultaten presenteras och diskuteras dessutom utifrån en modell som kan vara till hjälp vid rehabilitering av dessa patienter. Definition av smärta Vad är smärta egentligen? För att korrekt kunna definiera ett så mångfacetterat fenomen som smärta borde ingå kunskaper från alla relevanta dicipliner, som ex. fysiologi, psykologi, sociologi, filosofi och antropologi. Någon sådan definition finns emellertid inte. Däremot är man överens om att smärta är en multidimensionell subjektiv upplevelse som inkluderar sensoriska, affektiva eller emotionella, kognitiva, samt omgivningsrelaterade faktorer. Man är också överens om att smärta kan förekomma utan skada eller sjukdom. Därför är den bästa och mest använda definitionen den av McCaffery från 1968: Smärta är vad personen som upplever smärtan säger att den är och existerar närhelst han/hon säger så. Kronisk, eller långvarig, blir smärtan när den funnits onormalt länge, vanligtvis mer än tre månader.

2011-05-05 2 Grind-teorin Alltsedan man började fundera över vad som orsakar smärta har många förklaringsmodeller eller teorier diskuterats. Den vanligaste teorin om smärtans natur idag är den s.k. grind-teorin, eller Gate Control Theory, som utvecklats från Melzack och Wall alltsedan 1965. Att smärta är ett multidimentionellt fenomen stämmer väl överens med denna teori. Enligt grind-teorin samverkar smärtans sensoriska, affektiva och kognitiva komponenter med varandra för att ge själva smärtupplevelsen. När någon form av stimuli (mekaniskt, termiskt, eller kemiskt) inträffar, aktiveras impulser som leds in i ryggmärgen och den sensoriska och affektiva komponenten av smärtan uppstår. När impulserna når neocortex, eller den socio-kulturella hjärnan tolkas de och blir först här till smärta. En smärtupplevelse har uppstått. Utifrån varje individs unika smärtupplevelse uppfattar; bedömer och värderar; samt reagerar sedan han eller hon på sin individuella smärta. Enligt grind-teorin påverkar det som händer på väg till hjärnan, och det som händer i hjärnan, den s.k. grinden i ryggmärgens bakhorn, som antingen stängs eller öppnas för olika impulser. Olika omständigheter i livet kan också agera grindvakt. Optimism, avslappning, intensiv koncentration, massage och vissa läkemedel anses kunna stänga grinden. Oro, ångest, spänningstillstånd, att vara helt upptagen av sin smärta, och fysiska tillstånd som ex. för mycket eller för litet träning, anses öppna grinden och släppa igenom impulserna som sedan tolkas som smärta med allt vad det innebär för den drabbade individen. The symptom management model Ett sätt att öka förståelsen för, och att kunna hjälpa varje individ med ett så komplext symptom som kroniska smärta, är att använda någon form av förklaringsmodell som tar hänsyn till att varje individ är unik. En sådan modell är den s.k. Symptom Management Model, som sedan 1994 är utvecklad och prövad vid olika typer av symptom, av en grupp forskare under ledning av Patricia Larson vid University of California, San Fransisco. Enligt denna modell måste tre övergripande dimensioner inkluderas vid bedömning, planering, utförande och utvärdering av specifika åtgärder för varje smärtpatient. Dessa dimensioner är för det första upplevelsen av smärta (hur individen själv uppfattar, tolkar och värderar och reagerar på smärtan); och för det andra: strategier för att hantera smärtan (ses som en dynamisk process mellan patienten, familj/närstående, vårdgivare och vårdorganisation). Målet är att i största utsträckning undvika eller fördröja att patienten försämras genom olika typer av behandling och genom att öka patientens förmåga

2011-05-05 3 till egenvård. Den tredje dimensionen i modellen är resultatet hos individen. För att utvärdera resultatet av vidtagna åtgärder används nio multidimensionella faktorer, där smärta status är centralt, eftersom detta påverkar de övriga faktorerna. När denna modell används startar man alltså med att kartlägga patientens egen upplevelse av smärtan och fokuserar sedan alla åtgärder utifrån vad varje enskild individ anser vara viktigast (figur 1). För att kunna arbeta efter en modell som den ovan beskrivna vid ex. rehabilitering, krävs att alla som finns runt patienten samarbetar mot ett gemensamt mål. Följande beskriver hur den första delen av modellen, patientens upplevelse av smärtan, kartlagts i en studie av patienter med kronisk smärta i muskler och skelett. Vidare ges exempel på olika åtgärder som kan vidtas i en rehabiliteringssituation. Upplevelsen av kronisk smärta. Hur en människa upplever kronisk smärta är en dynamisk interaktiv process mellan den egna uppfattningen om, den egna värderingen eller tolkningen av, samt den egna reaktionen på smärtan. Den unika upplevelsen hos varje enskild individ påverkas dels av vad man upplevt tidigare i livet, vilken mening eller betydelse man ger situationen man befinner sig i, egna värderingar och attityder, men också av hur man mår eller känner sig just för tillfället. Allt detta har betydelse för hur nervimpulserna sprids från kroppen och vidare upp till olika tolkningscentra i hjärnan. På detta sätt blir upplevandet av smärtan unik för varje individ utifrån de egna tankarna, attityderna, känslorna, värderingarna, men också utifrån både förhoppningar och rädslor inför framtiden. Den egna uppfattningen om smärtan Att uppfatta något kan definieras som en medveten tolkning av information som samlats in med hjälp av alla sinnen i en speciell omgivning eller situation. Om man uppfattar ett visst symptom som smärta beror på att man uppfattar en förändring från det vanliga tillståndet. Tre bio-psyko-sociala faktorer anses påverka denna uppfattning, nämligen person-variabler, dvs. variabler som fanns hos individen innan hon/han upplevde smärta ex. ålder och kön, psykologiska, sociologiska och fysiologiska variabler; variabler beroende av omgivningen som fysiska (hem, arbete, fritid), sociala (det sociala nätverket), och etniska och kulturella faktorer (tankar, attityder och värderingar). Vidare påverkar uppfattningen om den egna hälsan, dvs. om man upplever sig sjuk eller frisk eller det egna hälsotillståndet, hur man bedömer egna hälsorisker, samt övriga tecken på sjukdom. Figur 2 visar en översikt av dessa faktorer.

2011-05-05 4 Den egna bedömningen och värderingen av smärtan När man bedömer och värderar smärtan vägs en rad olika faktorer in alla bidrar till den totala smärtupplevelsen. Exempel är smärtans intensitet, var det gör ont, hur och hur ofta det gör ont, liksom hur sjuk man känner sig av smärtan, och vilket hot eller hur farlig smärtan är. Figur 2 visar olika bedömnings- eller värderingsvariabler. De egna reaktionerna på smärtan. Hur en enskild människa reagerar både fysiskt, psykiskt och socialt på att ha värk är individuellt. Fysiologiskt kan man reagera ex. med hjärtklappning, andningssvårigheter eller sömnproblem. Psykologiska reaktioner kan vara nedstämdhet eller depression, psykosomatiska reaktioner som huvudvärk eller yrsel, att vara helt upptagen av sin smärta eller att tappa tron på framtiden. Sociala reaktioner kan vara att man blir mer och mer isolerad eller att man har svårt att klara av sina vardagliga sysslor. Också ett ökande beroende av värktabletter är en reaktion på att ständigt ha värk. Exempel på reaktionsvariabler ges i figur 2. Finns något att göra för människor med ständig värk? Att leva med ständig värk påverkar hela livssituationen för den som drabbas. Detta är ett väl känt faktum och många studier beskriver detta fenomen. Men trots detta, visar en översiktsartikel från 1999, där Norton och medförfattare granskat befintlig forskning under de senaste 10 åren, att det inte hänt mycket utan snarare är status quo gällande metoder att hjälpa dessa patienter. Detta reser naturligtvis frågor om det över huvud taget finns någon hjälp för dessa individer. Kanske måste man gå utanför den traditionella medicinska behandlingen och istället inrikta sig på att utnyttja olika kunskaper i multiprofessionella team och hjälpa patienten att leva så bra som möjligt i den situation de befinner sig Resultaten nedan beskriver patienternas egen uppfattning om, bedömning och värdering av, och reaktionen på sin värk. Ospecifika värksyndrom är liksom fibromyalgi och reumatoid artrit framför allt en kvinnosjukdom och därför är de resultat som jämför FS och RA patienter från grupper med enbart kvinnor. Övriga resultat kommer från grupper med både män och kvinnor. Uppfattningar om smärta Självkänslan och vilka attityder och tankar man har om sig själv är viktiga faktorer hos dessa grupper av patienter och framför allt hos gruppen med FS. Kvinnorna med FS hade en mycket pessimistisk syn på livet i alla avseenden. Jämfört med RA kvinnorna hade de lägre självkänsla, var mer osäkra på sig själva,

2011-05-05 5 kände sig mer misstrodda av andra och tyckte inte heller att de fick stöd och uppmuntran från sin omgivning. En orsak till denna misströstan kan naturligtvis vara dels osäkerheten i diagnosen fibromyalgi, men kanske framför allt att de vandrat genom olika instanser i sjukvårdsappareten och hela tiden upplevt att inte bli trodda då de talar om sin smärta. Detta är kända fenomen för alla som möter dessa patienter, men trots detta saknas oftast inslag i behandling och rehabilitering för att stärka självkänslan hos gruppen FS patienter. Förutom att minska lidande för den drabbade, skulle samhället göra stora ekonomiska vinster genom att stärka självkänslan hos FS patienter. Också vid jämförelse av hur man upplevde sin arbetssituation var FS gruppen mest negativ och otillfredsställd med sitt arbete. Att vantrivas på jobbet gör det naturligtvis ännu svårare att motivera dessa kvinnor att återgå i arbete. Det allra bästa vore därför att erbjuda nya jobb, men, med dagens arbetsmarknad är detta en omöjlighet. Därför talar också detta för att en förändring av den egna attityden och att stärka självkänslan hos denna grupp är av stort värde. Hur man själv upplever sitt hälsotillstånd påverkas av en mängd olika faktorer och är högst personligt för varje individ. Vad som däremot är allmänt är att hur man upplever sin egen hälsa i mycket hög grad påverkar hur man förhåller sig till sin smärta. Det finns individer som upplever mycket intensiv smärta och ändå ser sig själva som friska och det finns motsatsen. Detta kan tolkas så att det hos kroniska smärtpatienter finns ett samband mellan framför allt den emotionell eller lidande komponenten i smärtupplevelsen och hur man upplever sitt eget hälsotillstånd. Att så är fallet styrks av att dessa grupper av patienter oftast använde fler emotionella eller affektiva ord när de beskriver sin smärta. Att det är mycket viktigt att kartlägga en individs egna upplevelse av sin hälsan visar också det starka sambandet mellan den egna värderingen av hälsoupplevelsen och värderingen av den vanligaste eller genomsnittliga smärtan, jämfört med den nuvarande eller just nu smärtan. Detta kan tyda på att när man tänker på och värderar sin hälsa väger man också in hur handikappad man känner sig i sin totala livssituation. Kanske är det därför lika viktigt eller ännu viktigare, för både patient och vårdare, att ta reda på hur individen uppfattar sitt hälsotillstånd, som hur hon eller han uppfattar sin smärta. En annan faktor som har stor betydelse för hur man uppfattar sin smärta är hur mycket kontroll man anser sig ha över sin situation. Om man anser att man genom egna åtgärder kan kontrollera sitt eget hälsotillstånd (har s.k. internal health locus of control) kan andra strategier i behandling och rehabilitering användas, än om man upplever att enbart yttre orsaker påverkar hälsotillståndet (s.k. external health locus of control). Vid jämförelsen mellan RA och FS patienterna visade det sig att båda grupperna upplevde sig

2011-05-05 6 ha mycket begränsade möjligheter till kontroll över sitt hälsotillstånd, och återigen kände sig patienterna med fibromyalgi mest maktlösa. Osäkerheten i diagnosen och osäkerheten som en följd av att inte bli trodd är säkerligen en bidragande orsaker till detta. Hos RA patienterna kan upplevelsen av att själv inte ha kontroll över sitt hälsotillstånd bero på sjukdomens oförutsägbara uppblossande perioder. Att båda grupperna ansåg sig sakna kontroll är också troligtvis en följd av själva kroniciteten av smärtan som över tid orsakar allt mindre tro på den egna förmågan. Att vara medveten om detta, och att lära patienten olika strategier för egen kontroll för att bättre kunna hantera situationen, kan därför vara en framkomlig väg vid behandling och rehabilitering. Begreppet coping hänger nära samman med förmågan till kontroll. Med coping menas förmågan att hantera de yttre och inre krav som påverkar en individs resurser. Den stress som kronisk värk utgör utsätter individen för en mycket stark press och det är därför av yttersta vikt att dessa patienter tränar sin copingförmåga. Betydelsen av en adekvat copingförmåga styrks genom att de RA patienter som använde sig av aktiva och positiva copingstrategier jämfört med de som använde passiva ( jag kan ändå inget göra ) eller negativa (ett katastroftänkande ) strategier, använde mindre smärtstillande mediciner även om de inte uppgav sig ha mindre intensiv smärta. Att omgivningens stöd är en ytterst viktig faktor för den som ständigt har värk är känt sedan länge. Att uppleva support eller stöd gör att man känner sig både friskare, har mindre ont och samtidigt känner sig bekräftad som individ och trodd av andra. Support och stöd från arbetskamrater och chefer gör också att arbetet känns mindre stressande och kravfyllt. Stöd eller support från andra är emellertid inte alltid positivt. Att överbeskydda eller att inte tro på patientens förmåga till ett normalt liv kan resultera i att patienten fastnar i en sjukroll. Det ställs därför stora krav på familjen/närstående, arbetskamrater och deras roll i att stödja patienten så att hon/han känner ett stöd, och samtidigt motivera patienten att leva ett så normalt liv som möjligt. Detta gäller alla patienter med långvarig sjukdom och sjukskrivning, men kanske speciellt för gruppen med fibromyalgi, för att dessa skall kunna återvända till ett så oberoende liv som möjligt. Hur kan patienternas egen uppfattning om smärtan påverka rehabiliteringsåtgärderna? Strategier kan utarbetas för att: - stärka självkänslan hos smärtpatienter; framför allt hos FS-patienterna - använda patientens egen upplevelse av sitt hälsotillstånd i rehabiliteringsprocessen

2011-05-05 7 - använda patientens egen upplevelse om att det finns inre eller yttre orsaker till det egna hälsotillståndet och undervisa om betydelsen av egenkontroll - undervisa patienten om att använda aktiva och positiva, och att undvika passiva och negativa copingstrategier - informera familj och närstående om att ge individen adekvat stöd och support - informera familj/närstående och vårdgivare om betydelsen av hur olika arbetsrelaterade faktorer påverkar rehabiliteringen av individer som lider av långvarig värk. Värdering av smärtan Den huvudsakliga skillnaden i hur patientgrupperna värderar sin smärta är att det tycks finnas en klar skillnad mellan den upplevda nuvarande eller just nu smärtan och den vanliga eller genomsnittliga smärtan, skattade på olika VAS skalor. Den vanliga smärtan eller den man upplever en helt vanlig dag upplevdes som mer intensiv än den smärtintensitet man upplevde vid bedömningsögonblicket. En tänkbar förklaring till denna skillnad kan vara att man i en intervjusituation skattar sin smärta som mindre intensiv, kanske för att någon då bryr sig och man har någon att dela smärtan med. En annan förklaring kan vara att man har svårt att integrera ett så fluktuerande symptom som smärta i en just nu upplevelse, utan att också väga in hela sin livssituation. Om så är fallet påverkas patientens värdering av den vanliga smärtan av en mängd faktorer som exempelvis den egna hälsoupplevelsen och förmågan till coping och kontroll av sin livssituation. Den egna bedömningen av just nu smärtan däremot, var relaterad till just nu - ömheten orsakad av inflammationen i lederna hos RA patienterna, men inte till några av de blodprov som togs för att påvisa inflammation. Smärtan just nu är därför värdefull att bedöma när ex. nya mediciner skall testas. Den skillnad som uppenbarligen finns mellan att bedöma olika aspekter av smärtan gör att syftet med smärtutvärderingen naturligtvis är mycket betydelsefullt.. En annan viktig aspekt vid bedömning av smärtintensiteten, speciellt hos patienter med fibromyalgi, är att dessa patienter ibland antas överrapportera sin smärta för att övertyga sin omgivning om att smärtan verkligen existerar. Detta motsägs av jämförelsen mellan patienternas skattning av den nuvarande och den vanligaste smärtan. Istället är det antagligen så att patienterna undervärderar sin just nu-smärta, vilket verkligen är viktigt för all sjukvårdspersonal att känna till. Smärtans kvalitet, dvs. om den sensoriska eller emotionella komponenten av smärtan är övervägande, är ytterligare en bedömning som måste göras för att kunna erbjuda patienten adekvat hjälp. För att kunna göra detta måste ett multidimensionellt instrument, som ex. en Pain O Meter användas. Erfarenheten

2011-05-05 8 visar att det oftast är den emotionella komponenten av smärtan som patienter med kroniska smärttillstånd upplever som besvärligast. Trots detta används fortfarande mycket få multidimensionella bedömningsinstrument och mycket få komplementära metoder för smärtlindring. Istället är det oftast läkemedel som verkar på den sensoriska smärtkomponenten som patienterna får. Hur kan patienternas egen bedömning och värdering av sin smärta påverka rehabiliteringen? Strategier kan utarbetas för att: - all sjukvårdspersonal måste ta patientens upplevelse av sin smärta på allvar - all sjukvårdspersonal måste vara medvetna om skillnaden mellan att bedöma patientens nuvarande och vanligaste smärta - adekvata instrument skall användas vid smärtbedömning Reaktioner på smärtan Den kanske vanligaste reaktionen på att ha värk är sömnproblem. Att inte kunna sova, att sova dåligt eller att vakna utan att vara utvilad även efter många timmars sömn, gör inte bara att smärtan blir värre utan också att man drabbas av kronisk trötthet som i sin tur ytterligare ökar smärtan och behovet av vila och sömn. Detta är ett välkänt faktum men trots detta har mycket litet gjorts förutom att erbjuda sömnmedicin. Ett alternativ kan vara att tillsammans med patienten pröva olika slag av fysisk aktivitet som att ex. ta en promenad före sänggående, eller att använda någon form av avslappningsprogam. Värkupptagenhet, eller pain preoccupation, är en annan vanlig och mycket handikappande reaktion på att ha ständig värk. När hela livet, allt man tänker på och talar om, upptas av, och kretsar kring smärtan finns ingen tid eller plats för något annat. Det har dock visat sig att man kan lära sig att hantera sin smärta med olika copingstrategier, och att man blir mindre ockuperad av sin smärta över tid. Detta innebär att det går att göra något åt denna känsla. Att diskutera detta med patienterna är därför ett led i behandling och rehabilitering när ex. det är svårt att minska smärtans intensitet på annat sätt. Vetskapen om att upptagenheten av smärtan kan minska med tiden är också ett sätt att komma åt en annan reaktion på smärtan, nämligen vilka förväntningarna på framtiden man har när det gäller om det finns någon bot eller om man någonsin kan bli av med smärtan, om smärtan blir värre, och om man någonsin kan leva ett normalt liv igen och återvända till arbetet. De egna förväntningarna är utomordentligt viktiga

2011-05-05 9 för resultaten av rehabiliterande åtgärder. Ytterligare reaktioner på att leva med kronisk smärta är att man drabbas av en hel mängd psykosomatiska symptom, som huvudvärk, yrsel, illamående eller koncentrationssvårigheter. Detta gäller i hög grad för gruppen med fibromyalgi och kan ha samband med osäkerheten i diagnosen, patienternas dåliga självförtroende och att ständigt utsättas för misstro från omgivningen. Också här måste vårdteamet ta sitt ansvar och finna på olika former av lösningar tillsammans med patienten. Att reagera på smärtan med någon form av förändrat beteende är vanligt och ofta gör smärtan att man inte kan utföra sina dagliga sysslor. Detta medför att blir en förändring i rollfördelningen i det dagliga livet vilket kan medföra slitningar både i hemmet och på arbetsplatsen. Dessutom leder smärtan ofta till ett ökat beroende och till social isolering och ensamhet. Ett annat beteende som är en reaktion på att ständigt ha ont är att äta smärtlindrande läkemedel, vilka tyvärr sällan hjälper ex. patienter med ospecifik värk eller fibromyalgi. Därför är det viktigt att göra en noggrann kartläggning av hur varje individ reagerar på sin smärta och söka finna individuella åtgärder för att hjälpa individen. Vikten av komplementära metoder för smärtlindring, men också för att känna kontroll över och kunna styra sitt liv, visades av att det starka sambandet mellan att använda sig av olika copingstategier för smärtlindring och hur mycket smärtlindrande medicin RA patienterna åt. Ju fler aktiva och positiva copingstrategier patienterna använde, desto mindre smärtlindrande medicin använde de. Hur kan patienternas egna reaktioner på sin smärta påverka rehabiliteringen? Strategier kan utarbetas för att: - minska problemen med sömnen och tröttheten - öka medvetenheten om smärtupptagenheten och hur olika coping-strategier kan användas - öka medvetenheten om hur förväntningar på framtiden kan påverka resultaten av rehabilitering - öka medvetenheten om sambandet smärta och psykosomatiska besvär - öka medvetenheten om sambandet mellan coping och användning av analgesica. Sambanden i smärtupplevelsen. Att leva med kronisk eller långvarig smärta eller värk är en komplex subjektiv upplevelse som påverkar varje situation i livet. För att kunna erbjuda hjälp till den som drabbats måste man beakta hela smärtupplevelsen, dvs. patientens egen uppfattning om smärtan, den egna bedömningen eller värderingen av smärtan såväl som de för varje individ unika reaktionerna på att leva med smärta. Resultaten från de

10 2011-05-05 här relaterade studierna av olika grupper med smärta i muskler och skelett visar att det finns ett samband mellan de olika komponenterna i smärtupplevelsen. Patienternas egen uppfattning om sin hälsa, dvs. hur friska eller sjuka de kände sig, har ett samband med smärtans intensitet, dvs. hur intensiv man själv angav att den vanliga smärtan var, som i sin tur har samband med reaktionen på smärtan uttryckt i hur mycket man tänkte på och talade om sin smärta, eller smärtupptagenheten. Att använda en modell för rehabilitering som den ovan beskrivna, gör det möjligt att identifiera vad som påverkar smärtupplevelsen hos varje enskild individ. Resultaten kan sedan användas för att fokusera på unika behandlingsstrategier som ger en individualiserad rehabilitering, där alla team-medlemmar bidrar med sin specifika kunskap. Modellen gör det också möjligt att utvärdera resultaten, d.v.s. konsekvenserna av behandlingen utifrån många olika perspektiv och aspekter, unika för varje individ. Denna artikel har tidigare publicerats i tidskriften Incitament 1999;8(6):34-40 Marianne Gustafsson Leg. sjuksköterska, Med. Dr. Göteborgs universitet, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa E-post: marianne.gustafsson@fhs.gu.se Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddade och får inte användas i kommersiellt syfte. Använd gärna texten för eget bruk men ange var materialet har hämtats. Ange referensen på följande sätt: Gustafsson, M. (2011). Leva med kronisk smärta. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum : Leva med smärta. Tillgänglig: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum: Leva med smärta.