Preterm födsel
Underburenhet - definitioner Preterm: < 37 fulla veckor Very preterm: < 32 fulla veckor Extremely preterm: < 28 fulla veckor
Underburenhet - prevalens - Mellan 5 och 11 % av alla födslar i industrialiserade länder - Sverige: < 37 veckor 5.5 % < 32 veckor - 1.0 % < 28 veckor - 0.3-0.6 %
Neonatal överlevnad (%) Sverige 1985-2000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 week 23 week 24 week 25 week 26 85-86 87-88 89-90 91-92 93-94 95-96 97-98 99-00
% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SURVIVAL AT 1 YEAR (707 live-born infants) 53 67 81 85 70.3 10 22 23 24 25 26 wks All Sweden 2004-2007
Morbiditet hos extremt prematura barn 24% allvarligt handikapp 2% dog 1% inga data 24% icke allvarligt handikapp 49% friska Epicure study Wood NS et al., NEJM 2000;343:378
Interventions, infants born alive at 22-26 wks n=707 90 80 70 60 Percent 50 40 30 20 10 0
Risk factors Medical history Prior PTB Maternal age Socio-economic Race Uterine anomalies Trauma Current Pregnancy Maternal infections bacteriuria pyelonephritis genital tract (BV) pneumonia PPROM Uterine distention twins, polyhydramnios
> 30-40% av preterme födslar orsakas av infektion Uppåtstigande infektion
Prediction of PTL Contractions Rupture of membranes Gestational length Cervical length Biochemical markers
Short cervix high risk of PTB Length at 23 weeks Normal 37 mm 10 percentile 25 mm 3 percentile 15 mm Cervix < 15 mm 1,5% Caucasian 0,4% Blacks 2,6%
Fibronectin and PTD Best prediction short term in clinical situations Even better when combined with ultrasound Useful test in symptomatic women on one condition: The test must be negative H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta analysis. Am J Obstet Gynecol 1999
Prediction of preterm delivery Goldenberg RL et al: The preterm prediction study. Am J Public Health 1998;88:233-8
Can we prevent PTD? Bed rest? Tocolysis? Life style changes? Cerclage? Progesterone?
Förtidsbörd Diagnos & Åtgärd Signs & Symptoms: Uteruskontraktioner Cervix öppning & förkortning Blödningar Tryck & smärta i bäckenet Vattenavgång PPROM Åtgärd Antibiotika Progesteron CTG, Ultraljud, Lab Tocolys Cortison Cerclage Hospitalisering Förlossning Neonatal vård
Tocolysis - remove contractions Oxytocin antagonist (Tractocile ) Calsium antagonist (Adalat ) Betamimetics (Bricanyl ) Prostaglandin synthesis inhibitor (Indometacin, cox-2 antagonists) Smooth muscle relaxation (Nitroglycerin)
Moderate effect of tocolysis Postpone delivery up to 48 hours, but the prognosis is not improved Principle: Give tocolysis to get effect of steroids and to secure the time and place of a preterm delivery
Preterm vattenavgång (PPROM) Diagnos: - anamnes - steril speculumundersökning (inspektion) - bromthymol test (pinnprov) - (arborisation test) - observation Behandling: - antibiotika - i øvrigt som vid PTL
Preterm vattenavgång (PPROM) Handläggning enligt grav. åldern: <20+0 v. överväg avbrytande av graviditet 20+0 23+6 individual handläggning, ev. poliklinisk 24+0 v. Undvik palpation (inspektion + ultraljud är OK) Ultraljudsutvärdering av fostret Cervixodling upprepade ggr Kontroller kroppstemperatur, CRP, vita, CTG Antibiotika
Preterm förlossning erfaren obstetriker erfaren neonatolog sectio vs. vaginal förlossning? (bjudning? duplex?) försiktig användning av oxytocin CTG, scalp ph analgesi (EDA) episiotomi (klipp) om möjligt behålla hinnsäcken tång vs. vacuum extraktion? operationsteknik vid kejsarsnitt
Det prematura barnet Vikt, tillväxthämning Asfyxi Andningsproblem (RDS) surfactant och CPAP Kardiovaskulare problem: PDA, pulmonel hypertension, hypotension Temperatur regulering
Det prematura barnet (forts) CNS: Blödningar, PVL Nutrition Gastrointestinalt: NEC, tarmperforation, hyperbilirubinemi CP-skada (<10% >28wks) och kognitiva problem Etisk problemställning!
Cervical insufficiency Causes < 10% of PTB Causes of cervical insufficiency Uterine anomalies (bicorn uterus, septum) (Late) surgical abortions Conisation Unknown
Cervical insufficiency is a clinical diagnosis Medical history of 2nd trimester abortion or PTB (several times) with opening of the cervix without contractions PPROM +/- Cerclage och Progesteron
A. m. Mac Donald Treatment Cerclage - stitch up the cervix Elective cerclage at 13-14 weeks Removal at 38 weeks (or before if contractions)
A. m. Mac Donald
Effect of cerclage in women with previous preterm birth and singleton pregnancy. Composite perinatal mortality and morbidity
Progesterone Key hormone - start of labour (animals) Smooth muscle insensitive to stretch Placenta produces large amounts RCTs have found that progesterone reduces the risk of recurrent preterm delivery in high risk women