Självskada, emotionell instabilitet och DBT Föreläsning läkarstuderande december 2016 Camilla Hallek, barn- och ungdomspsykiater DBT-teamet BUP Stockholm
Dialek'sk beteendeterapi på BUP Agenda Ø Självskada, förekomst och funk'on Ø Målgrupp DBT på BUP Ø Borderline personlighetsstörning/ emo'onell instabilitet Ø personlighetsstörning relevant i tonåren? Ø Dialek'sk beteendeterapi Ø Diskussion, ev fallbeskrivning
Vad menas med självskada? A= avsiktligt >llfoga sig skada
Indelning självskadebeteende Nock, 2009 Självdestruk>vt beteende = avsiktliga handlingar som kan leda 'll fysisk eller psykisk skada Direkt självskadande handlingar Indirekt självskadande handlingar Ex: missbruk, skadlig bantning, risktagande Suicidala handlingar avsikt aj ta sij liv Icke suicidala handlingar ej avsikt ta sij liv
Ø I befolkningsundersökningar tonåringar i Sverige, Norge, England (ca -00) liknande resultat: 7% uppger självskada senaste året, 12 % flickor, 3% pojkar Ø CASE- studien (publicerad 2008): 8,9% av flickor, 2,6% av pojkar uppger självskada senast året Ø Andra studier (t.ex. USA) visar högre siffror, 12-21% av ungdomar har självskadat senaste året. Ø Svenska studier senaste åren upp emot 30-42%... Ø Klinisk popula'on klart högre prevalens (21-41%) och särskilt vanligt hos gruppen tonåringar som vårdas inneliggande inom psykiatrin (40-61%)
Ø 48% hade bestämt sig inom en 'mme före självskadan Ø 1/4 av flickor och 1/5 av pojkar uppger aj ingen annan känner 'll självskadan Ø Totalt ca 12% av de senaste självskadeepisoderna ledde 'll sjukvårdskontakt (18% pojkar och 11% flickor) CASE-studien
Självskadans funk>on A= reglera känslor
Sker i e= sammanhang med andra
Vanligaste skäl för självskada (ungdomar med medelsvår/svår skada): Inre nega>v förstärkning (aj slippa något obehagligt): - AJ stoppa/fly ifrån nega'va känslor 37,9% - AJ slippa 'llstånd av tomhet, avstängdhet 33,3% Inre posi>v förstärkning (aj få/'llföra något): - AJ känna något, även om det är smärta 41,4% - AJ slappna av 32,8%
Skäl för självskada forts. Y=re (social) posi>v förstärkning: - AJ få en reak'on från någon, även om den är nega'v 39% - AJ få upplevelse av kontroll över situa'onen 37,4% - AJ få uppmärksamhet 35,6% Y=re (social) nega>v förstärkning: - AJ slippa göra något som man inte vill göra 32,2% - AJ slippa skola/jobb eller andra ak'viteter 29,9% (Lloyd-Richardson et al, 2007)
Känsloreglering m.h.a. självskada Oeast inten'on aj minska nega'v affekt ex: ilska, rädsla, skam och ledsenhet Flera tänkbara vägar: Distrak'on från känslan materialisering byta ut den mer svårgripbara känslomässiga smärtan mot mer konkret smärta Ändra känslan: frigörande av endorfiner som ger analgesi/ känsla av välbefinnande Effek>vt på kort sikt, men dysfunk>onellt på lång sikt! Ex på ref: Reasons for adolescents deliberate self harm: a cry of pain and/or a cry for help?, Scoliers m.fl. 2008
Vem skadar sig själv? Hawton m.fl, flera studier 2000-talet Faktorer associerade med självskada Ø aj ha vän(ner) som självskadat nyligen Ø självskada i familjen Ø droganvändning (inkl alkohol) Ø depression Ø ångest Ø impulsivitet Ø dålig självkänsla Ø mobbning Ø övergrepp Ø lagöverträdelser Ø bristande copingstrategier för nega'va emo'oner
Är självskadebeteende farligt? Självskada blir ej säj aj kortsik'gt ta hand om svåra känslor, aj använda vid kriser osv minskar 'llfällen aj träna på /lära sig andra säj aj handskas med känslor. Obs! Tonårs'den vik'g utvecklingsperiod för aj lära sig sådant! Möjligt aj upprepat självskadebeteende i sig själv ökar ångest, skam osv (på sikt). Associa'on finns 'll ökad risk för fram'da suicid Ska vägas ihop med andra sam'diga riskfaktorer för självmord: senare tonår, man, våldsam form av självskada, upprepad självskada, apa' och hopplöshet, sömnstörning, missbruk, 'digare psykiatrisk vård
Ungdomar som verbalt och i handling visar aj de inte har någon särskild rädsla för aj allvarligt skada sig själva är i riskzonen för självmord. I kombina'on med övriga riskfaktorer: Anhedoni/hopplöshet Brist på förhoppningar och mål i fram'den Låg nivå av acceptans av sig själv/självuppskajning Svagt stöd av familjen Bör leda >ll en behandling som ökar familjens stöd och kommunika>on i posi>v riktning, ökar ungdomens acceptans av sig själv, minskar själv-dömanden samt hjälper ungdomen a= finna mål för si= liv på kort och lång sikt för a= på så sä= minska hopplöshet. J Muehlenkamp, P Gutierrrez, Risk for Suicide Atempts Among Adolescents Who Engage in Non-Suicidal Self-Injury, Archives of Suicide research, 2007
Rekommendationer för insatser vid självskadebeteende Nationella självskadeprojektet, 2015
Bemötande Genomgång av 74 interna'onella studier visar: - En betydande del av vårdpersonal tycker aj arbete med personer med självskadebeteende är känslomässigt svårt och skapar frustra'on - Formell utbildning i yrket och lång erfarenhet av aj ha arbetat med personer med självskadebeteende påverkade inte graden av upplevd an'pa' - Utbildning specifikt om självskadebeteende verkar däremot kunna minska de nega'va aqtyderna hos personalen och ger ej mer omhändertagande beteende från personalens sida
Bemötande A= inte förstärka destruk>va beteenden: Ge uppmärksamhet >ll andra strategier För aj möjliggöra ej sådant förhållningssäj på en vårdavdelning krävs bland annat en hög personaltäthet och aj personalen arbetar ak'vt med sin 'llgänglighet Undvik social smi=a I miljöer där flera personer med självskadebeteende får vård sam'digt behövs en gemensam strategi. Ex man förklarar tydligt aj alla har ej gemensamt ansvar för aj skydda varandra från aj påverkas nega'vt av ev självskadebeteenden. Dölja skador, inte tala om det med andra osv. Lika uppmärksamhet 'll dem som inte självskadar. Inte ignorera Det är inte effek'vt aj ignorera självskadebeteende för aj släcka ut det. Eeer en självskadehandling bör uppmärksamheten så snart som möjligt fokuseras från själva skadan 'll de händelser och känslor som föregick självskadan och vilken funk'on beteendet fyllt. Fokusera sedan också på adap'va beteenden som personen försökt/tänkt på/använt förut.
Bemötande Lyssna 'll personen och ställa frågor i syee aj förmedla sin vilja aj förstå dennes upplevelser Vara medveten om s'gma'sering och diskriminering som kan vara förknippad med självskadebeteende både i samhället och inom sjukvården Utveckla ej icke-dömande förhållningssäj Försäkra sig om aj personen med självskadebeteende är fullt involverad i beslut som rör behandling och omvårdnad Anpassa sin kommunika'on med hänsyn tagen 'll ev fysisk och psykisk funk'onsnedsäjning (inkl emo'onell dysreglering) UppräJhålla behandlarkon'nuitet i mesta möjliga mån Försäkra sig aj informa'on om aktuellt självskadebeteende kommuniceras på ej empa'skt säj inom teamet
Målgrupp DBT på BUP Stockholm Ungdomar upp t.o.m. 17 års ålder med återkommande självskadebeteende, ev. självmordsförsök och/eller de drag som kännetecknar emo'onellt instabil personlighetsstörning d.v.s. instabila rela'oner, instabil självbild och självkänsla, svängningar i affekter, tomhetskänsla, impulsivitet och ev. övergående stressrelaterade dissocia'va symtom Ungdomar från hela länet Ej etablerat missbruk, svårare ätstörning, pågående psykos, au'smspektrumstörning eller mental retarda'on
Emotionell instabilitet
Biosociala modellen i DBT Transak'onell modell för interak'on mellan en medfödd sårbarhet/drag och omgivningen. I DBT fokus på emo'onell känslighet (snabb uppgång av känsla, starkt känslopåslag och långsam återgång 'll basnivå ) och en invaliderande omgivning. Medfödd emotionell känslighet Invaliderande miljö Marsha Linehan, 1993
Borderline personlighetsstörning (BPD) samsjuklighet axel I diagnoser Zanarini, M et al, Am J Psychiatry, 2004 Axel I diagnos BPD, baseline (%) BPD, 6-års uppföljning Annan personl.störn, baseline (%) Egentlig depression 86,6 61,4 56,7 36,5 Dystymi 44,8 40,5 29,2 23,8 Bipolär I 0 1,1 (n=3) 0 0 Annan personl.störn, 6- års-uppföljning Bipolär II 5,5 4,6 0 1,6 (n=1) Ångeststörning 89,0 60,2 56,9 23,8 - Social fobi 49,7 17,4 22,2 6,4 - PTSD 58,3 34,9 25,0 4,8 Alkohol missbruk/beroende 50,3 11,4 38,9 4,8 Drog missbruk/beroende 46,6 12,9 34,7 3,2 Ätstörning 53,8 33,7 26,4 14,3 - Anorexia nervosa 21,7 2,7 5,6 1,6
10-års uppföljning, symtom i remission Akuta symtom Quasi psycho'c thought Missbruk Promiskuitet Självskada, självmordsförsök Stormiga rela'oner demandingness Problem i behandling/ behandlings-rela'oner Affek'v instabilitet Mer kroniska symtom Kronisk depression Kronisk känsla av hopplöshet, hjälplöshet, värdelöshet Kronisk ilska, frekventa aggressionsutbroj Känsla av ensamhet, tomhet Svårighet aj tolerera ensamhet Allmän impulsivitet (ex hetsätning, vårdslös bilkörning) Akuta symtom = episodiska/reak>va e= sä= a= handskas med de mer stabila personlighetsdragen?
Samband/samsjuklighet BPD och ADHD Studie (Philipsen et al, 2008), 118 kvinnor, medelålder 29 år, öppenvårdspa'enter med diagnosen BPD; 41,5% uppfyllde kriterier för ADHD i barndomen (retrospek'v diagnos, endast kombinerad typ), 16,1% uppfyllde kriterier för ADHD vid bedömningen ( vuxen-adhd ). Signifikant associa'on mellan ADHD i barndomen och svårighetsgrad av borderline personlighetsstörning. Oklart hur associa'onen ADHD och BPD uppkommer. Man fann högre förekomst av emo'onal abuse hos dem med ADHDsymtom i barndomen. Impulsivitet ingår i båda diagnoserna.
Samband/samsjuklighet bipolär II och BPD? Studier kommer 'll motsaja resultat vad gäller samband BPD och bipolär sjukdom (bipolärt spektrum). Orsaker 'll skillnader: olika strikt diagnos'k av bipolär II finns överlappning av symtom/personlighetsdrag (impulsivitet, affek'v instabilitet) Personlighetsstörningar ska enligt defini'on vara varak'ga och stabila, vilket inte stämmer för BPD Studie (Benazzi, 2008) undersöker förekomst av hypomani (= kärnsymtom vid bipolär sjukdom) vid BPD och finner aj flera BPD kriterier är vanliga vid bipolär II, men endast ej hypomanikriterium (riskfyllda impulsiva ak'viteter) är signifikant associerat med BPD.
Är personlighetsstörningsdiagnoser relevanta i tonåren? I DSM IV ujrycks det som aj dessa personlighetsdrag oea funnits sedan tonåren och aj diagnos kan säjas om symtomen/problembilden konstant har påverkat personens dagliga funk'on i över ej års 'd. Temperament i 'dig barndom är en stark prediktor av personlighetsdrag i vuxen ålder. Omgivningen förstärker eller försvagar hur mycket olika delar av temperamentet ujrycks.
BPD i tonåren? Forts Studie visat aj symtom/dysfunk'on inom kluster B i 'dig ungdom (10-14 åå) var starkt korrelerad 'll kluster B- symtomatologi i 17-24 åå. Borderlinesymtom vid 13,7 åå (flickor=pojkar), uppföljning vid 16, 22 och 33 åå (prospek'v studie) visar klart lägre funk'on vad gäller: Uppnådda mål i arbete och studier Rela'oner och socialt stöd Funk'onsnivå (GAF) Upplevd lägre grad av life sa'sfac'on Klart större andel (3 ggr ökad risk) för aj man har samhällsstöd som tex. sjukpension eller socialbidrag
Tidig upptäckt av BPD Andrew Chanen, Australien, 2012 Skillnader tonårs-bpd från vuxen-bpd : ü Vissa kriterier svårare aj uppfylla pga ej hunnit dit utvecklingsmässigt, t.ex. hota/bönfalla vid separa'oner ü Saknar iatrogena fenomen (sådant som skapats genom vårdkontakter) ü Har inte lika mycket dura'on of illness -faktorer, t.ex. polyfarmaci, livss'lsproblem, trauman, kroniska och återkommande axel I-störningar ü Unga har inte samma neurobiologiska fynd som vuxna (ingen minskning av hippocampus, amygdala t.ex.)
Sammanfa=ning: Större symtomvaria'on över 'd hos tonåringar Subgrupp av ungdomar med mer allvarliga BPDsymtom där diagnosen blir stabil över 'd Annan subgrupp mindre allvarlig Även när personen i vuxen ålder inte längre uppfyller kriterierna helt (ej har diagnosen) kvarstår funk>onsnedsä=ning inom flera områden! Störst predik'vt värde BPD i tonåren: iden>tetsstörning, affek>v instabilitet, inadekvat intensiv vrede
Dialek>sk beteendeterapi Utvecklades under 80-talet av psykologiprofessor Marsha Linehan, SeaJle. DBT bygger på: Inlärningsteori/beteendeterapi utgör kärnan- där noggrann funk'onell analys görs i syee aj 'llsammans med pat kartlägga utlösande faktorer, känslor, tankar, problembeteenden och olika förstärkare/konsekvenser. Lära sig känna igen egna reak'oner och öva på färdigheter. Dialek>sk filosofi - skapa balans mellan acceptans och förändring. Validering förmedla aj pa'entens beteende är fullt begripligt - förstå, acceptera, respektera tankar och känslor och handlingar och - sam'digt behöva förändra (sådant som går) för aj få bäjre livskvalitet.
Dialek>sk beteendeterapi forts. Zenbuddhis>sk filosofi - där man har hämtat medveten närvaro. AJ sträva eeer aj vara närvarande i sig själv, med andra och det runtomkring oss. AJ observera, beskriva och delta. Utan aj döma, göra en sak i taget och aj göra det som fungerar. Kogni>v teori - t ex arbete med automa'ska tankar, grundantaganden. Dock inte all'd 'llämpbart med kogni'va strategier såsom sokra'ska resonemang i samband med starka känslopåslag.
Acceptans, validering Förändring
Hur behandlingen är upplagd Individualterapi (oeast 1 session/v) Färdighetsträning i grupp för ungdomar (6-8/grupp, löpande intag) 2½ 'mme/v (2 ledare) Färdighetsträning för föräldrar och andra närstående, 8 ggr à 2½ 'mme + uppföljning (2 ledare) Familjeterapisessioner för aj befästa nya färdigheter och förhållningssäj (individuellt upplägg) Telefonsupport för ungdom och familj Alla terapeuter ingår i ej team, träffas 1 ggr/v Kontrakt skrivs, oea 3-4 månader i taget, utvärdering inför nyj kontrakt. Behandlings'd 9 mån 1½ år.
Målhierarki, Fas 1 1. Livshotande beteenden 2. Terapistörande beteenden 3. Livskvalitetsstörande beteenden 4. Befästa och lära sig y=erligare färdigheter (rela>oner, känslor, medveten närvaro mm)
Målhierarki forts Fas 2: Bearbeta svåra livshändelser, minska pos=rauma>sk stress Fas 3-4: Öka självrespekt Uppnå individuella mål Vara engagerad i si= eget liv och sina rela>oner Leva i medveten närvaro
Sårbarhet: sovit och ä't dåligt, bråk hemma Exempel på händelsekedja: Oro, förtvivlan minskar Bråk m. pojkvän Ingen vill vara med mig, jag är värdelös Drar sig undan ensam Stark oro, förtvivlan Skär sig i armen Sårbarhet hos individen: 'digare erfarenheter, erfarenheter, emo'onell instabilitet ärelighet Kompisarna oroliga, vill hjälpa Vid kedjeanalys med tonåringar kartläggs sårbarhet, triggers, känslor, tankar (ooa dömanden) och problembeteendens kort- och långsikqga konsekvenser, samt alternaqva säs as hantera situaqonen lära sig färdigheter.
Primära och sekundära känslor Primär känsla den initiala normativa responsen, adaptiv och effektiv Sekundär känslaemotionell respons på primär känsla genom tidigare inlärning Ex: Pelle har bjudit hem en vän han inte sett på länge och verkligen vill träffa. Nu ringer vännen och säger att det tyvärr inte passar så bra just nu. Pelle svarar surt: Nähä, passar det inte så får det väl vara då och lägger på.
DBT jämfört med sedvanlig behandling RCT-studie i Norge Mehlum L et al, 2014 77 tonåringar slumpades 'll DBT eller enhanced usual care (EUC) Behandling'd 19 veckor DBT-gruppen hade en signifikant tydligare minskning av självskadebeteende (som blev tydligare också med 'den i behandling dvs vecka 10-15), mer minskning av självmordstankar samt minskade depressiva symtom. DBT-gruppen fick en minskning av hopplöshetskänslor och borderlinesymtom generellt, men det blev ingen signifikant skillnad mellan grupperna Inga suicidförsök inträffade i någon av grupperna under studie'den. 1 DBT och 2 EUC-pa'enter lades in på sjukhus pga självskada under studie'de, 2 DBT och 5 EUC-pa'enter hade akutbesök pga självskada.
Kriterier borderline personlighetsstörning, DBTprojektets utvärdering Dissociativa paranoida symtom Aggressiva impulser Tomhetskänsla Affektiv Instabilitet Suisidalt självskadande beteende Symtomet kvarstår Symtomet försvinner Symtomet uppkommer Aldrig haft symtomet Impulsivitet Instabil självbild Instabila mellanmänskliga realtioner Separations problem 0 5 10 15 20 25
Självskadehandlingar 120 100 80 Antal 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tid (månader) Före påbörjad behandling hade 26 av pa'enterna gjort självmordsförsök. Under behandlings'dens första 8 månader rapporterades 6 självmordsförsök. Eeer 8 månader förekom inga fler självmordsförsök i studiegruppen.
SCL-90 Start 32 ungdomar och avslut samma 32 ungdomar 3 2,5 subskalor SCL-90 2 1,5 1 0,5 start avslut 0 Somatisering Tvångtankar Interpersonell känslighet Depression Ångest Aggresivitet Fobiskt ångest Paranoida föreställningar Psykotisism
Camilla.hallek@sll.se