Granskning av kvalitetsarbete inom äldreomsorgen - förstudie Sölvesborgs kommun Fredrik Ottosson September 2013
Innehållsförteckning 1. Sammanfattande bedömning... 1 2. Bakgrund...2 2.1. Revisionsfråga...2 2.1.1. Kontrollfrågor...2 2.1.2. Metod...2 3. Ledningssystem för kvalitet inom äldreomsorgen...3 4. Iakttagelser...4 4.1. Kvalitetsarbetet...4 4.1.1. Målarbete...4 4.1.2. Rutiner och processer...4 4.1.3. Egenkontroll och uppföljning...5 4.1.4. Riskanalyser...5 4.1.5. Kvalitetsarbetet som förbättringsarbete...5 4.2. Några jämförelser gällande ekonomi och kvalitet...6 4.2.1. Kostnadsjämförelser...6 4.3. Kvalitetsindikatorer...7 4.4. Tillsynsärenden och överklagade biståndsbeslut...9
1. Sammanfattande bedömning Sölvesborgs kommuns revisorer har gett Kommunal Sektor inom uppdraget att granska kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen. Vi bedömer att omsorgsnämnden i stort har en styrning och uppföljning som ger förutsättningar att bedriva verksamheten inom den kommunala äldreomsorgen på ett kvalitetsmässigt tillfredsställande sätt. Vi grundar vår bedömning på att nämnden har definierat kvalitetsbegreppet, det finns övergripande system och rutiner för arbetet med kvalitet och att tillsynsmyndigheter inte har identifierat några brister av vikt. Vid en schematisk genomgång av ett antal kvalitetsindikatorer finns inget som tyder på kvalitetsbrister. Äldreomsorgens har något högre kostnader än standardkostnaden, vilket innebär att kommunen har en kostnadsnivå som är högre än vad strukturen motiverar. Vad avvikelsen beror på går inte med säkerhet att säga. Det kan bero på att verksamheten inte bedrivs lika effektivt eller med en högre ambitionsnivå eller på grund av andra strukturella faktorer som inte beaktats i SKLs uträkningar. Samtidigt ser vi några förbättringsområden. Det är brist att nämnden inte har beslutat om strukturen för ett ledningssystem för kvalitet. Nu gällande regler om ledningssystem har funnits sedan 2011. Uppgifter från uppföljning och egenkontroll används inte på ett ändamålsenligt sätt i förbättringsarbetet. Vi bedömer att nämndens målarbete bör utvecklas ytterligare. Vi anser att nämnden bör gå igenom och revidera målen från 2009. Flera av dem är nu troligtvis uppnådda. Vidare bör man i ännu större utsträckning använda de uppgifter som samlas in inom ramen för egenkontrollen i utvärdering av måluppfyllelse. Vidare bedömer vi att arbetet med att beskriva processer och rutiner för centrala arbetsuppgifter behöver prioriteras. Alla skriftliga rutiner och processer bör publiceras på intranätet så att all personal kan ta del av dem. För att skriftliga rutiner och processer ska få genomslag i det praktiska arbetet bör det genomföras olika kontroller på efterlevnaden. 1 av 10
2. Bakgrund Att äldreomsorgens verksamheter är av god kvalitet är av yttersta vikt. Det är nämnden som ytterst är ansvarig för att det bedrivs ett kvalitetsarbete. Till sin hjälp ska nämnden ha ett ledningssystem för kvalitet. 2.1. Revisionsfråga Har omsorgsnämnden en styrning och uppföljning som ger förutsättningar att bedriva verksamheten inom den kommunala äldreomsorgen på ett kvalitetsmässigt tillfredsställande sätt? 2.1.1. Kontrollfrågor Har nämnden definierat kvalitetsbegreppet? Finns övergripande system och rutiner för arbetet med kvalitet i verksamheten? Hur sker rapportering av kvalitet och vilka åtgärder vidtas med anledning av sådan återföring? Hur är utfallet av överklagade ärenden? Har tillsyn skett av Socialstyrelsen och hur är utfallet? Vilka resultat uppvisas i kvalitetsjämförelser avseende egna undersökningar och vid jämförelser med andra kommuner? Hur är kostnadsbilden över åren och i jämförelse med andra kommuner? 2.1.2. Metod Granskningen har genomförts genom intervjuer med förvaltningschef, verksamhetschef för biståndsbedömningar, verksamhetschef SoL och MAS. Dokumentation rörande granskningsområdet har begärts in av förvaltningen och utgör likaså underlag för en översiktlig bedömning. Rapporten har sakavstämts med omsorgsförvaltningen. 2 av 10
3. Ledningssystem för kvalitet inom äldreomsorgen I detta avsnitt görs en kort beskrivning av de regler som gäller för kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen i Sverige. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter om hur kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedriva sitt kvalitetsarbete (SOFS 2011:19). Föreskrifterna utgår från de regler som finns om kvalitet i Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen. Vi har utgått från dessa föreskrifter i analysen av nämndens kvalitetsarbete. Av föreskrifterna framgår att nämnd som bedriver socialtjänst eller hälso- och sjukvård ska ha ett ledningssystem för kvalitet. Med ledningssystem menas att ledningen upprättar en struktur för hur den ska leda verksamheten mot god kvalitet. Vidare framgår att den som bedriver verksamheten ska ta reda på vad som är kvalitet för just den verksamheten. Ledningssystemet ska innehålla de processer och rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i verksamhetens samtliga delar. 3 av 10
4. Iakttagelser I detta avsnitt redogörs för våra iakttagelser från Sölvesborgs kommun. 4.1. Kvalitetsarbetet Omsorgsnämnden har inte tagit något särskilt beslut om införandet av ett samlat ledningssystem för kvalitet. Ett förslag på ledningssystem håller på att tas fram av förvaltningen. Avsaknaden av ett samlat ledningssystem innebär inte att nämnden inte bedriver kvalitetsarbete. Nämnden har antagit en kvalitetspolicy i vilken begreppet kvalitet definieras. Nedan redogörs för övriga delar av kvalitetsarbetet. 4.1.1. Målarbete Nämnden har en struktur för målarbetet. Nämnden antar årligen mål utifrån fullmäktiges strategiska områden. Det kan konstateras att nämndmålen har varit de samma sedan 2009. För varje nämndmål beskrivs en så kallad indikator, som anger hur måluppfyllelsen ska utvärderas. Några indikatorer är mätbara, t.ex. att en viss andel av de svarande i brukarenkäten ska vara nöjda med servicen. Andra indikatorer är svårare att mäta. Vidare anges vilka aktiviteter som ska genomföras inom hela äldreomsorgen under året, för att nå upp till nämndens mål. Respektive enhet inom äldreomsorgen bryter sedan ned aktiviteterna till en handlingsplan med praktiska åtgärder för sin enhet. I bokslutet presenteras en utvärdering av nämndens mål. I 2012 års bokslutsdokument framgår inte de indikatorer som skulle användas till att utvärdera målen. Istället framgår det för varje mål en allmän diskussion varför nämnden anser att målet har uppfyllts respektive inte uppfyllts. Respektive enhet presenterar en redovisning av sina vidtagna åtgärder i en verksamhetsrapport. Inom hälso- och sjukvårdsverksamheten antas årligen så kallade patientsäkerhetsmål av nämnden. Målen är mätbara och utvärderas med hjälp av uppgifter från exempelvis avvikelsesystemet eller nationella kvalitetsregister. Måluppfyllelsen presenteras årligen för nämnden i en patientsäkerhetsberättelse. I patientsäkerhetsberättelsen presenteras även annan statistik och iakttagelser. 4.1.2. Rutiner och processer En central del i kvalitetsarbetet är att identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. 1 Inom hälso- och sjukvårdsverksamheten i Sölvesborgs kommun har MAS upprättat skriftliga rutiner för ett stort antal arbetsuppgifter, t.ex. vård i livets slutskede, hygien, skydds- och frihetsbegränsade åtgärder. För de sociala insatserna finns inte 1 4 kap. 2 SOSFS 2011:9 4 av 10
samma mängd rutiner. Den mest genomarbetade rutinen beskriver biståndshandläggningen. Däremot finns behov av att dokumentera rutiner inom de verksamheter som verkställer insatser. I vilken omfattning fastställda rutiner efterlevs undersöks inte på något systematiskt sätt. Rutinerna publiceras på förvaltningens intranät och tillgängliggörs då för all personal. 4.1.3. Egenkontroll och uppföljning Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten samt kontroll av att den bedrivs enligt fastställda processer och rutiner. 2 Egenkontroll av verksamheten i Sölvesborgs kommun sker främst utifrån nedanstående processer. Hanteringen av fel och brister på insatser enligt socialtjänstlagen Anmälan om Lex Sarah Avvikelser inom hälso- och sjukvården Anmälan om Lex Maria Klagomålshantering Vidare deltar nämnden i nationella kvalitetsregister, t.ex. Palliativa registret, Senior Alert och SKL:s öppna jämförelser. I ett kvalitetsregister registrerar vårdgivaren ett stort antal uppgifter, t.ex. fall, trycksår och vissa genomförda åtgärder. Statistiska rapporter kan sedan tas ut från registren för att få en bild av verksamhetens kvalitet och för att göra jämförelser. Förvaltningen genomför även en egen brukarenkät både inom hemtjänsten och inom de särskilda boendena. 4.1.4. Riskanalyser Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska det genomföras riskanalyser för att identifiera risker för händelser som verkar menligt på verksamhetens kvalitet. 3 Riskanalyser görs inte i idag i Sölvesborgs kommun. Förvaltningen har att ta fram rutiner för detta moment. 4.1.5. Kvalitetsarbetet som förbättringsarbete I våra intervjuer framförs att kvalitetsarbetet tar mycket tid i anspråk. Samtidigt har man inte lyckats att använda resultatet från uppföljningarna i det praktiska förbättringsarbetet, vilket är kvalitetsarbetets yttersta syfte. Det går därför inte en röd tråd genom kvalitetsarbetets olika moment. Intervjuade tjänstemän anser att det finns ett behov av en tjänst som kan samordna kvalitetsarbetet och fungera som stöd åt ledningen och chefer i arbetet. En sådan tjänst har tagits med i budgetförslaget för 2014. 2 2 kap. 1 SOSFS 2011:9 3 5 kap. 1 SOSFS 2011:9 5 av 10
4.2. Några jämförelser gällande ekonomi och kvalitet 4.2.1. Kostnadsjämförelser Sveriges kommuner och landsting tar fram intressanta nyckeltal för kommunernas olika verksamheter. När det gäller äldreomsorgens kostnader är ett relevant nyckeltal bruttokostnad i förhållande till antalet personer 65 år och äldre. Vid en jämförelse med ett antal kommuner, som av SKL anses ha likartade strukturella förutsättningar, framgår att Sölvesborg har något högre kostnad än de andra kommunerna. Bruttokostnad äldreomsorg, kr/inv 65+, 2012 Kommun Sölvesborgs kommun Kommuner med liknande äldreomsorg Bruttokostnad 57 714 kr 55 428 kr Skillnad i procent 4,1 % Källa: Kolada Jämför vi däremot kostnad per brukare finner vi att Sölvesborgs kommun har lägre kostnader än liknande kommuner. Skillnaden är tydligast gällande kostnaderna för hemtjänsten. Att kostnaden för äldreomsorgen totalt är högre i Sölvesborg men samtidigt är lägre per brukare kan bero på att fler äldre får hemtjänst i Sölvesborg men att de har mindre omfattande behov. Detta är dock inget som förvaltningen kan verifiera. Kostnad kronor per brukare hemtjänst och särskilt boende, 2012 Kostnad kr/brukare Hemtjänst Särskilt boende Sölvesborgs kommun Liknande kommuner 125 696 kr 593 030 kr 166 348 kr 597 089 kr Skillnad i procent -24,4% -0,7% Källa: Kolada Ett annat intressant nyckeltal är en verksamhets standardkostnad. Med standardkostnaden tar man hänsyn till kommunens strukturella förutsättningar. Dessa strukturella kostnader är sådana som beror på faktorer som inte verksamheten själva kan påverka, t.ex. åldersstruktur och invånarnas sociala bakgrund. Det är sedan intressant att jämföra kommunens standardkostnad med den faktiska kostnadsnivån. En positiv avvikelse från standardkostnaden innebär att kommunen har en kostnadsnivå som är högre än vad strukturen motiverar, en negativ avvikelse visar det omvända. Sölvesborgs kommun har 2,9 procent högre 6 av 10
kostnader än standardkostnaden. Vad avvikelsen beror på går inte med säkerhet att säga. Det kan bero på att verksamheten inte bedrivs lika effektivt eller med en högre ambitionsnivå eller på grund av andra strukturella faktorer som inte beaktats i SKLs uträkningar. 4.3. Kvalitetsindikatorer Det finns ett stort antal kvantitativa data om insatser och resultat inom äldreomsorgen. Vi har valt ut några ofta använda uppgifter som presenteras nedan. Brukarbedömning hemtjänsten i procent 2012 Trygghet Tillräckligt med tid Helhetssyn 100 80 60 40 20 0 Info om förändringar Bemötande Påverka tider Lämna synpunkter Källa: SKL:s Öppna Jämförelser 2012 Brukarundersökning hemtjänst tyder på att hemtjänstmottagarna överlag var nöjda med bemötandet de får. Vidare anser de flesta att de får tillräckligt med tid. Förbättringsområdena är främst trygghet och möjligheten att påverka när hemtjänsten ska komma. Svaren från Sölvesborgs kommun skiljer sig inte nämnvärt från dem från liknande kommuner 7 av 10
Brukarbedömning det särskilda boendet i procent 2012 Utomhusmiljö Tillräckligt med tid Trygghet Helhetssyn 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Komma utomhus Sociala aktiviteter Tillgång till sjuksköterska Påverka tider Bemötande Maten Info om förändringar Hänsyn till önskemål Källa: SKL:s Öppna Jämförelser 2012 Brukarundersökning särskilt boende tyder på att de boende är nöjda med helhetssynen, tillgång till sjuksköterska, maten, utomhusmiljön, tillräckligt med tid och sociala aktiviteter. Däremot tycks de inte vara nöjda med möjligheten att påverka när de ska få hjälp, information om förändringar och trygghet. Svaren får tolkas med viss försiktighet, då i flera fall anhöriga svarar på enkäterna gällande särskilt boende. Andel äldre i särskilt boende som fått en riskbedömning (mätdag 27 januari 2013) Ronneby Karlskrona 100 80 60 40 20 0 Karlshamn Olofström Sölvesborg Källa: Senior Alert 8 av 10
Riskbedömningar görs avseende fall, undernäring samt trycksår. Nationellt finns mål om att 90 procent av boende på särskilt boende ska ha en riskbedömning. Januari 2013 hade 77 procent av de boende i Sölvesborg en riskbedömning att jämföras med 87 procent för 2012. Jämför vi med övriga länet hamnar Sölvesborg i mitten. När det gäller palliativ vård finns ett särskilt kvalitetsregister, Palliativregistret. Av Palliativ registrets uppgifter från 2013 framgår att Sölvesborgs kommun har generellt bra resultat. Ett riktat arbete för att förbättra resultat har genomförts. Det återstår några förbättringsområden. Det bör noteras att indikatorn läkarinformation till patienten ligger utanför kommunens kontroll. Källa: Palliativregistret 4.4. Tillsynsärenden och överklagade biståndsbeslut Nämnden har varit föremål för ett tillsynsärende inom äldreomsorgen under perioden 2011 september 2013. Tillsynen genomfördes 2011 och var en så kallad verksamhetstillsyn, dvs. initierad ex officio av Socialstyrelsen utan någon anmälan. Vid tillsynen konstaterades att systemet för klagomål och synpunkter inte var tillräckligt kända hos personal och enskilda. Vidare konstaterades att viss dokumentation inte förvarades inlåst. I en uppföljning i mars 2012 redogjorde nämnden för de åtgärder som vidtagits för att komma tillrätta med Socialstyrelsens synpunkter, varvid styrelsen beslutade att avsluta ärendet. Under perioden under perioden 2013-01-01-2013-09-04 fattades 452 beslut om hemtjänst och 71 beslut om särskilt boende. Två ärenden har överklagats, ett gällde hemtjänst och ett särskilt boende. Utgången var att omsorgsnämnden fick rätt. 9 av 10
2013-09-13 Fredrik Ottosson Projektledare Nils Fredholm Uppdragsledare 10 av 10