Dokumentation i vården, när, var och hur? Tromsö den 16 januari 2013 Carina Zetterberg Läkare Utredare Socialstyreslen
Från kaos till struktur i vårddokumentationen
Universitetssjukhuset i Örebro Ca 3500 anställda 660 sängar Upptagningsområde 250.000 invånare
Dokumentation i vården och nationella tjänster inom e-hälsa
NI = Nationell informationsstruktur NF = Nationellt fackspråk (Snomed)
Allt fler nationella tjänster inom e-hälsa NPÖ (Nationell PatientÖversikt) MVK (Mina VårdKontakter) NOD/Pascal (Nationell OrdinationsDatabas) Infektionsverktyget Nationell e-remiss Hälsokonto på nätet m.m.
Patientens journal på nätet
Vad krävs för att e-hälsosatsningarna ska ge något positivt till vården?
Arbete måste ske på alla nivåer i vården Departementet Socialstyrelsen Landstingen/Regionerna Sjukhus Vårdcentraler/Kliniker/Vårdenheter Enskilda anställda i vården
Dokumentationen i svensk sjukvård är en patientrisk! och en tidstjuv av stora mått.
Vi har för mycket dokumentation upprepningar dubbeldokumentation
Dokumentationen följer personalkategori och/eller kontakttyp, inte processen kring patienten
Vi arbetar fortfarande med. läkarjournal sköterske/omvårdnadsjournal sjukgymnastjournal arbetsterapeutjournal kuratorsjournal logopedjournal
Istället för med. Patientjournal!
Läkarna vill ha sammanfattande sökord för fri text och anser det viktigt att kunna sätta sin egen prägel på dokumentationen.
Viktigt för vem?
och i VIPS-dokumentationen fortsätter sköterskorna mfl. att producera anteckningar som läkarna vägrar att läsa
Vårddokumentationen är till mycket stor del upprepningar
Ca 70% av det som står i läkaranteckningar är upprepning av vad son tidigare skrivits
Sköterskorna dokumenterar både vad som görs och inte görs..
Vårdpersonalen dokumenterar oftast i fritext och efter sina egna individuella önskemål och tyckande
Dokumentationen varierar mer med personerna som dokumenterar än med patienterna och deras tillstånd
200 op-berättelser hysterektomi, 11 doktorer. 11 olika sätt att skriva. Sammanställning av alla. Alla nöjda och säger, det är så jag skriver!
Vad behöver vi dokumentera för att patienten ska få god vård i dag och framtiden?
Vårdpersonal i Sverige använder ca 30% av sin arbetstid till vårdadministration
Varför protesterar inte arbetsgivaren?
Hur dokumenteras att något är normalt?
Hjärta: U.a. Hjärta: Inga patologiska fynd Hjärta: Regelbunden rytm, rena toner, inga biljud.
Hjärta: Ingen arytmi noteras, pulsen har normal frekvens. Inga patologiska blåsljud auskulteras. Hjärta: Befinnes vara normalt avseende rytm och toner. Hjärta: Endast normala fynd noteras Hjärta: Allt är normalt vid undersökningen
Svårt att hitta i den omfattande, svårlästa och svårtolkade dokumentationen SÄKERHETSRISK!
Förlossningsjournal från 1893
Journal från 1926 och 1942
Journal från 1942
Varför dokumenterar vi? För att markera revir För att markera vikten av sin arbetsinsats För att markera att man gjort något under sitt arbetspass För att skydda sig om det skulle bli ett anmälningsärende
Socialstyrelsen ger ofta mycket motsägelsefulla signaler avseende dokumentation Skapar stor oro
Att gå över till elektronisk hantering av all sjukvårdsdokumentation är en av de mest genomgripande förändringar som sjukvården genomgår i modern tid
Det innebär nytt sätt att arbeta, som berör alla patienter och all personal i alla delar av vården under 24 timmar/dygn
Sjukvården har i stort sett hittills misslyckats med att datorisera verksamheten
Samtliga landsting i Sverige har i dag datorjournal, men ingen har utnyttjat teknikens möjligheter i någon större utsträckning
Datoriseringen
Vi har i princip skaffat ett elektroniskt arkiv, avancerade skrivmaskiner och möjligen tillgång till lite grafiska kurvor av blodtryck och pulsmätningar
Varför är det så svårt?
Redskapen (=journalsystemen) är kanske inte idealiska?
I ett dokumentationsperspektiv är ca 75% av vårdkontakterna gällande ett problem vid ett tillfälle
Dokumentationssystem byggs oftast för patienter med multiproblem och återkommande vårdbehov
Detta tynger dokumentationen för de 75% vårdkontakter som kan dokumenteras enklare utan minskad säkerhet
Systemtillverkarna låser, på vår egen begäran, in oss i traditionellt tänkande.
Att bara läsa den egna professionens anteckningar
Arbetsuppgifter flyttas mellan personalkategorier, vilket kräver en annan syn på dokumentation
Förutsätter att medicinsk dokumentation ska dikteras.
Vi får inte fortsätta att betrakta det som självklart att det tar längre tid att skriva själv än att diktera
Om det går lika snabbt att skriva själv som att diktera borde det vara en självklarhet att inte använda diktafon. Det är inte bara doktorns tid som kostar
Tal till text diktering
Hur fungerar egentligen systemförvaltningarna?
Har man rätt kompetens i förvaltningarna? Har förvaltningarna fått rätt förutsättningar för att kunna förvalta och utveckla ett dokumentationsverktyg?
Informatik - informatiker
Om vi ska kunna utnyttja den avancerade teknik som vi redan investerat i måste vi ändra vår syn på dokumentation
och det viktigaste av allt är att vi börjar se den nya tidens potential.
..och ser på nya sätt att dokumentera, som viktiga verksamhetsförändringar
Det hjälper inte att skaffa nya dokumentationssystem om vi inte ändrar synen på dokumentation
Vilket arbete ligger framför oss?
Samtliga ledningsnivåer i vården måste ta sitt ansvar
Socialstyrelsen måste etablera nära samarbete med vård- och omsorg för att få till stånd en fungerande nationell informationsstruktur
Kan Socialstyrelsen acceptera att man bara dokumenterar avvikelser från normalförlopp utan att riskera att bli fälld? Skulle spara mycket dokumentationstid.
Landstingens/regionernas ledning måste visa intresse dokumentation tillsätta kompetens (med mandat) på central nivå kräva efterlevnad av regelverk
ge status till arbete med dokumentationsutveckling kräva läkarna medverkan reellt ge systemförvaltningarna
Endast undantagsvis kommer initiativen till denna förändring att komma från vården. Måste styras och initieras uppifrån.
Vad måste göras direkt i vården? Det handlar om en omfattaande verksamhetsförändring
Vad behöver vi dokumentera för att patienten ska få god vård i dag och framtiden?
Att ändra attityder och rutiner (det absolut svåraste?)
Mycket starka konservativa krafter agerar i vårdmaskineriet Vad gör vi åt det? Vem ska göra något åt det?
Sofokles Att vara kortfattad är tecken på visdom
Kanske går det lättare nu när vi får in SMS-generationen i leden.
SMS - stilen, hemska tanke eller?
Framme älskar dej J
Allt väl här också. Sköt om dig och var försiktig. Mor
Skönt M
Förkortningar Bb Bil Bil BP BPU Ca Cx DBT Bäckenbotten Bilateral Bilirubin Beräknad partus Beräknad partus enligt ultraljud Cirka Cervix Diastoliskt blodtryck?
i.s.m I samband med Maa Med anledning av? Mp Menopaus PN Partus normalis Smgr Smörgåsrån S.s.o? Sgs Så gott som Ss Sjukskriven Usg Ultraljudsundersökning?
Vad ska vi språkligt kräva av journaldokumentationen i vården?
Stavning Meningsbyggnad Svenska språket Vilket är vårt ansvar?
Vad är lägsta acceptansnivå på stavning och grammatik i en journalanteckning?
Det som skrivs ska vara begripligt och inte kunna missförstås
Dokumentation är en av de få patientnära momenten i vården, som går att automatisera
Vi måste gå från fritextbaserad till starkt strukturerad dokumentation och..
.och Minska Förenkla Patient- och processinrika Styra dokumentationen, för att säkra att informationen uppfattas rätt vid återanvändning
Mallarnas innehåll utformas efter patientgruppens behov och vårdens innehåll
Vården av patientgrupper som utreds och/eller behandlas på likartat sätt ska alltid dokumenteras på samma sätt
Mallarna måste byggas upp efter. lagar och riktlinjer nationella, regionala och lokala vårdprogram och riktlinjer flödet i verksamheten vilka personalkategorier som deltar i den aktuella vården
Innehållet i mallen. ska täcka behovet för patientens vård vid det aktuella vårdtillfället ska täcka behovet för ev. framtida vård
Vad är det verkliga dokumentationsbehovet för vårdkontakten?
Identifiera allt utdatabehov
Även vid mycket svåra sjukdomstillstånd kan dokumentationen struktureras hårt.
Cancersjukvården arbetar oftast efter vårdprogram, som dessutom i många fall är nationella
Vi måste (tvingas?) göra lika i mycket större utsträckning
Att göra lika hur lätt är det? 7 olika läkare (specialister) fick samma kompletta journal och ombads sätta diagnos (ej kod) Följande diagnoser sattes: Ovarialabscess Bäckenabscess Frosen Pelvis Tubarabscess Spridd bäckenperitonit Inflammatoriska adherenser Pyometra
Sekreterare (van kodare) kodsatte diagnoserna enligt följande Ovarialabscess N70.0 Bäckenabscess K65.0 Frosen Pelvis N94.8 Tubarabscess N70.0 Spridd bäckenperitonit N73.5 Inflammatoriska adherenser N73.6 Pyometra N71.1
En och samma journal gav 7 diagnoser och 6 koder av sammanlagt 7 doktorer och en sekreterare. Det är inte lätt att göra lika! Men vi måste skaffa oss hjälpmedel för att klara det bättre. Och ändra attityder!
Koderna måste fångas med automatik i den löpande dokumentationen för att det enorma dubbelarbetet med kodsättning ska kunna upphöra.
Man kan strukturerad dokumentationen ganska långt i en textbaseras journal, men med modernare verktyg kan man få större vinster
Strukturerad dokumentation med blankettmallar inmatning i kryssmallar förvalda frastexter kontroll av inmatad data visst beslutsstöd
är direkt tillgänglig ska inte dikteras kan ge stöd till korrekt kodsättning, eller automatisera kodsättningen
Skövde 20100929 Carina Zetterberg
Dokumentation av diabeteskontroll i journalsystemet
Mappning mot Snomed kan göras direkt i mallen
430710003 266886007 429740004 430710003 ärftlighet för tromboembolisk sjukdom 266886007 ärftlighet för tumör i kvinnliga könsorgan 429740004 ärftlighet för malign brösttumör
xxxxxxxxxx Ingen aktuell medicinering 250423000 positivt graviditetstest 250425007 negativt graviditets-test xxxxxxxxx graviditetstest inte utfört
Kvinnoklinikens blankettmall Familjeplanering sparar ca 32 sekreterartimmar/månad jämfört med tidigare dokumentation.
Inga diktat Snabbare statistikuttag dokumentationen är styrd alla uppgifter finns med (Automatiserat statistikuttag)
Uppskalat till hela landet motsvarar detta arbetet för ca 30 sekreterare för denna enda besökstyp
Motsvarande siffra om dokumentations-modellen används på 75% av alla operationer som görs i landet är ca 1000 heltidsarbeten
Uppskattningsvis kan 50-75% av all klinisk dokumentation i Specialistsjukvården skapas med hjälp av liknande verktyg
Strukturerad dokumentation med blankettmallar ger.
Nytänkande Från flera steg Bryt traditioner! Till ett steg!
Snabbare dokumentation Från flera steg informationen tillgänglig direkt kostnadseffektivt Till ett steg!
Strukturerad dokumentation processinriktad adekvat likformig styrd
Ökad patientsäkerhet genom enhetlig dokumentation minskad risk för feltolkning att informationen är lättare att hitta
Korrekt kodsättning Automatiserat och utan dubbelarbete
Från journal till kvalitetsregister Med automatik!
Synergieffekter Samarbete mellan Förvaltningar Kliniker Yrkesgrupper Vårdpersonal Systemutvecklare
Journalen kan fokuseras på patienten och stödja processen kring patienten
.. inte vara en del av reviren och hierarkierna i sjukvården
Framtidens dokumentation-hur ser den ut, hur vill vi ha den?
Nya utmaningar avseende vårddokumentationen kräver redan vår uppmärksamhet
Patientens journal på nätet kräver lite eftertanke avseende dokumentationen
Ska journalen kopplas till Facebook eller..
Hur ska vi hantera sociala medier?
Vi måste ta tillvara den moderna teknik vi använder privat, även i vården
Tack för uppmärksamheten carina.zetterberg@telia.com carina.zetterberg@socialstyrelsen.se