Uppsala-Örebro VRISS Slutrapporter 2009. Vårdrelaterade infektioner ska stoppas!

Uppsala-Örebro VRISS Slutrapporter 2009 Vårdrelaterade infektioner ska stoppas!

Uppsala Örebro VRISS Vårdrelaterade infektioner ska stoppas Vårdrelaterade infektioner är en av de vanligaste vårdskadorna som drabbar patienter. Arbetet med att stoppa de vårdrelaterade infektionerna är därför ett prioriterat område nationellt. Med anledning av detta startades ett samarbetsprojekt mellan Landstinget i Uppsala och Örebro läns landsting. Totalt 10 team från de båda landstingen har under oktober 2008-oktober 2009 deltagit i ett Genombrottsprojekt, Uppsala-Örebro VRISS, med syfte att minska de vårdrelaterade infektionerna. I följande rapportsammanställning redovisar teamen sina arbeten. Rapporterna går också att läsa på nätet http://www.orebroll.se/uppsalaörebrovriss http://www.akademiska.se/vrissrapporter Ytterligare information om projektet kan lämnas av Inga Zetterqvist, projektledare Telefon: 019-602 7211 e-post: inga.zetterqvist@orebroll.se Helen Wallstedt, bitr projektledare Telefon: 018-611 40 91 e-post: helene.wallstedt@akademiska.se Innehållsförteckning Slutrapporter Sida Akutsjukvård avd 30E Akut och rehabiliteringsdivisionen, Akademiska sjukhuset Uppsala 1 Geriatrik avd 30A, Akut och rehabiliteringsdivisionen, Akademiska sjukhuset Uppsala 8 Infektionssjukdomar avd 30F Akut och rehabiliteringsdivisionen, Akademiska sjukhuset Uppsala 20 Lung- och allergologi avd 50E, Onkologi, thorax och medicindivisionen, Akademiska sjukhuset Uppsala 28 Reumatologi avd 30B Onkologi, thorax och medicindivisionen, Akademiska sjukhuset Uppsala 35 Specialmedicin avd 30C, Onkologi, thorax och medicindivisionen, Akademiska sjukhuset Uppsala 39 Thoraxkirurgi och anestesi, Onkologi, thorax och medicindivisionen, Akademiska sjukhuset Uppsala 43 Intensivvårdsavdelning Anestesikliniken, Karlskoga lasarett 52 Team Kräket, Sektionen för allmän intern medicin, Medicinska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro 57 Ortopedkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro 63

Team: Akutsjukvård Avdelning 30 E Akademiska sjukhuset Syfte med deltagandet i Genombrott: Halvera antalet vårdrelaterade urinvägsinfektioner (VUVI) Population Alla patienter på avdelning 30 E. 19 platser akutmedicin och 10 platser infektionssjukvård Teammedlemmar: Lemlem Aghedow (undersköterska) Eva Kanstrand (sjuksköterska) Md. Shahidul Islam (läkare) Kontaktperson: Eva Kanstrand@akademiska.se Bakgrund och problem: Avdelning 30 E ingår i Akut- och rehabiliteringsdivisionen på Akademiska sjukhuset. Vårdtiden är i genomsnitt en vecka. Avdelningens huvudinriktning är hjärtsvikt, DVT, lungemboli, angiologi och allmän internmedicin ingår också i uppgifterna. Cirka en tredjedel tillhör infektionskliniken. Vid starten för Vriss-projektet hade vi inga utgångssiffror. Vi kände ej till om eller i vilken mängd vårdrelaterade urinvägsinfektioner förekom. Det ingick ej i rutin att dokumentera dess förekomst. Personal kände ej till åtgärdspaketet mot vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Mål: Resultatmål: Minska VUVI på avd 30 E till mindre än 0,5 % Processmål: 1. 100 % följsamhet till basala hygienregler 2. 100 % följsamhet till klädregler 3. 00 % följsamhet till SKL:s åtgärdspaket Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner Samtliga mål uppfyllda 090831 Mått: Resultatmål mäts med andel (procent) VUVI av totala vårdtillfällen per månad. VUVI identifierat enligt angivna kriterier. Data finns för oktober augusti. Processmål: 1-2 Genom att mäta följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. 3. Följsamhet till åtgärdspaket har gjorts på olika vis på grund av bristande underlag i början. Nu är underlaget det rosa pappret där uppföljning i datajournal gjorts i de fall som på pappret angetts som riskpatienter relaterat till antalet vårdtillfällen under samma månad. Hur gjordes mätningarna Resultatmål: Journalgranskning med UVI som diagnos i epikris i datajournal genomförd för att hitta de UVI som kan bedömas som VUVI. Processmål: 1. Mätning av basala hygienrutiner gjordes genom att intervjua tio personer varje månad. Personal kategorier som mäts är två läkare, tre undersköterskor, tre sjuksköterskor, en elev alternativt extrapersonal och en apotekare. 1

2. Mätning av klädregler gjordes genom att en dag varje månad observera personalens klädsel. 3. Jämförelse rosa pappret och skrivet i datajournal vid i pappret bedömda riskpatienter. Resultat Resultatmål Kommentar: Undersökning av VUVI på avdelning 30E: Oktober: 111 vårdtillfällen, av dessa hade 7 UVI och en av 7 var vårdrelaterad. November: 88 vårdtillfällen, av dessa hade 8 UVI och en av 8 var vårdrelaterad. December: 111 vårdtillfällen, av dessa hade 12 UVI och en av 12 var vårdrelaterad. Januari: 102 vårdtillfällen, av dessa hade 11 UVI och 0 av 11 var vårdrelaterad. Februari: 122 vårdtillfällen, av dessa hade 13 UVI och 1 av 13 var vårdrelaterad. Mars: 118 vårdtillfällen, av dessa hade 9 UVI och 0 av 9 var vårdrelaterad. April: 114 vårdtillfällen, av dessa hade 9 UVI och 0 av 9 var vårdrelaterad. Maj: 131 vårdtillfällen, av dessa hade 9 UVI och 1 av 9 var vårdrelaterad. Juni: 103 vårdtillfällen, av dessa hade 19 UVI och 4 av 19 var vårdrelaterad. Juli: 135 vårdtillfällen, av dessa hade 16 UVI och 0 av 16 var vårdrelaterad. Augusti: 143 vårdtillfällen, av dessa hade 25 UVI och 1 av 25 var vårdrelaterad. 2

Processmål 1. Kommentar: Anledningen till att följsamheten inte är så god, beror på att personalen inte alltid spritar händerna i slussen precis innan de tar på sig handskar. Till största delen har spritning av händerna skett ute i korridoren eller direkt i samband med att man går ut ur tidigare sluss. De flesta har ändå uppgett att de börjat tänka på detta med spritning av händer innan handskpåtagning och det är något positivt som VRISS fört med sig. Mätningen i juni gjordes ej på grund av att alla teammedlemmar var på semester. Processmål 2 3

Processmål 3 Kommentar: Åtgärdspaketet innehåller så många olika delar som skall vara uppfyllda för att följsamheten skall bli 100 %. Det gör det svårt att uppnå och svårt att mäta. Punkten med dokumentation av risk för VUVI som skall göras av läkare har trots mycket information och arbete från sjuksköterska ej fungerat. Mätning som visar hur åtgärdspaketet har uppfyllts tar mycket tid och är också svårt då information inte alltid dokumenterats. Mobilisering och toapassning har ännu inte blivit en del av omvårdnaden i önskad omfattning. KAD-användning har däremot uppmärksammats och minskat. 4

Förändringar som testats: (Tala om vilka förändringar som varit lyckade respektive mindre lyckade) 1. Kontakt med tre sjuksköterskor för att testa om personlig information förbättrade förståelsen av åtgärdspaketet. Avslutat. 2. Prova bladderscan vid bäcken samt vanligt toalettbesök. Ej kunnat genomföras på grund av att undersköterska ej hittat lämplig patient. 3. Handledare informerat läkare om klädregler vid ronden på tre läkarexpeditioner. Vid senaste mätningarna är resultatet till följsamheten 100 % för läkare. 4. Utarbetat ett rosa papper att sätta in i Cardex med åtgärdspaketets punkter (hanteras av sjuksköterska). Detta för att få en överblick över Viss-åtgärderna och uppmärksamma alla fortlöpande efter hand. Det har så sakteliga börjat användas. Får fortsätta som förändringsåtgärd då det fungerar bättre än tidigare försök baserat på läkarinitiativ. Aktiviteter: (Viktigaste aktiviteterna under projekttiden) * Från och med december läggs påminnelse angående ifyllande av följsamheten till åtgärdspaketet ut på de tre läkarexpeditionerna på avdelningen. * Information till läkare på klinikmöte angående VRISS-projektet, hygienregler, åtgärdspaket inklusive kriterier för diagnostisering av UVI och VUVI. * Distribution av informationsbroschyr med åtgärdspaket till nya läkare och kandidater. * Information till alla personal på avdelningsfest med en sång. * Information på personalmöte angående start för VRISS-projektet, visat broschyr med åtgärdspaketet. * Lyckats få stöd för frikoppling av överläkare till VRISS-projekt hos ledningen. * Egen information till sjuksköterskor på sjuksköterskemöte angående att vi skall hålla frågan om fortsatt KAD eller borttagande av KAD levande på rond. * Märkt hyllor i slussarna med vad som skall ligga där, tagit bort onödigt material. * Iordningställt inplastad information angående urinprovstagning för sköljrummet. * Information om VRISS projektet uppsatt på anslagstavlan i personalrummet. * Akutmottagningen kontaktad för att de skall börja fylla i indikation och tänkt tid vid katetersättning. * Information av läkare till personal på avdelningsmöte i januari 2009. Utdelning av journalgranskningsblankett och småfoldrar. Tydligt protokollfört. * KAD-kontroll angående datummärkning och upphängning * Inplastade lappar till slussar vid känd smitta. Information om syfte och var de ligger. * Iordningställt och märkt upp plats för raklödder och glidslem. Syfte att detta ej tas in på patientsalar utan hämtas i mugg vid behov. Informerat på klinikens hygienmöte för sjuksköterska och undersköterska. Informerat på Avdelningschefsmöte för Akut-och rehabiliteringsdivisionen Informerat på fyra studiedagar på avdelningen för alla sjuksköterskor och undersköterskor Information på läkarmöte Gjort ett rosa papper som stöd i Cardex för att få åtgärder utförda korrekt. Skickat ut email om att frågor skall ställas innan sommarsemestrarna angående VRISS Under hela perioden pratat med alla om vikten av att följa basala hygienrutiner i olika situationer och framför allt tänka på att sprita händerna före handskpåtagning, något som ingen gjorde tidigare. 5

Sammanfattning kring måluppfyllelse: (Reflektion kring i vilken grad ni uppnått era mål och bidragande faktorer till det uppnådda resultatet) Resultatmålet: Under fyra månader har antalet VUVI varit 0. Hög uppgång i juni (3,8 %). Alla team medlemmar var på semester i juni vilket kan vara en möjlig förklaring. 1. Angående basala hygienrutiner fortfarande svårt att alltid komma ihåg att sprita händerna innan handskpåtagning till 100 %. 2. Följsamhet till klädregler har stabiliserat sig på 100 %. 3. Åtgärdspaketet har många punkter som skall uppfyllas. Mobilisering och även toapassning är områden som fortfarande bör utvecklas mer. Dokumentation av riskpatient görs knappt trots mycket arbete kring att läkare skall göra denna anteckning. Nya läkare, nyutexaminerade, vikarier med olika grad av erfarenhet och motivation nästan varje vecka medför svårigheter att förmedla informationen om åtgärdspaketet. Även läkaren i avdelningens VRISS-team arbetar på olika avdelningar och har ej kunnat förmedla information kontinuerligt. Delar av åtgärdspaketet speciellt KAD-hantering fungerar bra och har utvecklats mycket med hjälp av sjuksköterskor och undersköterskor. Avdelningspersonalen har blivit mycket mer uppmärksam på hygieniska aspekter av arbetet över huvud taget. Så här arbetar vi vidare: (Beskrivning av teamets fortsatta arbete) Basala hygienrutiner och klädregler skall följas varje månad. Hygienkontrakt till alla nya medarbetare Fortsatt arbete med mobilisering/toapassning till alla patienter Information till patienter/anhöriga angående hygienföreskrifter Kommentarer: (Övriga kommentarer) Utmärkt tillfälle för oss som varit med i projektgruppen att lära oss mycket om genombrottsmetoden och särskilt om vårdrelaterade infektioner av olika slag speciellt VUVI. Vi har nu den kompetens, kunskap och färdighet som behövs för att sprida information om ämnet till andra avdelningar inom vår division. Sådana projekt måste prioriteras högt inom alla landsting. Att arbeta med Genombrott: - Fördelar. Struktur. Välkänd och beprövad metod. Bra handledare. Resultat syns i slutändan. - Nackdelar En del mallar har varit svårbegripliga (Journalgranskningspappret) Tar mycket tid. Frikoppling inte lätt att få. - Mest givande Egen utbildning för deltagarna. Träffar med andra och att få lyssna på experter inom området. Korrekt användning av KAD och u-sticka har synligt förbättrats. - Svårast Komma på testcyklar. Beror kanske på att hygienen trots allt fungerade ganska bra redan vid start. - Ren intermittent katetrisering är svårt att få fram som ett alternativ. - Få läkare att utföra den nödvändiga dokumentationen enligt åtgärdspaketet. Kan bero på hög arbetsbelastning eller bristande motivation. 6

- Lärdomar 1 VUVI förekommer även på vår avdelning som har kort vårdtid 2 De flesta VUVI förekom i samband med KAD-användning 3 KAD-användning kan minskas. 4 Genombrottsmetoden är användbar i praktiken. 7

Team: Avdelning 30 A. Verksamhetsområde geriatrik, Akademiska sjukhuset Syfte med deltagandet i Genombrott Minska förekomsten av vårdrelaterade urinvägsinfektioner (VUVI) Minska behandlingstiden med KAD. Teammedlemmar: Sjuksköterska Karin Öhman, kontaktperson karin.oman@akademiska.se Undersköterska Niclas Nordlander Läkare Kristin Franzon Population Alla patienter som varit inskrivna för geriatrisk rehabilitering på avdelning 30 A under projektperioden. Bakgrund och problem: Avdelning 30 A ingår i akut- och Rehabdivisionen på Akademiska sjukhuset. Avdelningen är en allmängeriatrisk rehabiliteringsavdelning med medicinsk inriktning och består av 25 vårdplatser. Medelåldern hos patienterna är 84 år och vårdtiden är i genomsnitt 24,8 dagar. Det är känt sedan tidigare att urinvägsinfektion är den vanligaste vårdrelaterade infektionen på somatiska vårdavdelningar i Sverige. De långa vårdtiderna och multisjuka patienter bidrar till att ett stort antal patienter behandlas för urinvägsinfektion på vår avdelning. Ett flertal patienter har även KAD, vilket är en betydande riskfaktor för urinvägsinfektion. Därav föll det sig naturligt för oss att inrikta oss på att minska förekomsten av VUVI på avdelningen samt att minska behandlingstiden med KAD. Mål: Resultatmål: Att minska andelen vårdrelaterade urinvägsinfektioner till högst 10 %. Detta skulle innebära en halvering jämfört med andelen VUVI på avdelningen vid projektets start. Processmål: 100 % följsamhet till basala hygienrutiner. 100 % följsamhet till gällande klädregler 100 % följsamhet till åtgärdspaketet Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner utgivet av SKL. Att minska antalet dygn patienterna behandlas med KAD till fem dygn, jämfört med sju dygn vid projektets start. Att ingen patient med asymtomatisk bakterieuri (ABU) ska behandlas med antibiotika. Samtliga mål ska vara uppfyllda till 2009-08-31 8

Mått: Resultatmål: Andel patienter som drabbats av VUVI under vårdtillfället. Processmål: 1. Andel personal som följer de basala hygienrutinerna 2. Andel personal som följer klädreglerna 3. Andel riskpatienter för VUVI där följsamheten till åtgärdspaketet uppgått till 100 % 4. Medianvärdet av antalet dygn patienterna haft KAD på avdelningen 5. Andel patienter som antibiotikabehandlats för ABU Hur gjordes mätningarna? Avseende mätning av följsamhet till basala hygienrutiner och gällande klädregler har varje månad tre sjuksköterskor, tre undersköterskor, två läkare samt två paramedicinare eller studenter observerats. Observationerna har gjorts kontinuerligt under månaden då tillfälle uppstått. Samtliga journaler för alla patienter som skrivits ut varje månad har granskats. På grund av de långa vårdtiderna har det rört sig om 22-38 journaler per månad. Vid granskningen har vi identifierat tio riskpatienter för VUVI. Riskpatienterna har valts ut utifrån de kriterier som SKL hänvisar till i sin skrift Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Dessa patienter har därefter granskats utifrån mallen för följsamhet till åtgärdspaketet. För att underlätta journalgranskningen utarbetade teamet en mall vid projektets start. Mallen syftade till att lokalisera de patienter som fått en urinvägsinfektion på avdelningen, och/eller varit kateterbärare under vårdtiden och i så fall under hur många dygn. Vi har även registrerat andelen kateterrelaterade urinvägsinfektioner. Under granskningen noterades om patienten behandlats med antibiotika på grund av ABU 9

Resultat: Resultatmål Procent 100% Andel VUVI 90% 80% 70% 60% 50% 40% Andel VUVI Målvärde 30% 20% 10% 0% Före projektstart November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Tidsperiod Tabellen visar hur stor andel av populationen som varje månad behandlats för VUVI. Det är sannolikt så att ett flertal faktorer inverkar på hur stor andel av patienterna som under en viss månad får urinvägsinfektion. Bidragande orsaker skulle kunna vara att avdelningen under vissa månader haft svårare sjuka patienter och/eller patienter med längre total vårdtid på sjukhuset. Utifrån mätningarna går det inte att se ett samband mellan hur väl personalen följer de basala hygienrutinerna och hur stor andel av patienterna som får VUVI. P ro c e n t A n d e l k a te te r re la te r a d e u r in v ä g s in fe k tio n e r 1 0 0 % 9 0 % 8 0 % 7 0 % 6 0 % 5 0 % 4 0 % 3 0 % 2 0 % 1 0 % T id s p e rio d 0 % Före projektstart November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Diagrammet ovan åskådliggör andelen urinvägsinfektioner per månad som är kateterrelaterade. Med kateterrelaterad UVI avser vi infektion som inträffat under kateterbehandling samt i nära anslutning till dragning. Enligt Socialstyrelsens kunskapsunderlag Att förebygga vårdrelaterade infektioner orsakar KAD ca. 90 % av alla VUVI. Våra resultat varierar dock mycket mellan olika månader. Under januari och juni var alla VUVI kateterrelaterade, övriga månader var andelen betydligt lägre. 10

Processmål 1 Procent Följsamhet till basala hygienrutiner 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Före projektstart November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Andel korrekta Målvärde Tidsperiod Diagrammet åskådliggör tydligt att efter upprepad information till personalgruppen i början av projektet angående vikten av basala hygienrutiner förbättrades följsamheten avsevärt under ett par månader. Listan med resultaten från maj månad har dessvärre förkommit och får därmed räknas som bortfall. Under juli genomfördes inga mätningar på grund av ökad arbetsbelastning på avdelningen. Augusti månads mätningar visar på en sämre följsamhet under sommaren. Detta kan ha samband med hög arbetsbelastning vilket lett till att teamet haft mindre tid för information och repetition om basala hygienrutiner till personalgruppen. Processmål 2 Procent Följsamhet till klädregler 100% 90% 80% 70% 60% 50% Andel korrekta Målvärde 40% 30% 20% 10% 0% Före projektstart November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Tidsperiod Vid de första mätningarna var anledningarna till att följsamheten inte uppgick till 100 % bland annat långt hår som inte var uppsatt i tofs, personal med längarmad patientkofta samt användning av läkarrock inne på en patientsal. Efter upprepad information till personalgruppen har följsamheten därefter varit mycket god. Bortfall ses under maj och juli månad och beror på att mätresultat förkommit samt hög arbetsbelastning. 11

Processmål 3 Procent Följsamhet till åtgärdspaket - UVI 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Före projektstart November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Andel korrekta Målvärde Tidsperiod Tio riskpatienter har granskats avseende följsamhet till åtgärdspaketet. Detta har inneburit att ett flertal av punkterna i mallen för åtgärdspaketet har varit aktuella för dessa patienter. Detta är en av anledningarna till att följsamheten under en längre tid varit mycket dålig. Under maj och juni ses resultat i form av ökad följsamhet efter flera genomförda aktiviteter på avdelningen. Under sommarmånaderna minskade följsamheten återigen. Något som troligtvis har samband med ökad arbetsbelastning, vilket lett till att teamet inte kunnat vara lika aktiva i förändringsarbetet. Processmål 4 Dygn 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Antal dygn med KAD medianvärde Antal dygn Målvärde Tidsperiod Före projektstart November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Under journalgranskningens gång har vi insett att det ofta är en eller ett par patienter som behandlas med KAD väsentligt fler dagar än de övriga KAD-bärarna. Vi har därmed valt att beräkna antalet dygn patienterna behandlas med KAD efter ett medianvärde för att redovisa en rättvisare bild. Dock är det tydligt att patienterna i regel behandlas allt för länge med KAD på avdelningen. 12

Processmål 5 Procent Andel antibiotikabehandlade ABU 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Före projektstart November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti Beha. ABU Målvärde Tidsperiod September Problematiken med att ett stort antal patienter behandlas med antibiotika på grund av ABU uppdagades under journalgranskningens gång. Därför sattes en nollvision upp som ett av processmålen. Diagrammet visar att problemet kvarstår trots upprepad information till läkargruppen. 13

Förändringar som testats: Testcykel 1: Förbättrad tillgänglighet till handsprit Nya handspritsbehållare sattes upp på fyra patientsalar. Handspritsflaskorna placerades på väggen mellan patientsängarna. Tidigare var en handspritsflaska placerad vid tvättstället inne på salen Hypotes: Ökad tillgänglighet till handsprit inne på patientsalarna leder till förbättrad handhygien hos personalen. Utvärdering: Personalen upplevde förändringen som positiv vilket ledde till att alla patientsalar förseddes med fler handspritsflaskor. Testcykel 2: Förbättrad tillgänglighet till handskar och förkläden Handskar och förkläden flyttades från korridoren in till fyra patientsalar. Tidigare var handskar och förkläden placerade utanför patientsalarna. Detta kan resultera i att personalen inte byter handskar mellan arbetsmomenten, eller att de sätter på sig handskar och sedan kontaminerar dessa innan patientkontakt, till exempel genom att öppna skåpdörrar. Att förklädena inte finns inne på salarna kan leda till att personalen inte väljer att använda dessa i situationer då detta krävs. Hypotes: Ökad tillgänglighet till handskar och förkläden inne på patientsalarna leder till förbättrad följsamhet till basala hygienrutiner hos personalen Utvärdering: Personalen upplevde förändringen som positiv vilket ledde till att handskar och förkläden flyttades från korridoren in till alla patientsalar. Testcykel 3: Toalettpassningslista till riskpatienter för VUVI En checklista skapades avsedd att användas för toalettpassning av riskpatienter för VUVI. Målet var att patienten skulle få hjälp att komma till toaletten/ toastol för att urinera fyra gånger per dag. Personalen kryssade i listan vid varje utfört toalettbesök. Hypotes: Patienter som får hjälp att tömma blåsan på toaletten eller toastol löper minskad risk att samla på sig resurin. Detta leder i sin tur till minskad risk för VUVI. Utvärdering: Förändringen fungerade till en början relativt bra. Listan användes till flera av riskpatienterna. Listan var utformad som en kalender med signeringstillfällen för varje dag i månaden. Dock byttes aldrig listorna ut när månaden var slut vilket gjorde att testcykeln inte fungerade optimalt i längden. Under sommarmånaderna användes listan inte över huvudtaget. Detta berodde troligtvis på bristfällig information från teamet om att listorna skulle användas. Vid samtal med personalen vid testcykelns start framkom dock att många upplevde att syftet med listorna var bra. 14

Testcykel 4: Kontroll av resurin på nya patienter. Eventuell resurin skulle kontrolleras med bladderscan på tio nya patienter inom 72 timmar efter inskrivning. Syftet med testcykeln var att om patienter med resurin kan identifieras tidigt kan åtgärder för att minska kvarurin sättas in. Därmed kan risken också minskas för att patienten i ett senare skede är i behov av kateter. Förändringen förväntades även leda till minskad andel VUVI eftersom resurin utgör en riskfaktor. Hypotes: Om enbart traditionella riskfaktorer beaktas finns det risk för att patienter som inte ingår i denna grupp men trots det har en betydande resurin inte identifieras i tid. En lathund med riktlinjer för volymgränser gällande resurin togs fram. Ett skriftligt stöd för hur dokumentationen i journalen skulle gå till skapades. När tio patienter hade kontrollerats med bladderscan skulle deras journaler granskas för att se hur många av dessa som hade resurin över 150 ml. Enligt tidigare studier i motsvarande patientgrupp förväntades detta gälla 11-22% av patienterna. För de patienter som hade resurin över 150 ml skulle åtgärder sättas in såsom toalettpassning, läkemedelsgenomgång och tappning av resurin vid behov Utvärdering: Testcykeln fungerade inte alls. Resurin kontrollerades på ett fåtal patienter, därefter rann förändringen ut i sanden. Troligtvis berodde detta på den ökade arbetsbelastningen för undersköterskorna som förändringen innebar. 15

Aktiviteter: Fortlöpande informerat om VRISS-projektet på avdelningsmöten veckovis samt till sjuksköterskegruppen under två personaldagar. Läkargruppen, klinikledningen och läkarkandidater har också blivit informerade om VRISS. Nya påminnelseskyltar angående basala hygienrutiner har satts upp utanför varje patientsal. Skyltarna är gula för att man lätt ska se dem och har texten: Sprita händerna före och efter patientkontakt! samt Du har väl inga handskar på dig när du öppnar skåpen? Affischer med information om basala hygienrutiner har satts upp bland annat vid entrén till avdelningen. En visirublampa lånades från vårdhygien under en eftermiddag. Syftet var att ge personalen feedback på hur väl de spritar sina händer. Aktiviteten var mycket uppskattad. Teamet har skapat en PM för avdelning 30A gällande på vilka indikationer sjuksköterska får ordinera urinsticka och urinodling utan att först kontakta läkare. Syftet var att minska antalet urinstickor som tas på fel indikation. Ett informationsblad med de riskfaktorer som föreligger för urinvägsinfektion har satts upp på läkarexpeditionerna. Informationsbladet är tänkt att fungera som ett stöd vid inskrivning av ny patient. Detta då läkaren måste dokumentera eventuell UVI-risk hos varje enskild patient. En ny version av avdelningens vårdbesked har tagits fram. Vårdbesked är ett A4- dokument som används vid inskrivning av nya patienter. På detta dokument ordinerar läkaren bland annat blodprover samt uppmärksammar sjuksköterskan på riskfaktorer för aktuell patient, till exempel om fallrisk föreligger. Vi har på vårdbeskedet lagt till rutan risk för urinvägsinfektion. Tanken är att sjuksköterskan därefter ska upprätta vårdplanen, risk för vårdrelaterad urinvägsinfektion. Vårdbeskeden sparas i en pärm tills dess att journalgranskningen är utförd för vederbörande patient. En ny vårdplan har skapats för riskpatienter avseende VUVI. Vårdplanen är tänkt att användas som ett hjälpmedel för att bland annat minska risken för resurin hos riskpatienter, detta sker genom åtgärder såsom toalettpassning. En lathund till vårdplanen har även tagits fram. Lathunden har under projektets gång reviderats ett antal gånger efter synpunkter från sjuksköterskegruppen. Vårdplanen är nu i bruk och fungerar relativt tillfredställande. På varje läkarexpedition har ett A4-papper satts upp med behandlingsrekommendationer för urinvägsinfektion avseende antibiotika. Rekommendationerna är hämtade från Läkemedelsboken (Apoteket). Åtgärden syftar till att underlätta för läkaren vid ordination av antibiotika. Teamet har hållit tre presentationer av vårt arbete med VRISS-projektet inför team från Akademiska-VRISS, mottagnings-vriss samt för övriga deltagare i Uppsala/Örebro-VRISS. Informerat personalgruppen om att eventuell resurin alltid ska kontrolleras i samband med att urinsticka och urinodling ordineras, detta enligt åtgärdspaketets riktlinjer. Påminnelseskyltar har satts upp på ett skåp där urinstickor förvaras. 16

Sammanfattning kring måluppfyllelse: Resultatmålet: Vid projektets start hade teamet som mål att minska andelen VUVI till högst 5 %. Detta skulle ha inneburit en halvering jämfört med andelen vårdrelaterade infektioner på svenska sjukhus. Det har under tidens gång visat sig vara ett orimligt mål att nå. Efter journalgranskningarna månadsvis framkom det att avdelningen har en mycket hög andel urinvägsinfektioner, mycket beroende på de långa vårdtiderna. Teamet beslutade därför att revidera målvärdet till 10 % vilket tycks vara mer rimligt avseende den aktuella avdelningen. Det nya målet skulle innebära en halvering jämfört med andelen VUVI avdelningen hade vid projektets start. Teamet har dessvärre inte lyckats nå det uppsatta målet. Detta beror sannolikt på ett flertal faktorer såsom att populationen består av multisjuka patienter som vårdats länge på sjukhus Enligt Socialstyrelsens kunskapsunderlag Att förebygga vårdrelaterade infektioner är 90 % av alla vårdrelaterade urinvägsinfektioner kateterrelaterade. Vid våra mätningar har dock andelen kateterrelaterade urinvägsinfektioner varit förvånande liten. I samband med journalgranskningen har teamet dock inte undersökt om patienten haft KAD på tidigare avdelning som avvecklats innan inskrivning på 30 A. Det är sannolikt så att vårt resultat avseende andelen kateterrelaterad UVI är allt för lågt, detta då risk för kateterrelaterad urinvägsinfektion fortfarande föreligger en tid efter dragen KAD. Processmål 1: I början av projektet var den främsta anledningen till att följsamheten till basala hygienrutiner inte uppgick till 100 % att flera av personerna som observerades inte spritade händerna innan de satte på sig handskarna. Det faktum att spriten måste hinna torka innan man sätter på sig handskarna tycks leda till att flertalet personer väljer att inte sprita händerna först. Efter upprepad information till personalgruppen om basala hygienrutiner, främst med tonvikt på spritanvändning innan handskpåtagning, förbättrades följsamheten avsevärt under några månader. Dock är det tydligt att repetition om basala hygienrutiner är nödvändigt för att uppehålla goda resultat. Processmål 2: En av anledningarna till att följsamheten avseende klädreglerna inte uppgick till 100 % initialt var att personal använde långärmad patientkofta. Efterforskning gjordes därför angående möjligheten att beställa värmevästar. Det framkom då att dessa västar inte finns i ordinarie beställningssortiment för personalkläder utan måste specialbeställas och sys upp vilket skulle innebära en allt för stor kostnad för avdelningen. Då det under vintermånaderna tenderar att vara kallt i avdelningens lokaler är det troligt att information om gällande klädregler kommer att behöva upprepas när vintern på nytt närmar sig. Enheten för vårdhygien har sedan länge informerat om att läkarrocken inte längre ska användas vid patientnära arbete. Detta tycks vara en bidragande faktor till att det aldrig varit något större problem med att avdelningens läkare använder läkarrock. Processmål 3: Under journalgranskningen avseende följsamhet till åtgärdspaketet granskas tio riskpatienter för urinvägsinfektion. Det kan till exempel vara immobiliserade patienter, KAD-bärare eller strokepatienter. Valet att använda dessa patienter innebär även att de blir aktuella för flertalet av punkterna i mallen för åtgärdspaketet. Detta ledde till att det vid journalgranskningen av de första månaderna alltid var någon av punkterna som inte uppfyllts korrekt, vilket medförde att vi inte på långa vägar närmade oss målvärdet 100 % följsamhet. Ett alternativ till att använda riskpatienter vid granskningen av följsamhet till åtgärdspaketet skulle kunna vara att slumpmässigt välja ut patienter. Detta skulle dock innebära att man då får med patienter i urvalet som inte är aktuella för någon av punkterna vilka ska vara uppfyllda i mallen. Ett 17

sådant val innebär därmed att vi får falskt hög följsamhet. Valet att använda sig av riskpatienter leder till att det kommer att ta lång tid innan avdelningen når 100 % följsamhet till åtgärdspaketet. Samtidigt innebär det att vi kan vara säkra på att diagrammet visar en sann bild av verkligheten när målet väl är nått. Vid journalgranskningen gällande åtgärdspaketet var det oftast kriteriet att läkaren måste bedöma och dokumentera eventuell risk för urinvägsinfektion som inte var uppfyllt. Detta förbättrades avsevärt efter införandet av det omarbetade vårdbeskedet. Under de senaste månadernas journalgranskning har det tydliggjorts att ett av de största problemen ligger i kriterierna för korrekt diagnostisk av urinvägsinfektion. Det är mycket sällan eventuell resurin kontrolleras i samband med att urinsticka och urinodling ordineras. Här blir det tydligt att förändringsarbete tar lång tid. Innan projektets start har detta moment i stort sett aldrig varit aktuellt i arbetet på avdelningen. Information och påminnelseskyltar har ännu inte gett avsedd effekt och detta är något som teamet måste arbeta vidare med. Avseende kriteriet för korrekt dokumentation av KAD finns även där mycket att fortsätta arbeta med. Vid journalgranskningen har det framkommit att det alltför sällan finns en planerad behandlingstid dokumenterad för KAD. Dock har detta förbättrats sedan införandet av den nya vårdplanen men resultatet är ännu inte helt tillfredställande. Processmål 4: Målet att minska antalet dygn patienterna behandlades med KAD till fem dagar är långt ifrån uppnått. KAD som ordineras på avdelningen dras oftast inom en rimlig tid, dock sitter de katetrar som patienterna redan har vid inskrivning allt för länge. Ett av syftena med den nya vårdplanen var att utvärdera behovet av KAD oftare. I vårdplanen skulle ansvarig sjuksköterska, efter samtal med läkare, dokumentera planerat dragningsdatum för KAD. Dock har inte detta fungerat optimalt, det är allt för sällan som det i dokumentationen tydliggörs att det förekommit diskussion om planerad behandlingstid för KAD. Processmål 5: Geriatriska patienter kan i större utsträckning uppvisa ospecifika symtom som inte överensstämmer med givna kriterier för urinvägsinfektion. Det kan till exempel röra sig om förvirring, trötthet, oro och nedsatt allmäntillstånd. Vid journalgranskningen beträffande andelen patienter som drabbats av VUVI har teamet strikt utgått från gällande kriterier för diagnosticering av urinvägsinfektion. Detta har bidragit till att ett stort antal patienter med antibiotikabehandlad ABU har noterats. Dock är det möjligt att vissa av dessa patienter haft en VUVI trots otydliga symtom då de tydligt blivit förbättrade av antibiotikabehandlingen. Läkargruppen har fått upprepad information om vikten av att dokumentera orsaken till ordinerad antibiotika samt gällande kriterier för urinvägsinfektion. Det är viktigt med fortlöpande information om detta så att även nya läkare är införstådda med gällande behandlingskriterier. Så här arbetar vi vidare: Skicka ut en förfrågan till personalgruppen om att ta över och fortsätta teamets arbete med VRISS efter projektets slut. Förslagsvis skulle avdelningens hygiengrupp vara lämpliga kandidater för detta uppdrag. Fortsatt kontinuerlig information och repetition angående vikten av basala hygienrutiner till personalgruppen. Nytt försök att implementera toalettpassningslistan i arbetet med att förebygga VUVI hos riskpatienter. Förhoppningsvis ska en erfaren undersköterska undervisa övrig personal i katetrisering 18

samt RIK. Undervisningsdockor kommer då att lånas från kliniskt träningscenter på Akademiska sjukhuset. En checklista för rutiner kring katetrisering har påbörjats. Checklistan kommer att hängas upp på avdelningens katetriseringsvagn och fungera som ett stöd för personalen. Dessa aktiviteter har varit aktuella under hela projektets gång men har tyvärr ännu inte hunnit genomföras. Under journalgranskningen har det framkommit att många patienter har sin KAD längre än vad som kanske är nödvändigt. Detta gäller särskilt de patienter som har KAD redan vid inskrivning på avdelningen. Den nya vårdplanen skapades med förhoppningen att katetrarna skulle avvecklas tidigare i och med att man måste ta ställning till när KAD ska dras. Vårdplanen har dock inte fungerat helt tillfredsställande på den punkten. I det fortsatta arbetet planeras en ytterligare justering av vårdbeskedet genom att läkaren redan vid inskrivning måste ta ställning skriftligen till när KAD ska dras. Kommentarer: På grund av tidsbrist var det inte möjligt att journalgranska de patienter som skrevs ut i augusti vilket gör att diagrammen inte är fullständiga. Dock har vi fortsatt mätningarna gällande följsamhet till basala hygienrutiner samt klädregler Att arbeta med Genombrott: - Fördelar Projektet har belyst problemet med vårdrelaterade urinvägsinfektioner på avdelningen. All vårdpersonal tycks nu fått en ökad medvetenhet om att VUVI är ett stort problem på avdelningen Ökad medvetenhet hos personalen om vikten av basala hygienrutiner. Ökad medvetenhet hos läkargruppen avseende problematiken kring att en stor andel patienter antibiotikabehandlas för ABU. - Nackdelar Arbetet har varit mycket tidskrävande. Projektets genomförande hade underlättats om det hade startat direkt efter sommaren och avslutats innan påföljande sommar. En nackdel är att ständigt bli betraktad som kontrollant gällande granskningen av personalens följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. - Mest givande Det har varit utvecklande att bli inbjuden att hålla presentationer om arbetet för övriga VRISS-team. Det är glädjande att den nya vårdplanen används i det dagliga arbetet på vårdavdelningen. Det har också varit givande att vara en aktiv del i det nationella projektet att minska vårdrelaterade infektioner. - Svårast Mallen som använts för granskning av följsamhet till åtgärdspaketet är dåligt utformad och de olika kriterierna som ska vara uppfyllda går att tolka på olika sätt. Detta leder till att resultatet avseende följsamhet till åtgärdspaketet från olika team inte går att jämföra. Dokumentmallarna på arbetsytan har rent tekniskt ställt till en del problem. - Lärdomar: Under projektets gång har det blivit tydligt att förändringsarbete tar lång tid och är tidskrävande. Det är nödvändigt att alla personalkategorier är med i förändringsarbetet. 19

Team: Infektion avd 30F UAS Syfte med deltagandet i Genombrott: Att inte förorsaka vårdrelaterad urinvägsinfektion under vårdtiden på 30F. Population) Avdelning 30F är en infektionsavdelning med plats för 28 patienter. Patienter som ingår i projektet är riskpatienter för att få UVI och framförallt de med KAD. Teammedlemmar: Sjuksköterska Malin Vretblad Plesse, kontaktperson malin.vretblad.plesse@akademiska.se Undersköterska Britt-Inger Lundahl-Molén Överläkare Anders Lannergård Bakgrund och problem: Infektionsklinikens avdelning 30 F vårdar ca 200 patienter per månad. Avdelningen har 28 vårdplatser att tillgå varav 10 är enkelrum med isoleringsmöjlighet. Patienter kommer från hela sjukhuset när behov av isolering uppkommer. Det ställer stora krav på vårdhygieniska rutiner inom infektionssjukvården då patienter ofta har en annan grundsjukdom som skall hanteras ex. postoperativa komplikationer, frakturer, hjärnskador och tarmvred. En större andel patienter intas från akuten där KAD ofta sätts p g a patientens svåra akuta sjukdom och krav på urinmätning samt akut avledning av urin för att minska risk för blåsskada. Många äldre patienter har ofta en kronisk KAD p g a blåstömningssvårigheter vid inkomsten. Det har visats, i punktprevalensstudier, att Akademiska sjukhuset har mellan 10-12% vårdrelaterade infektioner (VRI). I en punktprevalensstudie våren 2009 behandlades 14% av patienterna vid infektionskliniken en VRI, varav en patient hade vårdrelaterad urinvägsinfektion. Landstinget i Uppsala län har satt fokus på urinvägsinfektioner och KAD genom STRAMAs försorg sedan ca två år tillbaka. Ett flertal seminarier som lockat hundratals deltagare har hållits. Presentationsmaterialet är utlagt på STRAMAs Akademiska hemsida. Som en följd av övergripande mätningar och insatser föll det sig naturligt att även infektionskliniken skulle sätta fokus på urinvägsinfektioner, speciellt de som är KADassocierade. En retrospektiv mätning visade att ca 5-10% av patienterna som vårdades vid infektionskliniken drabbades av en vårdrelaterad urinvägsinfektion under vårdtiden. Mål: Resultatmål: Inga vårdrelaterade urinvägsinfektioner ska uppkomma under vårdtiden. Målet ska vara uppnått till oktober 2009. Delmål: Mindre än 2% vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Målet ska vara uppnått till augusti 2009. 20

Processmål 1. Personalens följsamhet till basala hygienrutiner ska vara 100% 2. Personalens följsamhet till klädregler ska vara 100% 3. Personalen ska till 100% följa gällande riktlinjer för KAD-behandling och förebyggande av residualurin enligt SKLs åtgärdspaket Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Delmål: försök att minska antal patienter med KAD. Målen ska vara uppfyllda vid projektets slut i oktober 2009 Mått: Resultatmål: Andel vårdrelaterade urinvägsinfektioner som uppkommit under vårdtiden per utskrivna patienter under första kalenderveckan vid retrospektiv journalgranskning. Processmål: 1. Personalens följsamhet till basala hygienrutiner. Andel rätt utförda rutiner per förväntade rätt rutiner. 2. Personalens följsamhet till klädregler. Andel rätt klädda enligt fastlagd klädkod per förväntat. 3. Personalens följsamhet till gällande riktlinjer för KAD-behandling och förebyggande av residualurin har registrerats genom observation (Diagram KAD-upphängning ) Hur gjordes mätningarna? Resultatmål: Andel patienter med vårdrelaterad urinvägsinfektion som uppkommer under vårdtiden mäts genom retrospektiv journalläsning. Urval av patienter sker genom att i COSMIC söka fram utskrivna patienter under första veckan varje månad. Antalet uppgår till mellan 30 och 50 patienter beroende på vårdtryck. Journalläsningen genomförs av VRISS-teamets läkare. Processmål: 1+2. Genom att varje månad göra mätningar av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler på avdelning 30F hos tio slumpmässigt utvalda personer i personalgruppen. Fördelningen är två läkare, tre sjuksköterskor, fyra undersköterskor och en student. Detta har gjorts av VRISS-teamet med hjälp av avdelningspersonal. 3. Undersköterskan i VRISS-teamet har genom att, en viss dag i månaden, göra en inventering av antal KAD och KAD-upphängning. 21

Resultat: Andel VUVI 30F UAS 2008-2009 12% 12% 10% 10% 8% 8% Andel 6% 6% Andel Andel VUVI VUVI Målvärde Målvärde 4% 4% 2% 2% 0% Före projektstart Före November projektstart November December December Januari Januari Februari Februari Mars Mars April April Maj Maj Tidsperiod Tidsperiod Juni Juni Juli Juli Augusti September Vi har konstant en låg nivå av VUVI som uppkommer under vårdtiden. Detta kan bero på korta vårdtider. De VUVI som registrerats har vi intrycket av att det är hos patienter med längre vårdtider och nästan alla har en KAD som suttit under längre tid under sjukhusvård. Målet att minska andelen VUVI till 0% är troligtvis inte möjligt under en längre tid, då KAD är oundviklig hos en liten andel patienter. Processmål 1 Procent Följsamhet till basala hygienrutiner Team:30F 100% 90% 80% 70% 60% 50% Andel korrekta Målvärde 40% 30% 20% 10% 0% Tidsperiod Före projektstart November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September 22

Den dag mätningen av basala hygienrutiner gjordes i november var det mycket hög arbetsbelastning på avdelningen och personalen var stressad. Det kan vara en anledning till att resultatet blev sämre den gången. Vid mätningarna i maj sjönk följsamheten till 90% på grund av att en ny medarbetare missat att följa hygienrutinerna och i juni sjönk den till 70%, lite oklart varför, semestermånad? Det som är svårast att få följsamhet till är att personalen ska sprita händerna före handskpåtagning men även före patientkontakt. Detta har blivit mycket bättre under projektets gång. Processmål 2 Procent Följsamhet till klädregler Team:30F 100% 90% 80% 70% 60% 50% Andel korrekta Målvärde 40% 30% 20% 10% Tidsperiod 0% Före projektstart November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Hela sjukhuset har infört striktare klädregler och detta har medfört att det har varit lättare att få följsamhet till klädreglerna. Läkarrocken har avskaffats på sjukhuset i det patientnära arbetet. 23

Processmål 3: mätning andel KAD och KAD-upphängning 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Aug Juni April Feb Nov Jan Feb Mars April Maj Juni Juli Aug Tot antal pat Andel pat med KAD% Nov Antal pat med KAD Antal fel upphängda Kontroll av hur många patienter som har KAD en viss dag och hur uribagen är upphängd har gjorts. Detta har utförts en gång i månaden. När KAD-uribagen hänger under urinblåsans nivå motverkas risken för backflöde och att urin blir kvar i blåsan. Genom att urinbagen hängs rätt minskas risken för vårdrelaterad urinvägsinfektion. Information och utbildning har givits till personal om allt som rör KAD-användning samt vikten av uribagens placering har betonats. Före projektets start i november 2008 fanns det 28 patienter på avdelningen, 12 (43%) med KAD varav en hängde fel. I augusti 2009 fanns det 21 patienter på avdelningen, 4 (19%) med KAD, ingen hängde fel. Vi har sett att antalet KAD på avdelningen har minskat och att de i stort sett alltid hänger rätt. 24

Förändringar som testats Många patienter som läggs in akut på avdelningen får initialt en KAD för övervakning av diures. I VRISS-projektet har vi arbetat med att förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner och eftersom KAD är den dominerande orsaken till detta ska vi minska tiden som en patient har sin KAD. Målet är att den ska dras 48 timmar efter insättning på svårt sjuk patient. Ingen mätning på detta har gjorts men vi upplever att KAD tas bort snabbare än innan projektet startade. Toapassning av identifierade riskpatienter. Om patienten kommer upp på toaletten, istället för att använda bäcken, så minskas risken för resurin genom att patienten kan tömma blåsan bättre. Att sitta på toaletten är ett invant beteende och stimulerar till blås- och tarmtömning. Dessutom mobiliseras patienten. På grund av tidsbrist är det ibland svårt för personalen att samtidigt kunna hjälpa patienten på toaletten då det är behov av två personal. Toapassningen fungerar inte optimalt men fungerar nu bättre än före projektets start. Nya rutiner för åtgärder efter dragning av KAD har införts. Vi provar toapassning och RIK i första hand efter KAD-dragning. Tidigare rutiner gjorde att patienterna ofta snabbt fick ny KAD om de inte kom igång att kissa. Denna förändring har gett resultat. Färre patienter får ny KAD. Mätning korrekt KAD-upphängning, andelen patienter med KAD per vårdade patienter (se ovan). Lyckad förändring. Aktiviteter: Informerat klinikledning och avdelningspersonal om VRISS och hygienrutiner. Mätningar av basala hygienrutiner och klädregler varje månad. Seminarium för hela infektionskliniken om VRISS med diskussioner och frågor. Kontinuerlig information till avdelningens personal via veckobrev och mail. Poster med information om VRISS-projektet och resultaten av mätningarna har satts upp. Information om VRISS-gruppens arbete är utlagt på Infektionsklinikens hemsida. Samarbete med avdelningens dokumentationsgrupp och information till sjuksköterskor om dokumentation av konstaterad VUVI. Samarbete med COSMIC, elektronisk patientjournal har gjort att vi har ett instrument att göra relevanta registreringar sökbara och därmed skapa prospektivt insamlad kontinuerlig statistik över vårdrelaterade infektioner och patienter med KAD. Utbildning av undersköterskor och sjuksköterskor på avdelningen och mottagningen på studiedagar vid fyra olika tillfällen à tre timmar. Ämnen som tagits upp är: - Läkarföreläsning om UVI och KAD. - VRISS-information - Dokumentation i datajournal - KAD: allmän information och skötsel Informationspärm om allmän provtagning är uppdaterad. Där finns bl.a information om urinprovtagning från KAD på rätt sätt. All personal har informerats om detta. Tidigare gjordes provtagning på flera olika felaktiga sätt. Ny lathund för KAD-sättning, ren rutin, är godkänd och används. Finns numera i Navets kvalitetshandbok. Roliga bilder som påminner om de basala hygienrutinerna är uppsatta på olika ställen på avdelningen och flyttas runt regelbundet. 25

Sammanfattning kring måluppfyllelse Vi har nått uppsatta mätbara mål i alla avseenden. Arbetet har inneburit framförallt upprepad information och återkoppling av resultaten av mätningarna. Detta har sannolikt varit motiverande till att bibehålla en god följsamhet. Åtgärderna tycks ha minskat uppkomsten av vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Den första mätningen före projektet start kan dock ifrågasättas och bör kontrolleras med mätningar ytterligare två månader före projektstart för att konfirmera den högre andelen VUVI. Vi har ej lyckats att mäta om åtgärdspaketet mot UVI har följts till 100% p g a att blanketten är svårtolkad samt avsaknad av rutin för att bedöma riskpatient. Istället har vi aktivt arbetat med att skapa rutiner vid rondarbetet för att dokumentera enligt åtgärdspaketet i COSMIC och att registreringarna skall vara enkla och mätbara. Sökord i journalen finns för riskbedömning och vårdrelaterad urinvägsinfektion i läkardokumentmallen och för detaljfrågor om KAD i sjuksköterskemallen. Vi upplever att VRISS har uppfattats utmanande hos övrig personal. Detta har lett till livliga diskussioner som har varit stimulerande för arbetet och betydelsefulla för resultatet. Så här arbetar vi vidare: VRISS-teamet 30 F avvecklas från hösten 09. Mätning processmål (basala hygienrutiner och klädregler) i avdelningsrutin. Förslagsvis kvartalsvis av hygiengruppen tillsammans med gruppchefer. Uppföljning (EPJ) av andel riskpatient/vuvi/vårdade patienter i avdelningsrutin. Återrapportering via COSMIC-resurs. Självskattning för sättning/hantering KAD i avdelningsrutin Återkommande enkät med tävlingsmoment Informationspärm bör läggas i kvalitetshandboken på Navet. Öka information om dessa frågor till nyanställda/vikarier Introduktionsprogrammet för sjuksköterskor och undersköterskor (utbildningssk) Introduktionsprogrammet för läkare (VRISS-teamets läkare) Kommentarer: Inga Att arbeta med Genombrott: - Fördelar - Nytt tankesätt som underlättar förändringsarbete. 26