C-UPPSATS 2009:088 Sjukgymnasters val av behandling för patienter med långvarig smärta - en enkätstudie Elina Falk Agnes Kandell Luleå tekniska universitet C-uppsats Sjukgymnastik Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2009:088 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--09/088--SE
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180 Hp Sjukgymnasters val av behandling för patienter med långvarig smärta - En enkätstudie Elina Falk Agnes Kandell Examensarbete i sjukgymnastik S0001H Handledare: Peter Michaelson, lektor, leg. sjukgymnast Examinator: Gunvor Gard, professor, leg. sjukgymnast
Vi vill tacka vår handledare Peter Michaelson för hans stöd och värdefulla åsikter under vårt examensarbete. Vi vill även tacka Jan Nyström för hans hjälp och tålamod vid skapandet av enkäten. 2
Sjukgymnasters val av behandling för patienter med långvarig smärta En enkätstudie Physiotherapist s choice of treatment for patients with persistent pain A survey study Elina Falk och Agnes Kandell LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Abstrakt Långvarig smärta definieras som smärta som pågått under en tidsperiod på minst tre månader. Sjukgymnastiska behandlingsmetoder för detta tillstånd är många men få har stark vetenskaplig evidens som kan ge tydliga riktlinjer. Syfte: Syftet med studien var att kartlägga sjukgymnastiska behandlingsmetoder som nyttjas vid behandling av långvarig smärta och skäl till vald behandling inom vårdcentraler, privatklinker samt specialiserade smärtenheter. Metod: Webbenkäter skickades ut till 144 kliniska sjukgymnaster uppdelat på tre verksamhetsgrupper; smärtenhet, vårdcentral och privatklinik. Resultat: Kliniskt verksamma sjukgymnaster arbetade främst med patientutbildning och fysisk träning i cirkulatoriskt syfte vid behandling av långvarig smärta. Smärtenheter valde till stor del sina behandlingsmetoder på vetenskaplig grund, medan vårdcentraler arbetade mest efter beprövad erfarenhet. Privatkliniker är den verksamhetgrupp som skiljer mest från de övriga gällande val av behandling vid långvarig smärta. Konklusion: Sjukgymnaster i kliniken väljer främst patientutbildning samt fysisk träning i cirkulatoriskt syfte som behandling vid långvarig smärta. Som grund till vald behandling används främst vetenskaplig evidens samt beprövad erfarenhet tillsammans. Det finns skillnader i både val av behandling samt grund till vald behandling mellan smärtenheter, vårdcentraler och privatkliniker. Nyckelord: Behandlingsmetoder, Beprövad erfarenhet, Långvarig smärta, Vetenskaplig evidens. 3
Innehållsförteckning Syfte...8 Frågeställningar...8 Material och metod...8 Deltagare...8 Utvärderingsinstrument...9 Procedur...9 Statistisk...9 Etiska aspekter...9 Resultat...11 Val av behandling och grund för vald behandling...11 Skillnader i val av behandling mellan verksamhetsgrupper...13 Diskussion...17 Metoddiskussion...17 Resultatdiskussion...18 Konklusion...21 Referenser...22 Bilaga 1... 4
Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse som uppkommer vid en vävnadsskada (www.iasp-pain.org). Långvarig smärta definieras som smärta som pågått under en tidsperiod på minst tre månader (International association for the study of pain [IASP], 2003). Långvarig smärta kan uppkomma genom en central sensitisering av nervsystemet. Sensitiseringen gör att nervsystemet fortsätter att skicka smärtsignaler trots att den ursprungliga skadan har läkt (Norrefalk, 2006). Smärtan sprider sig oftast till andra anatomiska strukturer utöver den ursprungliga skadans område. Förloppet från akut till långvarig smärta är individuellt och påverkas av individens psykiska och fysiska tillstånd. Människor med långvarig smärta upplever ofta minskad livskvalitet och nedsatt fysisk funktion, vilket ofta leder till rörelserädsla och nedsatt socialt samspel (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2006). Långvarig smärta är ett stort och svårbehandlat problem (Becker et al., 1997), där man inte alltid kan räkna med goda resultat av behandling och rehabilitering (SBU, 2006). Prevalensen av långvarig smärta var 1993 55 % av en randomiserad population mellan 25 och 74 år och de vanligaste smärtområdena var nacke och skuldra (Andersson, Eljertsson, Leden & Rosenberg, 1993). Dock visade Soares & Jablonska (2004) att det vanligaste smärtområdet vid långvarig smärta numera är ryggen. Under de senaste 10 åren har prevalensen för långvarig smärta i Sverige ökat (Andersson, 2003), framför allt i relation till ökad ålder (SBU, 2006). SBU publicerade 2006 en litteraturöversikt över metoder för behandling av långvarig smärta. Enligt den rapporten är multimodal behandling det mest effektiva behandlingen vid långvarig smärta. Ett multimodalt/multiprofessionellt arbetssätt innebär en samordnad arbetsinsats som inkluderar minst två professioner (Norrefalk, 2006). Norrefalk (2006) påpekar att detta arbetssätt ger en bredare vy av patientens problem och möjliga rehabiliteringsmål. Exempel på ett multimodalt/multiprofessionellt behandlingsprogram kan vara information, utbildning, smärthantering, social träning, fysisk träning, ergonomi och kognitiv beteende strategier (Norrefalk, Ekholm, Linder, Borg & Ekholm, 2008). Professionellt ledd fysisk träning är viktig att inkludera i behandlingen av långvarig smärta. Fysisk aktivitet som är specifik och professionellt ledd ger bättre smärtlindrande effekt vid långvarig smärta än passiv behandling (SBU, 2006). Fysisk aktivitet är effektivt för hantering av smärta och dysfunktion vid kronisk ländryggssmärta (Dziedzic, Jordan & Foster, 2008). 5
Dziedzic, Jordan och Foster (2008) visar även på att terapeutisk träning har stark evidens vid kronisk ländryggsmärta samt vid nacksmärta i kombination med manuell behandling. En annan studie visade att specifik styrketräning, under en behandlingsperiod på 10 veckor, har mycket bra smärtlindrande effekt på långvariga smärttillstånd, den visar också på att konditionsträning har smärtlindrande effekt men inte i samma utsträckning som styrketräning (Andersen, Kjær, Søgaard, Hansen, Kryger & Sjøgaard, 2008). I en systematisk review fann författarna inte någon stark evidens för att vattengymnastik skulle vara mer fördelaktigt än annan behandling, däremot ses vissa positiva statistiska effekter av denna sortens träning på kronisk ländryggssmärta (Waller, Lambeck & Daly, 2009). Vidare finns evidens för akupunktur och transkutan elektrisk nervstimulering [TENS] vid långvarig smärta. Akupunktur har evidens för kortsiktig smärtlindring vid cervikal smärta jämfört med placeboeffekt, ingen behandling alls eller jämfört med vissa andra behandlingsformer (Trinh et al., 2009). Det finns även evidens för att akupunktur har kortsiktig smärtlindrande effekt vid ländryggsmärta i jämförelse med placebobehandling eller ingen behandling alls (SBU, 2006). Enligt Itoh, Itoh, Katzumi och Kitakoji (2009) kan akupunktur öka funktionen och förbättra livskvalitén för personer med kronisk ländryggssmärta. I samma studie visar de på att även TENS ger smärtlindring vid kronisk ländryggssmärta (Itoh et al., 2009). Dock visar Nnoaham och Kumbang (2009) att den evidens som finns varken talar för eller mot TENS vid behandling av långvarig smärta. Enligt Rasmussen, Lætgaard, Lindecrona, Qvistgaard och Bliddal (2008) har manipulation ingen effekt på kronisk ländryggssmärta. Dock sågs en viss signifikant skillnad i en annan studie då man jämför med placebobehandling, men det påpekas ändock att evidensen är otillräcklig (Assendelft, Morton, Yu, Suttorp & Shekelle, 2009). Enligt SBU (2006) finns för lite evidens för mobilisering och massage som behandlingsmetod för att kunna komma fram till någon slutsats. Däremot visar Furlan, Imamura, Dryden och Irven (2009) på att det finns evidens för långvarig smärtlindring samt förbättrad funktion för massage som behandling vid kronisk ländryggssmärta. De visar även på att massage kombinerat med träning och utbildning har positiv effekt (Furlan et al., 2009). Hørven Wigers (2007) påpekar att det är viktigt att inkludera information och utbildning vid behandling av långvariga smärttillstånd. Det är även viktigt att inkludera copingstrategier i behandlingen av långvarig smärta för att kunna hjälpa patienten att hitta sätt att hantera sin smärta. För avspänning, ortoser samt 6
fysikalisk terapi 1 finns motsägande eller inte tillräcklig evidens (SBU, 2006). Ingen forskning gällande basal kroppskännedom som behandling av patienter med långvarig smärta har påträffats. Som tidigare nämnt så finns det många olika behandlingsmetoder vid behandling av långvarig smärta och flertalet har endast ringa vetenskaplig evidens som stöd. Det är viktigt för sjukgymnaster att arbeta evidensbaserat i kliniken (World confederation for physical therapy [WCPT], 2009). Detta på grund av att det hela tiden kommer ny forskning om hur man ska eller inte ska behandla olika tillstånd på bästa sätt (SBU, 2009). All hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att använda den vetenskapliga evidens som finns i kombination med beprövad erfarenhet (www.riksdagen.se). Av denna orsak uppkom funderingar angående vilka behandlingsmetoder som används kliniskt av sjukgymnaster idag samt deras grund till valda behandlingsmetoder. Ultraljud, iontofores, laser, värme, kyla, kylsprej/stretchbehandling, flytande varmt paraffin, faradiska bad, tejpning, elektrisk chockvågsterapi, galvanisk ström, kortvågsdiatermi, interferensterapi 1 7
Syfte Syftet med studien var att kartlägga sjukgymnastiska behandlingsmetoder som nyttjas vid behandling av långvarig smärta och skäl till vald behandling inom vårdcentraler, privatklinker samt specialiserade smärtenheter. Frågeställningar Vilka behandlingsmetoder använder sjukgymnaster i praktiken vid behandling av patienter med långvarig smärta? Vad baserar sjukgymnaster sina behandlingsval på? Vilka skillnader i behandlingsval, samt grund för vald behandling, finns hos sjukgymnaster verksamma inom vårdcentral, privatklink eller specialiserade smärtenhet, vid behandling av patienter med långvarig smärta? Material och metod Deltagare Till enkäten söktes 150 sjukgymnaster med stor spridning i landet för att få en så jämn fördelning av de svarande som möjligt. För att uppnå detta kontaktades ett antal smärtenheter med sjukgymnaster runt om i landet. Utifrån de regioner där smärtenheter fanns, söktes lika många sjukgymnaster från vårdcentraler och privatkliniker som sjukgymnaster från smärtenheter. Smärtenheter söktes via landstingens hemsidor. För att hitta vårdcentraler söktes information via landstingens hemsidor och via en sökmotor på Internet. Information angående privatkliniker söktes endast via sökmotor på Internet. Kontakten med verksamheterna skedde via telefon, mail eller klinikens hemsida. Sammanlagt skickades 150 enkäter ut, 50 enkäter till respektive verksamhetsgrupp; vårdcentral, privatklinik och smärtenhet. Av de 150 enkäter som skickades ut kunde sex stycken inte levereras på grund av felaktig mailadress, därav blev enkätens deltagare 144 stycken. På grund av smärtenheternas lokalisation blev regionsfördelningen av enkäterna följande: 31 enkäter till varje verksamhetsgrupp i Götaland, 10 enkäter till varje verksamhetsgrupp i Svealand samt 9 enkäter till varje verksamhetsgrupp i Norrland. På grund av svårigheten att hitta smärtenheter avslutades sökningen då kravet på 50 mailadresser till sjukgymnaster verksamma på smärtenheter hade uppfyllts. Urvalet från vårdcentraler och 8
privatkliniker gjordes genom att ta ut lika många sjukgymnaster som från smärtenheterna från samma region. Dessutom valdes inte fler än tre sjukgymnaster från samma organisation. Utvärderingsinstrument Utefter arbetets uppställda frågeställningar skapades en enkät med syfte att ta reda på kliniska sjukgymnasters val av behandlingsmetod, och grund till dessa val, vid behandling av patienter med långvarig smärta. För att uppfylla syftet ställdes frågor om vilka specifika behandlingar de använder sig av och om de arbetar multimodalt/multiprofessionellt. Utöver detta ställdes frågan om de grundade sina val på vetenskaplig evidens, beprövad erfarenhet och/eller på någon annan grund. I enkäten definierades långvarig smärta som smärta som varat mer än tre sammanhängande månader och är muskuloskeletal, inkluderat fibromyalgi, exkluderat malignitet, reumatiska sjukdomar och artros i extremiteter för att få ett så specifikt svar som möjligt. Den första enkäten (provenkät) i pappersformat skickades till sex kliniska sjukgymnaster. Utifrån feedback från provenkäten utformades den slutgiltiga webbenkäten (bilaga 1) i enkätprogrammet EvaSys. Procedur Enkäten utformades som en webbenkät där deltagarna fick ett personligt mail med ett introduktionsbrev samt en länk som ledde till webbenkäten. Enkäten var öppen i två veckor, en påminnelse skickades till dem som ej svarat efter en vecka. I påminnelse-mailet fanns även ett kort introduktionsbrev. Programmet EvaSys användes för att administrera mail och webbenkäter. Detta program hanterade alla enkätsvar och möjliggjorde en överföring av data till Microsoft Excel och SPSS, som användes för att analysera datan. Statistisk Resultatet av arbetet presenteras deskriptivt genom tabeller, figurer och text. Etiska aspekter Via programmet EvaSys var alla deltagare anonyma, även för författarna till studien. För att sjukgymnasterna på respektive enhet inte skulle kunna identifieras skickades enkäten ut till olika delar av landet. För att ytterligare bevara anonymitet hos de sjukgymnaster som deltog i 9
studien, namnges ej de orter där de arbetade. Enkätresultatet hanterades och analyserades i grupp och inga enskilda svar urskiljdes. Frågeställningarna i enkäten handlade om val som man gör och utför i sin sjukgymnastiska profession, inte som privatperson, för att inte skapa ett etiskt dilemma. Ett möjligt etiskt dilemma är om deltagarna som sjukgymnaster var medvetna om att de i sin profession måste arbeta efter vetenskapliga grunder och därav inte svarade sanningsenligt angående frågan om grund till vald behandling. 10
Resultat Enkäten hade en svarsfrekvens på 51 % utav 144 utskickade enkäter. Deltagarna hade en medelålder på 45,9 (+ 11,4) år, av dem var 17 (23 %) män och 57 (77 %) kvinnor. Av deltagarna arbetade 23 (31 %) sjukgymnaster på smärtenhet, 33 (45 %) på vårdcentral och 18 (24 %) på privatklinik. Fördelning av deltagarnas antal verksamma år som kliniska sjukgymnaster visas i tabell 1. Av de 74 deltagarna som svarade på enkäten hade endast fem (7 %) specialistkompetens som sjukgymnast och nio (12 %) magisterexamen. Några exempel på kurser som deltagarna uppgav vid förfrågan om annan relevant utbildning var Ortopedisk manuell terapi, smärtrehabilitering, akupunktur, Basal kroppskännedom eller Kognitiv beteendeterapi. Tabell 1. Fördelning av deltagarnas antal verksamma år som kliniska sjukgymnaster Antal år Antal (%) 1-5 10 (13 %) 6-10 9 (12 %) 11-15 6 (8 %) 16-20 13 (18 %) 21-25 19 (26 %) > 26 17 (23 %) Val av behandling och grund för vald behandling Resultaten från enkäten visar stor variation i val av behandling och på vilken grund sjukgymnasterna baserar sin behandling på (tabell 2). Resultatet visar att sjukgymnasterna inte enbart förlitar sig på vetenskaplig evidens vid sina val av behandling utan använder till stor del sin egen beprövade erfarenhet. Det syns tydligt i resultatet att sjukgymnasterna använder sig både av passiva och aktiva behandlingar. De mest använda behandlingarna är patientutbildning samt fysisk träning med låg belastning i cirkulatoriskt syfte (tabell 2). Tabell 2 visar även på att styrketräning var den behandlingsmetod som används minst ute i kliniken. Stabiliseringsträning, balansträning, avspänning, rytm och rörelse och mindfulness uppgavs vid förfrågan om eventuell annan behandling. På frågan om deltagarna i studien arbetade på ett multimodalt/multiprofessionellt arbetssätt svarade 58 % Ja och 42 % Nej. Alla sjukgymnaster som svarade Ja på frågan om de arbetade multimodalt/multiprofessionellt samarbetade främst med läkare och kuratorer och minst med undersköterskor (figur 1). 11
Tabell 2. Samtliga deltagares resultat på vald behandling samt grund till vald behandling. Antal användare Vetenskaplig evidens Beprövad erfarenhet Vetenskaplig evidens & Beprövad erfarenhet Annat Annat & Vetenskaplig evidens/ Beprövad erfarenhet Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte Patientutbildning Copingstrategier TENS/ Interferens Basal kroppskännedom eller liknande 59 (80 %) 5 (8 %) 21 (36 %) 23 (39 %) 2 (3 %) 3 (5 %) 56 (76 %) 11 (20 %) 8 (14 %) 33 (59 %) 1 (2 %) 2 (4 %) 50 (68 %) 14 (28 %) 6 (12 %) 24 (48 %) 1 (2 %) 2 (4 %) 49 (66 %) 13 (27 %) 8 (16 %) 20 (41 %) - 2 (4 %) 46 (62 %) 8 (17 %) 13 (28 %) 20 (43 %) - 2 (4 %) 40 (54 %) 3 (8 %) 21 (53 %) 9 (23 %) - 4 (10 %) Akupunktur 39 (53 %) 17 (44 %) 7 (18 %) 12 (31 %) - 1 (3 %) Töjning/ Stretching Vattengymnastik Uthållighetsträning Rörelseträning Konditionsträning 34 (46 %) - 17 (50 %) 7 (21 %) - 1 (3 %) 29 (39 %) 6 (21 %) 8 (28 %) 12 (41 %) - - 25 (34 %) 1 (4 %) 15 (60 %) 8 (32 %) - - 23 (31 %) 5 (22 %) 6 (26 %) 12 (52 %) - - Annat 23 (31 %) 2 (9 %) 8 (35 %) 4 (17 %) - 1 (4 %) Manipulation /Mobilisering 21 (28 %) 5 (24 %) 5 (24 %) 9 (43 %) - - Värme 20 (27 %) - 14 (70 %) 3 (15 %) - 2 (10 %) Kyla 15 (20 %) 1 (7 %) 10 (67 %) 4 (27 %) - - Massage 10 (14 %) - 5 (50 %) 4 (40 %) - - Styrketräning 3 (4 %) 2 (67 %) - 1 (33 %) - - 12
Skillnader i val av behandling mellan verksamhetsgrupper Av de sjukgymnaster verksamma inom smärtenheter svarade 96 % att de arbetar på ett multimodalt/multiprofessionellt arbetssätt, medan 42 % av de sjukgymnaster verksamma på vårdcentral och 39 % av de sjukgymnaster verksamma på privatkliniker svarade att de arbetade på detta sätt. Största skillnaden i vilka professioner de olika verksamhetsgrupperna samarbetade med var att privatklinker nästan inte alls samarbetar med arbetsterapeuter och att smärtenheter till mycket större del samarbetar med psykologer än de andra två verksamhetsgrupperna (figur 1). Exempel på andra professioner som sjukgymnasterna samarbetade med var bland annat kognitiv beteendeterapeut, idrottsledare och ortopedtekniker. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Smärtenhet Vårdcentral Privatklinik Arbetsterapeut Läkare Sjuksköterska Annan sjukgymnast Psykolog Kurator/socionom Undersköterska Annan profession Figur1. Sjukgymnasters samarbetspartners vid multimodal/multiprofessionell behandling inom olika verksamhetsgrupper. Sjukgymnaster på smärtenheter väljer framför allt att behandla patienter med långvarig smärta med copingstrategier, Basal kroppskännedom eller liknande, TENS/Interferens, töjning/stretching samt patientutbildning. De använder sig inte alls av styrketräning eller massage som behandlingsform (figur 2). De sjukgymnaster som arbetar på vårdcentraler använder sig som mest av vattengymnastik, TENS/Interferens, fysisk träning i cirkulatoriskt syfte och patientutbildning. Endast tre procent av sjukgymnasterna på vårdcentraler väljer att använda styrketräning i sin behandling (figur 3). Sjukgymnaster på privatkliniker använder främst fysisk träning i cirkulatoriskt syfte, patientutbildning och akupunktur vid behandling av långvarig smärta. Den minst använda behandlingen hos privatkliniker är värme (figur 4). 13
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Patientutbildning Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte Copingstrategier TENS/Interferens Basal kroppskännedom eller liknande Vattengymnastik Akupunktur Töjning/Stretching Uthållighetsträning Rörelseträning Konditionsträning Annan behandling Manipulation/Mobilisering Värme Kyla Massage Styrketräning Figur 2. Smärtenhet: sjukgymnasternas val av behandling 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Patientutbildning Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte Copingstrategier TENS/Interferens Basal kroppskännedom eller liknande Vattengymnastik Akupunktur Töjning/Stretching Uthållighetsträning Rörelseträning Konditionsträning Annan behandling Manipulation/Mobilisering Värme Kyla Massage Styrketräning Figur 3. Vårdcentral: sjukgymnasters val av behandling. 14
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Patientutbildning Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte Copingstrategier TENS/Interferens Basal kroppskännedom eller liknande Vattengymnastik Akupunktur Töjning/Stretching Uthållighetsträning Rörelseträning Konditionsträning Annan behandling Manipulation/Mobilisering Värme Kyla Massage Styrketräning Figur 4. Privatklinik: sjugymnasters val av behandling. Vid behandling av långvarig smärta väljer smärtenheter främst behandlingsmetoder som baseras på vetenskaplig evidens tillsammans med beprövad erfarenhet eller enbart efter beprövad erfarenhet (figur 5). Vårdcentraler väjer att arbeta främst efter beprövad erfarenhet, därefter efter vetenskaplig evidens (figur 6). Sjukgymnaster på privatkliniker arbetar efter vetenskaplig metod, beprövad erfarenhet eller efter dessa två tillsammans (figur 7). Exempel på annan grund till vald behandling som deltagarna angav var patientens tidigare erfarenhet av att behandlingen hjälper. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vetenskaplig evidens Beprövad erfarenhet Vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet Annan grund Annan grund och vetenskaplig evidens eller beprövad erfarenhet Patientutbildning (n=20) Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte (n=16) Copingstrategier (n=22) TENS/Interferens (n=15) Basal kroppskännedom eller liknande (n=21) Vattengymnastik (n=10) Akupunktur (n=6) Töjning/Stretching (n=10) Uthållighetsträning (n=8) Rörelseträning (n=4) Konditionsträning (n=7) Annan behandling (n=12) Manipulation/Mobilisering (n=3) Värme (n=7) Kyla (n=6) Massage (n=0) Styrketräning (n=0) Figur 5. Smärtenhet: grund till vald behandling. 15
Vetenskaplig evidens Beprövad erfarenhet Vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet Annan grund Annan grund och vetenskaplig evidens eller beprövade erfarenhet 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Patientutbildning (n=27) Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte Copingstrategier (n=21) TENS/Interferens (n=28) Basal kroppskännedom eller liknande (n=21) Vattengymnastik (n=28) Akupunktur (n=23) Töjning/Stretching (n=15) Uthållighetsträning (n=15) Rörelseträning (n=12) Konditionsträning (n=9) Annan behandling (n=5) Manipulation/Mobilisering (n=9) Värme (n=12) Kyla (n=7) Massage (n=6) Styrketräning (n=1) Figur 6. Vårdcentral: grund till vald behandling 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Vetenskaplig evidens Beprövad erfarenhet Vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet Annan grund Annan grund och vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet Patientutbildning (n=12) Fysisk träning i cirkulatoriskt syfte (n=13) Copingstrategier (n=7) TENS/Interferens (n=6) Basal kroppskännedom eller liknande (n=4) Vattengymnastik (n=2) Akupunktur (n=10) Töjning/Stretching (n=9) Uthållighetsträning (n=6) Rörelseträning (n=9) Konditionsträning (n=7) Annan behandling (n=6) Manipulation/Mobilisering (n=9) Värme (n=1) Kyla (n=2) Massage (n=4) Styrketräning (n=2) Figur 7. Privatklinik: grund till vald behandling. 16
Diskussion Metoddiskussion På grund av programmet EvaSys begränsningar fick webbenkäten en annan utformning än provenkäten. Det hade varit bättre om provenkäten hade utformats som en webbenkät i EvaSys då det hade sparat tid och den konstruktiva kritiken hade kunnat påverka enkäten på ett annat sätt. Då enkäten var aktiv uppstod ett flertal problem med både enkäten och programmet EvaSys. Dels var det problem med att några av deltagarna inte kunde komma åt enkäten via det mail som skickades ut. Det var även en deltagare som, på grund av inställningar på dennes dator, fick problem att läsa introduktionsbrevet. De som tog kontakt angående problem med enkäten blev guidade via mail till hur problemet kunde rättas till. Detta skapade frågan om det fanns fler som hade samma problem men som inte hörde av sig och som på grund av detta inte svarade på enkäten. Dessutom var EvaSys ur funktion några timmar samma dag samt dagen efter påminnelsemailet skickades ut. Detta kan ha påverkat svarsfrekvensen en hel del då det är troligt att de flesta svarar i samband med att de får enkäten. Svarsfrekvensen på 51 % var inte önskvärd, förhoppningen var att få en svarsfrekvens på minst 70 %. Svarsfrekvens gör det svårt att dra några tillförlitliga slutsatser motsvarande sjukgymnasters val av behandling vid långvarig smärta som helhet. Till följd av att sex stycken mailadresser inte var korrekta skickades inte de tänkta 150 enkäterna ut, utan endast 144 stycken. Då det är okänt vilken verksamhetsgrupp dessa tillhörde kan man inte veta hur det kan ha påverkat resultatet dock var detta ett så pass litet antal att det inte bör ha någon väsentlig betydelse. Vid jämförelse av antalet kvinnor och män i gruppen sågs en markant skillnad till fördel för kvinnor. Det kan antingen bero på en skillnad i könsfördelningen hos kliniskt verksamma sjukgymnaster i Sverige eller att kvinnor var mer benägna att svara på enkäten. Fördelningen mellan verksamhetsgrupperna var inte lika framträdande men ändå betydande. Detta kan ha inneburit att det resultat enkäten givit inte rättvist speglar gruppens åsikter, framför allt från privatkliniker som hade lägst svarsfrekvens. Ur etisk synvinkel fanns funderingar på om deltagarna skulle svara sanningsenligt på frågan om grund till vald behandling då de troligen är medvetna om att de bör arbeta utefter 17
vetenskaplig evidens. Resultatet kan dock tyda på att deltagarna har svarat sanningsenligt med tanke på den spridning som framkommit i resultatet vid fråga om grund till vald behandling. Det finns en möjlighet till att sjugymnasterna som svarade på enkäten inkluderade eller exkluderade andra tillstånd än de som var inkluderade och exkluderade i studiens definition av långvarig smärta. Detta skulle i sånt fall vara en felkälla som författarna försökte undvika med en så tydlig definition som möjligt. Om deltagarna har gjort en annan tolkning av definitionen av långvarig smärta kan det ha lett till att deltagarna gjort annorlunda val av behandling. Det kan även ha medfört att grund till vald behandling blivit annorlunda, exempelvis kan det finnas evidens för en behandling vid andra tillstånd men inte för långvarig smärta, så som det definieras i enkäten, som appliceras på denna patientgrupp. Resultatdiskussion Resultatet i den här studien visar att de mest använda behandlingarna, utförda av kliniskt verksamma sjukgymnaster, är patientutbildning samt fysisk träning i cirkulatoriskt syfte. Vilket till viss del stämmer överens med den evidens som tidigare påvisats där fysisk aktivitet är en viktig del i behandlingen av patienter med långvarig smärta. För patientutbildning finns endast måttlig evidens som tyder på att det är bättre än ingen behandling alls (SBU, 2006), men Hørven Wigers (2007) påpekar att det är viktigt att inkludera i behandling av långvarig smärta. Töjning/stretching användes av 46 % av deltagarna. Att så pass många kliniskt verksamma sjukgymnaster använder sig av töjning/stretching är oroväckande då ingen evidens som talar för denna behandlingsform har hittats. Andra passiva behandlingar som enligt framkommet resultat används i stor utsträckning är TENS och akupunktur, för dessa behandlingsmetoder finns det mer positiv tillförlitlig evidens (Itoh, et al., 2009). Passiv behandling har dock påvisats ha mindre effekt på långvarig smärta än fysisk aktivitet (SBU, 2006). I den vetenskapliga litteraturen som handlar om fysisk träning skiljer de oftast inte på vilken typ av träning som används vilket gör det svårt att utröna vilken av alla träningsmetoder som är den mest effektiva. Den studie som jämförde styrketräning med konditionsträning visade att styrketräning var den mest effektiva behandlingen vid långvarig smärta (Andersen et al., 2008). Dock visade det sig att av de kliniskt verksamma sjugymnasterna som deltog i studien var det endast tre sjukgymnaster som använde sig av styrketräning som behandlingsmetod medan 23 sjukgymnaster använde sig av konditionsträning. Även om sjukgymnasternas val säger emot den vetenskapliga artikeln kan 18
det nog vara svårt att motivera en patient med långvarig och svår smärta att träna på hög belastning. Det finns likheter i verksamhetsgruppernas val av behandling, alla tre väljer att till stor del inkludera patientutbildning i behandlingen och anser sig basera denna behandling på vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet. Det kan antas att de som använder sig av patientutbildning är engagerade inte bara i patientens fysiska situation utan även i dess välmående genom att ta sig tid att skapa förståelse och öka kunskapen hos patienten. Detta engagemang kan vara en av fördelarna med denna behandling. Smärtenheter och vårdcentraler är relativt lika i sina val av behandling, medan privatkliniker skiljer sig från dem. Privatkliniker kan vara nischade och därmed mer inriktade på vissa behandlingsmetoder vilket skulle kunna vara en orsak till att privatklinikerna skiljer sig mer i sina val av behandling jämfört med smärtenheter och vårdcentraler. Resultatet visar att sjukgymnaster som arbetar på privatkliniker inte väljer samma behandlingsmetoder jämfört med andra sjukgymnaster inom samma verksamhetsgrupp, utan att de har en stor spridning i sina behandlingsval. Det kan jämföras med de sjukgymnaster som arbetar på smärtenheter som till större del har valt samma behandlingsmetod. Multimodal/multiprofessionell behandling med koordinerade arbetsinsatser mellan flera professioner beskrivs som en effektiv behandling med stark evidens (SBU, 2006). Av deltagarna till studien använder sig 58 % av denna behandlingsform. Med tanke på att det är en av de mest effektiva behandlingsmetoderna vid långvarig smärta så anses detta vara en generellt låg procentsats. Det visas tydligt i resultatet att det är vårdcentraler och privatkliniker som drar ner den sammanställda procenten av antalet som arbetar multimodalt/multiprofessionellt. Av sjukgymnasterna som arbetar på smärtenheter var det 96 % som arbetade med multimodal/multiprofessionell behandling, medan cirka 40 % av dem som arbetar på vårdcentraler och privatkliniker använder sig av denna behandlingsmetod. Det anses vara positivt att så många inom smärtenheterna arbetar på detta sätt. Samtidigt är det förvånansvärt att vårdcentralerna inte nyttjar den tillgång av professioner de har, oftast tillgängliga i samma byggnad, genom samarbete vid behandling av denna komplicerade patientgrupp. På privatkliniker tros det inte finnas samma möjlighet att samarbeta med andra professioner och kan i så fall förklara den låga procenten. Att smärtenheter samarbetar i så stor utsträckning med psykologer, jämfört med de andra verksamhetsgrupperna, kan bero på att de flesta smärtenheterna är belägna på sjukhus och kan därav ha större möjlighet till ett 19
sådant samarbete. Det antas att det inte arbetar så många psykologer på vårdcentraler och sjukgymnastliga privatkliniker, vilket kan vara orsaken till att det är färre inom dessa verksamhetsgrupper som samarbetar med denna profession. Utifrån resultatet kan det antas att vårdcentraler har större tillgång till kuratorer och socionomer istället. Detta utbredda samarbete mellan sjukgymnaster och psykologer eller kuratorer/socionomer kan tyda på att de psykiska svårigheterna som är kopplat till långvarig smärta (Ohayon, 2004) är ett stort problem. Sjukgymnasterna som arbetar på smärtenheter är de som till störst del anser sig göra sina val av behandling till grund av vetenskaplig evidens tillsammans med beprövad erfarenhet. De som arbetar på vårdcentraler anser sig främst grunda sina beslut på beprövad erfarenhet. Privatkliniker använde sig mer jämt fördelat av de olika alternativen men mest av beprövad erfarenhet och vetenskaplig evidens tillsammans. Vad denna skillnad beror på är svårt att utröna, det kan bero på flera omständigheter från både arbetsgivare och arbetstagare. Arbetsgivaren kanske inte är villig eller har resurserna att erbjuda arbetstagaren utbildning eller så har arbetstagaren inte tid, intresse eller möjlighet att hålla sig ajour via vetenskapliga databaser. En annan möjlighet är att de som arbetar på vårdcentraler har en mycket bredare patientgrupp med mycket mer varierande besvär och kan därav inte ta del av all den vetenskapliga evidensen som krävs för varje patientgrupp. Som tidigare påpekats så finns det inte någon tydlig evidens som talar för en specifik behandlingsmetod vid behandling av långvarig smärta. Svårigheten kan vara att veta var forskningen på denna patientgrupp skall läggas då patienternas problem är mycket individuella och troligtvis svara olika på olika behandlingsformer. Detta kan förklara varför alla tre verksamhetsgrupperna använder sig av så många olika sorters behandlingar för denna patientgrupp. En annan förklaring kan vara att behandlingen till mycket stor del är individanpassad och att detta ligger till grund för den stora variationen i sjukgymnasternas val av behandling. Det kan också vara så att deltagarna till denna studie tagit del av evidens som författarna ej tagit del av eller så använder de sig av evidens gällande andra tillstånd än långvarig smärta eller så har de tolkat evidensen på ett annorlunda sätt. Ytterligare ett alternativ kan vara att de helt enkelt har valt en av flera metoder där evidensen brister eftersom det inte finns så många metoder med stark evidens när det gäller behandling av långvarig smärta. Mer forskning behövs och bristen på vetenskaplig evidens försvårar troligen valet av behandling och sjukgymnasterna blir tvungna att till stor del lägga stor tilltro till 20
deras egen erfarenhet. Egen beprövad erfarenhet är en viktig del av det sjugymnastiska yrket och ska användas i samverkan med vetenskaplig evidens. Denna samverkan skapar nytänkande som med tidigare erfarenheter leder till trygga och mer effektiva behandlingsmetoder som gynnar både patient och sjugymnast. Konklusion Sjukgymnaster i kliniken väljer främst patientutbildning samt fysisk träning i cirkulatoriskt syfte som behandling vid långvarig smärta. Som grund till vald behandling används främst vetenskaplig evidens samt beprövad erfarenhet tillsammans. Det finns skillnader i val av behandling mellan smärtenheter, vårdcentraler och privatkliniker. Det finns även vissa skillnader i grund till vald behandling mellan de olika verksamhetsgrupperna. 21
Referenser Andersen, L., Kjær, M., Søgaard, K., Hansen, L., Kryger, A. & Sjøgaard, G. (2008). Specifik styrketræning mindsker kroniske nakke/skuldermuskelsmerte sekundærpublikation. Ugeskr Læger, 170, (39), 3036-3038. Andersson, H. (2003). The course of non-malignant chronic pain: a 12-year follow-up of a cohort from the general population. European Journal of Pain, 8, 47-53. Andersson, H., Ejlertsson, G., Leden, I. & Rosenberg, C. (1993). Chronic pain in a geographically defined general population: Studies of differences in age, gender, social class, and pain localization. The Clinical Journal of Pain, 9, 174-182. Assendelft, W., Morton, S., Yu, E., Suttorp, M. & Shekelle, P. (2009). Spinal manipulative therapy for low-back pain (Review). The Cochrane Library, 1, 1-54. Becker, N., Bondegaard Thomsen, A., Olsen, A., Sjøgren, P., Bech, P. & Eriksen, J. (1997). Pain epidemiology and health related quality of life in chronic non-malignant pain patients referred to a Danish multidisciplinary pain center. Pain, 73, 393-400. Dziedzic, K., Jordan, J. & Foster, N. (2008). Land- and water-based exercise therapies for musculoskeletal conditions. Best Practise & Research Clinical Rheumatology, 22, (3), 407-418. Furlan, A., Imamura, M., Dryden, T. & Irven, E. (2009). Massage for low-back pain (Review). The Cochrane Library, 1, 1-110. Hørven Wigers, S. (2007). Rehabilitering ved kroniske myofascielle smertetilstander. Tisskr Nor Lægefore, 127, (5), 604-608. International association for the study of pain. (2003). How prevalent is chronic pain. USA: International association for the study of pain. 22
International association for the study of pain. (2009, Maj 13). IASP Pain Terminology. [www dokument]. URL http://www.iasp-pain.org/am/template.cfm?section=pain_ Definitions&Template=/CM/HTMLDisplay.cfm&ContentID=1728#Pain Itoh, K., Itoh, S., Katzumi, Y. & Kitakoji, H. (2009). A pilot study on using acupuncture and transcutaneous electrical nerve stimulation to treat chronic non-specific low back pain. Complementary Therapies in Clinical Practice, 15, 22-25. Nnoaham, K. & Kumbang, J. (2009). Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain (Review). The Cochrane Library, 1, 1-61. Norrefalk, J-R. (2006). Outcome of an 8-week multiprofessional work-related rehabilitation programme for patients suffering from persistent musculoskeletal-related pain (avhandling för doktorsexamen, Karolinska institutet). Norrefalk, J-R., Ekholm, K., Linder, J., Borg, K. & Ekholm, J. (2008). Evaluation of a multiprofessional rehabilitation programme for persistent musculoskeletal-related pain: economic benefits of return to work. Journal of Rehabilitation Medicine, 40, 15 22. Ohayon, M. (2004). Specific characteristics of the pain/depression association in the general population. Journal of Clinical Psychiatry, 65, (12), 5-9. Rasmussen, J., Lætgaard, J., Lindecrona, A-L., Qvistgaard, E. & Bliddal, H. (2008). Manipulation does not add to the effect of extension exercises in chronic low-back pain (LBP). A randomized, controlled, double blind study. Joint Bone Spine, 75, 708-713. Soares, J. & Jablonska, B. (2004). Psychosocial experiences among primary care patients with and without musculoskeletal pain. European Journal of Pain, 8, 79-89. Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Mölnlycke: Elanders Infologistics Väst AB. 23
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2009, Januari 06). Varför behövs evidens och utvärdering? [www dokument]. URL http://www.sbu.se/sv/evidensbaserad-vard/vadinnebar-evidensbaserad-vard/ Sveriges Riksdag. (2009, Maj 13). Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. [www dokument]. URL http://www.riksdagen.se/webbnav/index. aspx?nid=3911&bet=1998:531 Trinh, K., Graham, K., Gross, A., Goldsmith, CH., Wang, E., Cameron, ID. & Kay, TM. (2009). Acupuncture for neck disorders. The Cochrane Library, 1, 1-49. Waller, B., Lambeck, J. & Daly, D. (2009). Therapeutic aquatic exercise in the treatment of low back pain: a systematic review. Clinical Rehabilitation, 23, 3-14. World confederation for physical therapy. (2009, Januari 06). Evidence Based Practice - An International Perspective [www dokument]. URL http://www.wcpt.org/programmes/ebp /index.php 24
Bilaga 1 25
26