008-04 005-05-09 Diabetes Lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvårdspersonal inom vårdsamverkan ReKo Sjuhärad Borås stad, Bollebygds, Herrljunga, Marks, Ulricehamns, Svenljunga och Tranemo kommun, Samrehab Mark/Svenljunga, Primärvården Södra Älvsborg samt Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) 1 ()
008-04 005-05-09 Innehållsförteckning Bilagor... 4 Vårdprogramsarbetsgrupp... 6 Kapitel 1 - Inledning... 8 Målen i Nationella riktlinjer... 9 Kapitel - Organisation... 11 Diabetesteamet... 11 Teamets sammansättning och uppgifter... 11 Ledtal... 1 Hälso- och sjukvård i kommunerna... 13 Vårdstandard... 14 Kapitel 3 - Diabetessjukdomen... 15 Diabetes typ 1... 15 Diabetes typ... 15 Diagnoskriterier... 16 Generella mål för diabetesvården... 16 Kapitel 4 - Omvårdnad och uppföljning av diabetespatienten... 17 Den nydebuterade diabetespatienten... 17 Preliminär diagnos... Barn, Typ 1 och Typ... 19 Debuten... 19 Uppföljning... 0 Diabetes typ hos barn... 0 Bra mat för barn med diabetes... 1 Vuxna på sjukhus... Debuten... Provtagning... Uppföljning... 3 Vuxna i primärvård Typ... 4 Debuten... 4 Uppföljning... 5 Kapitel 5 - Äldre och diabetes... 8 Provtagning... 8 Mat för äldre... 8 Medicinsk diabetesbehandling... 30 Akut hypoglykemi och insulinkoma hos äldre... 31 Akut hyperglykemi hos äldre... 3 Fysisk aktivitet... 3 Omvårdnad av diabetesfötter... 33 Kapitel 6 - Graviditet och diabetes... 34 Graviditet vid diabetes typ 1... 34 Uppföljning... 34 Graviditetsdiabetes (GDM)... 35 Debut... 35 Förslag till uppföljning... 36 Kapitel 7 - Behandling av diabetessjukdomen, fyra hörnpelare... 37 Mat - kost vid diabetes... 37 Motion - fysisk aktivitet... 41 Motion vid diabetes typ 1... 4 Motion vid diabetes typ... 4 Motion på recept... 4 ()
008-04 005-05-09 Medicin - tabletter och insulin... 43 Tablettbehandling... 43 Medvetenhet - ökad kunskap... 46 Patientundervisning... 46 Egenvård... 47 Arbete och diabetes... 49 Resor... 49 Förvaring av insulin... 49 Tidsskillnad... 50 Rökning... 50 Patientförening... 50 Kapitel 8 - Hjälpmedel vid diabetes... 5 Kapitel 9 - Akuta komplikationer... 53 Lågt blodsocker (Hypoglykemi)... 53 Behandling... 53 Högt blodsocker (Hyperglykemi)... 54 Behandling... 54 Patienter i kommunen... 55 Problem med insulinpump... 55 Konsultationer vid instabilt blodsocker... 56 Kapitel 10 - Sena komplikationer vid diabetes... 57 Ögon... 57 Ögonfotoscreening... 57 Fötter... 59 Diabetesfotmottagningen... 60 Hjärt-/kärlsjukdom... 61 Högt blodtryck (Hypertoni)... 61 Rubbningar av blodfetter (Dyslipidemi)... 61 Njurar... 61 Fördröjd magsäckstömning (Gastropares)... 63 Sexualitet och diabetes... 63 Rörelseapparaten... 64 Tänder... 64 Kapitel 11 - Förebyggande åtgärder (Prevention)... 65 Livsstilsförändring... 65 Screening... 65 Uppföljning efter graviditetsdiabetes... 65 Kapitel 1 - Kompetensutveckling... 66 För personal... 66 Kapitel 13 - Verksamhetsuppföljning... 67 Kvalitetsregister... 67 Regionala rådet (sektorsrådet) i Västra Götaland... 68 Annan uppföljning... 68 Ordlista... 69 Referensförteckning... 70 Länkförteckning... 7 3 ()
008-04 005-05-09 Bilagor 1 Vårdstandard för patienter med diabetes Diabetesteam - vårdcentraler 3 Diabetesansvariga - SÄS Borås och SÄS Skene 4 Diabetesansvariga i den kommunala hälso- och sjukvården 5 Fotvårdsterapeuter med remissrätt 6 Handlingsprogram för nydebuterade diabetiker som kommer till AVC, SÄS Borås 7 Vårdöverenskommelse 8 Handlingsplan för högt blodsocker på sjukhuset (Inneliggande patient) 9 Handlingsplan för högt blodsocker på diabetespatienter i den kommunala hälso- och sjukvården 10 Indikationer för medicinsk fotvård 11 Riktlinjer för handläggning av graviditetsdiabetes (PM 139 A, (Kvinnokliniken, SÄS Borås. Finns även tillgängligt på regionens intranät under adress http://www.siw.vgregion.se) 1 Riktlinjer för handläggning av graviditetsdiabetes (PM 139 B, Kvinnokliniken, SÄS Borås. Finns även tillgängligt på regionens intranät under adress http://www.siw.vgregion.se) 13 Perioperativ vätska till diabetespatienter (Medicinskt PM, Anestesikliniken och operation, SÄS. Finns även tillgängligt på regionens intranät under adress http://www.siw.vgregion.se) 14 Journal- och labmanual, minimikrav på journalen (Profdoc) för att RAVE ska kunna rapportera till NDR online 15 Individuell behandlingsplan för patienter med diabetes i hemsjukvården 16 Behandlingsprogram - livsstilsgrupper 17 Arbetsuppgifter diabetesansvarig läkare (DAL) Arbetsuppgifter diabetesansvarig sjuksköterska (DAS) 4 ()
008-04 005-05-09 Vårdprogrammet Diabetes har fastställt av:, 005-05-09 Svante Stomberg Ordförande Uppdatering genomförd av förbättringsteamet våren 008 5 ()
008-04 005-05-09 Vårdprogramsarbetsgrupp Marianne Olsson Diabetessköterska Innehållsansvarig Britt-Marie Carlsson Diabetessköterska Annacarin Bryntesson Sjuksköterska Mona Bengtsson Diabetessköterska Medicinkliniken, SÄS Borås Medicinkliniken, SÄS Skene Trandareds kommundel, Borås Trandareds vårdcentral, Borås Övriga medarbetare Detlef Hess Diabetolog/njurspecialist Lena Johansson Distriktsläkare Agne Lindh Barnläkare Caroline Hansson Dietist Bo Jacobsson Ögonsköterska Ann-Sofi Nydén Distriktssköterska Kajsa Lundqvist Distriktssköterska Ingrid Jacov Distriktssköterska Per Moldin Överläkare Medicinkliniken, SÄS Borås Skene Vårdcentral Barnmottagningen, SÄS Borås Primärvården Borås-Bollebygd, Tranemo och Ulricehamn Ögonmottagningen, SÄS Borås Hemsjukvården, Tranemo kommun Hemsjukvården, Svenljunga Solrosens äldreboende, Ulricehamn Kvinnokliniken, SÄS Borås 6 ()
Yvonne Ramkrantz Distriktssköterska Ulla Källqvist Diabetessköterska Eva Åhsberg Diabetessköterska Hillevi Emanuelsson Diabetessköterska 008-04 005-05-09 Kommundel Centrum, Borås Vårdcentralen, Svenljunga Vårdcentralen, Bollebygd Vårdcentralen Ulrica, Ulricehamn Ellen Skaare-Håkansson Patientföreningens representant Borås 7 ()
008-04 005-05-09 Kapitel 1 - Inledning Diabetes är en folksjukdom som i Sverige uppgår till 3-4 % av befolkningen. Diabetes - framförallt typ - ökar kraftigt i hela världen. Om ökningen fortsätter i samma takt kommer vi i Sverige att ha cirka 500 000 diabetiker år 05 [1]. Syftet med det lokala vårdprogrammet är att genomföra intentionerna i Nationella Riktlinjer [], utgivna av Socialstyrelsen. De kom till för att stärka patientens möjligheter att få en likvärdig, kunskapsbaserad vård enligt god medicinsk praxis. Nationella riktlinjer bygger på: S:t Vincentdeklarationen [3] Studien DCCT [4] UKPDS-studien [15] De samhällsekonomiskt kostnaderna för diabetesvården är stora, men ligger till största delen på sena komplikationer. Avhandlingen Economic Aspects of Chronic Diseases visar att diabetesvård präglad av förebyggande arbete är kostnadseffektiv [14]. Det lokala vårdprogrammet för diabetes är framtaget som ett samverkansprojekt mellan region och kommunerna Bollebygd, Borås, Herrljunga, Mark, Svenljunga, Tranemo och Ulricehamn i södra Älvsborg. Vårdprogrammet gäller för hälso- och sjukvårdspersonal inom kommunal hälso- och sjukvård, primärvård (ej Herrljunga) samt länssjukvård inom upptagningsområdet. Av ovanstående områdes drygt 00 000 invånare finns mer än 7 000 personer med känd diabetes. Patientansvaret för dessa fördelas på följande sätt: 5 400 har sin uppföljning i primärvården. 1 500 vuxna med diabetes har sin uppföljning på Medicinkliniken SÄS Borås/Skene 00 barn med diabetes har sin uppföljning på Barn- och ungdomskliniken vid SÄS Borås I den kommunala hälso- och sjukvården har 15-0 % av de inskrivna vårdtagarna diabetes. Av dessa har de flesta sin patientansvarige läkare (PAL) i primärvården. 8 ()
008-04 005-05-09 Målsättningen är att genom kunskapsspridning och screening kunna förebygga eller upptäcka diabetes tidigt och snabbt komma igång med behandling. Ett lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvårds- och omsorgspersonal är en överenskommelse inom och mellan vårdgivare - region och kommunal hälso- och sjukvård - om en vårdstandard för en sjukdoms-, diagnos- och/eller patientgrupp. Utifrån den etiska plattformen, evidens (kunskapsbaserad vård) och vårdbehov anger det lokala vårdprogrammet vårdinnehåll, vårdkvalitet och vårdnivå för Medicinsk bedömning Diagnostik och behandling Omvårdnad av diabetespatienten Egenvård utförd av patienten själv Habilitering och rehabilitering Prevention Det lokala vårdprogrammet bygger på: Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus: http://www.sos.se/fulltext/9900-061/9900-061.htm Regionens vårdprogram Diabetesvård på lika villkor Den lokalt framtagna Handboken för diabetesvården Alingsås, Borås, Skene på Internet med adress: http://www.diabeteshandboken.se [1]. Målen i Nationella riktlinjer Övergripande mål är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer, med bibehållen hög livskvalitet för patienten. Kortsiktiga mål styr patienten och läkaren i det dagliga livet. Kan formuleras utifrån - patientens egna testresultat - episoder av hypoglykemier, för lågt blodsocker - HbA1c-nivå (glykerat hemoglobin) - blodlipider (blodfetter) - blodtryck - kroppsvikt - allmänt välbefinnande Intermediära mål. Till exempel förhindra uppkomsten av - retinopati (sjukdom i ögats näthinna) - nefropati (sjukdom i njurarna) - neuropatiska störningar i fötterna (sjukdom i nervbanorna) Genom regelbundna undersökningar av ögonbottnar, mikroalbumin (små mängder äggvita i urinen) och fotstatus ska läkare och vårdteam skaffa en god uppfattning om måluppfyllelse i dessa avseenden. 9 ()
008-04 005-05-09 Långsiktiga mål. Reducera uppkomsten av - blindhet - terminal njursjukdom - amputationer och kardiovaskulär sjuklighet samt - åstadkomma ett normalt utfall av graviditet (S:t Vincentdeklarationen) [3] För att göra diabetikern medveten om vilka de generella målen med diabetesvården är, kan en individuell överenskommelse av vård och behandling vara ett bra verktyg. Alla patienter får tillsammans med sitt diabetesteam upprätta en individuell överenskommelse om vård och behandling. På diabetesmottagningen för vuxna på SÄS Borås/Skene finns ett underlag för en överenskommelse på Diab-Base, ett datasystem för journalföring, se bilaga 7, Vårdöverenskommelse För patienter i den kommunala hälso- och sjukvården är det viktigt att upprätta en behandlingsplan med tydlig målsättning för den enskilde diabetikern. Denna behandlingsplan upprättas i samråd mellan PAL, PAS och patient och dennes närstående. Behandlingsplanen utgör underlag för patientens individuella vårdplan, som patientansvarig sjuksköterska upprättar tillsammans med patientansvarig läkare. Varje kommun/kommundel ansvarar för att behandlingsplanen följs. Se bilaga 15, Individuell behandlingsplan för patienter med diabetes i hemsjukvården Behandlingsplaner lokalt utformade finns i Brämhults kommundel och Tranemo kommun. För att ta del av dessa, kontakta diabetesansvarig i Tranemo respektive Brämhults kommundel. Se bilaga 4, Diabetsansvariga i den kommunala hälso- och sjukvården Nationella riktlinjer, avsnitt Inledning Nationella riktlinjer, avsnitt Målsättning för behandling 10 ()
008-04 005-05-09 Kapitel - Organisation Inom ReKo Sjuhärad finns Ett sjukhus: - SÄS Borås med diabetesmottagning för barn och vuxna - SÄS Skene med diabetesmottagning för vuxna. Dessa mottagningar har tillgång till fullständigt diabetesteam, se Diabetesteam. Primärvård med vårdcentraler varav en i privat regi. Där består diabetesteamet oftast av läkare och diabetessjuksköterska, men lokala variationer förekommer. Vid behov tas kontakt med t.ex. dietist eller kurator/psykolog. Diabetesteamet Socialstyrelsen har fastslagit att alla patienter med diabetes ska ha tillgång till ett diabetesteam. Teamet bör bestå av läkare, diabetessjuksköterska, dietist, fotvårdsterapeut, kurator/psykolog och sjukgymnast. Teamets sammansättning och uppgifter DAL (diabetesansvarig läkare) finns på alla diabetesmottagningar. Leder diabetesteamet och tillser att kraven på god diabetesvård uppfylls. För arbetsuppgifter, se bilaga 17, Arbetsuppgifter diabetesansvarig läkare (DAL) PAL (patientansvarig läkare) Ansvarar för att den enskilda patienten får optimal vård. DAS (diabetesansvarig sjuksköterska) Är organisatoriskt ansvarig för diabetesmottagningen. Har 10 poängs högskoleutbildning i diabetesvård. DAS har även PAS-funktion, se nedan. För arbetsuppgifter, se bilaga, Arbetsuppgifter för diabetesansvarig sjuksköterska (DAS) PAS (patientansvarig diabetessjuksköterska) Har 10 poängs högskoleutbildning i diabetesvård. PAS har egen patientmottagning och ansvarar för omvårdnad och utbildning av patienten. Sjukgymnast är knuten till teamen på SÄS Borås respektive Skene och deltar vid patientutbildning i grupp. Finns också i teamen på vissa vårdcentraler. Kurator/psykolog finns på SÄS vid Barn- och ungdomskliniken liksom Medicinklinikerna i Borås och Skene samt på vissa vårdcentraler. 11 ()
008-04 005-05-09 Dietist för individuell kostrådgivning till patienter samt patientundervisning i grupp finns på Dietistmottagningen SÄS Borås. I Mark - Svenljunga primärvårdsområde finns en dietist som arbetar dels med patientarbete, dels med förebyggande arbete. Tjänsterna är samordnade med SÄS Skene, som har en dietist på 40 % för klinikerna. Primärvården Borås-Bollebygd, Ulricehamn och Tranemo har en heltidsanställd dietist som bl.a. arbetar med utveckling av livsstilsgrupper och fortbildning av personal, dock inte med enskilda patienter Fotterapeut finns på Medicinklinikerna i Borås och Skene och tar huvudsakligen hand om patienter från sjukhusen. Deltar i diabetesfotmottagning och patientundervisning i grupp. Privata fotterapeuter med avtal tar diabetespatienter på remiss. Kravet för att få avtal genom HSK (Hälso- och sjukvårdskansliet) är att fotvårdaren har genomgått utbildning i diabetesvård. Fotvårdaren kan också knyta kontakt med någon vårdcentral och vara med i patientutbildning. Inom primärvårdsområdet Ulricehamn-Tranemo finns fotterapeut på vårdcentralerna. Beskrivning av team vid diabetesfotmottagning, se kapitel 10, Fötter Ledtal För att kunna leva upp till de Nationella riktlinjernas intentioner krävs ett visst mått av resurser. Behoven och fördelningen av arbetsuppgifterna kan variera på de olika mottagningarna. Nedan angivna tal kan ses som en vägledning. Diabetessjuksköterska på specialistklinik, vuxen - minst 1 000 tjänstefaktorer per 300 patienter. Diabetessjuksköterska i primärvården - minst 1 000 tjänstefaktorer per 400-500 patienter. Diabetessjuksköterska på Barn- och ungdomsklinik - 1 000 tjänstefaktorer per 100 barn med diabetes. Dessa ledtal är nationella och regionala rekommendationer, som finns angivna i Regionalt vårdprogram för barndiabetes (är under utarbetande) samt God diabetesvård på lika villkor i Västra Götaland och Halland, framtagen av Styrgruppen för Nationella riktlinjer för diabetes i Västra Götaland []. Bilaga 10, Indikationer för medicinsk fotvård Bilaga 5, Fotvårdsterapeuter med remissrätt Nationella riktlinjer, avsnitt Inledning under rubrik Vårdteam 1 ()
008-04 005-05-09 Hälso- och sjukvård i kommunerna Kommunerna ansvarar för omvårdnad och hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt och särskilt boende. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Ansvarar för att det bedrivs en god och säker vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Ansvarar också för läkemedelshantering, avvikelserapporter samt att dokumentation sker enligt föreskrifter. Verksamhetschef/enhetschef Ansvarar för att det finns kompetent personal utifrån patientens behov och att rätt kompetens finns tillgänglig vid samtliga tider på dygnet om så behövs. Ansvarar också för att utbildning sker kontinuerligt efter avdelningens/enhetens omvårdnadsbehov, och att kvalitetssystem samt mål för verksamheten finns. Sjuksköterska Sjuksköterskan har ansvaret för att patient får ordinerad behandling och den omvårdnad som behövs utifrån hans/hennes hälso- och sjukdomstillstånd, och behöver därför kontinuerlig handledning av läkare och diabetessjuksköterska. Kontaktsjuksköterska för diabetes Finns i varje kommun/kommundel och utses av respektive chef. Har speciellt intresse för diabetesvård och helst även utbildning i diabetesvård, 5 p. Omsorgsutredare/biståndsbedömare Beslutar om bistånd utifrån Socialtjänstlagen (SOL), och bör ta hänsyn till speciella sjukdomstillstånd vid bedömning av hjälp. Omvårdnadspersonal Undersköterska/vårdbiträde utför omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder utifrån vårdplaner och biståndsbeslut och behandlingsåtgärder enligt delegering. De ska Ha de baskunskaper som svarar mot patientens behov när det gäller t.ex. kost, motion och skötsel av fötter. Snarast rapportera förändringar till sjuksköterska. Omvårdnadspersonalen har en viktig roll genom sina täta kontakter med patienten och bör vara observanta på tecken på försämring och komplikationer. Vara uppmärksamma på personer i riskzonen för diabetes på de särskilda boendena och i hemtjänsten. Mycket är vunnet om tecken på nydebuterad diabetes uppmärksammas i ett tidigt skede. Sjukgymnaster och arbetsterapeuter finns som resurs inom kommunerna. De behandlar och tränar vid aktivitets- och funktionsproblem, t.ex. vid smärta, neuropati och cirkulationsstörning. Ansvarar också för hjälpmedelsutprovning och handledning av personal. Arbetsterapeuten bedömer också behov av bostadsanpassning. 13 ()
008-04 005-05-09 Vårdstandard Vårdstandard för patienter med diabetes (bilaga 1), är en schematisk sammanställning över vad som ska utföras, hur det ska utföras och av vem (vilken vårdgivare som ansvarar för det). 14 ()
008-04 005-05-09 Kapitel 3 - Diabetessjukdomen Diabetes typ 1 Diabetes typ 1 är en kronisk sjukdom med högt blodsocker på grund av insulinbrist. Typ 1 förekommer i alla åldrar men är vanligast hos barn och unga vuxna. Risken att få diabetes typ 1 i Sverige är 4/1000 före 15 års ålder och 7/1000 före 35 års ålder. Diabetes typ 1 utgör 10-15 % av all diabetes i Sverige. I bukspottkörteln finns de Langerhanska cellöarna, som producerar insulin. I de flesta fall orsakas diabetessjukdomen av en process i immunförsvaret (autoimmun), som förstör de insulinproducerande betacellerna i samband med t.ex. virussjukdom. Diabeteshandboken, kapitel 1, Klassifikation Diabetes typ Diabetes typ är en kronisk sjukdom som karakteriseras av högt blodsocker och andra metabola rubbningar som högt blodtryck, höga blodfetter, hjärt- kärlsjukdom samt övervikt. Grundläggande är en ökad okänslighet för insulinet (insulinresistens). Typ utgör 80-90 % av all diabetes i Sverige med en förekomst på 3-4 % men i stigande ålder upp till 0 %. Diabetes typ har ett smygande förlopp och kan utvecklas under en 10-års period och upptäcks ofta av en slump eller i samband med annan sjukdom. Diabeteshandboken, kapitel 1, Klassifikation 15 ()
008-04 005-05-09 Diagnoskriterier Under 004 har analysmetoden för blod-glukos övergått från helblod till plasma-glukos, vilket gör att de diagnostiska värdena för diabetes, nedsatt glukostolerans och förhöjt faste-glukos, ändras. För att ställa diagnosen diabetes krävs: Två fasteplasmasocker på > 7,0 mmol/l eller Ett icke fastande plasmasocker på > 1, mmol/l med symtom eller Två icke fastande plasmasocker på > 1, mmol/l Värdena avser kapillära prover. Nationella riktlinjer, avsnitt Screening Diabeteshandboken, kapitel, Diagnostiska P-glukosnivåer Generella mål för diabetesvården HbA1c Kolesterol LDL-Kolesterol Triglycerider u-alb/krea kvot. BMI kvinnor BMI män Blodtryck Vid njursjukdom Rökning Ögonkontroll Fotkontroll Önskvärda mål < 6 Typ 1 < 5-6 Typ < 4,5 mmol/l <,5 mmol/l < 1,7 mmol/l < 3 mg/mmol krea < 4 < 5 < 130/80 < 15/75 0 minst vartannat år minst varje år 16 ()
008-04 005-05-09 Kapitel 4 - Omvårdnad och uppföljning av diabetespatienten Den nydebuterade diabetespatienten Vid misstänkt diabetes ska patienten omgående bedömas av läkare. Alla som får diagnosen diabetes kommer mer eller mindre in i en livskris. Förutsättningarna för livet förändras. I början har patienten oftast svårt att ta till sig all ny information. Individen ställs inför många frågor som han/hon tidigare sällan behövt ägna en tanke. Information som ges i början måste därför upprepas! Efter att läkare ställt diagnosen diabetes, kallas patienten till diabetessjuksköterska snarast, helst inom en vecka. Då finns mer tid för information, och patientens egna reaktioner kan bättre uppmärksammas. Uppmana patienten att ta med närstående till besöket. Se bilaga 1, Vårdstandard för patienter med diabetes Det första omhändertagandet är på många sätt avgörande för framtiden med sjukdomen. Ge patienten gott om tid Svara på frågor Låt patienten reagera känslomässigt Ge lagom mycket information för mycket kan förvirra Diskutera endast de frågor patienten själv undrar över Diabetessjuksköterskan bedömer hur många besök som behövs i samband med debuten. Det är viktigt att följa upp patienten med täta kontakter under första året för att se att behandlingen fungerar. Diabeteshandboken, kapitel 5, Omhändertagande av nyupptäckt diabetes 17 ()
008-04 005-05-09 Preliminär diagnos Vid första kontakten måste läkaren, på grundval av anamnes och provtagning, sätta en preliminär typdiagnos. Vanligt förekommande är Typ - med normal vikt utan viktnedgång. Typ - med övervikt och andra tecken på metabola syndromet. Den väsentliga behandlingen utgörs av motivering till livsstilförändringar. Om inte dessa åtgärder är tillräckliga, inleds medicinering. Mindre vanligt är Typ 1 - eller långsamt debuterande typ 1 (LADA). Typ - med ofrivillig viktnedgång och symtom på högt blodsocker. Dessa kräver insulinbehandling omgående. Mera sällan Misstänkt försämrad funktion av bukspottkörteln (pankreasinsufficiens) Misstänkt läkemedelsutlöst diabetes (kortison), eller annan hormonell rubbning. Totalbilden avgör hur snabbt och vilken behandling som krävs. I allmänhet omhändertas patienter med typ 1 på sjukhus och patienter med typ på vårdcentral. Ålder och andra faktorer som t ex komplicerande sjukdom avgör vårdnivå. Allmänpåverkade patienter både typ 1 och med högt blodsocker ska till sjukhus för inläggning! Symtom hos allvarligt sjuka diabetiker är cirkulationssvikt, hyperventilation, buksmärtor, kräkningar, feber. Se bilaga 6, Handlingsprogram för nydebuterade diabetiker som kommer till AVC, SÄS Borås Kapitel 4, Vuxna på sjukhus Kapitel 4, Vuxna i primärvården Kapitel 4, Barn Kapitel 7, Behandling av diabetessjukdomen, rubrik Medicin tabletter och insulin Diabeteshandboken, kapitel 1, Klassifikation, Metabola syndromet Diabeteshandboken, kapitel 1, Klassifikation Diabeteshandboken, kapitel 4, Klassiska symtom William Polonski: Diabetes hela livet [5] ()
008-04 005-05-09 Barn, Typ 1 och Typ Barndiabetes ökar och går ner i åldrarna. Varje år debuterar cirka 30 barn med diabetes. Barn upp till år omhändertas på Barn- och ungdomskliniken, SÄS Borås. I allmänhet behandlas barnen på Barn- och ungdomsmottagningen tills de blivit -0 år och har gått ur gymnasiet. För kvalitetsuppföljning använder Barn- och ungdomskliniken Bengt Lindblads barndiabetesregister [6] som numera ingår i NDR. Debuten Diagnosen diabetes typ 1 är ofta ställd på vårdcentral innan inkomsten till Barn- och ungdomsmottagningen. Barn med diabetes i familjen kommer ofta i tidigt skede. Barnen blir inlagda på vårdavdelning i cirka två veckor. Åldern avgör vårdtidens längd. Ju yngre barn, desto längre vårdtid. Föräldrarna är inlagda tillsammans med barnet. Första permissionen eftersträvas tidigt i behandlingen, men är bara över en dag. Senare förlängs permissionen till en hel helg. Behandlingen ordineras av läkare utifrån ett nationellt vårdprogram för barn [13], där barnets ålder avgör behandlingen. För barn över 7 dagar gäller samma referensvärden på P-glukos som för vuxna, se kapitel 3, Diabetessjukdomen, rubrik Diagnoskriterier. Under vårdtiden planeras: 3-4 samtal mellan familjen och barnets patientansvarige läkare. Undervisning i injektionsteknik - diabetessjuksköterskan på vårdavdelningen ansvarar. Dietistsamtal minst tre gånger. Kuratorssamtal med information om bl.a. vårdbidrag. Undervisning i egenkontroll av blodsocker - diabetessjuksköterskan på mottagningen ansvarar. Information om motion - sjukgymnasten ansvarar. Psykologkontakt, vid behov. Skolgång i sjukhusskolan Skola /Dagis Efter hemskrivning gör diabetessjuksköterskan och dietisten besök på dagis eller i skolan och informerar och stödjer personal och elever. Besöket kan upprepas om förutsättningarna ändras, t.ex. vid byte av lärare. 19 ()
008-04 005-05-09 Uppföljning I början eftersträvas täta återbesök. Det första planeras in två veckor efter avslutad vårdtid, sedan kallas barnet efter cirka 4-6 veckor. Därefter återbesök var tredje månad till läkare och diabetessköterska. Två gånger per år anordnas gruppmottagningar för både föräldrar och barn. För närvarande finns nio grupper. Barnen får lära sig laga mat och föräldrar får undervisning om diabetessjukdomen. För tonåringar anordnas gruppmottagningar utan föräldrar. På sommaren anordnas femdagarsläger för barn mellan nio och tretton år på Strömma lantbruksskola. För ungdomar över tretton år anordnas också olika aktiviteter. Provtagning enligt särskilt PM [17] vid årskontroll: Endomysiumantikroppar Thyreoideaprover Blodtryck Pubertetsutveckling Fotvård Efter tolv års ålder kontroll även av: Ögonkontroller u-alb/krea kvot Övergång till vuxenkliniken Vid sista besöket på Barn- och ungdomskliniken deltar diabetessjuksköterskan från mottagningen för vuxna. Hon får information av barnläkaren och patienten och informerar i sin tur patienten om hur det fungerar på diabetesmottagningen för vuxna. En sammanfattning (remiss) skickas till den diabetesmottagning som patienten önskar. Fram till första läkarbesöket på diabetesmottagningen för vuxna är läkaren på Barn- och ungdomsmottagningen patientansvarig. Kontakt Barn- och ungdomsmottagningen, SÄS Borås, tfn: 033-616 17 67 Diabetes typ hos barn På senare tid har diabetes typ upptäckts även hos barn. De omhändertas på Barn- och ungdomskliniken och följs upp med två läkarbesök per år. Efter års ålder övertar primärvården uppföljnings- och behandlingsansvaret. 0 ()
008-04 005-05-09 Bra mat för barn med diabetes Det viktigaste för barn med diabetes är att matordningen blir regelbunden och stämmer med insulinbehandlingen. Frukost, två huvudmål och tre mellanmål rekommenderas för att ge så jämnt blodsocker som möjligt. Efter hand som barn växer förändras deras behov av mat och insulin. Det är tillåtet att äta all sorts mat. Allt beror på hur mycket barnet äter och hur måltiden ser ut i sin helhet. Maten på förskola, skola och fritidshem passar ofta bra även om barnet har diabetes. Ibland behöver den dock kompletteras. Som dryck bör lightdryck väljas. Alla personer som har hand om barn med diabetes på dagis, i skola eller på fritidshem behöver ha en god kunskap om mat och diabetes. Vid sjukdom minskar ofta aptiten och insulinbehovet ökar. Det brukar då gå bättre att servera små och täta mellanmål än lagad mat. Exempel på mellanmål är fruktyoghurt, filmjölk, nyponsoppa och glass. Rostat bröd eller skorpa med matfett kan även gå bra. När det är barnkalas brukar barn med diabetes kunna äta som de andra barnen, eventuellt kan det behövas lite extra insulin. För barn med diabetes är det viktigt att godis och glass inte är förbjudet. Diabetesvården av idag vet att en liten mängd socker i form av godis eller glass i samband med måltid inte behöver påverka blodsockret nämnvärt. Barn med diabetes har samma behov som sina kamrater av att röra på sig. Vid intensiv lek eller idrott går det åt mera energi, samtidigt som insulinbehovet minskar. Kontakt Svenska Diabetesförbundet, Tfn: 08-564 81 00, E-post: info@diabetes.se http://www.diabetes.se Bra mat för barn - mat vid diabetes [7], Svenska Diabetesförbundet, 001 Boken kan beställas från Gothia förlag, tfn: 08-46 03, http://www.gothia.nu Kapitel 7: Mat kost vid diabetes 1 ()
008-04 005-05-09 Vuxna på sjukhus Debuten Vuxna med misstänkt diabetes typ 1 som upptäckts på vårdcentral, företagshälsovård eller av patienten själv, kommer in via akutmottagning och blir därefter omhändertagna på diabetesmottagning vid Södra Älvsborgs Sjukhus Borås/ Skene. För påverkade patienter gäller alltid inläggning. På SÄS Borås gör medicinjouren på akutmottagningen den första bedömningen och följer uppgjort flödesschema. Se bilaga 6, Handlingsprogram för nydebuterade diabetiker som kommer till AVC, SÄS Borås Provtagning Akuta prover: P-glukos S-Kreatinin, S-Na, s-k, s-urea ( P4) blodstatus (H3), HbA1c Urinsticka (OBS! Ketoner) Eventuellt syra-bas Blodtryck Längd, vikt Prover för klassificering av diabetestyp Ö-cellsantikroppar, C-peptid (för patienter15-34 år gratis i samband med anmälan till DISS [8]). Opåverkade patienter omhändertas i mån av tid polikliniskt av diabetessköterskan, som gör upp en plan för den närmaste tiden tillsammans med patienten. Under de första veckorna sker täta kontakter både per telefon och besök. Det är lämpligt att patienten är sjukskriven -3 veckor. Diabetessköterskan ansvarar för att patienten får lämplig blodsockermätare och injektionsmaterial. Patienten får lära sig mäta och tolka blodsockervärden och vilka åtgärder som vidtas vid högt respektive lågt blodsocker. Kontakt Diabetesmottagningen, SÄS Borås tfn: 033-616 10 41, 616 10 4, 616 10 43 Diabetesmottagningen, SÄS Skene tfn: 030-77 91 63, 77 90 16, 77 91 30 Diabeteshandboken, kapitel 5, Omhändertagande av nyupptäckt diabetes ()
008-04 005-05-09 Uppföljning Diabetesmottagningen för vuxna på Södra Älvsborgs Sjukhus kallar patient till läkare på årskontroll. Provtagning årligen: Kreatinin Urea Hb (blodstatus) HbA1c u-alb/krea kvot Kontroll av blodtryck liggande eller sittande samt stående. Fotundersökning, se kapitel 10, Sena komplikationer vid diabetes - Fötter Vikt BMI (Body Mass Index) alternativt midjemått Vartannat år kontrolleras: Fastelipider (S-Kol, S-Tg, S-HDL, S-LDL). Tätare kontroller vid ändring av behandling. Vid behov kontrolleras: EKG T4 TSH B1 Endomysieantikroppar Remiss till ögon se kapitel 10, Sena komplikationer - Ögon. Vid mellanbesök hos diabetessjuksköterskan eller läkare kontrolleras HbA1c Vikt Blodtryck Genomgång av patientens egna mätningar Målsättningen är minst två besök per år vid okomplicerad diabetes. För patienter under 5 år planeras minst fyra besök per år. 3 ()
008-04 005-05-09 Vårdöverenskommelse En individuell överenskommelse upprättas, se bilaga 7, Vårdöverenskommelse Överenskommelsen stärker patientinflytandet och är en viktig del av kvalitetsutvecklingen inom vården. Samlat årsbesök För patienter på diabetesmottagningen i Borås kan också erbjudas ett "Samlat årsbesök". Detta innebär att patient avsätter en heldag för både läkarbesök, provtagning, fotundersökning och ögonfotografering vid besöket. Diabetessjuksköterska och dietist håller samman dagen, och deltar tillsammans med läkaren i gruppundervisning under 1 timma. Kontakt Diabetesmottagningen, SÄS Borås, tfn: 033-616 10 41, 616 10 4, 616 10 43 Diabetesmottagningen, SÄS Skene, tfn: 030-77 91 63, 77 90 16, 77 91 30 Vuxna i primärvård Typ Debuten Vuxna med misstänkt diabetes typ omhändertas på vårdcentral. Symtomen vid typ -diabetes kan vara ganska diffusa och ha utvecklas under en lång tid. Det är inte ovanligt att patienten har haft diabetessjukdomen en tid utan att veta om det. Ofta upptäcks ett förhöjt blodsocker i samband med läkarbesök för någon helt annan åkomma. De diabetiker som diagnosticeras på vårdcentral kan ha helt olika sjukdomsbild, och därigenom olika behov av hur snabbt och vilken behandling som behöver insättas. Ofta har läkaren inte mer än 30 minuter för det akuta besöket. Begränsa därför informationen till det som är viktigast för den enskilde patienten, och svara på patientens frågor! 4 ()
008-04 005-05-09 Provtagning Akuta prover för att bedöma en ny diabetespatient på vårdcentral: P-glukos Vikt - viktnedgång? BMI Midjemått - metabola syndromet? Urinsticka inklusive ketoner - typ1? HbA1c - avspeglar metabola läget de senaste 1- månaderna Na-, K - elektrolytrubbning? Kreatinin - njursvikt? Blodtryck, puls - intorkning? Temperatur, CRP - infektion? Hb Remiss för ögonfotoscreening Eventuellt kan även dessa prover vara aktuella: Graviditetstest - gravid? Thyroidea, hypertyreos? Ö-cellsantikroppar - misstanke om typ1-lada (för patienter i åldern 15 34 år, gratis via DISS-studien [8]). C-peptid Diabetiker som ska ha insulinbehandling får instruktioner om egenmätning av P-glukos via diabetessjuksköterskan. Det är viktigt att patienten verkligen förstår hur egenmätningen ska användas. Hellre en dygnskurva mera sällan, än enstaka spridda värden utan specifik frågeställning. För diabetiker med kost- eller enklare tablettbehandling får det i varje enskilt fall göras en bedömning av nyttan med egenmätning. Kapitel 7, Medvetenhet ökad kunskap, P-glukosmätning Västra Götalandsregionens Medicinska Riktlinjer Egenmätning av plasmaglukos Uppföljning Kapitel, Organisation, rubrik Diabetesteamet 5 ()
008-04 005-05-09 Patientbesök Vid välreglerad diabetes kallas patienten till ett läkarbesök per år = årskontroll. Vid problem eller ändringar i behandlingen krävs tätare kontakter. Olika mediciner behöver ofta sättas in för blodtryck, metabol kontroll, ASA, lipidbehandling. Återbesök till läkare kan vara lämpligt inom -4 månader. Till diabetessjuksköterskan får patienten tid för mellanliggande besök minst en gång per år. I laboratoriedelen i datajournalsystemet Profdoc finns checklistor som stöd inför patientbesöket, se bilaga 14, Journal- och labmanual (Profdoc) Provtagning Prover aktuella vid årskontroll: Kreatinin Urea Hb HbA1c u-alb/krea kvot kontrolleras på patienter under 70 år Kontroll av blodtryck liggande eller sittande samt stående Fotundersökning Vikt, BMI Midjemått P-glukos dygnskurvor uppmätta av patienten vid egenmätning Fastelipider (S-Kol, S-Tg, S-HDL, S-LDL). Tätare kontroller vid ändring av behandling. Vid behov kontrolleras: EKG B1 T4 TSH Endomysieantikroppar Vid återbesök är det viktigt att tala om behovet av livsstilsförändring: Viktnedgång Ökad fysisk aktivitet Kostförändring Rökstopp Fotundersökning Målet för behandlingen är att förhindra komplikationer och att bibehålla en hög livskvalité! 6 ()
008-04 005-05-09 Kontakt Telefonnummer till vårdcentraler, se bilaga, Diabetesteam - vårdcentraler Nationella riktlinjer, avsnitt Terapi Diabeteshandboken, kapitel 5, Uppföljning Diabeteshandboken, kapitel 6, Farmakologisk behandling vid debut Diabeteshandboken, kapitel 16, Vad gör man på en diabeteskontroll? Diabeteshandboken, kapitel 36, Laboratorieprover 7 ()
008-04 005-05-09 Kapitel 5 - Äldre och diabetes I Nationella riktlinjer saknas riktlinjer och målsättningar för de speciella problem diabetes innebär inom äldreomsorgen. Detta kapitel kan ses som en sammanfattning av diabetesbehandling med inriktning på äldre och kan med fördel användas i undervisning av personal inom kommunal hälso- och sjukvård. För att ställa diagnosen diabetes på äldre gäller samma gränsvärden som för alla andra. Regelbunden blodsockermätning, individualiserad farmakologisk behandling och regelbundet matintag är minst lika viktigt för en 90-åring som för en 0-åring. Målen för behandlingen kan dock vara annorlunda och inriktas framförallt på att öka livskvaliteten och uppnå symtomlindring. Provtagning Socialstyrelsen rekommenderar följande kontroller minst en gång per år: HbA1c Vikt Blodtryck Känseln i fötterna med Monofilament, se kapitel 10, Sena komplikationer - Fötter Mat för äldre Inom äldreomsorgen är det mycket viktigt med allsidig, näringsrik och vitaminrik kost. Energibehovet minskar med åldern, och de äldre äter ofta mindre portioner. Har patienten svårt att få i sig tillräckligt med kalorier måste kanske fettintaget ökas. Låga blodsockervärden hos äldre kan vara uttryck för svält istället för en väl skött diabetes. God kontroll på blodsocker får aldrig uppnås genom svält! Äldre diabetiker behöver ofta individuell kostbehandling, där hänsyn tas till: Konsistens. Maten kan behöva konsistensanpassas vid t.ex. tugg- och sväljsvårigheter Senkomplikationer som kräver särskild anpassning av maten, t.ex. njursvikt, gastropares (försenad magsäckstömning) Undernäring Övervikt Andra kostbehandlade sjukdomar/tillstånd Kulturella traditioner 8 ()
008-04 005-05-09 Vid infektioner som förkylning, UVI (urinvägsinfektion) och sår som inte läker, kan aptiten vara dålig. Trots detta är det väldigt viktigt att personer med diabetes ändå får i sig den energi och näring de behöver. För vissa patienter kan näringsdrycker vara nödvändigt som komplement till maten. All personal inom äldreomsorgen behöver fortlöpande utbildning och professionell handledning om lämplig kost och behandling för äldre diabetiker. Se kapitel 11, Kompetensutveckling Att observera Även om diagnosen inte innebär att patienten sent i livet måste åstadkomma en livsstilsförändring, är den viktig att känna till om det samtidigt finns tecken på Synproblem Njursjukdom Hjärt- kärlsjukdom Fotproblem Diabetes bör betraktas som en differentialdiagnos till i princip alla sjukdomar och problem som drabbar äldre. Särskilt viktigt är det vid diffusa och mycket vanliga tillstånd såsom Trötthet Viktnedgång matleda illamående Inkontinens (stora urinmängder?) Tecken på konfusion, demens eller depression Bensår, fotsår, fotsvamp Torr hud, torra slemhinnor, genital klåda Återkommande infektioner (UVI, svampinfektion, tandköttsinflammation) Polyneuropati (smärtor och myrkrypningar, känselnedsättning) Mononeuropati (droppfot, ansiktsförlamning) Hjärt- kärlsjukdom Synproblem Njursvikt, proteinuri (äggvita i urinen) Vadkramper Gikt Övervikt 9 ()
008-04 005-05-09 Medicinsk diabetesbehandling Tabletter och insulin varför är det viktigt även för äldre? Förutsättningen för att kunna tillgodogöra sig maten. Svältsjuka - vid höga blodsockervärden befinner sig energin i blodbanan istället för i cellen. Ständigt höga blodsockervärden bryter ner kroppens fettdepåer. Trötthet beroende på högt blodsocker kan åtgärdas. Behandlingen ska utformas så att för lågt blodsocker (insulinkänning) i möjligaste mån undviks. Många äldre har förlorat tidiga symtom på lågt blodsocker och kan inte hantera känningarna själva. Lågt blodsocker kan ge ostadig gång och vara orsak till fallolyckor. Patientansvarig sjuksköterska och PAL bör om möjligt i samråd med patient, anhöriga och omvårdnadspersonal komma fram till en individuell målsättning vad gäller önskvärda sockervärden, HbA1c och näringsintag. Kapitel 7: Behandling av diabetessjukdomen, rubrik Medicin Diabeteshandboken, kapitel 35, Diabetes i åldringsvården Förslag till rutinkontroll av ett välreglerat blodsocker För tablett- eller insulinbehandlade patienter inom hemsjukvården eller på särskilt boende kontrolleras varannan vecka: Ett kvällssocker, Fastevärde nästa morgon, Ett värde 1- timmar efter måltid (frukost eller lunch). Sträva efter att kvällsvärdet är lika med nästa morgons fastevärde! 30 ()
008-04 005-05-09 Akut hypoglykemi och insulinkoma hos äldre Äldre är ofta mer känsliga för låga blodsockervärden, och deras symtom kan vara atypiska. Tänk på att patienter med kognitiva störningar inte kan förmedla sina symtom på ett adekvat sätt. En insulinkänning kan ta sig många uttryck. Om det inte finns tillgång till blodsockermätare, och misstanke finns om att patienten är på väg att få en känning, ska det förmodade låga blodsockret omedelbart behandlas som en insulinkänning. Tillför omedelbart något sött. Kapitel 9, Akuta komplikationer - Hypoglykemi Kontrollera alltid ett blodsocker på en diabetiker som inte mår bra! Observera! Förmågan att bryta ner läkemedel (t.ex. Glibenklamid, Daonil och Mindiab ) kan försämras vid hög ålder. Koncentrationen av dessa preparat ackumuleras i blodet, vilket kan leda till långdragna och svårhävda hypoglykemier. Vid undernäring (svält) saknas mycket av reservförråd av upplagrat socker i levern. Det gör att kroppens egna kompensationsmekanismer vid hypoglykemi inte fungerar. Alkoholintag kan leda till sena - nattliga - hypoglykemier. Vid svårhävda hypoglykemier krävs glukosinfusion och sjukhusövervakning. Blodsockermätare avsedda för egenvård är inte alltid helt tillförlitliga. Detta är särskilt viktigt att uppmärksamma vid låga värden, eftersom utveckling av en insulinkänning och dess effekter går snabbt. Vid ett lågt värde där patienten ändå mår bra, bör i första hand en ny mätning göras. 31 ()
008-04 005-05-09 Akut hyperglykemi hos äldre Höga blodsockervärden kan vara tecken på att patienten är på väg in i ett allvarligt hyperglykemiskt tillstånd. Denna utveckling är dock ganska långsam och kan sträcka sig över flera dygn. Höga blodsockervärden behöver alltså inte behandlas lika akut som låga. En patient med höga blodsockervärden som mår bra kräver ingen akut åtgärd. Kontakta snarast ansvarig sjuksköterska i tjänst för ställningstagande till fortsatta åtgärder. Följ blodsockret! Kontrollera om det finns någon orsak till det höga blodsockret. Vid infektion kan sjuksköterskan följa bilaga 9, Handlingsplan för högt blodsocker på diabetespatienter i den kommunala hälso- och sjukvården, om patientens PAL ordinerat detta. Om högt blodsocker kvarstår utan orsak kontaktas patientens PAL för justering av ordinarie behandling. En patient med måttligt höga värden som mår dåligt, kan vara på väg in i ett allvarligt hyperglykemiskt tillstånd. Det är alltså inte blodsockervärdet i sig utan allmäntillståndet som avgör typ av behandling. Kapitel 9, Akuta komplikationer vid diabetes - Hyperglykemi Bilaga 9, Handlingsplan för högt blodsocker på diabetespatienter i den kommunala hälso- och sjukvården Diabeteshandboken, kapitel 19, Behandlingsproblem - Svängande och svårinställt blodsocker Fysisk aktivitet Det finns inget som ökar insulinkänsligheten så mycket som muskelarbete. Varje möjlighet att röra på någon kroppsdel är av stor vikt, eftersom den ökade insulinkänsligheten underlättar sockertransporten in i cellerna och gör att blodsockret sjunker. Se även kapitel 7, Motion 3 ()
008-04 005-05-09 Omvårdnad av diabetesfötter Personal som sköter äldre diabetiker spelar en oerhört viktig roll i vårdkedjan och kan med relativt enkla åtgärder göra mycket stor nytta. Äldreomsorgens uppgifter: Titta på fötter och skor regelbundet. För små skor? Tryckmärken någonstans på foten? Reagera och rapportera förändringar till PAS. Hjälpa patienten med rena, torra strumpor på rena, torra fötter. Smörja torr hud. Vid behov hjälpa patienten beställa fotvård. Underbensödem? Reagera och rapportera förändringar till PAS. Sår? Ska bedömas akut av läkare om det finns misstanke om infektion, svullnad, rodnad, värmeökning, cellulit, ökad sekretion från kroniskt sår eller oförklarligt stigande P-glukos. Behandlande läkare ska lämna skriftlig ordination för skötsel av såren. Behandlande sköterska ska inför återbesök meddela hur sårläkningen framskrider. Patienter med diabetes har en långsammare sårläkningsprocess än friska. En så bra blodsockernivå som möjligt eftersträvas för att underlätta sårläkningen vid t.ex. fotsår. Samtidigt behöver kosten innehålla tillräckligt med energi och näring. Extra energi- och proteinrik mat kan vara nödvändigt. En individuell bedömning bör göras av dietist. Under pågående infektion ökar insulinokänsligheten och insulindosen kan tillfälligt behöva ökas. Det är därför viktigt att kontrollera blodsockret! När infektionen är över kan insulinmängden successivt minskas till normal nivå. Vid tablettbehandlad diabetes kan insulin behövas temporärt under en infektion. Kapitel 10, Sena komplikationer vid diabetes Fötter Bilaga 15, Individuell behandlingsplan för patienter med diabetes i hemsjukvården Diabeteshandboken, kapitel 35, Diabetes i åldringsvården Diabeteshandboken, kapitel 8, Fötter 33 ()
008-04 005-05-09 Kapitel 6 - Graviditet och diabetes Två grupper ska åtskiljas: Graviditet hos kvinnor med redan känd diabetes Specialistmödravården SÄS Borås eller SU/Östra sjukhuset Göteborg tar under graviditeten över patientansvaret från ordinarie diabetesmottagning. Graviditetsdiabetes (GDM) Diabetes eller nedsatt glukosintolerans som debuterar under graviditeten. Graviditet vid diabetes typ 1 Patienten går på sin mödravårdscentral under graviditeten men kontrolleras också på specialistmödravården. Det är viktigt att patienterna planerar sin graviditet. HbA1c-värdet bör under graviditeten ligga inom riktlinjerna för diabetiker. Kontakt Specialistmödravården tfn: 033-616 30 97 Nationella riktlinjer, avsnitt Graviditet Diabeteshandboken, kapitel 33, Diabetes under graviditet Uppföljning Efter förlossningen skickas remiss från SÄS/kvinnokliniken till diabetesmottagningen för fortsatt uppföljning på sedvanligt sätt. Kapitel 4, Vuxna på sjukhus under rubrik Uppföljning 34 ()
008-04 005-05-09 Graviditetsdiabetes (GDM) Debut Graviditetsdiabetes (GDM) definieras som diabetes eller nedsatt glukostolerans som debuterar alternativt upptäcks under graviditet. Under graviditet minskar den perifera insulinkänsligheten och ökar insulinresistensen på grund av hormonproduktion i moderkakan (östrogen, progesteron, kortikosteroider, HPL). Hos friska kvinnor ökar insulin-produktionen genom att antalet insulinproducerande celler i bukspottskörteln ökar som kompensation för det ökade behovet av insulin = betacellshyperplasi. Vissa kvinnor kan dock inte kompensera detta tillräckligt med ökad insulinproduktion, varvid en relativ insulinbrist uppstår, vilken resulterar i s.k. GDM. Det förekommer också någon gång, men sällsynt, att GDM beror på debut av typ 1-diabetes under graviditeten. GDM ger initialt inga symtom och diagnostiken grundas på screening av P-glukos av gravida kvinnor, antingen som selektiv (riskfaktorbaserad) eller generell plasmasockerscreening. Kvinnor som haft GDM löper starkt ökad risk att senare i livet utveckla typ -diabetes. GDM kan också medföra risker för barnet i form av överdriven tillväxt, gulsot och behov av vård på neonatalavdelning. Det finns alltså goda skäl att med screening av gravida leta efter GDM. Incidensen av GDM är beroende av hur effektiv screeningen är och hur diagnosen ställs. I Sverige utgör, vid glukosscreening, ett slumpmässigt (icke fastande) P-glukos > 7,8 mmol/l indikation för oral glukosbelastning (=OGTT). Incidensen av GDM anges i litteraturen till 1-3 % av gravida kvinnor [9]. Observera att hos invandrare från Asien, Mellanöstern och Afrika är förekomsten av GDM starkt ökad. Diagnosen GDM ställs med OGTT (75 g glukos) med -timmarsvärde: >10mmol/L. Vid konstaterad GDM erbjuds kvinnan kostrådgivning och ordineras diet samt kontroller av P-glukos enligt bilaga 10, se nedan. 85-90 % av kvinnorna klarar sig på dietbehandlingen medan 10-15 % kräver insulinterapi under graviditeten för att uppnå målvärden för behandlingen [10]. Bilaga 11, Riktlinjer för handläggning av graviditetsdiabetes (PM 139 A, KK, SÄS Borås) (länken endast tillgänglig via VG-regionens interna nätverk) Observera att perorala antidiabetika passerar placenta och är kontraindicerade under graviditet! 35 ()
008-04 005-05-09 Omedelbart efter förlossningen och placentas avgång normaliseras i regel glukostoleransen och kvinnans insulinbehov återgår till det normala och eventuell insulinbehandling brukar kunna avslutas. Den stora risken att senare utveckla typ -diabetes, och en inte sällan förekommande övervikt, gör att livsstilsförändringar ska rekommenderas till kvinnor som haft GDM. Det är mycket viktigt att följa upp dessa kvinnor, för att tidigt upptäcka en debuterande typ -diabetes. Remiss skrivs från mödrahälsovården till primärvården omkring 36:e graviditetsveckan i syfte att möjliggöra en uppföljning efter förlossningen. Flera studier [9, 11, 1] har t.ex. visat att en måttlig viktreduktion kan ha en påtaglig preventiv effekt mot insjuknande i typ -diabetes. Förslag till uppföljning Det finns behov av långsiktiga och uthålliga uppföljningsprogram för kvinnor som haft GDM, men ännu saknas fasta riktlinjer och konsensus för hur sådana program ska utformas. Förslag: Den första kontrollen sker 6-1 månader efter förlossningen hos läkare eller diabetessköterska i primärvården med kontroll av P-glukos och eventuellt OGTT (glukosbelastning) Blodtryck Blodfetter Individuell riskbedömning görs vad gäller Övervikt Kost Motion Blodtryck Rökning Blodfetter Därefter återbesök med livsstilssamtal och provtagning i primärvården med 1-3 års intervall. Diabeteshandboken, kapitel 33, Diabetes under graviditet Diabeteshandboken, kapitel 34, Uppföljning efter graviditetsdiabetes 36 ()
008-04 005-05-09 Kapitel 7 - Behandling av diabetessjukdomen, fyra hörnpelare Behandlingen av diabetes ska stå stadigt på fyra ben: Mat - kost vid diabetes Motion - fysisk aktivitet Medicin - tabletter och insulin Medvetenhet - patientens kunskap Mat - kost vid diabetes Se Nationella riktlinjer, avsnitt Kost Nedanstående text får ses som ett komplement av mer praktisk karaktär. Basen för all behandling vid diabetes är kosten. Målet med kostbehandling är att, tillsammans med övrig terapi, medverka till en god metabol kontroll och en låg förekomst av komplikationer. En god metabol kontroll ger patient ett ökat välbefinnande och högre livskvalité. En del av livskvalitén är att kunna och våga äta all mat. Det viktiga är att patienten kan tolka hur blodsockret påverkas av olika livsmedel eller måltider. Genom att kontrollera blodsockret regelbundet ökas kunskapen om detta. Matbudskapet måste anpassas till individens förutsättningar och möjligheter. Hänsyn ska också tas till bl.a. patientens vanor, smak, ålder och social bakgrund. För en ökad genomslagskraft och trovärdighet hos patienten är det viktigt att vi inom vården förmedlar samma matbudskap. Kostråd för barn med diabetes typ 1, se kapitel 4, Barn Kostråd för äldre, se kapitel 5, Äldre och diabetes Måltidsordning Vid tablett- eller insulinbehandling kan blodsockret bli för lågt (hypoglykemi) om tiden mellan måltiderna blir för lång. Viktigt att tänka på: Regelbunden måltidsordning utifrån medicinsk behandling och hur aktiv patienten är. Maten och därmed energiintaget bör fördelas jämnt över dagen för att få en jämn blodsockerbalans. En bra måltidsordning är också avgörande för om en önskad viktnedgång ska lyckas. 37 ()