FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVDELNINGEN LANDSTINGET I UPPSALA LÄN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING AV SEX VÅRDCENTRALER BDO Consulting Group AB

FÖRORD BDO Consulting Group AB har av hälso- och sjukvårdsavdelningen i erhållit i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler. Vi överlämnar härmed en rapport efter genomfört uppdrag. Vi tackar samtliga personer som ställt sin tid till förfogande och medverkat på ett mycket positivt och engagerat sätt. BDO Consulting Group AB Bo Anderson Uppdragsansvarig Certifierad kommunal yrkesrevisor Dag Ström Projektledare Seniorkonsult, MD Annika Nyman Ek.mag. Seniorkonsult 1(19)

SAMMANFATTNING BDO Consulting Group AB har av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid (LUL) erhållit i uppdrag att genomföra fördjupad uppföljning av ett urval av vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. Syftet med uppdraget har varit att undersöka följsamheten mot kraven i Regelbok för vårdcentraler 2012 och 2013 och att svara på om vårdcentralsverksamheterna bedrivs enligt gällande avtal. Den fördjupade uppföljningen har baserats på genomgång av journaldokumentation för ett slumpmässigt urval av debiterade läkarbesök vid sex vårdcentraler samt intervjuer med verksamhetschefer vid utvalda mottagningar. Vid varje vårdcentral med undantag av Luthagsgården har 70 läkarbesök granskats. Vid Luthagsgården finns fyra avtal varför 100 läkarbesök granskats fördelat med 25 besök på vardera fyra vårdgivare: Anders Jacobson (25), Eva-Lena Stjernström (25), Rose-Marie Brinkeborn (25) samt Vårdcentral (25). Resultat av journalgranskningen Utifrån det material vi tagit del av i journalgranskningen kan konstateras att det föreligger stor variation mellan de granskade vårdcentralerna. I vårt material finns vårdcentraler som, med enstaka undantag, i allt väsentligt uppfyller de krav som ställs, och vårdcentraler som uppvisar brister i varierande omfattning. De brister som noterats i journalgranskningen kan påverka patientsäkerheten och leda till att ekonomisk ersättning utgått på felaktiga grunder i sex fall. De redovisade skillnaderna mellan vårdcentralerna i vårt urval avser innehåll och kvalitet på journaldokumentation, förekomst av journalanteckning, signering av journalanteckning, medicinsk bedömning och diagnossättning. Det gäller också följsamhet till avtalets krav på registrering och fakturering där faktureringsunderlaget ska överensstämma med journalanteckning. Resultatet av journalgranskningen redovisas i tabellen nedan. Hos Eva-Lena Stjernström har i tre av de åtta fall där diagnos saknats besöken utförts av en vikarierande läkare. * I antal för Debitering överensstämmer inte med journalanteckning ingår även de fall där Journalanteckning saknas. ** Diagnos saknas ingår även som bedömningsgrund i Helhetsbedömning. *** Helhetsbedömning tveksam eller bristfällig utgör en sammanvägd bedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. 2(19)

Iakttagelser från intervjuer Vid intervjuerna har framkommit att samtliga vårdcentraler erbjuder vårdtjänster enligt Regelbok för vårdcentral, såsom läkarmottagning, distriktssköterskeverksamhet, arbetsterapi, dietist, kurator, psykolog och sjukgymnast. De besökta vårdcentralerna erbjuder läkarbemannad mottagning samt rådgivning per telefon, minst kl 08:00-17:00 vardagar i enlighet med avtal 1. Regelbundna kontroller av kassaregistreringen är vanligen begränsad till kontroll av om kontant- och kortbetalningar stämmer med kassaregistreringen samt till rättningar av månatliga fellistor. Möjligheterna att kvalitetssäkra den registrerade produktionsstatistiken genom egna statistikuttag och analyser upplevs av flera intervjuade vara dåliga. Samtliga vårdcentraler som kontaktats i granskningen har etablerat nya rutiner för att hörsamma det nya kravet på underskrift vid listning. Två av vårdcentralerna anser dock att den nya rutinen har försvårat listningen av patienter och är oroade över hur detta kommer att påverka deras listningsgrad. Vid samtliga vårdcentraler som besökts finns system för avvikelsehantering. De flesta använder sig av Medcontrol, som är det avvikelsehanteringssystem som tillhandahålls och underhålls av LUL. Ett par verksamhetschefer är av uppfattningen att det rapporteras för få avvikelser i Medcontrol i den egna verksamheten. Vad som rapporteras och hur frekvent detta görs varierar också mellan vårdcentralerna. Sammanfattande bedömning BDO anser att det är lämpligt att återföra granskningens resultat till granskade verksamheter. I vissa fall bedömer vi att det kan vara motiverat med en fördjupad dialog kring specifika frågeställningar. BDO anser vidare att det finns behov av att stärka de granskade vårdcentralernas nuvarande arbete med hantering av synpunkter från patienter för att detta ska kunna bedrivas systematiskt och regelbundet i syfte att ta reda på patienternas och närståendes behov och förväntningar. Utifrån de iakttagelser vi gjort inom ramen för granskningen framstår dagens arbete med synpunktshantering i huvudsak vara reaktivt. 1 Vårdval Uppsala län. Regelbok för vårdcentral. 2012-11-15. Dnr HSS2012-0166. 3(19)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET... 5 1.1 BAKGRUND... 5 1.2 SYFTE... 5 1.3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 1.4 KRITERIER FÖR FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING... 5 1.5 PROJEKTORGANISATION... 6 1.6 JÄVSPRÖVNING... 6 2 METOD OCH AVGRÄNSNING... 6 3 REDOVISNING AV RESULTAT... 7 3.1 JOURNALGRANSKNING... 7 3.1.1 Journalanteckning... 7 3.1.2 Signering av journalanteckning... 8 3.1.3 Debitering av läkarbesök... 9 3.1.4 Diagnossättning... 10 3.1.5 Helhetsbedömning... 10 3.1.6 Samlad bedömning... 12 3.2 INTERVJUER... 12 3.2.1 Vårdutbud och organisation... 12 3.2.2 Tillgänglighet och bemanning... 13 3.2.3 Registrering och kontrollåtgärder... 14 3.2.4 Hantering av behörigheter och åtkomst... 14 3.2.5 Rutiner för listning... 15 3.2.6 Hantering av avvikelser... 15 3.2.7 Patienternas synpunkter... 16 3.2.8 Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete... 16 3.2.9 Synpunkter och förbättringsförslag... 17 4 SAMLAD BEDÖMNING OCH SLUTSATSER... 18 4.1 JOURNALGRANSKNING... 18 4.2 INTERVJUER MED VERKSAMHETSCHEFER... 18 4.3 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER... 19 4(19)

1 UPPDRAGET 1.1 Bakgrund I Regelbok för vårdcental (dnr HSS 2012-0166) anges att uppföljning ska ske löpande i syfte att granska om vårdgivaren uppfyller kraven i regelboken. (LUL) har därför beslutat att under hösten/vintern 2013-2014 genomföra ett urval av fördjupade uppföljningar av privata och offentliga vårdcentraler med hjälp av konsultinsatser. BDO Consulting Group AB har av hälso- och sjukvårdsavdelningen vid erhållit i uppdrag att genomföra en fördjupad uppföljning av ett urval av vårdcentraler inom Vårdval Uppsala län. 1.2 Syfte Uppdraget har innefattat att undersöka följsamheten till avtalet, dvs. Regelbok för vårdcentral (dnr HSS 2012-0166) och svara på om vårdcentralsverksamheterna bedrivs enligt gällande avtal. 1.3 Frågeställningar Den fördjupade uppföljningen har utgått från följande frågeområden: Öppettider och tillgänglighet. Listning. Ekonomi/ersättning. Produktion. Avvikelsehantering och klagomålsrutiner. Kompetens/utbildning hos personalen. Medicinsk kvalitet (journalgranskning). 1.4 Kriterier för fördjupad uppföljning Med kriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för den fördjupade uppföljningens slutsatser och bedömningar. Kriterierna kan hämtas i lagar och föreskrifter eller från interna regelverk, policyer och beslut. Kriterierna i denna fördjupade uppföljning har utgjorts av: Lagar Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Patientsäkerhetslag (2010:659). Patientdatalag (2008:355). Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14). Ändring i föreskrifterna om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:8). Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11). Interna riktlinjer och styrdokument Vårdval Uppsala län. Regelbok för vårdcentral 2013 och 2014. Listningsregler för primärvård. Den fördjupade uppföljningen har utförts i enlighet med bl.a SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete och god revisionssed. Vid granskning och bedömning har vi tillämpat lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 5(19)

Luthagsgården Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler 1.5 Projektorganisation Granskningen har genomförts på uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören i Landstinget i Uppsala län. Ansvarig inom hälso- och sjukvårdsavdelningen har varit Åsa Dahlén, chef för enheten för analys och utveckling vid hälso- och sjukvårdsavdelningen och projektansvarig har varit Maj Sölvesdotter, verksamhetscontroller. Från enheten för analys och utveckling har vidare medverkat Sven-Arne Åsman, chefscontroller och Håkan Lindström, medicinsk rådgivare. De konsulter och experter från BDO Consulting Group AB som har utgjort arbetsgruppen i granskningen är: Bo Anderson, uppdragsansvarig, seniorkonsult, certifierad kommunal yrkesrevisor. Dag Ström, projektledare, seniorkonsult, MD. Annika Nyman, seniorkonsult, ek. mag. Pär Adrell, controller. Journalgranskningen har utförts av följande personer med medicinsk sakkunskap: Dag Ström, leg. läkare. Maj Rönnegård, specialist inom allmänmedicin. Kvalitetssäkring har genomförts av Bengt Larsson, civilekonom och seniorkonsult. 1.6 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte funnits omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. Sedvanliga sekretessöverenskommelser har undertecknats av verksamhetschef och granskare. 2 METOD OCH AVGRÄNSNING Urvalet av granskade verksamheter har gjorts av uppdragsgivaren. Urvalet har utformats för att tillgodose krav på geografisk spridning och innefatta större respektive mindre verksamheter samt landstingsdrivna vårdcentraler och vårdcentraler som drivs i privat regi. Hos varje vårdgivare har ett slumpmässigt urval av läkarbesök som genomförts under perioden januari-juni 2013 granskats. Vid varje vårdcentral med undantag av Luthagsgården har 70 läkarbesök granskats. Vid Luthagsgården finns fyra separata avtal varför 100 läkarbesök granskats fördelat med 25 besök på vardera vårdgivare. Dessa vårdgivare är Anders Jacobson (25), Eva-Lena Stjernström (25), Rose-Marie Brinkeborn (25) samt Vårdcentral (25). Hos Eva-Lena Stjernström har fyra av de 25 besöken utförts av en vikarierande läkare. De verksamheter som ingått i urvalet redovisas i tabell 1. Tabell 1 - Vårdgivare och antal granskade läkarbesök per vårdgivare Driftsform Vårdgivare Antal Knivsta Vårdcentral 70 Offentlig Svartbäckens Vårdcentral 70 Östervåla Vårdcentral 70 Dr Wahlunds Läkarmottagning 70 Privat Anders Jacobson 25 Eva-Lena Stjernström 25 Rose-Marie Brinkeborn 25 Vårdcentral 25 Öregrunds Vårdcentral 70 Totalt 450 6(19)

Den fördjupade uppföljningen har bestått av två delar: Genomgång av ett slumpmässigt urval av 70 debiterade läkarbesök hos respektive vårdgivare med undantag för Luthagsgården med 100 debiterade läkarbesök, där överensstämmelsen mellan gjorda debiteringar och journalanteckning kontrollerats. Under journalgenomgången har även en bedömning gjorts av kvaliteten i journaldokumentationen och av den medicinska bedömningen. Granskningen har avsett perioden januari-juni 2013. Totalt har 450 debiterade läkarbesök med tillhörande journaldokumentation granskats. Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer vid samtliga sex vårdcentraler enligt en intervjuguide som tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. Frågorna har haft fokus på mottagningens arbete med att säkerställa att registreringar görs enligt gällande regelsystem. 3 REDOVISNING AV RESULTAT 3.1 Journalgranskning Syftet med journalgranskningen har varit att få underlag för att bedöma av om vårdgivarens debiteringar av läkarbesök verifieras av motsvarande journalanteckningar. Avsikten var också att få underlag för bedömning av det medicinska innehållet i och kvaliteten på dokumentationen av vården. Om det saknas överensstämmelse mellan journaldokumentation och debiterat läkarbesök eller helt saknas journaldokumentation, saknas även grund för debitering till landstinget. Att inte i journal dokumentera läkarbesök som har genomförts utgör en patientsäkerhetsrisk och strider mot gällande föreskrifter 2. 3.1.1 Journalanteckning I det granskade underlaget saknas journaldokumentation för 3 av de debiterade läkarbesöken. Detta innebär att i vårt urval ett läkarbesök som inte har journalförts har landstinget debiteratas vid vardera ett tillfälle av tre olika vårdgivare. Resultatet framgår i tabell 2 redovisat per vårdgivare och driftsform. 2 SOSFS 2008:14 Socialstyrelsens föreskifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Handbok till SOSFS 2008:14. 7(19)

Luthagsgården Luthagsgården Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler Tabell 2 - Journalanteckning saknas Driftsform Vårdgivare Antal Knivsta Vårdcentral (70) 0 Offentlig Svartbäckens Vårdcentral (70) 0 Östervåla Vårdcentral (70) 1 Dr Wahlunds Läkarmottagning (70) 1 Privat Anders Jacobson (25) 0 Eva-Lena Stjernström (25) 0 Rose-Marie Brinkeborn (25) 0 Vårdcentral (25) 0 Öregrunds Vårdcentral (70) 1 Totalt 3 3.1.2 Signering av journalanteckning Signering 3 av journalanteckningar ska säkerställa att anteckningen är korrekt dokumenterad. Osignerade journalanteckningar utgör en patientsäkerhetsrisk. I tabell 3 redovisas resultat av granskningen av signering efter verksamheternas driftsform. Signering av journalanteckningar har i vårt urval genomförts korrekt vid samtliga mottagningar med undantag av Luthagsgården. Vid den mottagningen svarar Eva-Lena Stjernström och Rose-Marie Brinkeborn för samtliga fall utom ett där signering saknats. De tre journalanteckningar som saknats är exkluderade i tabellen. Tabell 3 - Signering av journalanteckning Driftsform Vårdgivare Ja Nej Andel nej Knivsta Vårdcentral (70) 70 0 0% Offentlig Svartbäckens Vårdcentral (70) 70 0 0% Östervåla Vårdcentral (69) 69 0 0% Dr Wahlunds Läkarmottagning (69) 69 0 0% Privat Anders Jacobson (25) 25 0 0% Eva-Lena Stjernström (25) 5 20 80% Rose-Marie Brinkeborn (25) 17 8 32% Vårdcentral (25) 24 1 4% Öregrunds Vårdcentral (69) 69 0 0% Totalt 418 29 3 SOSFS 2008:14, 3. Vårdgivaren ska säkerställa att det finns rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som rör patientens vård och behandling. Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Genom sin signering bekräftar den ansvarige att han eller hon har kontrollerat innehållet i anteckningen och kan gå i god för att uppgifterna stämmer. 8(19)

Luthagsgården Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler 3.1.3 Debitering av läkarbesök Att debitera ett läkarbesök utan att det tydligt framgår av journaldokumentationen att det har förelegat ett sådant besök är att betrakta som ett allvarligt fel. Det innebär att ekonomisk ersättning har utgått utan att mottagningen har visat att uppställda kriterier för att debitera ersättning för ett läkarbesök varit uppfyllda. I tabell 4 redovisas att debiterade läkarbesök inte överensstämmer med innehållet i journalanteckningen i sex fall. I tre av dessa fall saknas journaldokumentation. I fyra fall har det bedömts tveksamt om läkarbesök verkligen förelegat. I övrigt avser dokumentationen administrativa åtgärder kopplade till patientens vård, exempelvis utfärdande av remiss, intyg, recept eller telefonsamtal. Tabell 4 - Debitering överensstämmer med innehåll i journalanteckning Driftsform Vårdgivare Antal Ja 69 Knivsta Vårdcentral (70) Nej 0 Tveksamt 1 Ja 68 Offentlig Svartbäckens Vårdcentral (70) Nej 0 Tveksamt 2 Ja 69 Östervåla Vårdcentral (70) Nej 1 Tveksamt 0 Ja 67 Dr Wahlunds Läkarmottagning (70) Nej 2 Tveksamt 1 Ja 25 Anders Jacobson (25) Nej 0 Tveksamt 0 Ja 24 Eva-Lena Stjernström (25) Nej 1 Privat Tveksamt 0 Ja 25 Rose-Marie Brinkeborn (25) Nej 0 Tveksamt 0 Ja 25 Vårdcentral (25) Nej 0 Tveksamt 0 Ja 68 Öregrunds Vårdcentral (70) Nej 2 Tveksamt 0 Totalt 450 9(19)

Grund till detta är att diagnosen utgör en sammanfattning av den sjukdomsbild patienten uppvisar och möjliggör för vårdgivaren att i sin uppföljning få en samlad bild av förekomst av olika sjukdomsgrupper. Luthagsgården Fördjupad uppföljning av sex vårdcentraler 3.1.4 Diagnossättning I Regelbok för vårdcentral stadgas att vårdgivaren ska i journalsystem registrera diagnoser och vårdkontakter enligt inom landstinget fastställd terminologi. Vårdgivaren ska, utöver vad som följer av lagar och föreskrifter om patientjournaler, dokumentera sina åtgärder på sådant sätt att det möjliggör ett gott eget kvalitetssäkringsarbete och underlag för extern granskning av verksamhetens innehåll och kvalitet. I vilken utsträckning diagnossättning av de granskade läkarbesöken saknades framgår av tabell 5. Samtliga vårdgivare utom Öregrunds Vårdcentral uppvisar något eller några fall där diagnos saknats. Vid Svartbäckens Vårdcentral och Östervåla Vårdcentral saknades diagnos i cirka 15 procent av de granskade fallen. Hos Luthagsgården Eva-Lena Stjernström, Rose-Marie Brinkeborn och Vårdcentalen var frekvensen fall där diagnos saknades cirka 30 procent. Hos Eva-Lena Stjernström har vid tre av de åtta tillfällen då diagnos saknats besök utförts av en vikarierande läkare. Tabell 5 - Diagnossättning saknas Driftsform Vårdgivare Antal Andel Knivsta Vårdcentral (70) 5 7% Offentlig Svartbäckens Vårdcentral (70) 11 16% Östervåla Vårdcentral (69) 10 14% Dr Wahlunds Läkarmottagning (69) 4 6% Privat Anders Jacobson (25) 1 4% Eva-Lena Stjernström (25) 8 32% Rose-Marie Brinkeborn (25) 8 32% Vårdcentral (25) 7 28% Öregrunds Vårdcentral (69) 0 0% Totalt 54 3.1.5 Helhetsbedömning Helhetsbedömningen är en sammanvägning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. För att det medicinska innehållet ska kunna värderas på rätt sätt måste i varje enskilt fall tillräcklig information finnas dokumenterad med adekvata uppgifter om patientens anamnes, status, utredning, bedömning och behandling samt uppföljning. Brister i journaldokumentation som följer den enskilde patienten genom ett vårdförlopp, är orsak till att patienter riskerar att drabbas av vårdskador och utgör således en patientsäkerhetsrisk. Den medicinska bedömningen som görs vid ett läkarbesök ska vara i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och följa rådande evidens. Vid blodtrycksbehandling av en patient ska det finnas uppgift om aktuellt blodtryck som grund för beslut om åtgärder. Hos patient med bröstsmärtor ska det finnas aktuellt EKG. Vid långvarig hosta hos en patient som röker ska det finnas en aktuell lungröntgen. Exempel på bristfällig medicinsk bedömning är när det saknas adekvata delar och information i utredning enligt föregående tre exempel eller när antibiotika förskrivs utan att det föreligger medicinskt motiverade skäl utifrån patientens symptom. 10(19)

Diagnossättning är betydelsefullt i en medicinsk bedömning och uppföljning och har dessutom stor betydelse för att en vårdgivare ska kunna följa upp sin verksamhet. När väsentliga delar saknas i journaldokumentationen, bedöms den som bristfällig eller i lindrigare fall som tveksam. Samma bedömning gäller också för den medicinska bedömningen. Om diagnossättning saknas beaktas även detta i helhetsbedömningen. Denna är en sammanvägd bedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. I de fall där journalanteckning respektive signering saknats har inte inkluderats i denna helhetsbedömning. En sammanställning av helhetsbedömningar redovisas efter vårdcentralernas driftformer i tabell 6. Av redovisningen framgår att helhetsbedömningen i 7 fall utfaller som bristfällig och i 74 fall som tveksam i de granskade fallen där journaldokumentation återfunnits. I en helhetsbedömning har cirka 80-100 procent av granskade fall bedömts innefatta adekvat dokumentation av medicinsk bedömning, journalanteckningar och diagnossättning hos samtliga vårdgivare med undantag av Luthagsgården hos Eva-Lena Stjernström, Rose-Marie Brinkeborn och Vårdcentralen. Hos de tre senare har mellan 52 och 72 procent av de granskade fallen bedömts som adekvata med avseende på helhetsbedömningen. Hos Eva-Lena Stjernströms har besöken i tre av de fall där diagnos saknats genomförts av en vikarierande läkare. 11(19)

3.1.6 Samlad bedömning Den samlade bedömningen från den fördjupade uppföljningen redovisas per vårdgivare i tabell 7 där noll utgör det bästa möjliga utfallet. Högre siffror innebär brister i ökande omfattning. Varje enskild kolumns resultat per vårdgivare ska ställas i relation till att 70 läkarbesök granskats hos respektive vårdgivare. Undantag från detta utgör Luthagsgården där totalt 100 läkarbesök granskats fördelade enligt följande; Anders Jacobson 25, Eva-Lena Stjernström 25. Rose-Marie Brinkeborn 25 samt Vårdcentral 25 läkarbesök. Den mest frekventa brist som noterats vid uppföljningen är avsaknad av diagnos i journaldokumentationen. Det är särskilt förekommande vid Svartbäckens Vårdcentral, Östervåla Vårdcentral, Luthagsgården hos Eva-Lena Stjernström, Rose-Marie Brinkeborn samt Vårdcentral. I relation till antalet granskade journaler är frekvensen fall där diagnos saknats anmärkningsvärt hög hos de tre sistnämnda vårdgivarna. Hos Eva-Lena Stjernström har i tre av de granskade fallen där diagnos saknats besöken utförts av en vikarierande läkare. Antalet fall där signering saknats är hänförliga till enskilda läkare. * I antal för Debitering överensstämmer inte med journalanteckning ingår även de fall där Journalanteckning saknas. ** Diagnos saknas ingår även som bedömningsgrund i Helhetsbedömning. *** Helhetsbedömning tveksam eller bristfällig utgör en sammanvägd bedömning av medicinsk bedömning, journaldokumentation samt diagnossättning. 3.2 Intervjuer Inom uppdraget har verksamhetschefer vid sex vårdcentraler, i privat såväl som offentlig regi, intervjuats. Under hela eller delar av intervjuerna har även personal med erfarenhet av kassaregistrering av patientbesök medverkat. Ett strukturerat frågeformulär har använts vid samtliga intervjuer, vilket tagits fram i samråd med uppdragsgivaren. Frågorna har berört områden inom ekonomi, produktion, tillgänglighet, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete samt avvikelsehantering. Nedan redovisade iakttagelser baseras på intervjupersonernas uppgifter. 3.2.1 Vårdutbud och organisation Vårdcentralerna som besökts inom ramen för uppdraget är av varierande storlek och med varierande förutsättningar i form av geografi, demografi och patientsammansättning. Urvalet inkluderar vårdcentraler både i Uppsala stadskärna samt vid mindre ort, med varierande patientsammansättning i form av medelålder, härkomst och andel akuta besvär/kroniker. En av mottagningarna har speciella 12(19)

förutsättningar i och med att den ligger i ett område med stor andel sommarboende, vilket ger flera akutbesök under perioder. Samtliga vårdcentraler erbjuder vårdtjänster enligt Regelbok för vårdcentral, såsom läkarmottagning, distriktssköterskeverksamhet, arbetsterapi, dietist, kurator, psykolog och sjukgymnast (frivilligt åtagande). Två av de privata vårdcentralerna använder sig av underleverantör för de fyra sistnämnda uppdragen, bl a på grund av fysiska begränsningar i befintliga lokaler, vilket är tillåtet enligt avtal. Fyra av mottagningarna har BVC och tre stycken har MVC mottagning. MVC mottagningen i Östervåla har under granskningsperioden varit stängd p g a en sjukskrivning. De intervjuade uppger att samtliga i den nuvarande personalstyrkan har formell kompetens för de arbetsuppgifter de utför. Det har dock framkommit att en mottagningssjuksköterska vid en av de offentligt driva vårdcentralerna utför astma/kol undersökningar utan att ännu ha gått utbildning. 3.2.2 Tillgänglighet och bemanning De besökta vårdcentralerna erbjuder läkarbemannad mottagning samt rådgivning per telefon, minst kl 8:00-17:00 vardagar i enlighet med avtal 4. De flesta av vårdcentralerna erbjuder också utökad öppettid för läkarmottagning, en eller flera timmar, under någon av veckodagarna. Intervjuade upplever att mycket få patienter hänvisas till annan vårdgivare eller akutmottagning. Beroende på angelägenhetsgrad ordnas antingen en tid, även om tidboken är full, eller så samråder personalen med patienten om att vänta med besöket till nästa dag. Vi har noterat att det finns en problematik hos vissa vårdcentraler att erbjuda akuttider samma dag. Företrädare för en vårdcentral uttrycker att det är ett återkommande problem att akutbesök, p g a brist på tillgängliga tider, bokas in påföljande dag och därmed upptar nästa dags akuttider. En verksamhetschef menar också att målsättningen att ge alla patienter en besökstid inom sju dagar är omöjlig att uppnå. För att öka tillgängligheten genomförs översikter av tidböcker och bokningsrutiner. Två av vårdcentralerna har även infört drop-in mottagningar där sjuksköterska tar emot patienter för bedömningar av enklare sökorsaker, med möjlighet att vid behov få träffa läkare eller annan specialist under samma besök. Detta har upplevts av patienter och personal öka tillgängligheten vid vårdcentralerna. Samtliga av de offentligt finansierade vårdcentralerna uppger att de har eller har haft problem med läkarbrist, vilket påverkar tillgänglighetsstatistiken och den nationella patientenkätens mätningar av läkarkontinuitet negativt. Temporär läkarbrist löses vid ett par mottagningar med hyrläkare, medan andra inte alls nyttjar denna tjänst. Ett par vårdcentraler upplever ett påtagligt problem med läkarbrist och rekryteringssvårigheter, bl a på grund av det geografiska läget. Flera av de privata vårdcentralerna ser problem med att de inte kan neka olistade patienter vård, vilket, med befintliga resurser, påverkar tillgängligheten negativt. Fysiska begränsningar i form av lokalyta finns också i detta sammanhang, där man inte kan expandera verksamheten efter behov. Ett par vårdcentraler nämner spontant att den utbildnings- och handledarverksamhet som ingår i uppdraget tar mycket resurser från verksamheten. En verksamhetschef, som uttrycker ett mycket ambitiöst engagemang för denna uppgift, beräknar att denna insats motsvarar 4-6 veckors läkartid årligen. Vårdcentralernas ansvar för beredskapsjour, kl 17:00-8:00, under veckans alla dagar delas mellan ett antal vårdcentraler områdesvis. Tider fördelas vanligen i proportion till vårdcentralernas storlek. Hos de besökta vårdcentralerna bemannas jouren vanligen med egna läkare, men externa läkare tas också in för uppdraget vid ett par vårdcentraler där man upplever att jourverksamheten påverkar den ordinarie verksamheten negativt. En offentligt driven vårdcentral som haft problem 4 Vårdval Uppsala län. Regelbok för vårdcentral. 2012-11-15. Dnr HSS2012-0166. 13(19)

med den egna läkarbemanningen har fått hjälp från primärvårdens administration att bemanna jouren. 3.2.3 Registrering och kontrollåtgärder Vid samtliga besökta vårdcentraler tas patienten emot i en receptionsdel, där receptionist eller sekreterare besöksregistrerar och tar betalt. Ingen betalning sker på rummen och läkare registrerar bara telefonrecept. Distriktssköterska kan också ha behörighet att registrera. Kassaregisteringen upplevs generellt som mycket komplicerad och det anses vara en förutsättning att den som registrerar har vana och utbildning för detta. Regelbundna kontroller av kassaregistreringen är vanligen begränsad till kontroll av om kontant- och kortbetalningar stämmer med kassaregistreringen samt till rättningar av månatliga fellistor som vårdcentraler med Cosmic 5 patientadministrativa system erhåller centralt från primärvårdens förvaltning. Dessa listor innehåller bl a information om dubbla kontaktregistreringar och kontrolleras och rättas av vårdcentralens sekreterare. En vårdcentral som relativt nyligen övergått till Cosmic säger sig dock inte ha fått information om hur korrigeringar utifrån dessa listor ska göras. Ytterligare en av vårdcentralerna säger att rättningarna rent praktiskt innebär att de tar bort samtliga besök med felindikationer, såsom dubbla kontaktregistreringar, vilket sannolikt innebär att de missar en del ersättning då t ex en dubbel kontaktregistrering kan vara motiverad. Det förekommer också att tidsbokningen kontrolleras mot kassaregistreringen. Om uppgifter i dessa är motsägelsefulla görs kontroll och korrigering, t ex om tidbokningen tyder på att det är ett återbesök men ett nybesök har kassaregistrerats. Att regelmässigt kontrollera att kassaregistreringen överensstämmer med utfört besök/åtgärd i journal bedömer intervjuade vara alltför resurskrävande. En verksamhetschef uttrycker att det gäller att istället hela tiden arbeta med värderingar hos personalen och att föregå med gott exempel. Flera betonar att det är viktigt att det blir rätt från början när patienten tidsbokas för att kassaregistreringen ska bli korrekt. Samtidigt menar verksamhetschefer att de sannolikt gör en märkbar ekonomisk förlust p g a felregistreringar och besök som aldrig registreras. Någon tror att det skulle löna sig att ha en controller anställd med uppgiften att jaga rätt på allt som inte registreras. Möjligheterna att kvalitetssäkra den registrerade produktionsstatistiken genom egna statistikuttag och analyser upplevs av flera intervjuade vara dåliga. Ur nuvarande system kan inte detaljerade sökningar göras på enskilda vårdgivare eller specifika åtgärder i syfte att göra rimlighetsbedömningar och uppföljningar. Ett verktyg för produktionsuppföljning - LIS - har tagits fram inom LUL, vilket visar verksamheternas rörliga ersättningar, kapitering, resultat och produktion. Denna visar dock inte statistiken på individnivå, endast per profession, och möjligheten till egna sökningar i produktionsstatistiken är mycket liten. Bättre statistik över de stora kostnadsställena medicinsk teknik och läkemedel efterfrågas även, vilken skulle möjliggöra analyser över hur dessa kostnader fördelar sig inom verksamheten och över tid. Exempelvis nyckeltal över hur röntgenundersökningar fördelar sig per läkare kan synliggöra i vilken mån läkarna följer de direktiv som finns kring sådan service/remittering. 3.2.4 Hantering av behörigheter och åtkomst I Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14, 11) ställs krav på individuella behörigheter för användare samt krav på spårbarhet av åtgärder i helt eller delvis automatiserade informationssystem. De intervjuade har tillfrågats om lokala rutiner för in- och utloggning i system som hanterar patientuppgifter och kassaregistrering samt om rutiner för kontroll av loggar. Majoriteten av de tillfrågade uppger att kassaperso- 5 Cosmic = Datorjournalsystem. 14(19)

nal alltid loggar ut ur systemen när de lämnar över sin uppgift till annan. Vid två vårdcentraler byts behörighet bara när personalen går av sitt skift men inte vid kortare raster. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren ansvara för att systematiska och återkommande stickprovskontroller av loggarna görs och dokumenteras. Ingen av de besökta vårdcentralerna har idag rutiner för att stickprovsmässigt kontrollera vilka personer som varit inne i patientjournaler i den egna verksamheten. Några tror att loggkontroller görs centralt inom LUL och har även sökt kontakt och efterfrågat rutiner i denna fråga. Intervjuade vid vårdcentralerna uttrycker dock en tveksamhet till nyttan av stickprovsmässiga kontroller. Det påpekas också att den möjlighet som patienter i LUL idag har att se sina egna journaler utgör en kontrollfunktion. Samtidigt upplevs att patientens ifrågasättande av vilka som varit inne i journalerna kan leda till mycket, och ofta onödigt, merarbete för vårdgivaren. 3.2.5 Rutiner för listning Beslut om förändring i listningsreglerna för primärvården i LUL har nyligen tagits, såtillvida att listning av patienter nu ska styrkas genom underskrift av patienten för att förhindra otillbörlig omlistning. 6 Patient eller vårdgivare ska ombesörja att underskriven blankett skickas per post alternativt scannas och mailas till Husläkarkansliet. Samtliga vårdcentraler som kontaktats i granskningen har etablerat nya rutiner för att hörsamma det nya kravet på underskrift. Företrädare vid två av vårdcentralerna tycker dock att den nya rutinen har försvårat listningen av patienter och är oroade över hur detta kommer att påverka deras listningsgrad. De uppger också att det har påverkat deras möjligheter till marknadsföringsinsatser telefonledes och genom direktutskick. Genom det nya regelverket tillhandahåller inte längre Husläkarkansliet listor på olistade personer. Vårdcentralerna ska vidare beakta god sed vid direktmarknadsföring. Etiska nämnden för direktmarknadsföring har under 2013 riktat kritik mot en vårdcentral i Uppsala för att ha ringt till en privatpersons mobiltelefon i syfte att locka denne att lista sig. Vi har noterat att det även efter regeländringen genomförs direktutskick till olistade patienter från vårdcentraler, där patienten informeras om att en underskriven anmälan om listning kan skickas till Husläkarkansliet. Enligt vår bedömning innebär det nya regelverket inget förbud mot sådana utskick, så länge de följer god sed vid direktmarknadsföring, men vid andra vårdcentraler som besökts inom granskningen finns uppfattningen att vårdcentraler inte längre får kontakta olistade patienter. 3.2.6 Hantering av avvikelser I Regelbok för vårdcentral anges att vårdgivaren ska ha rutiner för avvikelsehantering, d v s rapportering av sådant som skulle kunnat innebära risk eller skada för patient enligt SOSFS 2005:28 (Lex maria). Vid samtliga vårdcentraler som besökts finns system för avvikelsehantering. De flesta använder sig av Medcontrol som är det avvikelsehanteringssystem som tillhandahålls och underhålls av LUL. En vårdcentral använder sig av ett eget, pappersbaserat, avvikelsehanteringssystem. Vad som rapporteras och hur frekvent varierar dock mellan vårdcentralerna. Någon rapportererar väldigt mycket i systemet, små som stora avvikelser, sådant som rör arbetsmiljö, etc, medan flera endast rapporterar avvikelser som de bedömer vara av större dignitet eller bara sådant som rör rena patientsäkerhetsrisker. Mindre avvikelser eller identifierade brister kan då uppmärksammas på annat sätt, till exempel genom att personalen använder sk Kaizen-lappar. Ovan framförda iakttagelser indikerar att det saknas en samsyn inom primärvården kring på vilket sätt Medcontrol ska användas med avseende på vilken typ av avvikelser som ska rapporteras. Ett par verksamhetschefer är av uppfattningen att det rapporteras för lite avvikelser i Medcontrol i den egna verksamheten. Åsikten finns att pappersbaserade avvikelshanteringssystem generellt ger 6 Revidering av regelboken för husläkarverksamhet, dnr HSS 2012-0166. Giltig fr o m 2014-01-01. 15(19)

en högre rapporteringsfrekvens. Medcontrol upplevs av flera som ett otympligt system som är svårbegripligt för personalen och som genererar mycket arbete för verksamhetschefen i form av påminnelser och statusrapporter som kommer via mail för åtgärd. Goda exempel på ett främjande arbete för en förbättrad avvikelserapportering finns, där mål för avvikelserapportering finns i vårdcentralens styrkort och personalens rapportering uppmärksammas i medarbetarsamtal. En annan vårdcentral arbetar med att förbättra sin avvikelserapportering genom att med regelbundenhet särskilt uppmärksamma rapporteringen och placera blanketter synligt på personalens skrivbord för olika typer av avvikelser. Efter varje sådan aktivitet säger de sig märka en uppgång i rapporteringen. 3.2.7 Patienternas synpunkter Under rubriken patientenkäter i Regelbok för vårdcentral anges vidare att vårdgivaren ska ha ett system för att systematiskt och regelbundet ta reda på patienternas och närståendes behov och förväntningar på vården. Detta ska inkludera hur patienten värderar information, tillgänglighet, bemötande, delaktighet och hur rätten till integritet tillgodoses. Vårdgivaren ska också rapportera till nationella patientenkäter. Vid vårdcentraler inom granskningen fångas patienternas synpunkter framförallt upp genom att patienten eller närstående på eget initiativ framför åsikter till vårdpersonal på plats alternativt genom telefon, mail eller brev. Vanligast är att synpunkterna fångas upp av personal i kassa/reception. Verksamhetscheferna tar då initialt en personlig telefonkontakt med patienten. Fyra av vårdcentralerna har en ris- och roslåda i receptionen, där flera upplever att framförallt positiv feed-back ges. Vid klagomål kontaktar patienten snarare vårdcentralen direkt. En majoritet av vårdcentralerna uppger att klagomål är relativt ovanligt, endast några enstaka ärenden om året, medan en större vårdcentral upplever att de är en hel del synpunkter, framförallt ärenden kring bemötande och missförstånd. Ingen av vårdcentralerna uppger att de använder sig av egna patientenkäter, endast den nationella patientenkät som genomförs vartannat år. Vi bedömer att det finns behov av att stärka de granskade vårdcentralernas nuvarande arbete med synpunktshantering för att denna ska kunna sägas bedrivas systematiskt och regelbundet i syfte att ta reda på patienternas och närståendes behov och förväntningar. Utifrån de iakttagelser vi gjort inom granskningen framstår dagens arbete med synpunktshantering i huvudsak vara reaktivt. Antal ärenden hos patientnämnden och IVO (enskildas klagomål och lex maria) varierar från inga till ett knappt tiotal årligen hos de besökta vårdcentralerna. Vanligast är att vårdcentralen ombeds bemöta ärenden från patientnämnden, medan endast ett ärende från IVO har förekommit vid en vårdcentral det senaste året. 3.2.8 Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Vårdgivares skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete regleras i Patientsäkerhetslag (2010:659). Krav på systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ställs även i Regelbok för Vårdcentral i LUL. Vårdgivaren ska ha en modell/system för kvalitetssäkring och bedriva ett aktivt kvalitets- och utvecklingsarbete enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9). Arbetet ska medverka till en god säkerhetskultur och utgå från en systemsyn. 7 Den aktuella granskningen har inte haft den omfattning att det gett tillräckligt underlag för en bedömning av om besökta vårdcentraler bedriver ett adekvat kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Intervjupersoner har istället ombetts att ge exempel på hur arbete för god kvalitet och patientsäkerhet bedrivs vid vårdcentralen. Bl a har nämnts: 7 Vårdval Uppsala län. Regelbok för vårdcentral. 2012-11-15. Dnr HSS2012-0166. 16(19)

APT och träffar i professionsgrupper Arbetsplatsträffar sker regelbundet, månatligen eller veckovis, liksom träffar inom professionsgrupperna, för planering, information, samverkan, lärande och diskussion. Patientsäkerhet som stående punkt på APT förekommer, liksom förslag på utveckling och förbättring av verksamheten. Avvikelserapportering arbete för en ökad rapportering. Rapporterade avvikelser tas upp på möten och återkoppling sker till berörda. Rapportering till nationella kvalitetsregister och samverkansorgan NDR 8 och i viss mån SweDem 9. En av vårdcentralerna rapporterar också till STRAMA 10 som även presenterar resultatet vid vårdcentralen två gånger årligen. Ansvar för särskilda bevakningsområden utsedd person inom läkargruppen ansvarar för bevakning av ett visst ämnesområde, t ex smittskydd, astma/kol, läkemedelskontroller. Återkoppling till övrig personal samt beslut om förändringar i verksamheten inom området. Förbättringsarbete utifrån Lean och Kaizen Åsikterna går dock isär om nyttan av arbetssättet. Patientsäkerhetsberättelse upprättas årligen för den egna verksamheten på en av de besökta vårdcentralerna. Medsittningar vid patientbesök av läkarkollega, finns på planeringsstadiet vid en vårdcentral. Kvalitetsledningssystem finns vid två av vårdcentralerna, med mallar och verktyg som kan tillämpas och anpassas i den egna verksamheten. Vårdprogram återfinns på vårdcentralernas intranät. Ett par vårdcentraler uppger att utbildningsinsatser och informationstillfällen kring vårdprogram anordnas. Inga exempel ges dock på systematisk uppföljning av om vårdprogram och nationella riktlinjer följs vid vårdcentralen. Dikteringsmallar för journalföring finns vid flera vårdcentraler men endast två vårdcentraler har mallar för läkares journalföring, exempelvis inom diabetes, astma/kol och hypertoni. Någon regelbunden genomgång av kvaliteten i journalföringen vid vårdcentralen sker inte, men verksamhetschefer arbetar vanligtvis kliniskt och ser då kollegornas patienter, varpå de får en uppfattning om kvaliteten i journalföringen. 3.2.9 Synpunkter och förbättringsförslag En öppen fråga har ställts till intervjupersonerna om de har synpunkter på regelverkets utformning, innehåll, inrapportering eller återkoppling från beställaren. En majoritet av intervjupersonerna uttrycker stark kritik mot ersättningssystemets utformning. Kapiteringsersättningen upplevs t ex inte fördelas rättvist, då snabba enkla besök premieras, och nyttan av den dubbla ersättningen för besök som görs vid annan vårdcentral än den där patienten är listad ifrågasätts. Registreringen som ligger till grund för ersättning upplevs vara alltför resurskrävande och komplicerad. Det måste bli enklare att göra rätt. Mycket tid går åt kontroller och korrigeringar. Tilltron till att det som registreras blir rätt och korrekt återspeglar utförda åtgärder är också låg. Synpunkten framförs även att privata vårdcentraler inte alltid får likvärdig service som offentliga, bl a avseende möjligheten att delta i utbildningstillfällen och tillgång till gemensamma system. En vårdcentral säger sig ha fått bråka mycket för att få tillgång till NAVET. En annan framför kritik mot att personal vid privat drivna vårdcentraler inte erbjuds att delta i de utbildningstillfällen, exempelvis för diabetes och astma/kol, som arrangeras för den offentliga sidan. 8 Nationella diabetesregistret 9 Svenska Demensregistret 10 Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens 17(19)

En vårdcentral som under sommarperioden har hög andel utomlänspatienter upplever det problematiskt att tillströmningen drabbar den planerade mottagningsdelen, vilket medför sämre tillgänglighet för patienter med kroniska sjukdomar. Om vårdcentralen fick en större andel av den högre ersättning som utgår för utomlänspatienter anser de att problemet skulle kunna lösas med en ökad bemanning. 4 SAMLAD BEDÖMNING OCH SLUTSATSER Med utgångspunkt i det material och uppgifter vi tagit del av och vad som framkommit vid intervjuer och som redovisas i denna rapport, anser BDO att de vårdgivare som granskats i allt väsentligt följer gällande regler och avtal för vårdvalsverksamhet (Regelbok för vårdcentral, dnr HSS 2012-0166). Vår granskning visar dock att det finns utrymme för förbättringar i flera avseenden. 4.1 Journalgranskning De kriterier som legat till grund för föreliggande fördjupade uppföljning av journaler kan betraktas som obligatoriska. I princip gäller därför nolltolerans i dessa avseenden. Att inte journalföra läkarbesök eller att debitera läkarbesök som inte verifieras av journalanteckning är inte i överensstämmelse med vare sig författningar eller interna regelverk. Signering av journalanteckningar är väsentlig för patientsäkerheten och ett krav enligt SOSFS 2008:14. Diagnoser och vårdkontakter ska enligt Regelbok för vårdcentraler registreras enligt fastställd terminologi. I praktiken kan det vara svårt att strikt tillämpa principen om nolltolerans för dessa kriterier. Enstaka avvikelser kan accepteras men bör alltid uppmärksammas och läggas till grund för kontinuerligt förbättringsarbete. I underlaget från Svartbäckens Vårdcentral, Östervåla Vårdcentral, samt Luthagsgården Eva-Lena Stjernström (inkluderande en vikarierande läkare), Rose-Marie Brinkeborn och Vårdcentral redovisas ett stort antal besök där diagnos inte registrerats. Hos Eva-Lena Stjernström och Rose-Marie Brinkeborn saknas signering för en majoritet respektive cirka en tredjedel av de granskade besöken. Vid Dr Ebbe Wahlunds Läkarmottagning redovisas ett antal fall med brister i anamnes, status och diagnossättning. BDO menar att resultatet av granskningen motiverar en fördjupad dialog med dessa vårdgivare. 4.2 Intervjuer med verksamhetschefer BDO har i den fördjupade uppföljningen inte noterat några avvikelser mot regelverk och avtal i fråga om vårdutbud, öppettider och bemanning. Några vårdcentraler har dock haft problem med att erbjuda akuttider samma dag eller svårigheter att erbjuda patienter tid inom vårdgarantins gränser. Läkarbrist vid de offentligt finansierade vårdcentralerna har sannolikt också påverkat tillgänglighetsstatistiken och den nationella patientenkätens mätningar av läkarkontinuitet negativt. Regelbundna kontroller av kassaregistreringen är vanligen begränsad till kontroll av om kontant- och kortbetalningar stämmer med kassaregistreringen samt till rättningar av månatliga fellistor som vårdcentraler med Cosmic patientadministrativa system erhåller centralt från primärvårdens förvaltning. Att regelmässigt kontrollera att kassaregistreringen överensstämmer med utfört besök/åtgärd i journal bedömer intervjuade vara alltför resurskrävande. Avseende kassaregistreringen skulle en ytterligare kvalitetssäkrande åtgärd kunna vara vårdcentralernas egen analys av registrerad produktionsstatistik för jämförelse mot registeringen. Utifrån framförda synpunkter framstår dock möjligheten till statistikuttag ur landstingets databaser för sådan analys begränsad då den visas på alltför aggregerad nivå och inte tillåter egna sökkriterier. Majoriteten av de tillfrågade uppger att kassapersonal alltid loggar ut ur systemen när de lämnar över sin uppgift till annan. Vid två vårdcentraler byts behörighet bara när personalen går av sitt skift men inte vid kortare raster. Detta är inte i överensstämmelse med gällande regelverk. 18(19)

Samtliga vårdcentraler som kontaktats i granskningen har etablerat nya rutiner för att hörsamma det nya kravet på underskrift vid listning. Två av vårdcentralerna tycker dock att den nya rutinen har försvårat listningen av patienter och är oroade över hur detta kommer att påverka deras listningsgrad. Krav på avvikelsehanteringssystem uppfylls av samtliga granskade vårdcentraler. Vi noterar emellertid en spridning mellan vårdcentralerna avseende vilken typ av avvikelser som registreras i avvikelsehanteringssystemet, vilket kan indikera att det saknas en samsyn inom primärvårdens administration om på vilket sätt avvikelsehanteringssystemet Medcontrol ska användas. BDO bedömer att det finns behov av att stärka de granskade vårdcentralernas nuvarande arbete med synpunktshantering för att denna ska bedrivas systematiskt och regelbundet i syfte att ta reda på patienternas och närståendes behov och förväntningar. Utifrån de iakttagelser vi gjort inom granskningen framstår dagens arbete med synpunktshantering i huvudsak vara reaktivt. 4.3 Slutsatser och rekommendationer BDO s bedömning är att det är önskvärt med en generell återföring av den fördjupade uppföljningens resultat till granskade vårdgivare. I vissa fall bedömer vi att det efter vad som kommit fram därutöver kan vara motiverat med en fördjupad dialog kring specifika frågeställningar. BDO bedömer att det finns behov av att stärka de granskade vårdcentralernas arbete med synpunktshantering för att denna ska kunna bedrivas systematiskt och regelbundet. Utifrån de synpunkter som framförts i intervjuer vid vårdcentralerna och hur de uppfattar regelverk och kommunikation med beställaren framkommer kritik och skepticism mot ersättningssystemets utformning och låg tilltro till att den registrering som beställaren begär korrekt återspeglar den verklighet som vårdgivaren uppfattar. Med utgångspunkt i det material vi tagit del av rekommenderar BDO att : Utformar rutiner för att återföra information från fördjupade uppföljningar till granskade vårdgivare. Tar underlaget för den här uppföljningen till utgångspunkt för en fördjupad dialog med några vårdgivare kring specifika frågeställningar. Tar initiativ till att förbättra vårdgivarnas rutiner att fånga upp och hantera synpunkter från patienterna. Ser över regler och rutiner för insamling av uppgifter från vårdgivarna som grund för löpande kontroll och uppföljning. 19(19)