Hantering av loggkontroller och intrång i journal- och passagesystem

Transkript

1 Styrande dokument Regeldokument Anvisning Sida 1 (6) Hantering av loggkontroller och intrång i journal- och passagesystem Bakgrund Lagrum och styrande förutsättningar Patientdatalagen 2008:355 (PDL) HSLF-FS 2016:40 - Socialstyrelsens föreskrifter om journalföring och behandling i hälso- och sjukvården Handbok vid tillämpningen av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling i hälso- och sjukvården Enligt PDL samt HSLF-FS 2016:40 är alla vårdgivare skyldiga att kontrollera åtkomst till patientuppgifter via loggranskning. Loggranskning ska bl. a säkerställa vårdgivarens trovärdighet gentemot patienterna. Kravet innebär också att varje journalsystem måste producera loggar som svarar mot kravet på loggkontroller. Om någon obehörig har berett sig tillgång till patientuppgifter kan denne dömas till dataintrång enligt 4 kap 9c i brottsbalken: Den som i annat fall än som sägs i 8 och 9 olovligen bereder sig tillgång till en uppgift som är avsedd för automatiserad behandling eller olovligen ändrar, utplånar, blockerar eller i register för in en sådan uppgift döms för dataintrång till böter eller fängelse i högst två år. Detsamma gäller den som olovligen genom någon annan liknande åtgärd allvarligt stör eller hindrar användningen av en sådan uppgift. Syfte Patientdatalagen ger hälso- och sjukvårdspersonal möjlighet till åtkomst till patientuppgifter såväl inom Region Norrbotten som mellan vårdgivare. Detta ställer dock krav på spårbarhet och kontroll av vem som tar del av patientuppgifter. Uppföljning av loggar är viktigt för att tillgodose patientens integritet och för att upprätthålla förtroendet för hälso- och sjukvårdens hantering av patientuppgifter. Loggkontroll har också betydelse som preventiv åtgärd för att avhålla medarbetare från att ta del av patientuppgifter som de inte behöver för att utföra sina arbetsuppgifter. Roller och ansvarsfördelning Verksamhetschef ansvarar för tilldelning och uppföljning av behörigheter. Hen ska säkerställa att vårdenhetens medarbetare har åtkomst till den information som är nödvändiga för att utföra sina arbetsuppgifter. Verksamhetschefen ska säkerställa att det finns fungerande och kända loggrutiner för vårdenheten. Verksamhetschefen ansvarar för att loggkontroller genomförs och eskalerar ärenden till HR-chef vid misstanke om intrång. Kontrollerna och utfall ska dokumenteras.

2 Sida 2 (6) HR-chef ska vid misstanke om journalintrång samordna och vidta åtgärder enligt denna anvisning. HR-chef ska stötta sin divisions verksamhetschefer i ärenden som rör journalintrång. Medarbetare/Användare äger ansvaret att vara insatt i de lagar och regler som gäller vid journalåtkomst och förstå att det endast är tillåtet att ta del av de patientuppgifter som är nödvändiga för att utföra arbetsuppgiften. Patientkontoret ansvarar för att ta emot och genomföra de administrativa delarna gällande beställningar av alla journalloggar från såväl patient, dataskyddsombud och verksamhetschefer som beskrivs enligt denna anvisning. Informationssäkerhetsstrateg har behörighet att initiera centrala loggkontroller utifrån uppkomna händelser eller misstanke om intrång. Hen ska även stötta patientkontoret i framtagande av centrala rutiner och dokumentation som behövs i deras arbete för att utföra beställningsfunktionen av journalloggar. Informationssäkerhetsamordnare ska informeras av och stötta HR-chef om misstanke om journalintrång uppstår och ska vara delaktig i beslut om åtgärder. Informationssäkerhetssamordnare kan från verksamhetschef begära in förteckning över genomförda loggkontroller och dess utfall. Dataskyddsombud och patientnämnd kan på uppdrag av patient eller medarbetare ställa frågor till berörd verksamhetschef om specifik åtkomst till patientinformation varit relevant och skett inom ramen för verksamhetschefens riktlinjer för åtkomst och behörighetstilldelning. Objektägare för journalsystem säkerställer att objektet producerar loggar och har funktioner som innebär att loggkontroller kan göras utifrån denna anvisning. Säkerställer att det finns publicerad information om hur loggkontroll genomförs i systemet. Säkerhetssamordnare kan via delegation av verksamhetschef få uppdraget att genomföra riktad loggkontroll av passagesystem. Delegeringen ska vara dokumenterad. Den som handlägger loggkontroll ska löpande rapportera resultatet till verksamhetschef enligt lokalt framtagen rutin. De medarbetare som handlägger loggkontroll ska också följas upp. Verksamhetschef ansvarar för att detta genomförs.

3 Sida 3 (6) Handläggning av loggkontroll i journalsystem Tilldelning av behörigheter Behörighet till åtkomst i journalsystem tilldelas av verksamhetschef utifrån en bedömning av vilka patientuppgifter som den enskilde medarbetaren behöver för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Verksamhetschef är därför den som har ansvar för att genomföra loggkontroll. Omfattning Loggkontroll ska göras i den omfattningen att den är förebyggande och meningsfull. Detta uppnås genom att verksamhetschefen genomför både återkommande slumpmässiga och riktade kontroller av journalloggarna och att hen informerar verksamheten om att dessa genomförs. Informationen är viktig i preventivt syfte. Loggar och loggkontroller ska hålla en sådan kvalitet att landstinget ev kan vidta arbetsrättsliga åtgärder samt göra polisanmäla vid dataintrång. Kontroll av slumpmässigt utvalda medarbetare Verksamhetschef ska med regelbundenhet kontrollera loggar från slumpmässigt utvalda medarbetare. Kontrollen ska omfatta alla medarbetare som verkar på vårdenheter, även studenter och inhyrda medarbetare. Den medarbetare som slumpats fram granskas under en 24-timmarsperiod genom att all åtkomst till patientuppgifter granskas. Socialstyrelsens riktmärke säger att 10 procent av medarbetarna ska granskas varje månad. Denna kontroll kan delegeras (se nedan). Verksamhetschefernas loggar kontrolleras enligt ovan av närmast chef. Följande kriterier är förslag på vad den som granskar loggen bör vara uppmärksam på: Patientrelation/uppdrag (t ex patienter som inte är inskrivna på enheten, eller inte har besök bokat/registrerat.) Utförd aktivitet (Omfattande läsning i journaler kan behöva kontrolleras. Aktiviteter såsom skriva och signera kan indikera patientrelation) Forcerade spärrar/nödöppningar (där det framgår från loggutdrag) Tidpunkter (t ex avvikande klockslag, utanför enhetens öppethållande, utanför medarbetarens schema) Avvikande mönster/åtkomst som bryter det ordinarie mönstret/frekvensen/rutinen. Namn/släktskap som kan indikera privat samhörighet. Personer av medialt intresse, lokalt eller nationellt Patient med diagnos som kan väcka särskilt intresse Lokal personalkännedom som indikerar eller ger misstanke om intresse för information som sträcker sig utanför tillåtna ändamål Många journalöppningar utanför den egna verksamheten. Delegering I de fall då verksamhetschef väljer att delegera handläggningen av loggkontroll av slumpmässigt utvalda medarbetar ska delegeringen vara dokumente-

4 Sida 4 (6) rad. Den som handlägger loggkontroll ska löpande rapportera resultatet till verksamhetschef enligt lokalt framtagen rutin. Medarbetare som handlägger loggkontroll ska också följas upp. Verksamhetschef ansvarar för att detta genomförs. Riktad loggkontroll Verksamhetschef ansvarar för att genomföra riktad loggkontroll någon gång under året. Verksamhetschef äger ansvaret att utreda aktiviteter i journalanteckningar som skapats på den egna enheten. Om loggar härrör från användare på andra vårdenheter kan ytterligare verksamhetschefer behöva involveras. Riktad kontroll kan utgå från: Särskild händelse eller misstanke Personer av medialt intresse, lokalt eller nationellt Forcering/nödöppning av spärr Patientens begäran om utdrag av sin logg Se Loggutdrag till patient. Central loggkontroll Ett fåtal personer på central nivå har rätt att initiera loggkontroll med samma utgångspunkter som för riktad loggkontroll. Loggkontroller kan initieras av: Divisionschef Informationssäkerhetsstrateg Chefsläkare/chefstandläkare/länschef/närsjukvårdschef Logglistor ska via patientkontoret beställas hos VAS-leverantör eller motsvarande om annat journalsystem berörs. HR-chef för berörd verksamhet ska informeras om kontrollerna. Logglistorna ska skickas till respektive verksamhetschef för genomgång och bedömning. Dokumentation och rapportering All loggkontroll ska resultera i dokumentation som omfattar: uppgift om vem som beslutat om loggkontrollen, grunden för urvalet (begäran, eget urval, förekommen aktivetet etc), logglista plus uppgift om vem som granskat den Resultat med kommentar. Alla genomförda loggranskningar ska diarieföras i landstingets gemensamma diariesystem Ciceron.

5 Sida 5 (6) Handläggning vid misstanke om journalintrång Om en loggkontroll resulterar i (fortsatt) misstanke om journalintrång: Verksamhetschef (eller annan beställare) kontaktar sin divisions HR-chef. HR-chef kontaktar informationssäkerhetsstrateg för samråd och initierar skyndsamt en internutredning genom att: - överblicka omfång, ev utöka loggkontrollen - kontakta berörda verksamheter - beställa mer detaljerade logglistor via informationssäkerhetsstrateg. Berörd användare kontaktas och ges möjlighet att förklara skälen till aktuell loggförekomst. Kontakten tas i första hand av närmaste chef. Inför ett sådant samtal ska användaren informeras om möjligheten att ha med en facklig representant eller handledare. HR-chef och informationssäkerhetsstrateg i samråd med inblandade verksamhetschef/er beslutar om eventuell - polisanmälan (görs av verksamhetschef) - avvikelserapportering - IVO-anmälan - arbetsrättsliga åtgärder Om någon av ovanstående åtgärder vidtas ska HR-chef även informera berörd patient. Använd gärna denna brevmall. Man bör också överväga om en kontaktperson ska utses för eventuella frågor från media.

6 Sida 6 (6) Handläggning av loggkontroll i passagesystem Omfattning Loggkontroll av passagesystem ska endast genomföras vid särskild händelse eller misstanke. Riktad loggkontroll Säkerhetssamordnare ansvarar för att ta kontakt med berörd systemansvarig och beställa loggar. Dessa loggar hanteras inte av patientkontoret. Beställda loggar granskas av berörd verksamhetschef. Dokumentation och rapportering All loggkontroll ska resultera i dokumentation som omfattar: uppgift om vem som beslutat om loggkontrollen, grunden för urvalet (begäran, eget urval, förekommen aktivetet etc), logglista plus uppgift om vem som granskat den Resultat med kommentar. Alla genomförda loggranskningar ska diarieföras i regionens gemensamma diariesystem Ciceron. Handläggning vid fortsatt misstanke Om loggkontroll efter verksamhetschefs granskning resulterar i fortsatt misstanke: Verksamhetschef kontaktar sin divisions HR-chef. Berörd användare kontaktas och ges möjlighet att förklara skälen till aktuell loggförekomst. Kontakten tas i första hand av närmaste chef. Inför ett sådant samtal ska användaren informeras om möjligheten att ha med en facklig representant eller handledare. HR-chef och informationssäkerhetsstrateg i samråd med inblandade verksamhetschef/er beslutar om eventuell - polisanmälan (görs av HR-chef) - avvikelserapportering - IVO-anmälan - arbetsrättsliga åtgärder Om någon av ovanstående åtgärder vidtas ska HR-chef även informera berörd patient. Använd gärna denna brevmall. Man bör också överväga om en kontaktperson ska utses för eventuella frågor från media.