Ett första steg mot ett nationellt vårdprogram: Vad vet vi idag om insulin och glukoshomeostas: Emilia Hagman Claude Marcus 2016-04-26 Frågor att försöka besvara idag kring glukoshomeostas: När ska prover tas? Från vilken ålder? Påverkar grad av fetma? Påverkar herediteten? Vilka prover bör man ta? Vilka standardprover? När OGTT? Hur ofta ska prover tas? Ska viktutveckling påverka? Claude Marcus Ska tidigare provresultat påverka? 2016-04-26 1
Insulin och glukos: När är det farligt? Emilia Hagman M Sci, PhD Vilka barn riskerar att utveckla typ 2 diabetes? Metabola syndromet Hereditet Fetma Fysisk inaktivitet Om 20 år förväntas antalet diabetesfall i välden ökat med mer än 55% 2
Insulinresistens under puberteten Tannerstadium Ref: Sørensen K, Diabetes Care 2009 Vilka utredningar gör vi? Fasteblodprover Insulin Glukos HbA1c Glukosbelastning OGTT Sänkt glukostolerans Diabetes Kan vi med dessa prover hitta de som har högst risk för framtida diabetes? 3
Förändringar i glukoshomeostasen Sänkt glukostolerans (IGT) OGTT 2h 7.8-11 mmol/l Förhöjt fasteglukos (IFG) ADA fasteglukos 5.6-6.9 mmol/l WHO fasteglukos 6.1-6.9 mmol/l Diabetes typ 2 OGTT 2h 11.1 Fasteglukos 7.0 Prevalens hos obesa barn i Sv. 10-20% 17% 4% <1% Ref: Hagman E 2014, Ek A 2015 Insulinresistensens roll i prediabetes Impaired glucose tolerance (IGT) Perifer insulinresistens Muskler och fettväv kan inte ta upp glukos i tillräcklig utsträckning Försämrad akut insulinsrespons Försämrad sekundära fasens insulinsekretion Impaired fasting glycemia (IFG) Hepato-renal insulinresistens Ökar endogenglukos produktion och glukosoutput Försämrad akut insulinsrespons? Normal sekundära fasens insulinsekretion Ref: Meyer C, Diabetes Care 2006, Calí AM, JCEM 2008 4
Fasteglukos Många faktorer påverkar fasteglukos! Gener Läkemedel Kost Infektion Stress Fasteglukos Metabol reglering Fysisk aktivitet Pubertet 5
Är IFG och IGT verkligen prediabetes hos barn och ungdomar med fetma? IFG enligt ADA är inte farligare än fetma i sig Ref: Hagman E, opubl 6
Risk för diabetes i relation till fasteglukos Justerad för kön, grad av fetma och utom-nordisk härkomst Ref: Hagman E, opubl Hur farligt är IGT hos barn i BORIS? Procent NGT IGT IFG WHO NFG 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18 19 20 21 22 23 24 Ålder Ref: Hagman E, opubl 7
Variabilitet och reversibilitet T2D IFG NFG IFG HbA1c Långtidssocker 8
HbA1c som prediabetes Olika definitioner finns för prediabetes 39-46 mmol/l (ADA) 42-47 mmol/l (Diabetes UK) Inga specifika definitioner för barn HbA1c hittar inte prediabetes bland barn! HbA1c underestimerar prevalensen av prediabetes Lika dåligt som slumpen på att hitta IFG! Sämre än fasteglukos på att identifiera IGT. HbA1c 0,62 Fasteglukos 0,74 Ref: Nowicka P, Ciabetes Care 2011, Lee JM Diabetes Care 2011 9
HbA1c är ett dåligt redskap för att identifiera prediabetes bland barn och tonåringar! HbA1c är inte optimalt för diabetes bland barn heller HbA1c 0,81 Fasteglukos 0,89 Ref: Nowicka P, Ciabetes Care 2011 10
Fasteinsulin Fasteinsulin stiger OCH MINSKAR innan diabetes x 2 Insulinresistens x1 Insulin Diabetes Freeman J S Mayo Clin Proc. 2010 11
Absoluta insulinnivåer eller Ökningshastighet??????? För de yngsta barnen kan insulin ge en hint 2500 individer från normalpopoulationen 21-31 års uppföljning 95 Percentilen för insulin i en normalpopulation Pojkar Flickor Prepubertal 13,0 IU/L 90 pmol/l 13,5 IU/L 94 pmol/l Peripubertal 19,0 IU/L 132 pmol/l 25,5 IU/L 177 pmol/l Postpubertal 21,5 IU/L 149 pmol/l 23,5 IU/L 163 pmol/l I åldersgruppen 3-6 år ökade risken 7 ggr om man låg över 95 percentilen jmf med under den Ref: Sabin MA 2015, Pediatrics 12
Men för barn mellan 9-18 år var fasteinsulin inte associerat med senare typ 2 diabetes Ref: Sabin MA 2015, Pediatrics Vi vet inte vad som gäller för barn med fetma! Långtidsuppföljning i pediatriska obesa populationer saknas! 13
Fasteinsulin i BORIS Pojkar Flickor Median 95p Median 95p 2-6 år (n=266) 8,6 / 60 22,0 / 153 7,0 / 49 16,0 / 111 6-9 år (n=945) 9,2 / 64 24,6 / 171 10,9 / 76 29,9 / 208 9-13 år (n=1735) 15,0 / 104 39,0 / 271 19,0 / 132 47,9 / 333 13-16 år (n=1083) 23,0 / 160 57,0 / 396 22,0 / 153 59,0 / 410 16-18 år (n=489) 23,0 / 160 60,0 / 417 21,0 / 146 63,9 / 444 IU/L / pmol/l Ref: Data från BORIS Utmaningar med insulinvärden Känsligt för hemolys Falsk för lågt värde Oscillerande frisättning 3-6 min Kort halveringstid i blod 3-5 min Ref: Jones AG, Diab Med 2013, Hellman B, Läkartidning 2007 14
Autentiska fasteinsulin-prov Prov 1 Prov 2 Prov 3 Prov 4 Flicka 15 år, BMI 35 94 92 118 73 Pojke 14 år, BMI 40 282 206 239 207 Pojke 14 år, BMI 46 92 141 159 142 Flicka 17 år, BMI 46 137 112 126 35 Flicka 10 år, BMI 35 133 110 62 137 Andra prover eller utredningar? Finns typ 2 diabetes i familjen? 15
Tack emilia.hagman@ki.se www.e-boris.se 16