Öppenvårdsdokumentation

Relevanta dokument
Student journal Student Journal Användardokumentation

Rapport, sök journalanteckningar

Instruktion till. Genomförandewebben Treserva

Uppmärksamhetssignalen (UMS) i COSMIC Manual för dokumentation

Dok nr SOF/AV-13:054,Ver I Treserva Genomfo randewebb. 1 Inloggning Växla användare Skrivbordet... 4

Vid utskrivning från akutliggaren finns nu två nya alternativ vid val av mottagare; Avvikit och Avliden.

Lathund BHV Registrera tillväxt samt vaccinationer

Manual för Psykiatri samtal

Manual Utskrivningsinformation i Melior

Användarguide. Dokumentation vid ECT-behandling

Handbok vårdplan. Du öppnar fönstret HSL - JOURNAL sök vårdplan via meny-valet Verktyg och väljer där: Sök plan, eller genom att klicka på ikonen

[21] Manual procapita SOCIAL DOKUMENTATION. HVB För ensamkommande barn

Detta projektet medfinansieras av Europeiska unionen/europeiska socialfonden

Varningsfunktion och Viktiga uppgifter

Manual för dokumentation av Enkel och Fördjupad läkemedelsgenomgång samt Läkemedelsberättelse i Cosmic

Socialdokumentation och Genomförandeplan i Procapita

Manual för Psykiatri samtal

Webbformulär i TakeCare

Dok nr SOF/AV-13:054,Ver K Treserva Genomfo randewebb. 1 Inloggning Växla användare Skrivbordet... 4

Användarguide. Dokumentation vid ECT-behandling. För enheter som ordinerar ECT

Poliklinisk anteckning

ELEKTRONISKA INTYG WEBCERT

Lathund Procapita Omvårdnadspersonal

Manual för vårdplan vid vård enligt LPT. Skall upprättas då patient skrivs in/överförs till vård enligt LPT. Utvärderas och förnyas kontinuerligt.

Mallen är avsedd att användas av psykolog inom VUP, BUP och RP. Används då mallarna Psykolog utredn eller Psykoterapi inte uppfattas som relevanta.

Mallen är avsedd att användas av psykolog inom VUP, BUP och RP. Används då mallarna Psykolog utredn eller Psykoterapi inte uppfattas som relevanta.

Sekreterare och Plussekreterare Version SP2 via PMO

Information om nya webcert via Cosmic och nya läkarintyget för sjukpenning (FK7804)

Kursvärderingar guide för lärare

Dialogseminarium Dokumentation och uppföljning

Manual LifeCare Utförare

Manual till Genomförandewebben. Treserva

Magna Cura IFO. Verkställighet

Taligenkänning. - Anteckna direkt in i journalen med rösten. Anders Eidergard & Hanna Nilsson-Levin

Nytt i TakeCare från och med 10 juni 2014

PATIENT INSKRIVEN PÅ EN KLINIK FLYTTAS TILL VÅRDENHET PÅ ANNAN KLINIK...

Instruktion - nya wordmallar

Dikterare Melior Version 3.3.4

Manual för Psykiatri, kurator

Manual för Psykiatri utredning, psykolog. Mallen är avsedd att användas vid psykologutredning inom VUP, BUP och RP.

Release mellan 2013 års version och för privata

Manual för Psykiatri utredning, psykolog. Mallen är avsedd att användas vid psykologutredning inom VUP, BUP och RP.

Lathund för överföring av rapporter och ljudfiler

Dikterare Version via Melior

Författare Avd Telefon Datum Version Sid

Dikterare Version via PMO

Manual för Psykiatri, kurator

erecept Läkemedelsförskrivning i Obstetrix Status-symboler som förekommer

HANDBOK PROCAPITA UTFÖRARE

Lathund. Beställa tandvårdsintyg i Tandvårdsfönster

LSS HANDLÄGGARE LATHUND FÖR LSS HANDLÄGGARE

Manual för BPSD-register

ALTERNATIV VID VAL/START AV FUNKTIONER I MELIOR

Användarmanual Procapita HSL-Journal ICF

Begreppet resurs är vad som används både till personal/rum/utrustning.

Läsa dokument/information i advantum

Dikterare PMO Version 3.3.4

Lathund för TakeCare förvaltare SLL:s anslutning till NPÖ

Markera önskad patient på beläggninglistan och klicka på TEMP MOR på främre skrivbordet eller gå in via pärmfliken.

Manual för Psykiatri mott, ssk, skötare

Dokumentation Extern provtagning för Närhälsan och Privata vårdgivare

Blankettmallar för konstruktionsritningar

Namnet på den studerande som har skrivit eller dikterat informationen. Ersätter den tidigare termen Identitetskontroll/Id-band.

Krav på webbläsare. Manual för arbetslöshetkassorna. De webbläsare som är kompatibla med portalen är minst Internet Explorer 6.x och Firefox 2.

LATHUND SOL HANDLÄGGARE

Manual nya journalmallar för tobaksavvänjning i Cosmic

Namnet på den studerande som har skrivit eller dikterat informationen. Ersätter den tidigare termen Identitetskontroll/Id-band.

Manual Att registrera utförd åtgärd. Förändringar i Vodok fr o m 17 maj stockholm.se

Schemalagd överföring till marknadsplats

Journalanteckningar. och Meddelandefunktion

Första introduktionen i T4

Manual för ParaDifo Vårdgivare/Utförare inom Individ och Familjeomsorg

Administration av kommunala behörigheter inom RÖ

Webbformulär i TakeCare

Manual Melior - Sesam LMN

Inledning F-skattsedel Remissen Nya ikoner Utskrift av journalanteckningar Anamnes... 5

PMO- Inskrivningsmanual

Platon är samlingsnamnet för allt som har med ärendehantering att göra.

Lathund för att hantera kongresshandlingar

Lathund för dokumentation i Treserva

Barium-id Giltigt t.o.m Version 2

Författare Avd Telefon Datum Version Sid Helena Håkansson, Lotta Sjökvist FS (10)

Nytt i TakeCare version 15.0

Manual för Psykiatri mott, ssk, skötare

Rubrik Gäller för Gäller fr.o.m. Nationell vårdplan för palliativ vård - Bedömning av vårdbehov, del 1 Region Skåne

För medarbetare i vården: Vanliga frågor och svar om e-tjänsten Journal via nätet. Frågor och svar JVN, version

Lathund Genomförandewebben

Koncernkontoret Förnyelsekontoret/PMO

Vodok 2.0. Manual till minimumnivån enligt kompetensmodellen. April Skapat av: Maria Bende Rydell, Katarina Holmqvist och Eva Lindstedt

Treserva. Genomförandewebben. Alla funktioner i Genomförande Webben Omvårdnadspersonal Senast reviderad: Manual för: Version:

Lathund. Genomförandewebben. Diarienummer: IT. Gäller från: Socialförvaltning omsorgspersonal ÄO/OF

Lathund Genomförandeplan Vuxen

Manual för Psykiatri, arbetsterapeut. Mall för arbetsterapeut inom VUP, BUP och RP, såväl inom öppen som sluten vård.

Uppdaterad feb 2017 / Version 2 MANUAL till BPSD-registret

Policydokument - TakeCare Diarienummer: Dokumentnamn: Journalmallsnamn rev

1. STARTSIDA När du loggat in kommer du till startsidan, där din administratör har möjlighet att publicera nyheter eller färdiga skyltpaket.

Uppdatering av läsplatta och mötesapp

Välja aktivitet ( hänvisning)

LÄKEMEDELSBERÄTTELSE I TAKECARE Manual användare

Transkript:

1 (5) Öppenvårdsdokumentation Anvisningar för journalmallen Besök - Årskontroll Mallen ska användas för dokumentation vid årlig uppföljning i samband med Årskontroll. Mallen utgör också en del av det, som när det är aktuellt, skickas till kvalitetsregister. En årskontroll kan fördelas på flera besök Om det behövs flera besök för att göra färdigt en årskontroll går det bra att använda flera mallar om man vill. Finns information gällande samma term, i flera mallar, kommer den senaste informationen vara den som skickas till kvalitetsregistret. Tänk bara på att skickandet till kvalitetsregister sker 45 dagar efter att den senaste mallen (av läkare) fyllts i, och på flera medarbetare! Information från alla använda årskontrollmallar gällande samma patient, kommer att användas så länge inte fler än 45 dagar gått sedan den senaste mallen (av läkare) fylldes i. Dokumentnamn Regnr Gäller fr.o.m 160407 Anvisningar för journalmallen Besök - Årskontroll Handläggare Godkänd/signatur Ersätter tidigare dokument Michael Lorentzson Carl Lago / Johan Lundberg

2 (5) Journalmallen i TakeCare 3 När ska mallen användas? 4 Olika typer av sökord/termer 5 Fritext 5 Enval 5 Flerval 5 Mätvärden 5 Container 5 Datum/tid 5 Digital diktering 6 Formulärbaserad inmatning (FBI) 8 Val av sökord 9 Strukturerade sökord 9 Sökord som ej ingår i mallen 9 Instruktioner för specifika sökord 10 Plats 10 Närvarande 10 Berörda minderåriga 10 Information om berörda minderåriga 10 Patientsamtycke kvalitetsregister 11 Krisplan 11 Planering 11 Redigering/ändring av en signerad journalanteckning 11

3 (5) Journalmallen i TakeCare Observera att några av dessa sökord kommer att vara komprimerade när du öppnar journalmallen i TakeCare. Klicka på +tecknet för att komma åt underliggande sökord.

4 (5) När ska mallen användas? Mallen ska användas för dokumentation vid årlig uppföljning i samband med Årskontroll. En årskontroll kan fördelas på flera besök Om det behövs flera besök för att göra färdigt en årskontroll går det bra att använda flera mallar om man vill. Finns information gällande samma term i flera mallar, kommer den senaste informationen vara den som skickas till kvalitetsregistret. Tänk bara på att skickandet till kvalitetsregister sker 45 dagar efter att den senaste mallen (av läkare) fyllts i, och på flera medarbetare! Information från alla använda årskontrollmallar gällande samma patient, kommer att användas så länge inte fler än 45 dagar gått sedan den senaste mallen (av läkare) fylldes i.

5 (5) Olika typer av sökord/termer Fritext Om fält för fritext saknas kan du klicka på (Alt+K) Enval Endast ett alternativ kan markeras. <Inget valt> tömmer valt värde. Flerval Flera alternativ kan markeras. Mätvärden Aktuellt värde skrivs in i avsett fält. Container Flera värden att fylla i på samma term/sökord. Väljs i lista eller skrivs i fritext. Välj Lägg till om du vill lägga till en ny rad. Välj Upprepa om du vill få med information från tidigare rad till en ny. Datum/tid Högerklick i avsett fält ger dagens datum och aktuellt klockslag. Datum kan också väljas med kalenderfunktionen.

6 (5) Digital diktering Sedan en tid tillbaka finns det möjlighet att diktera direkt i journalmall i TakeCare. Detta medför att du kan välja att både skriva delar av din anteckning själv och/eller diktera andra delar. Den största vinsten är att du kan se de underrubriker och fasta svarsalternativ som ligger under sökorden. Istället för att som tidigare i Nytt-menyn välja Multimedia Diktera ljudfil, väljer du Journalmallar och den journalmall du ska diktera/skriva i. Om användaren har behörighet och enheten har funktionen för detta aktiverad, visas fönster för digital diktering längst ned i journaltextfönstrets skrivläge. Diktering sker som vanligt med diktafon. Samtidigt finns möjlighet att skriva in information i dokumentet. Den dikterade ljudfilen knyts till den påbörjade journalanteckningen. Då användaren börjar diktera ändras knapparna i knappraden överst. Signera är inte längre aktivt och knappen Spara & stäng ändras till Till sekreterare.

7 (5) När anteckningen och ljudfilen är klar väljs knapp Till sekreterare. Dokumentet och den kopplade ljudfilen läggs då i sekreterarens lista Dikterade ljudfiler. Observera att det inte finns möjlighet att öppna dokumentet och komplettera ljudfilen. Den dikterade ljudfilen ligger även i mappen Multimedia - Dikterade ljudfiler i Journalinnehåll i patientens journal. Vid öppnande av ljudfilen öppnas även det påbörjade journaltextdokumentet. Funktionen Diktera i journaltext är en central systemparameter. Om ni inte har den så kan du vända dig till din lokala systemförvaltare som gör en beställning till HelpDesk/TakeCare.

8 (5) Formulärbaserad inmatning (FBI) Formulärbaserad inmatning är ett alternativt gränssnitt för att skriva in journaltext. Vi rekommenderar att FBI är påslagen vid användandet av journalmallen Besök Årskontroll. En stor vinst är att du direkt ser de svarsalternativ som är tillgängliga under sökorden. Gränssnittet ändras med ikonerna Läsfönster, Innehållsförteckning och Formulärinmatning. Alternativen kan användas tillsammans eller var för sig och kan ändras under skrivning. Ljusblå bakgrund anger huvudsökord med undersökord. Dessa kan expanderas/komprimeras. Välj den gula ikonen framför respektive terms inmatningsfält (Alt+k) för att öppna kommentarsfältet i de fall du vill skriva fritext. <Inget val> tömmer gjort val i envalsterm.

9 (5) Val av sökord Det är inte avsikten att användaren ska använda mallens samtliga sökord i samma journalanteckning, utan endast de som är adekvata. Detta kan skilja sig något mellan de olika diagnosgrupperna. Strukturerade sökord När det finns fasta svarsalternativ eller specifika inmatningsfält bör dessa användas. Sökord som ej ingår i mallen Undvik att lägga till ytterligare rubriker utöver de som ingår i mallen. Behöver du återkommande lägga till rubriker bör detta diskuteras med lokal systemförvaltare eller med din kliniks representant i öppenvårdsdokumentationsgruppen.

10 (5) Instruktioner för specifika sökord Plats Används alltid om besök sker på annan plats än mottagning. Närvarande Används alltid om fler personer än signeringsansvarig och patienten deltar. Berörda minderåriga Se separat dokument på insidan. Information om berörda minderåriga Se separat dokument på insidan. Psykiskt status Om psykiskt är normalt kan funktionen Lägg till innehåll användas. Välj Normalstatus Följande text fylls då i automatiskt i journalen. Kan redigeras vid behov på sedvanligt sätt.

11 (5) Patientsamtycke kvalitetsregister Patienten måste ha sagt ja till aktuellt register för att det över huvud taget ska vara möjligt att skicka information till kvalitetsregister. Krisplan Observera att själva krisplanen ej skrivs under denna rubrik. Planering Används om man önskar skriva in återbesökstid i journalanteckning. Används även för annan planering som inte bedöms höra hemma i vårdplanen. Ska ej ersätta vårdplan. Redigering/ändring av en signerad journalanteckning För att redigera/ändra en signerad journalanteckning måste funktionen Rättelse användas - Se det inringade nedan. Observera! Kod för underskrift krävs.