Omvårdnadsprocessen

Figure 11-2 The five overlapping phases of the nursing process. Each phase depends on the accuracy of the other phases. Each phase involves critical thinking. Omvårdnadsprocessen ANNELI JÖNSSON, SJUKSKÖTERSKA, UNIV.ADJUNKT, DOKTORAND Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman Shirlee Snyder Copyright 2012 by Pearson Education, Inc. All rights reserved. Figure 11-1 The nursing process in action. Omvårdnadsprocessen Problemlösningsmodell med syfte att individualisera omvårdnaden. Florence Nightingale Orlandos och Kings omvårdnadsteorier bygger på omv.processen. Sedan 1970-talet består omv.processen av 5 faser Internationell. Kozier & Erb s Fundamentals of Nursing: Concepts, Process, and Practice, Ninth Edition Audrey Berman Shirlee Snyder Copyright 2012 by Pearson Education, Inc. All rights reserved. 1

Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Socialstyrelsen, 2005) Vad är patientbedömning? Sjuksköterskan ska ha förmåga att: självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning (omvårdnadsanamnes, status, mål), omvårdnadsdiagnostik, omvårdnadsordination, planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska som sociala, kulturella och andliga observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder En process för att: identifiera patientens psykiska, fysiska, sociala, kulturella och personliga behov identifiera patientens reaktioner på hälsoproblem och förmåga att hantera hälsoproblemet identifiera patientens önskningar i relation till tillgängliga val. Att skapa en grund för omvårdnad (Jansson, xxxx) Sjuksköterskans patientbedömning Skapa förståelse» Muntlig rapport, medicinsk journal, testresultat, omv.anteckingar Skapa en vårdande miljö» Relationen mellan sjuksköt/patient, asymmetrisk Samla information om symtom och tecken» Patientens berättelse, observationer, mätinstrument Analys från olika perspektiv» Patientens hälsoproblem, behov av omvårdnad, paramedicinska kontakter Nursing knowledge is drawn from a multifaceted base and includes evidence that comes from science (research and evaluation), experience and personally derived understanding. (Moule and Goodman, 2009, s 15) 2

Bedömningsfasen Insamling av data Aktivitet Intervjua/samtala med Datainsamling Organisera data patient, närstående, vänner Validering av data Dokumentera data Kroppsundersökning Ta del av patientjournalen Information Observationer Andra yrkesgruppers bedömning Primär källa Symtom Subjektiv data Sekundär källa Tecken Objektiv data Att använda sina sinnen Sinne Syn Lukt Hörsel Beröring Data Allmänt intryck (kroppskonstitution, vikt, positionering, klädsel), tecken på oro/obehag, mimik, kroppsspråk, hudfärg, hudskador, rörelseinskränkning, icke-verbal kommunikation, religiösa/kulturella attribut Kroppslukt, andedräkt Hjärt- och lungljud, tarmljud, kommunikationsförmåga, orientering till person, tid, rum, berättelsen om hur man mår Temperatur, fukt, styrka i händer och fötter, puls, knölar, bölder etc. Symtom och tecken Symtom Ohälsa eller sjukdom som patienten upplever det. Kan inte observeras av utomstående Subjektiv data Tecken Symtom som kan observeras av andra Kan observeras genom t ex mätning Objektiv data 3

Bedömningsinstrument Visuell analog skala (VAS) Modifierad Nortonbedömning Sårklassifikation Aktivitetsbedömning (Katz ADL-index) Fallriskbedömning Nutritionsbedömning (BMI, MNA) Vakenhetsgrad (RLS, GCS) Känsla av sammanhang (KASAM) Olika typer av bedömning Typ Exempel Tid Syfte Initial bedömning Problemfokuserad bedömning Akut bedömning Upprepad bedömning Ankomstbedömning Timdiures eller vätskebalans Akut bedömning av andning och cirkulation Omvärdering i samband med byte av vårdgivare Inom t.ex. fem timmar efter ankomst Pågående och integrerad Vid akut fysiskt eller psykiskt problem, behov Veckor/månader efter den första bedömningen En fullständigt underlag Uppdatering av status Identifiera livshotande tillstånd eller förbisedda problem Jämföra aktuellt status med baseline status Organisera data Prioritera: Vad behöver jag ta itu med akut? Vad kan vänta? Modeller t ex: Hendersons 14 grundläggande behov Maslow s behovshierarki Roys adaptionsmodell Validering av data Värdera och verifiera insamlad data: Dubbelkolla om ett värde är väldigt onormalt Är bedömningsinstrumentet korrekt använt? Jämföra subjektiv och objektiv data Förtydliga eventuella tvetydiga eller vaga uttalande Data ska inte bestå av egna slutsatser Använd referenser (faktaböcker, journaler, forskning) för att förklara fenomen 4

VIPS-modellen (omvårdnadens grund) Omvårdnadsanamnes Kontaktorsak Hälsohistoria/vårderfarenhet Pågående vård Överkänslighet Social bakgrund Livsstil Omvårdnadsstatus Kommunikation Kunskap/utveckling Andning/cirkulation Nutrition Elimination Hud/vävnad Aktivitet Sömn Smärta/sinnesintryck Sexualitet/reproduktion Psykosocialt Andligt/kulturellt Välbefinnande Sammansatt status Vad menas med omvårdnadsdiagnos a concise label that describes patient conditions observed in practice. These conditions may be actual or potential problems or wellness diagnoses. (Wilkinson & Ahern, 2009, s 6) Diagnostiskt resonemang Olika diagnoser Ett logiskt tänkande där sjuksköterskan försöker förstå orsak och verkan, att identifiera vad som har orsakat vad, eller vad som har lett fram till vad (Omvårdnadens grunder, profession & ansvar, s 90) Omvårdnadsdiagnoser Hela människan, hens aktiviteter och funktioner i relation till det dagliga livet. Holistiskt perspektiv Medicinska diagnoser Patologi, sjukdom och dess orsaker Symtom och tecken 5

PES strukturen NANDA Problem Stressöverbelastning Relaterat till r.t. relaterade faktorer Etiologi Otillräckliga resurser: pengar Socialt stöd Visar sig som l.t leder till Symtom och tecken Känner sig pressad Fysiska symtom North American Nursing Diagnosis Association Bildades 1982 NANDA International (NANDA-I), 2002 Mer än 200 omvårdnadsdiagnoser som är testade och förfinade för klinisk användning Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA definitioner och klassifikationer 2012-20014 Målet för omvårdnad! SMART att personen som vårdas ska vara självständig och oberoende, så långt det är möjligt, samt uppleva hälsa att balansera maktförhållandet i omvårdnadsrelationen så att patienten och närstående är delaktiga, känner trygghet och upplever respekt Specifikt: det ska tydligt anges vad som ska uppnås Mätbart: det ska vara möjligt att följa upp med hjälp av resultatindikatorer eller liknande Accepterat: det ska uppfattas som relevant Realistiskt: det ska var möjligt att uppnå Tidsbestämt: tidpunkt då målet ska vara uppnått (Svensk sjuksköterskeförening, juni 2009) (Omvårdnadens grunder, Profession & ansvar) 6

Vad är omvårdnadsåtgärder? Omvårdnadsåtgärder En enskild handling behandling, procedur eller aktivitet som avser att uppnå det förväntade resultatet (målet) för en omvårdnadsdiagnos som sjuksköterskan är ansvarig för. Omvårdnadsdiagnos och mål styr alltså valet av omvårdnadsåtgärd. (Omvårdnadens grunder. Profession & ansvar) Yrkesspecifika åtgärder, t ex: Läkemedelshantering Blodtransfusion Medicin teknisk utrustning Sjukdomsspecifika Yrkesneutrala åtgärder, t ex: Hjälpa patienten med ADL Matning av patient Omvårdnadsåtgärder Beroende omvårdnadsåtgärder Annan yrkeskategori har ordinerat åtgärden Oberoende omvårdnadsåtgärder Sjuksköterskan ordinerar åtgärder baserade på:» Vetenskap» Beprövad erfarenhet» Evidensbaserad omvårdnad VIPS modellen Omvårdnadsåtgärder Medverkan Information/ undervisning Stöd Miljö Skötsel Avancerad skötsel Träning Observation/ övervakning Speciell omvårdnad Sårvård Läkemedelshantering Samordning Utskrivningsplanering Samordnad vårdplanering 7

Resultat och utvärdering Och så ska vi dokumentera Registrering av resultat är nödvändigt för utvärdering av omvårdnaden. Resultatet visar på måluppfyllelsen. Resultatet i sig är neutralt. Först vid jämförelse med målet kan man bedöma dvs utvärdera om resultatet är gott eller dåligt. den insamlade data vi organiserar data Vad innebär det att ha ett kritiskt förhållningssätt? Att kunna reflektera över sitt arbete. Att granska och värdera olika informationskällor. Att inte okritiskt acceptera vad som helst. Att finna positiva aspekter som är möjliga att använda konstruktivt. Att vara öppen för alternativ och mottaglig för argument. 8