Agenda Fysisk aktivitet och långvariga utbredda smärttillstånd uppdaterat kapitel i FYSS Långvarig utbredd smärta och fysisk aktivitet Fibromyalgi och whiplash associated disorders Evidensläget och rekommendationer för fysisk aktivitet Viktigt att tänka på Migrän Monika Löfgren, docent rehabiliteringsmedicin, lektor Smärtcentrum Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken Danderyds sjukhus 1 2 Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd ICD-10-koder: Myalgi, smärtor i extremitet, fibromyalgi, sjukdomstillstånd i mjukvävnad M79 Långvarig smärta eller värk R52 Sena besvär av whiplash-skada (pisksnärtskada)t91 Författare Monika Löfgren, docent, universitetslektor, leg sjukgymnast, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Inst Kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus, Stockholm (och redaktör) Kaisa Mannerkorpi, leg fysioterapeut, professor, Göteborgs universitet, Sahlgrenska Akademin, Institutionen för neurovetenskap/fysioterapi, Göteborg Stefan Bergman, M.D. professor, specialist i allmänmedicin, FoU Spenshult, Halmstad Stein Knardahl, leg psykolog, professor, avdelningsdirektör, Statens arbetsmiljöinstitut, Oslo Vad är nytt jämfört med 2008? Evidens grundad framför allt på systematiska översikter och metaanalyser Stort antal studier Kvalitetsgranskning enligt riktlinjer SBU 2013 Vetenskapligt underlag graderat enligt internationellt evidensgraderingssystem GRADE Evidensgradering av olika typer av fysisk träning Rekommendationer dosering 3 4 Avslutande sammanfattning Långvarig utbredd smärta Personer med långvarig utbredd smärta rekommenderas: Regelbunden fysisk träning utifrån individuella fysiska förutsättningar Ledarledd individanpassad träning med hög intensitet rekommenderas vid lindriga symtom, medan ledarledd träning med låg intensitet rekommenderas vid svårare symtom att nå upp till rekommenderad nivå av fysisk aktivitet för att undvika generella hälsoriker på grund av otillräcklig fysisk aktivitet. För att nå tillräcklig hög nivå behöver dessa personer ofta guidning 5 Avslutande sammanfattning fibromyalgi Personer med FM rekommenderas: Individanpassad träning för att minska smärta och förbättra välbefinnande och fysisk kapacitet Individanpassad aerob träning för att förbättra fysisk funktion och kapacitet Individanpassad styrketräning för att minska smärta och förbättra muskelstyrka och allmänt hälsotillstånd 6 1
Avslutande sammanfattning WAD Personer med WAD lindrig grad rekommenderas Individanpassat övervakat träningsprogram för hela kroppen för att minska smärta WAD svåra symtom rekommenderas Nackspecifikt individanpassat träningsprogram med guidning för att förbättra funktion 10% av befolkningen rapporterar långvarig utbredd smärta Smärta i rörelseorganen Fibromyalgi Långvarig utbredd smärta Centralt störd smärtmodulering även vid andra smärttillstånd Utbredd smärta vanligt efter lokal smärta, ex whiplashskada Bingel. Imaging CNS Modulation of Pain in Humans. PHYSIOLOGY 23: 371 380, 2008 7 8 Patofysiologi långvarig smärta och fysisk aktivitet Smärthämning förstärks av fysisk aktivitet och minskar vid inaktivitet och depression Smärtupplevelsen påverkas av kognitiva (tankar, minnen och erfarenheter) och emotionella (rädsla, oro och depression) faktorer Beteende har betydelse för smärtupplevelsen och bidrar till fortsatt smärta viktigt att bryta onda cirklar och undvikande Fysisk aktivitet kan orsaka och försämra smärta Försiktighet med fysisk aktivitet vid ökad känslighet i smärtsystemet Akuta effekter av fysisk aktivitet och träning vid långvarig smärta Smärta och smärtmodulering vid fysisk aktivitet skiljer sig mellan friska och personer med långvarig utbredd smärta Störningar i smärtmodulerande system lokalt och/eller generellt Sänkt smärttröskel Fysisk aktivitet utlöser smärta, ofta med fördröjning Svantesson, Jonsdottir, Stener- Viktorin, Willén 2007 9 10 Fysisk aktivitet som smärtlindring vid långvarig smärta Desensitisering av nociceptorer Ökad aktivitet i icke-smärtledande sensoriska fibrer Ökad aktivitet i smärthämmande system Avledning av uppmärksamhet Förväntningar och placebo Adaptionsreaktioner vid stress Minskad fysisk aktivitetsnivå vanligt Träningsrelaterad smärta hindrar egenträning på adekvat nivå Träning planeras utifrån patientens resurser och beteendemedicinsk kunskap Träningens mål: Fibromyalgi Ökad fysisk aktivitetsnivå för förbättrad fysisk funktion Ökad tilltro till egna resurser för smärthantering i aktivitet och träning Svantesson, Jonsdottir, Stener- Viktorin, Willén 2007 11 12 2
Whiplash associated disorders (WAD) Fibromyalgi evidens Vanligt med minskad fysisk aktivitetsnivå och svårigheter att klara sig i vardagen Huvudrörelser och belastning av armar undviks Träningsrelaterad smärta och obehag (yrsel och illamående) förhindrar egen träning på adekvat nivå Träning planeras utifrån patientens resurser och beteendemedicinsk kunskap Träningens mål: Ökad fysisk aktivitetsnivå för förbättrad fysisk funktion Ökad tilltro till egna resurser för smärthantering i aktivitet och träning Aerob fysisk aktivitet hög intensitet (> 60% av VO 2 max) förbättrar fysisk kapacitet (kondition, styrka, snabbhet) (evidensstyrka +++) Rekommendation minst 20 minuter, minst 2-3 ggr/vecka i minst 6 veckor. Starta på personens utgångsnivå och höj successivt till > 60% av VO 2 max. Personer som klarar ytterligare höjning ökar till 70 80 % av VO 2 max. 13 14 Fibromyalgi evidens Fibromyalgi evidens Styrketräning (80% av 1RM två gånger /vecka) Bäst effekt för patienter som klarar styrketräning på 80% av 1RM två gånger /vecka. Förbättrar multidimensionell funktion, smärta och muskelstyrka (evidensstyrka ++) Bassängträning förbättrar multidimensionell funktion och fysisk funktion (evidensstyrka ++) Rekommenderas Rekommendation: Starta på 40-50% av 1RM med 2 set, 15-20 repetitioner. Öka motståndet med 3 4 veckors intervaller med mål 80% av 1RM med 2-3 set, 5-10 repetitioner. Rekommenderad träningsperiod 15 veckor 15 Intervallträning Har visats fungera men otillräckligt studerad (evidensstyrka +) 16 Behandling av fibromyalgi, svårare smärta, trötthet och/eller svåra funktionsnedsättningar Dos-respons Mål: öka toleransen för fysisk aktivitet Lätt och behaglig nivå individuellt anpassad 30 min/ dag (2x15), 3-5 ggr/vecka Bassängträning, promenader, stavgång på låg måttlig ansträngningsnivå Konditionsökande träning när ansträngning klaras När symptom minskar följ rekommendationer för mildare symptom (evidensstyrka +) Aerob fysisk aktivitet på måttlig till hög intensitet ger bättre effekt på gångförmåga och aerob kapacitet jämfört med lågintensiv träning Risk att smärta ökar i samband med fysisk belastning Anpassa intensitet utifrån symptomens svårighetsgrad 17 18 3
FIBROMYALGI FÖREBYGGA med fysisk aktivitet Den allmänna rekommendationen om fysisk aktivitet kan tillämpas: Ja X Nej, det är okänt hur och om fibromyalgi kan förebyggas. FIBROMYALGI, milda och medelsvåra symtom BEHANDLING med fysisk aktivitet (Obs! Fokus här är på att behandla sjukdom eller dess symtom). Aerob fysisk aktivitet Evidens: +++ (aerob kapacitet) Intensitet* Måttlig Duration minuter/vecka Minst 40 min Minst 20 Frekvens antal gånger/vecka minuter/tillfälle Om personen klarar för smärtan kan intensiteten ökas successivt över veckor upp till 16 på Borgs RPE-skala Hög Minst 20 Muskelstärkande fysisk aktivitet Evidens: ++ (funktionsförmåga, muskelstyrka och smärta) Antal övningar Antal repetitioner 2 3 8 10 Inledningsvis: 15 20** Antal set 2 3 2 3 Frekvens antal gånger/vecka Om personen klarar för smärtan, öka motstånd med 3-4 veckors intervaller för att uppnå: 2 3 8 10 5 10*** 2 3 2 3 minuter/tillfälle Finns det behov av KOMPLETTERANDE fysisk aktivitet utifrån behandlande dos för att nå den allmänna rekommendationen om fysisk aktivitet i syfte att förebygga andra sjukdomar? Nej Ja Om tillståndet medger komplettera upp till den allmänna rekommendationen om fysisk aktivitet. * Måttlig intensitet: 40 59 % VO 2max, RPE 12 13. Hög intensitet: 60 89 % VO 2max, RPE 14 17. Referenser FM Busch AJ, Schachter CL, Overend TJ, Peloso PM, Barber KA. Exercise for fibromyalgia: a systematic review. The Journal of rheumatology. 2008 Jun;35(6):1130-44. Hauser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis research & therapy. 2010;12(3):R79. Busch AJ, Webber SC, Richards RS, Bidonde J, Schachter CL, Schafer LA, et al. Resistance exercise training for fibromyalgia. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;12:CD010884. Bidonde J, Busch AJ, Webber SC, Schachter CL, Danyliw A, Overend TJ, et al. Aquatic exercise training for fibromyalgia. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;10:CD011336. NY!!!! Larsson A, Palstam A, Löfgren M, Ernberg M, Bjersing J, Bileviciute-Ljungar I, Gerdle B, Kosek E, Mannerkorpi K. Resistance exercise improves muscle function, health status and pain intensity in fibromyalgia a randomized controlled trial. Arthrithis Research and Theraphy. 2015 Jun 18;17(1):161. 19 20 Lindriga symptom (WAD I-II) Handledd fysisk träning + hemträning / individuell instruktion och råd om hemträning minskar smärta på kort sikt (evidensstyrka ++) WAD evidens Svårare symptom (WAD II-III) Handledd fysisk träning med nackspecifika eller funktionella övningar ökar funktion (evidensstyrka +) WAD evidens Rekommenderas Övningar för rörlighet och funktion beroende på individens problematik. Öka belastning vid med uppföljning eller instruktion med möjlighet till telefonkontakt. Starta fysisk träning utan belastning med få repetitioner Öka successivt till medel- eller hög intensitet. Rekommenderas starta försiktigt med dagliga, obelastade isometriska övningar och få repetitioner. Hemträningsprogram samtidigt med träningsprogram. Öka belastning inom individens tolerans för symtomökning Ge möjlighet att diskutera eventuellt ökade symtom 21 22 Långtidseffekter fysisk aktivitet Uppföljning FM: vid fortsatt självträning kvarstår förbättring av symptom i två år WAD grad I II: vid individuella instruktioner och/eller individuella råd om fysisk aktivitet kvarstår förbättring av symptom i ett år WAD grad II III: handledd träning med individuellt anpassade övningar för nacke och ökad funktion ger minskad funktionsinskränkning efter 6 månader (bäst nytta vid svåra symptom) Grad av fysisk aktivitet (självrapportering) Funktion och kapacitet (mätning av kondition, styrka, gånghastighet) Hälsoindex (FIQ för fibromyalgi) Hälsorelaterad livskvalitet (SF36, RAND-36, EQ5D) 23 24 4
Referenser WAD Michaleff ZA, Ferreira ML. Physiotherapy rehabilitation for whiplash associated disorder II: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. British journal of sports medicine. 2012 Jul;46(9):662-3. Southerst D, Nordin MC, Cote P, Shearer HM, Varatharajan S, Yu H, et al. Is exercise effective for the management of neck pain and associated disorders or whiplash-associated disorders? A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. The spine journal : official journal of the North American Spine Society. 2014 Feb 15. Ludvigsson ML, Peterson G, O'Leary S, Dedering A, Peolsson A. The Effect of Neckspecific Exercise with, or without a Behavioral Approach, on Pain, Disability and Self-efficacy in Chronic Whiplash-associated Disorders: A Randomized Clinical Trial. The Clinical journal of pain. 2014 Jun 10. Förebygga andra sjukdomar med fysisk aktivitet vid långvarig smärta Vanligt med otillräcklig mängd och nivå av fysisk aktivitet Låg fysisk kapacitet Hög risk för sjukdom och ohälsa Viktigt att guida personen till regelbunden fysisk aktivitet oberoende av effekten på smärtan! 25 26 OBS Anpassad fysisk träning är aldrig kontraindicerat vid FM & WAD Informera om att tillfälligt ökad smärta/ökade symptom är vanligt Undersök patientens fysisk funktion för bedömning av förutsättningarna Riktad behandling för rörelserädsla Behandla andra muskuloskelettala besvär (bursit, artos mm) 27 Författare Emma Varkey, med doktor, leg sjukgymnast, inst för neurovetenskap och fysiologi, sekt för hälsa och rehabilitering, Göteborgs universitet, Göteborg Mattias Linde, professor, överläkare, inst för neurovetenskap, Norges Tekniska och Naturvetenskapliga Universitet (NTNU), Trondheim, och Nationella rådgivningsenheten för huvudvärk, neurologiska kliniken, St Olavs Universitetssjukhus, Trondheim Redaktör Monika Löfgren docent, universitetslektor, leg sjukgymnast, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Inst Kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus, Stockholm Kapitel Fysisk aktivitet vid migrän (ännu ej publicerat) 28 Sammanfattande rekommendation Personer med episodisk migrän bör rekommenderas aerob fysisk aktivitet på hög intensitet för att minska migränanfallens frekvens, intensitet, minska doser av akuta läkemedel samt öka patientens livskvalitet. (evidensstyrka ++) Personer med kronisk migrän kan rekommenderas aerob fysisk aktivitet på måttlig intensitet i form av promenader tre gånger i veckan som tillägg till medicinsk behandling för att minska huvudvärkens frekvens, duration, intensitet samt minska symtom på depression och ångest. (evidensstyrka +) Sammanfattande rekommendation Personer med episodisk migrän bör rekommenderas aerob fysisk aktivitet på hög intensitet för att minska migränanfallens frekvens, intensitet, minska doser av akuta läkemedel samt öka patientens livskvalitet. (evidensstyrka ++) Personer med kronisk migrän kan rekommenderas aerob fysisk aktivitet på måttlig intensitet i form av promenader tre gånger i veckan som tillägg till medicinsk behandling för att minska huvudvärkens frekvens, duration, intensitet samt minska symtom på depression och ångest. (evidensstyrka +) 29 30 5
Observera: Tack för mig! Fysisk aktivitet kan vara en triggande faktor för migrän hos vissa individer, varför aktiviteten måste anpassas individuellt och successivt stegras till rekommenderad dos Läs mer på www.fyss.se Vid frågor: monika.lofgren@ki.se 31 32 Tack för mig! Uppdrag 8e november 2013 inbjudan till tilltänkta författare januari arbete med sökning och sammanställning påbörjas 15 juni deadline för litteratursökningen (söksträng skickas till respektive ämnesredaktör samt projektsamordnare) 14 augusti utkast av kapitlet skickas till respektive ämnesredaktör 14 september deadline för skrivperioden. Kapitlen skickas till projektsamordnaren på FYSS-kansliet Monika.Löfgren@ki.se 34 Söksträngar "Exercise Therapy"[Mesh]) OR "Exercise"[Mesh] OR exercise OR "resistance training" OR "physical training - 272039 artiklar + (fibromyalgia[mesh] OR fibromyalgia) - 7856 träffar begränsat till engelska - 667 träffar begränsat till vuxna (d.v.s. 19 år eller äldre) - 335 träffar Arbetet fortsatte. Urval och kvalitetsgranskning av aktuella studier (två personer parallellt) Evidensgradering enligt GRADE (två personer parallellt) Sammanställning av evidens Skriva och samordna!!!! + "Whiplash Injuries"[Mesh] OR Whiplash gav 3283 träffar + exercise therapy gav 125 träffar begränsat till engelska - 115 artiklar begränsat till vuxna - 57 artiklar 35 36 6