Vårdkonsumtion och vårdkostnader. Dialektisk beteendeterapi - före, under och efter behandling av personer med Borderline personlighetsstörning

Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland Vårdkonsumtion och vårdkostnader för patienter i Dialektisk beteendeterapi - före, under och efter behandling av personer med Borderline personlighetsstörning Rapport-FoUrnalen 2013:1 Ingrid Falklöf Birgith Ledström Annica Lundin Mikael Åkeborg Tommy Holmberg ISSN 1102-3805

Vårdkonsumtion och vårdkostnader för patienter i Dialektisk beteendeterapi - före, under och efter behandling av personer med Borderline personlighetsstörning Ingrid Falklöf Birgith Ledström Annica Lundin Mikael Åkeborg Tommy Holmberg

Ingrid Falklöf, Birgith Ledström, Annica Lundin, Mikael Åkeborg, Tommy Holmberg, 2013 Repro service, Coor Service Management AB, Linköping, Sverige 2013 Rapport-FoUrnalen 2013:1 ISSN 1102-3805

Förord Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en behandlingsmetod framtagen för patienter med diagnosen borderline personlighetsstörning. För den vuxenpsykiatriska vården inom Landstinget i Östergötland (LiÖ) finns DBT-team vid vardera av de tre klinikerna. År 2006 påbörjades ett länsövergripande samarbete mellan DBT-teamen och med Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland. Ett syfte med samarbetet var att komplettera den befintliga Verksamhetsdatabasen med uppgifter från DBT. Uppgifterna skulle användas för verksamhetsuppföljning. Av olika anledningar kunde detta arbete inte fullföljas. Istället valde man att följa upp verksamheten utifrån den vårdkonsumtionsdata som landstinget registrerar i databasen Vårddatalagret (VDL). Dessutom kostnadsberäknas all sjukvårdsproduktion i databasen Kostnad Per Patient (KPP). I denna verksamhetsuppföljning har vi valt att följa vårdkonsumtionen och dess kalkylerade kostnader enligt KPP före, under och efter DBT. Projektgruppen, som består av författarna till denna rapport, har regelbundet haft kontakt med det länsövergripande nätverket för DBTteamen. Nätverket har närmast fungerat som referensgrupp. Vi vill rikta ett särskilt tack till nätverkets ordförande, Vårdenhetschef Ann-Sofie Ringkvist, som hela tiden påpekat vikten av att arbetet genomförs. Vi vill också tacka Rolf Wiklund, KPP-gruppen, som varit oss behjälplig med att från KPP-databasen ta fram kostnaderna för patientgruppens vårdkonsumtion. Ett tack också till de tre FoU-råden för närsjukvården som anslagit medel för projektets genomförande. Tre av författarna är direkt kopplade till var sitt DBT-team som terapeuter eller som tidigare terapeut (I F, B L, A L). En av författarna (M Å) har ansvarat för uttag av data från VDL. Det har varit lärorikt och stimulerande att arbeta med projektet och resultaten bör vara av intresse för både verksamhetsföreträdare, politiker och berörda patienter och deras familjer. I VDL och KPP-databasen finns mycket värdefull data att utgå från om man vill följa upp sin verksamhet och vi vill rekommendera andra medarbetare att utnyttja denna möjlighet.

Sammanfattning Personer med Borderline personlighetsstörning (BPD) har svårt att hantera och reglera känslor, svårigheter att hantera relationer och har bristande impulskontroll. Självskadebeteende är vanligt förekommande och patientgruppen har ett stort vårdbehov med en hög vårdkonsumtion som följd. Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en behandlingsmetod som har utarbetats för patienter med BPD. Utifrån Vårddatalagret (VDL) har vårdkonsumtionen analyserats 12 månader före DBT-start, under behandlingsperioden (12 månader) och 12 månader efter DBT-avslut. Vårdkostnaderna är hämtade från databasen Kostnad Per Patient (KPP). Syftet med uppföljningen var att beskriva patienternas vårdkonsumtion och dess kostnader före, under och efter DBT. Före DBT har patientgruppen en mycket hög vårdkonsumtion. Vårdkostnaderna var för psykiatrisk öppen- och slutenvård, primärvård och besök på akutmottagning totalt 27 900 tkr, 225 tkr för var och en av de 124 patienterna. Den absolut största kostnaden tillskrivs den psykiatriska vården (26 412 tkr). Under det första behandlingsåret mer än fördubblades antalet besök inom psykiatrisk öppenvård samtidigt som antalet vårdtillfällen i psykiatrisk slutenvård mer än halverades och antalet vårddagar minskade trefalt. Trots den omfattande behandlingsinsatsen minskar kostnaderna för den psykiatriska vården under det första behandlingsåret jämfört med året före behandlingsstart med i genomsnitt 13 tkr per patient. Något förenklat kan sägas att DBT bär sina egna kostnader. För 24 patienter fanns vårdkonsumtionsdata före DBT-start och efter DBT-avslut. Fyra av dessa patienter hade en hög konsumtion av sluten psykiatrisk vård såväl före, under som efter DBT. Exkluderas dessa fyra patienter förekommer inte någon psykiatrisk slutenvård 12 månader efter DBT-avslut för resterande patienter. Det finns anledning att anta att dessa fyra patienter har en så komplex psykiatrisk problematik att DBT i öppenvård inte är en tillräcklig behandlingsinsats. För resterande 20 patienter har vårdkostnaden för den vuxenpsykiatriska vården minskat året efter DBT-avslut jämfört med året före DBT-start med 140 tkr per patient. Slutsatsen är att de ökade kostnaderna för psykiatrisk öppenvård som uppstår under DBT kompenseras av minskade kostnader för psykiatrisk slutenvård. Efter behandlingsavslut ses en signifikant lägre vårdkonsumtion inom både psykiatrisk öppen- och slutenvård och för besök på akutmottagning. Den tolkning som vi gör är att DBT lett fram till ett minskat vårdbehov för patientgruppen vilket talar för att DBT torde vara en kostnadseffektiv behandling. Det är angeläget med ytterligare forskning inom området som berör metodens kostnadseffektivitet.

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Dialektisk beteendeterapi... 2 DBT inom den vuxenpsykiatriska vården inom LiÖ... 5 Syfte... 6 Metod... 6 Vårddatalagret... 7 Kostnad per patient... 7 Tillvägagångssätt... 7 Etiska överväganden... 8 Statistiska beräkningar... 9 Resultat... 10 Vårdkonsumtion före behandlingsstart... 11 Vårdkonsumtion före behandlingsstart och under första behandlingsåret... 13 Vårdkonsumtion före behandlingsstart och efter behandlingsavslut.. 14 Diskussion... 17 Resultatdiskussion... 17 Metoddiskussion... 19 Referenser... 21

Bakgrund Borderline Personality Disorder (BPD) på svenska Borderline personlighetsstörning är en allvarlig psykisk störning som medför stort lidande för individen (Miller et al., 2008). BPD associeras med hög vårdkonsumtion av såväl somatisk som psykiatrisk vård, vilket är resurskrävande för sjukvården (Amianto et al., 2011, Clarkin et al. 2007, Demetriades & Holländare, 2012, Lieb, 2004, Miller et al., 2008). BPD präglas av instabilitet i såväl relationer som självbild, affekter och impulskontroll. Störningen ska ha visat sig från tidig vuxenålder och i flertalet olika situationer och sammanhang. Personer med BPD lider brist på konkreta färdigheter som leder till svårigheter att reglera känslor, att stå ut i svåra situationer, att skapa och upprätthålla goda relationer och att vara fokuserad här och nu (Linehan, 1993, Neacsiu et al., 2010). Självskadebeteenden, som att skära eller bränna sig, är vanligt förekommande. Syftet med självskadehandlingarna är oftast spänningsreduktion (Perseius, 2006). Vid diagnosen BPD ingår självmordsbeteenden som ett specifikt kriterium, vilket indikerar att det är ett vanligt förekommande beteende (Carter et al., 2010). Självmordsfrekvensen beräknas vara så hög som 10 % (Pasieczny & Connor, 2010, SPF, 2006). Enligt Linehan (1993) används självmordsbeteenden och andra självskadebeteenden för att lösa problem i brist på alternativa problemlösningsstrategier. BPD är förknippat med låg social status och bristfällig utbildning (Torgersen et al., 2001). Samsjuklighet med andra allvarliga psykiatriska diagnoser som drogmissbruk, ätstörning och ADHD (Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder) är stor (Harned et al., 2009, Hesslinger et al., 2010, SPF, 2006). Det är också vanligt att individen uppfyller andra typer av personlighetsstörningar som t.ex. antisocial-, paranoid-, fobiskeller tvångsmässig personlighetsstörning (SPF, 2006, Torgersen et al., 2001, Zanarini et al., 2004). Differentialdiagnostiskt kan det vara svårt att skilja BPD från bipolära tillstånd (SPF, 2006). Prevalensen för BPD i västvärlden beskrivs vara 0,5-2 % (Binks et al., 2009, Kåver & Nilsonne, 2002, Miller et al., 2008, SPF, 2006, Torgensen et al., 2001). Enlig Svenska Psykiatriska Föreningen (SPF) är BPD en av de vanligaste personlighetsstörningsdiagnoserna inom psykiatrisk öppenoch slutenvård (SPF, 2006). Mellan 50 75 % av de som får diagnosen BPD är kvinnor (Binks et al., 2009, Kåver & Nilsonne, 2002). DSM- IV (American Psychiatric Association, 1991) och ICD-10 (Socialstyrelsen, 2003), är två olika diagnossystem. DSM-IV använder beteckningen BPD medan ICD-10 använder Emotionellt instabil personlighetsstörning. Vid diagnostisering enligt båda diagnossystemen 1

måste först de allmänna kriterierna för personlighetsstörning vara uppfyllda, därefter bedöms om de specifika kriterierna för diagnosen uppfylls. Enligt DSM-IV gäller följande diagnoskriterier för BPD: Borderline personlighetsstörning karakteriseras av ett genomgående mönster av påtaglig impulsivitet samt instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Störningen visar sig i ett flertal olika situationer och sammanhang från tidig vuxen ålder och tar sig minst fem av följande uttryck 1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller inbillade separationer. Observera: Självmords- eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5 räknas inte in här. 2. Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva relationer med andra människor som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering. 3. Uppvisar identitetsstörning: påtaglig och varaktig instabilitet i självbild och identitetskänsla. 4. Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv (t.ex. slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning). Observera: Självmords- eller självstympande beteende som beskrivs under kriterium 5 räknas inte in här. 5. Uppvisar upprepat självmordsbeteende med gester, hot eller självstympande handlingar. 6. Är affektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (t.ex. intensiv, episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest som vanligtvis varar några timmar och endast i enstaka fall längre än några dagar). 7. Kronisk tomhetskänsla. 8. Uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller svårighet att kontrollera aggresiva impulser (t.ex. ofta förekommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål). 9. Har övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symptom. Dialektisk beteendeterapi DBT utvecklades under 1980-talet i USA för att möta de specifika svårigheter som personer med BPD lider av. Metoden baseras på inlärningsteori, kognitiv teori, kombinerat med zenbuddistiska strategier för att acceptera nuet. Dialektiken mellan acceptans och förändrings- 2

arbete genomsyrar arbetsmetoden och har även gett terapin dess namn (Linehan, 1993). DBT utgår från den biosociala teorin, en modell som tar hänsyn till både medfödda temperamentsvariabler och samspelet med miljön vid uppkomst av psykisk ohälsa (Grotstein et al., 1987, Millon & Davis, 1996, Linehan, 1993). En av huvudtankarna i den biosociala teorin är att den grundläggande störningen innefattar en bristande förmåga till emotionell reglering. Bristande emotionell reglering anses vara det sammanlagda resultatet av biologisk disposition, miljöfaktorer och samspelet mellan dessa faktorer under uppväxten (Linehan, 2000). En känslomässigt sårbar individ har hög känslighet för känslomässiga stimuli, hög intensitet i den känslomässiga reaktionen och långsam återgång till neutralläge. En invaliderande miljö brister i att ge individen grundläggande färdigheter i att utveckla förståelse och tolerans för sina känslomässiga upplevelser (Linehan, 1993). En invaliderande omgivning kännetecknas av att den personliga upplevelsen ogiltigförklaras (invalideras). Barnets egna upplevelser och känslouttryck ses inte som giltiga responser på det som inträffar. En sådan omgivning misslyckas med att lära barnet när hon/han kan lita på sina egna känslo- och tankereaktioner. I stället lär sig barnet att aktivt ogiltigförklara sina egna upplevelser och söker i sin omgivning efter ledtrådar om hur hon ska tänka, känna och handla. Några av konsekvenserna av en invaliderande miljö är att personen inte lär sig att sätta ord på och kommunicera sina egna reaktioner på ett funktionellt sätt. Individen lär sig inte att reglera och hantera sina känsloreaktioner, inte heller att lita på sina egna reaktioner som en giltig tolkning av det som sker (Kåver & Nilsonne, 2002). DBT-programmet innefattar fyra delar. Individualterapi: terapeut och patient bearbetar problematiska situationer från vardagen. Färdighetsträning i grupp: en psykopedagogiskt inriktad verksamhet med fokus på medveten närvaro, att hantera relationer, reglera känslor, stå ut när det är kris och validering d.v.s. att godkänna egna och andras personliga upplevelser som riktiga och giltiga. Telefonstöd: stöd från individualterapeut till patient i syfte att generalisera färdigheter, hantera kriser och att reparera eventuella relationsproblem mellan terapeut och patient. Konsultationsteam: stöd mellan teamets medlemmar och säkerställa att metoden praktiseras på ett korrekt sätt (Kåver & Nilsonne, 2002, Linehan, 1993). Enligt Kåver & Nilsonne inleds DBT med att orientera patienten till DBT:s principer och metoder, bygga allians mellan patient och terapeut 3

och komma överens om mål för det gemensamma arbetet. Om patient och terapeut är överens om att påbörja behandlingen skrivs ett tidsbegränsat kontrakt. Det fortsatta arbetet styrs av patientens beteende utifrån fyra olika faser som följer på varandra där varje fas definierar vilka mål som ska prioriteras inom individualterapin. Fas 1: uppnå säkerhet i nuet genom att minska självskador, suicidala tankar och handlingar. Öka färdigheter i medveten närvaro, reglera känslor, skapa och bevara goda relationer, stå ut vid kriser och minska terapistörande beteende. Fas 2: minska effekter av posttraumatisk stress och omsätta nya färdigheter i vardagliga situationer. Fas 3: öka självrespekten och uppnå personliga mål som exempelvis rör relationer, sysselsättning och boende. Fas 4: skapa ett meningsfullt liv med ökad självinsikt och engagemang i sitt eget liv och i sina relationer (Kåver & Nilsonne, 2002). År 2005 presenterade SBU en rapport där man visar på ett begränsat vetenskapligt stöd (evidensgrad 3) för DBT när det gäller minskning av självskadebeteende hos patientgruppen. Minskningen av självskadebeteendet kvarstår vid uppföljning efter två år. Vid den litteraturgenomgång som låg till grund för rapporten kunde inga studier som visade på kostnadseffektivitet identifieras (SBU, 2005). Det vetenskapliga stödet för DBT växer och numera finns flera studier som visar att DBT har god behandlingseffekt, framför allt när det gäller minskning av självskadebeteende och suicidalt beteende (Harned et al., 2009, Kliem et al., 2010, Neacsiu et al., 2010, Pasieczny & Connor, 2011). När det gäller svenska förhållanden har Hjalmarsson et al. (2008) genomfört en pilotstudie (n=27) som visar på signifikanta förbättringar hos patientgruppen avseende minskat antal självskador och ett ökat GAFvärde (Global funktionsskattningsskala enligt DSM-IV) från start av DBT till efter 12 månaders behandling. Denna effekt påvisas även i en utvärdering av DBT inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm (Hallek et al., 2011). Patienter med BPD har ofta svårt att knyta an i behandling och oplanerade avslut är vanligt förekommande. Demetriades & Holländare (2012) rapporterar att 21 % av patienterna avbryter behandlingen under första behandlingsåret utan att detta är planerat. Comtois et al., (2007) jämför olika behandlingar för patientgruppen och visar att DBT har färre avhopp än sedvanlig behandling. Perseius et al. (2004) har i en svensk pilotstudie (n=22) visat på minskade kostnader för patientgruppen då de sista 12 månaderna av en 18-månadersperiod av DBT jämförs med 12 månader före DBT-start. Kostnadsminskningen kopplas till minskade slutenvårdskostnader. Flera internationella studier stödjer att DBT är en kostnadseffektiv behandling (Comtois, 2007, Pasieczny & Connor, 2011, Zinkler et al., 2007). Prieb et al. (2012) visar att DBT är en kostsam men effektiv 4

behandling för att minska självskadebeteende hos patientgruppen. Pasieczny & Connor (2011) visar på en signifikant minskning av såväl besök på akutmottagning som antal inläggningar inom psykiatrisk slutenvård och antal vårddagar efter sex månaders DBT-behandling, jämfört med en kontrollgrupp. Studien visar att DBT effektivt påverkar symtom som självskadebeteende, depression och ångest och är en kostnadseffektiv behandling jämfört med sedvanlig behandling. SBU (2005) betonar behovet av att utvärdera effekten av DBT och även beräkna metodens kostnadseffektivitet. Föreliggande uppföljning fokuserar på patientgruppens vårdkonsumtion. Inom LiÖ samlas all vårdkonsumtion för medborgarna i databasen Vårddatalagret (VDL) och dess kostnader beräknas i databasen Kostnad Per Patient (KPP). I detta arbete utnyttjas dessa databaser för att belysa patientgruppens vårdkonsumtion och dess kostnader före, under och efter DBT. DBT inom den vuxenpsykiatriska vården inom LiÖ Den vuxenpsykiatriska vården inom Landstinget i Östergötland (LiÖ) har valt att implementera DBT i sin verksamhet. Det finns DBT-team vid vardera av de tre vuxenpsykiatriska klinikerna. År 2002 startade DBTteamet i den västra länsdelen och under 2006 startades ett team vardera i centrala och östra länsdelen. Teamen utgår i sitt arbetar från den modell som beskrivits ovan och innefattar individualterapi, färdighetsträning i grupp, telefonstöd och konsultationsteam. I LiÖ finns ett vårdprogram utarbetat för patientgruppen där DBT-arbetet beskrivs (Landstinget i Östergötland, 2011). Inom ramen för individualterapin träffas patient och terapeut en gång per vecka. Eventuellt kan antalet träffar utökas vid akuta kriser. Färdighetsträningsgruppen träffas två timmar, en gång per vecka. Gruppen leds av två terapeuter och kan liknas vid en undervisningssituation. Patienterna deltar i färdighetsträningsgrupp under första behandlingsåret och kan efter behov fortsätta i gruppverksamheten ytterligare ett år. Möjligheten för patienten att få telefonstöd från individualterapeuten varierar. I vissa fall erbjuds telefonstöd dygnet runt, i andra fall hänvisas patienten till klinikernas akutverksamhet exempelvis under nätter och helger. Anledningen till variationen beror på patientens behov, terapeuternas behov av egen gränssättning och av organisatoriska skäl (Larsson 2012). Personalen som ingår i DBT-team träffas en gång per vecka för konsultation. Utifrån videoinspelade patientsessioner handleder teamet varandra 5

och tillsammans diskuteras viktiga principer och tankar i behandlingen. Syftet med sammankomsterna är att samarbeta i god DBT-anda och hjälpa varandra att erbjuda så bra DBT som möjligt. De olika teamen arbetar efter olika modeller för att möta anhörigas behov (Larsson 2012). I några av teamen arbetar man utifrån ett särskilt program Familjeband. Familjeband är ett program för anhöriga till personer med BPD som pågår vid ett tillfälle per vecka under 12-15 veckor. Programmet är framarbetat av Hoffman et al. (2005) tillsammans med patienter, anhöriga och professionella. Något team har erbjudit ett mer begränsat stöd till anhöriga via enstaka anhörigträffar (Larsson 2012). Syfte Syftet med uppföljningen var att beskriva patienternas vårdkonsumtion och dess kostnader före, under och efter dialektisk beteendeterapi. Frågeställningar: 1. Vilken vårdkonsumtion har patienterna haft under en 12 månadersperiod före behandlingsstart med DBT och föreligger det några skillnader i vårdkonsumtion mellan länsdelarna? 2. Hur har patienternas vårdkonsumtion förändrats då första behandlingsåret jämförs med en 12-månadersperiod före behandlingsstart? 3. Hur har patienternas vårdkonsumtion förändrats under en 12- månadersperiod före behandlingsstart jämfört med en 12- månadersperiod efter behandlingsavslut? Metod Samtliga patienter, 18 år eller äldre, som inom den vuxenpsykiatriska vården, LiÖ, påbörjat DBT 2006-01-01 eller senare ingick i uppföljningen. Den sist inkluderade patienten påbörjade DBT under april månad 2011. För att erbjudas DBT måste patienten ha fått diagnosen BPD. Resultatet bygger på uppgifter från VDL och KPP. Uppföljningen är gjord utifrån ett vårdgivarperspektiv varför endast kostnader som härrör till sjukvården redovisas. 6

Vårddatalagret VDL är en databas som innehåller information på individnivå om alla patienters vårdkontakter från samtliga vårdgivare inom LiÖ, både från sluten- och öppenvård. VDL innehåller även uppgifter från privata vårdgivare som har avtal med landstinget och lagetablerade vårdgivare d.v.s. privata vårdgivare som inte har avtal med landstinget men där landstinget betalar samtliga vårdkostnader. Privata vårdgivare utan avtal eller lagetablering redovisar inte till VDL. I VDL finns uppgifter från 1998 och framåt. För den vuxenpsykiatriska vården gäller att t.o.m. utgången av år 2003 är vårdkontakterna i öppenvård endast registrerade på övergripande nivå. Fr.o.m. 2004-01-01 är vårdkontakterna registrerade på verksamhetsnivå. Vårdkontakterna kan delas upp på läkarbesök och sjukvårdande behandling. Alla besök som inte är läkarbesök registreras som sjukvårdande behandling. VDL finns beskrivet av Wiréhn et al. (2007). Till VDL överförs information från journalsystemet Cosmic och före Cosmics införande år 2008 från de patientadministrativa systemen. En av författarna till denna rapport (MÅ) har behörighet till VDL och varit den som tagit fram aktuell data. Kostnad per patient KPP är ett verktyg för patientorienterad ekonomisk verksamhetsuppföljning. Databasen sammanför ekonomiska data med vårddata på individnivå kopplat till de olika vårdproducerande enheterna. All vård som produceras av LiÖ:s enheter kostnadsberäknas och ingår i KPP och kompletta uppgifter finns från 2005-01-01 och framåt. KPP beräknas av verksamheterna i samarbete med KPP:s ekonomer (Landstinget i Östergötland, 2008). Kostnaderna är beräknade på ett enhetligt sätt vilket stärker jämförbarheten mellan olika patientgrupper. Dessutom är vårdkostnaderna specifikt framräknade för varje klinik vilket innebär att kostnaden för exempelvis ett läkarbesök varierar mellan olika kliniker, även inom samma specialitet (Wiréhn & Andersson, 2009). Ingen vård som produceras av privata vårdgivare finns med i KPP. KPP-data för de patienter som ingår i uppföljningen har erhållits av KPP-gruppen, LiÖ. KPP finns beskrivet av Wiréhn et al. (2008). Tillvägagångssätt Alla patienter som påbörjar DBT vid någon av LiÖ:s vuxenpsykiatriska kliniker registreras i en verksamhetsdatabas av ansvarig behandlare. Databasen innehåller uppgifter om personnummer, datum för behandlingsstart och behandlingsavslut och om patienten har fullföljt eller ej 7

fullföljt behandlingen eller om behandlingen är pågående. Dessa uppgifter låg till grund för datauttag från VDL och KPP. Att behandlingen har fullföljts innebär att patienten har fullföljt det vid behandlingsstart upprättade behandlingskontraktet, alternativt genomgått DBT under minst 365 dagar. Det kan också innebära att behandlaren i dialog med patienten gör bedömningen att behandlingen har haft så god effekt att den kan avslutas före kontraktstidens utgång med en kortare behandlingstid än 365 dagar. Ej fullföljt behandlingen innebär att behandlingen har avbrutits före behandlingskontraktets utgång utan att behandlingsmålen har uppnåtts. Data från VDL och KPP har analyserats för de patienter som varit listade i Östergötland under följande perioder: 1. 12 månader före behandlingsstart, fram till behandlingsstart. För redovisning av data krävs att patienten varit listad i Östergötland under hela denna tid (365 dagar) 2. 12 månader före behandlingsstart, fram till behandlingsstart och under första årets behandling. För redovisning av data krävs att patienten varit listad i Östergötland 365 dagar före behandlingsstart och genomgått 12 månaders behandling (365 dagar) 3. 12 månader före behandlingsstart, fram till behandlingsstart och från behandlingsavslut till 12 månader efter behandlingsavslut. Gäller för de patienter som har fullföljt behandlingskontraktet. För redovisning av data krävs att patienten varit listad i Östergötland under hela denna tid (365 dagar före behandlingsstart och 365 dagar efter behandlingsavslut). Listningsuppgifter har kontrollerats för varje patient för tiden 12 månader före behandlingsstart, fram till behandlingsstart och från behandlingsavslut och 12 månader framåt. En förutsättning för att erhålla DBT är att patienten är listad i Östergötland. Listningsuppgifterna är hämtade från VDL, som erhåller listningsdata från LiÖ:s befolkningsregisterdatabas Master. Etiska överväganden Ingen annan data än den som har erhållits från VDL och KPP har samlats in. Respektive DBT-team har till ansvarig för uttag av vårdkonsumtionsdata levererat personnummer, datum för DBT-start och datum för DBTavslut samt uppgift om avslutet var planerat eller ej planerat. Dessa uppgifter har hämtats från klinikernas Verksamhetsdatabas. Datan har 8

avkodats vilket betyder att inga uppgifter kan relateras till enskild individ. Ingen övrig data har inhämtats varken från Verksamhetsdatabas eller patientjournal. Studien är att betrakta som verksamhetsuppföljning och hanteringen av data har godkänts av landstingets Informationssäkerhetschef. Alla resultat presenteras på gruppnivå varför det inte föreligger någon risk att någon enskild patient ska kunna identifieras. Patienter med BPD med självskadebeteende är en patientgrupp med högt vårdutnyttjande. Att söka svaret på frågan om en specifik behandlingsinsats (DBT) reducerar vårdutnyttjandet är viktigt. Högt vårdutnyttjande är relaterat till höga vårdkostnader. Kan vårdkostnaderna reduceras för en patientgrupp samtidigt som patienten bättre lär sig att hantera sina svårigheter med minskat vårdbehov som följd så talar det för behandlingsmetodens berättigande. Statistiska beräkningar För att beräkna differensen mellan vårdkonsumtionen under första behandlingsåret och före behandlingsstart har ett 95-procentigt konfidensintervall (KI 95 %) och parad t-test på 5-procents signifikansnivå beräknats. På samma sätt har differensen efter behandlingssavslut och före behandlingsstart beräknats. De statistiska analyserna har beräknats med statistikprogrammet Statistical Package for Social Science (SPSS), version 20. 9

Resultat Både vårdkonsumtionsdata från VDL och KPP-data uppdelat på verksamhetsnivå finns från 2005-01-01. Under tiden 2006-01-01 till 2011-04-20 har 137 patienter påbörjat DBT. Av dessa hade den 31 december 2011 46 fullföljt behandlingskontraktet, 27 ej fullföljt behandlingskontraktet och 64 hade pågående behandling. Andelen kvinnor var 93 % varför ingen uppdelning på kön görs. Nittiotvå patienter (67 %) var i åldern 19-29 år då DBT påbörjades, 33 (24 %) var 30 39 år och 12 (9 %) var 40 år eller äldre. Ytterligare 33 patienter hade påbörjat DBT under tiden februari 2002 till och med sista december 2004, vilka ej redovisas i denna rapport. Den genomsnittliga behandlingstiden för gruppen som fullföljt behandlingskontraktet (n=46) var 716 dagar (SD 378). Den längsta behandlingstiden var 1 749 dagar och den kortaste 111. Åtta patienter hade en behandlingstid som understeg ett år, 16 mellan ett och två år och för 22 mer än två år. För gruppen ej fullföljt behandlingskontraktet (n=27) var den genomsnittliga behandlingstiden 173 dagar (SD 91). Den längsta behandlingstiden var 337 dagar och den kortaste 42 dagar. Vårdkonsumtions- och KPP-data redovisas för tiden a) 12 månader före behandlingsstart med DBT, fram till behandlingsstart, b) för de 12 första behandlingsmånaderna med DBT och c) från behandlingsavslut med DBT till 12 månader efter behandlingsavslut. a) benämns i texten före behandlingsstart, b) under första behandlingsåret och c) efter behandlingsavslut. Behandlingsavslut innebär endast att patienten har avslutat DBT. Vederbörande kan mycket väl gå i annan behandling för sina psykiska besvär. Analys av vårdkonsumtions- och KPP-data har skett utifrån följande grupper: 1. Vårdkonsumtions- och KPP-data finns före behandlingsstart (n=124, tabell 1) 2. Vårdkonsumtions- och KPP-data finns före behandlingsstart och under första behandlingsåret (n=89, tabell 2) 3. Vårdkonsumtions- och KPP-data finns före behandlingsstart och efter behandlingsavslut för de patienter som har fullföljt behandlingskontraktet (n=24, tabell 3) och ett andra urval där fyra patienter med psykiatrisk slutenvård både före, under och efter DBT har exkluderats (n=20, tabell 4). Vårdkonsumtionsoch KPP-data redovisas även för de patienter som ej fullföljt behandlingskontraktet och där data fanns före behandlingsstart och efter behandlingsavslut (n=20, tabell 5). 10

För att ingå i beräkningarna under p. 1 3 ovan krävs att patienterna varit listade i LiÖ under hela den tidsperiod som är aktuell. Detta är förklaringen till att antalet patienter som respektive analys grundar sig på varierar. För p. 3 krävs dessutom att DBT har avslutats och att 12 månader har förlöpt sedan avslut. Vårdkonsumtion före behandlingsstart För 124 patienter fanns vårdkonsumtions- och KPP-data före behandlingsstart. I medeltal har var och en av patienterna gjort 38,7 besök inom psykiatrisk öppenvård, totalt 4 795 besök. I medeltal har patientgruppen haft 1,4 vårdtillfällen inom psykiatrisk slutenvård och 23,7 vårddagar, totalt 2 943 vårddagar (Tabell 1). För åldersgruppen 19 29 år var medeltalet besök inom psykiatrisk öppenvård 35,6 (SD 33,5), för åldersgruppen 30 39 år 40,0 (SD 30,3) och för åldersgruppen 40 år och äldre 55,9 (SD 47,8). Patientgruppen hade också gjort 50 öppenvårdsbesök inom beroendevård. Inga vårddagar förekom inom beroendevård eller inom rättspsykiatrisk vård. Tretton patienter hade färre än tio besök inom psykiatrisk öppenvård året före DBT påbörjades. Medelvärdet för antalet vårddagar per patient var för centrala länsdelen 34,9, för västra länsdelen 9,5 och för östra länsdelen 28,3 (Tabell 1). Det var 62 patienter (50 %) som hade haft psykiatrisk slutenvård före behandlingsstart och antalet vårdtillfällen varierade från 1 till 11. Antalet patienter som hade haft psykiatrisk slutenvård före behandlingsstart var från centrala länsdelen 21 (62 %), från västra länsdelen 10 (24 %) och från östra länsdelen 30 (63 %). Medelkostnad per patient före behandlingsstart var för psykiatrisk öppenoch slutenvård (exklusive beroendevård) 213 tkr. Inkluderas även primärvård och besök på akutmottagning blir kostnaden 225 tkr (Tabell 1). Sjukvård som utförts av privata vårdgivare finns inte med i kostnadsredovisningen. Antalet besök inom privat psykiatrisk öppenvård var 75 besök och inom privat primärvård 74 besök. 11

Tabell 1. Antal besök/vårddagar och medelkostnad per patient 12 månader före behandlingsstart, fram till behandlingsstart för patienter som genomgått/ genomgår DBT 1 och som varit listade i Östergötland under hela denna tid, uppdelat på länsdel. Antal besök/ vårddagar Centrala länsdelen (n=34) Psykiatrisk öppenvård M SD Md Minmax Medelkostnad per patient, tkr 1477 43,4 39,2 24,5 7-160 111 Primärvård 280 8,2 14,8 3,0 0-72 9 Akutmottagning 122 3,6 4,7 2,0 0-19 10 Vårdtillfällen 74 2,2 2,6 1,5 0-9 - Vårddagar 1187 34,9 44,5 7,5 0-140 181 Summa medelkostnad per patient 311 Västra länsdelen (n=42) Psykiatrisk öppenvård 1384 33,0 34,0 23,0 1-164 77 Primärvård 360 8,6 18,0 3,5 0-109 6 Akutmottagning 50 1,2 2,0 0 0-7 4 Vårdtillfällen 21 0,5 1,2 0 0-6 - Vårddagar 399 9,5 36,4 0 0-219 50 Summa medelkostnad per patient 137 Östra länsdelen (n=48) Psykiatrisk öppenvård 1934 40,3 31,5 30,5 4-145 97 Primärvård 239 5,0 10,1 1,5 0-64 3 Akutmottagning 91 1,9 2,6 1,0 0-12 5 Vårdtillfällen 77 1,6 2,2 1,0 0-11 - Vårddagar 1357 28,3 58,4 2,0 0-293 136 Summa medelkostnad per patient 241 Alla (n=124) Psykiatrisk öppenvård 4795 38,7 34,5 25,0 1-164 94 Primärvård 879 7,1 14,5 3,0 0-109 6 Akutmottagning 263 2,1 3,3 1,0 0-19 6 Vårdtillfällen psykiatri 172 1,4 2,2 0,5 0-11 - Vårddagar 2943 23,7 48,9 0,0 0-293 119 psykiatri Summa medelkostnad per patient 225 1) DBT Dialektisk beteendeterapi. 12

Vårdkonsumtion före behandlingsstart och under första behandlingsåret Av de 124 patienter som redovisas ovan var det 89 som genomgått DBT under minst 365 dagar. Jämförs vårdkonsumtionen under första behandlingsåret med före behandlingsstart har antalet besök inom psykiatrisk öppenvård ökat med 4 063 besök (p=<0,001) och antalet vårddagar inom psykiatrisk slutenvård har minskat med 1 548 (p=0,001) (Tabell 2). Det var 47 patienter (53 %) som hade haft psykiatrisk slutenvård före behandlingsstart och 24 (27 %) under första behandlingsåret. Variationsvidden för antalet vårdtillfällen var 1-11 före behandlingsstart och 1-7 under första behandlingsåret. Medelkostnaden per patient för psykiatrisk öppenvård ökade från 95 tkr till 166 tkr och för psykiatrisk slutenvård minskade kostnaden från 128 tkr till 44 tkr. Antalet öppenvårdsbesök vid beroendeklinik ökade från 24 besök före behandlingsstart till 31 under första behandlingsåret (ej inkluderat i kostnaden ovan). Medelkostnaden per patient minskade för psykiatrisk öppen- och slutenvård med 13 tkr. Inkluderas även besök inom primärvård och på akutmottagning minskade kostnaderna med 16 tkr per patient. Sjukvård som utförts av privata vårdgivare finns inte med i kostnadsredovisningen. Antalet besök inom privat psykiatrisk öppenvård var 61 före behandlingsstart och 3 under första behandlingsåret och inom privat primärvård 59 före behandlingsstart och 48 under första behandlingsåret. Tabell 2. Antal besök/vårddagar 12 månader före behandlingsstart, fram till behandlingsstart (Före) och för första behandlingsåret (Under) för patienter med DBT 1 (n=89). Psykiatrisk öppenvård Primärvård Akutmottagning Vårdtillfällen psykiatri Vårddagar psykiatri Antal besök/vårdagar Före 3588 613 176 125 2303 Under 7651 494 134 54 755 Medelvärde Före 40,3 6,9 2 1,4 25,9 Under 86 5,6 1,5 0,6 8,5 SD Före 35,5 14,6 3 2,2 50,6 Under 36,2 10,6 3 1,3 27,7 Median Före 25 3 1 1 1 Under 77 2 0 0 0 KI 95 % 2 38,5 52,8-3,5 0,8-1,1 0,2-1,2-0,4-27,1-7,7 p-värde 2 <0,001 0,225 0,154 <0,001 0,001 1) DBT Dialektisk beteendeterapi. 2) KI 95 % och p-värde för differensen Under - Före 13

Vårdkonsumtion före behandlingsstart och efter behandlingsavslut Vårdkonsumtions- och KPP-data före behandlingsstart och efter behandlingsavslut fanns för 44 patienter. Av dessa hade 24 fullföljt behandlingskontraktet. Både antalet besök inom psykiatrisk öppenvård, primärvård och vid akutmottagning minskade för denna grupp efter behandlingsavslut, jämfört med före behandlingsstart. Detta gäller även för antalet vårdtillfällen och antalet vårddagar inom psykiatrisk vård. Minskningen var statistiskt säkerställd för besök inom psykiatrisk öppenvård (p=0,047), besök på akutmottagning (p=0,012) och för antalet vårdtillfällen inom sluten psykiatrisk vård (p=0,001) (Tabell 3). Före behandlingsstart var det 15 patienter (63 %) som tillsammans hade 505 vårddagar inom sluten psykiatrisk vård och efter behandlingsavslut var det fyra patienter (17 %) som tillsammans hade 445 vårddagar. Medelkostnaden per patient för psykiatrisk öppenvård minskade från 84 tkr till 57 tkr och för psykiatrisk slutenvård från 110 tkr till 90 tkr. Antalet öppenvårdsbesök vid beroendeklinik ökade från 4 besök före behandlingsstart till 18 efter behandlingsavslut (ej inkluderat i kostnaden ovan). Medelkostnaden per patient minskade för psykiatrisk öppen- och slutenvård med 47 tkr. Inkluderas även besök inom primärvård och på akutmottagning minskade kostnaden med 53 tkr. Sjukvård som utförts av privata vårdgivare finns inte med i kostnadsredovisningen. Antalet besök inom privat psykiatrisk öppenvård var 0 före behandlingsstart och 23 efter behandlingsavslut och inom privat primärvård 11 före behandlingsstart och 1 efter behandlingsavslut. Tabell 3. Antal besök/vårddagar 12 månader före behandlingsstart, fram till behandlingsstart (Före) och från behandlingsavslut till 12 månader efter behandlingsavslut (Efter) för patienter med DBT 1 och som fullföljt behandlingskontraktet (n=24). Psykiatrisk öppenvård Primärvård Akutmottagning Vårdtillfällen psykiatri Vårddagar psykiatri Antal Före 882 312 54 40 505 besök/vårdagar Efter 609 257 12 6 445 Medelvärde Före 36,8 13 2,3 1,7 21 Efter 25,4 10,7 0,5 0,3 18,5 SD Före 24,4 23,7 3,4 2 33,6 Efter 25,6 27,1 0,8 0,7 65,5 Median Före 27 4,5 1 1 6,5 Efter 18 2 0 0 0 KI 95 % 2-22,6-0,2-8,3 3,8-3,1-0,4-2,2-0,6-29,4 24,4 p-värde 2 0,047 0,441 0,012 0,001 0,849 1) DBT Dialektisk beteendeterapi. 2) KI 95 % och p-värde för differensen Efter - Före 14

Fyra av de 24 patienterna ovan hade varit inlagda för sluten psykiatrisk vård någon gång under såväl 12-månadersperioden före behandlingsstart, som under behandlingstiden och under 12-månadrsperioden efter behandlingsavslut. Dessa patienter hade tillsammans 200 besök inom psykiatrisk öppenvård före behandlingsstart och 257 efter behandlingsavslut. Antalet vårddagar inom psykiatrisk slutenvård var före behandlingsstart 141 och efter behandlingsavslut 445. I tabell 4 redovisas samma data som i tabell 3 men med dessa fyra patienter exkluderade. Gruppen (n=20) har minskat sin vårdkonsumtion efter behandlingsavslut, jämfört med före behandlingsstart för psykiatrisk öppenvård från 682 till 352 besök (p=0,002) och för besök på akutmottagning från 48 till 10 besök (p=0,022). Antalet besök i primärvård har ökat från 252 besök till 254. Antalet vårdtillfällen inom sluten psykiatrisk vård har minskat från 29 till 0 och antalet vårddagar från 364 till 0 (Tabell 4). Medelkostnaden per patient för psykiatrisk öppenvård minskade från 78 tkr till 32 tkr och för psykiatrisk slutenvård från 94 tkr till 0 tkr. Antalet öppenvårdsbesök vid beroendeklinik ökade från 1 besök före behandlingsstart till 17 efter behandlingsavslut (ej inkluderat i kostnaden ovan). Medelkostnaden per patient minskade för psykiatrisk öppen- och slutenvård med 140 tkr. Inkluderas även besök inom primärvård och på akutmottagning minskade kostnaderna med 144 tkr per patient. Sjukvård som utförts av privata vårdgivare finns inte med i kostnadsredovisningen. Antalet besök inom privat psykiatrisk öppenvård var 0 före behandlingsstart och 23 efter behandlingsavslut och inom privat primärvård 8 före behandlingsstart och 0 efter behandlingsavslut. Tabell 4. Antal besök/vårddagar 12 månader före behandlingsstart, fram till behandlingsstart och från behandlingsavslut till 12 månader efter behandlingsavslut för patienter med DBT 1 och som fullföljt behandlingskontraktet (n=20) 3. Psykiatrisk öppenvård Primärvård Akutmottagning Vårdtillfällen psykiatri Vårddagar psykiatri Antal besök/ Före 682 252 48 29 364 vårdagar Efter 352 254 10 0 0 Medelvärde Före 34,1 12,6 2,4 1,5 18,2 Efter 17,6 12,7 0,5 0 0 SD Före 20,8 24,3 3,7 2,1 34,8 Efter 16,8 29,4 0,8 0 0 Median Före 27 5 1 1 2 Efter 14,5 2,5 0 0 0 KI 95 % 2-26,3-6,7-5,1 5,3-3,5-0,3-2,4-0,5-34,5-1,9 p-värde 2 0,002 0,968 0,022 0,006 0,030 1) DBT Dialektisk beteendeterapi. 2) KI 95 % och p-värde för differensen Efter Före. 3) Fyra patienter som varit inlagda för sluten psykiatrisk vård under såväl 12- månadersperioden före behandlingsstart, som under behandlingstiden och under 12-månadersperioden efter behandlingsavslut har exkluderats. 15

Det var 27 patienter som ej fullföljt behandlingskontraktet och för 20 av dessa fanns vårdkonsumtions- och KPP-data före behandlingsstart och efter behandlingsavslut. Dessa patienter har minskat sin vårdkonsumtion efter behandlingsavslut, jämfört med före behandlingsstart för psykiatrisk öppenvård från 505 till 446 besök (p=0,672), för primärvård från 214 till 155 besök (p=0,191) och för akutmottagning från 30 till 18 besök (p=0,297). Antalet vårdtillfällen inom sluten psykiatrisk vård var oförändrat, tio vårdtillfällen såväl före behandlingsstart som efter behandlingsavslut medan antalet vårddagar ökat från 106 till 162 (p=0,644) (Tabell 5). Tabell 5. Antal besök/vårddagar 12 månader före behandlingsstart, fram till behandlingsstart och från behandlingsavslut till 12 månader efter behandlingsavslut för patienter med DBT 1 och som ej fullföljt behandlingskontraktet (n=20). Psykiatrisk öppenvård Primärvård Akutmottagning Vårdtillfällen psykiatri Vårddagar psykiatri Antal besök/ vårdagar Före 505 214 30 10 106 Efter 446 155 18 10 162 Medelvärde Före 25,3 10,7 1,5 0,5 5,3 Efter 22,3 7,8 0,9 0,5 8,1 SD Före 27,2 18 2,1 1,1 16,3 Efter 19,8 18,7 1,2 0,9 21,2 Median Före 15 3 1 0 0 Efter 17,5 2 0 0 0 KI 95 % 2-17,3 11,4-7,5 1,6-1,8 0,6-0,6 0,6-9,7 15,3 p-värde 2 0,672 0,191 0,297 1,000 0,644 1) DBT Dialektisk beteendeterapi. 2) KI 95 % och p-värde för differensen Efter - Före Medelkostnaden per patient för psykiatrisk öppenvård minskade från 71 tkr till 55 tkr och för psykiatrisk slutenvård ökade kostnaden från 28 tkr till 41 tkr. Antalet öppenvårdsbesök vid beroendeklinik minskade från 19 besök före behandlingsstart till 4 efter behandlingsavslut (ej inkluderat i kostnaden ovan). Medelkostnaden per patient minskade för psykiatrisk öppen- och slutenvård med 3 tkr. Inkluderas även besök inom primärvård och på akutmottagning minskade kostnaderna med 5 tkr per patient. Sjukvård som utförts av privata vårdgivare finns inte med i kostnadsredovisningen. Antalet besök inom privat psykiatrisk öppenvård var 0 före behandlingsstart och 7 efter behandlingsavslut och inom privat primärvård 4 före behandlingsstart och 10 efter behandlingsavslut. 16

Diskussion Resultatdiskussion Patientgruppen har under en 12-månadersperiod före DBT en hög vårdkonsumtion. Detta gäller såväl psykiatrisk öppen- och slutenvård som besök på akutmottagning. Vårdkostnaderna, kalkylerade enligt KPP, var för psykiatrisk öppen- och slutenvård, primärvård och besök på akutmottagning totalt 27 900 tkr, i genomsnitt 225 tkr för var och en av de 124 patienter för vilka det finns data. Den absolut största kostnaden är att härröra till den psykiatriska vården, 26 412 tkr eller 213 tkr per patient. Att patienter med BPD har en hög konsumtion av sjukvård finns även belägg för i flera internationella studier (Amianto et al., 2011, Clarkin et al., 2007, Lieb et al., 2004, Miller et al., 2008, Pasieczny & Connor, 2011). Vårdkonsumtionen minskar för de patienter som genomgått DBT. För 24 patienter som har genomgått DBT finns vårdkonsumtionsdata 12 månader före behandlingsstart och 12 månader efter behandlingsavslut. Fyra av dessa patienter hade en hög konsumtion av sluten psykiatrisk vård såväl före som under och efter DBT. Exkluderas dessa fyra patienter förekommer inte någon psykiatrisk slutenvård för resterande 20 patienter 12 månader efter behandlingsavslut. Det finns anledning att anta att dessa fyra patienter med hög slutenvårdskonsumtion har en så komplex psykiatrisk problematik att DBT i öppen vård inte är en tillräcklig behandlingsinsats. Personer med BPD är en patientgrupp med hög samsjuklighet med exempelvis neuropsykiatriska funktionshinder, drogproblematik eller annan personlighetsstörningsproblematik som kan försvåra behandlingen (Harned et al., 2009, Hesslinger et al., 2010, SPF, 2006, Torgersen et al., 2001, Zanarini et al., 2004). Det är viktigt att den psykiatriska vården förbättrar sina metoder att identifiera de patienter med BPD där DBT inte har önskad effekt och finna bättre anpassade behandlingsinsatser för dem. De 20 patienter som diskuteras ovan minskade sin vårdkonsumtion över lag 12 månader efter behandlingsavslut, jämfört med året före behandlingsstart. Gruppen hade inte någon psykiatrisk slutenvårdskonsumtion och öppenvårdsbesöken hade näst intill halverats. Det har lett till en sammanlagd reducerad vårdkostnad för den vuxenpsykiatriska vården inom LiÖ med 2 800 tkr, motsvarande 140 tkr per patient. Även Pasieczny & Connor (2011) visar att genomgången DBT signifikant minskar patienternas besök på akutmottagning och att antalet inläggningar och antalet vårddagar inom psykiatrisk slutenvård också minskar. Utifrån detta tolkar vi att DBT ger patientgruppen strategier för att klara 17

livets påfrestningar så att man inte längre behöver söka lika mycket hjälp inom vården och att DBT därför bör ses som en effektiv behandling för patientgruppen. Under första året med DBT mer än fördubblas antalet besök inom psykiatrisk öppenvård samtidigt som antalet vårdtillfällen i psykiatrisk slutenvård mer än halveras och antalet vårddagar minskar trefalt. Dessa förändringar är statistiskt säkerställda. Även Persius et al. (2004) visar på minskade vårdkostnader för psykiatrisk slutenvård under DBT. DBT är som metod en omfattande insats med två öppenvårdsbesök per vecka (Linehan 1993). Trots detta minskar kostnaderna för den psykiatriska vården under första behandlingsåret jämfört med före behandlingsstart med i genomsnitt 13 tkr per patient. Något förenklat kan sägas att DBT bär sina egna kostnader. Även besök inom primärvård och på akutmottagning minskar. Dessa förändringar är ej signifikanta. Året före behandlingsstart är det en tydlig skillnad i antalet vårddagar inom sluten psykiatrisk vård mellan de olika länsdelarna. I västra länsdelen var antalet vårddagar färre än i de två övriga länsdelarna. En tänkbar förklaring till detta kan vara att den vuxenpsykiatriska vården i västra länsdelen har utvecklat mobila omvårdnadsteam (MT). MT har i uppdrag att arbeta förebyggande för att undvika inläggning och då inläggning ändå måste göras ska vårdtiderna vara så korta som möjligt. MT ska även erbjuda avancerad psykiatrisk vård i patientens hem (Johansson et al., 2002). Den avancerade, psykiatriska hemsjukvården registreras som öppenvård. Någon uppdelning på länsdelsnivå görs inte för jämförelser i vårdkonsumtion före DBT-start och efter DBT-avslut p.g.a. ett alltför lågt antal patienter i gruppen. Patientgruppen som fullföljt DBT har en varierad behandlingstid som sträcker sig mellan 111 och 1749 dagar. Metoden föreskriver ingen specifik behandlingslängd utan styrs av patientens problematik och målsättning med behandlingen. Vissa patienter väljer att avsluta behandlingen redan efter fas 1 då de primära målen d.v.s. att minska suicidalt beteende och självskadebeteende har uppnåtts. I det fortsatta arbetet ges möjlighet att fokusera på traumabearbetning och på övriga psykiatriska diagnoser som patienten besväras av. Detta är ett tidsödande arbete och kan vara en förklaring till de långa vårdtider som vissa patienter har. Olika studier visar varierande resultat av hur länge patienten behöver gå i DBT för att ha effekt av behandlingen. Utifrån vårdkonsumtion visar Pasieczny & Connor (2011) att de patienter som erhållit sex månaders behandling med DBT signifikant minskat antalet besök inom akutsjukvård och har färre dagar i psykiatrisk slutenvård jämfört med en kontrollgrupp. Pasieczny & Connor kunde inte påvisa att 12 månaders behandling gav ett bättre resultat avseende minskad slutenvård 18

konsumtion, vilket däremot studier genomförda av Comtois et al. (2007) och Perseius et al. (2004) har visat. Säkerligen är det så att behandlingstidens längd måste variera mycket beroende på patientens problem och på patientens förmåga att tillgodogöra sig behandlingen. Det var 20 patienter som inte fullföljde behandlingen och för vilka det fanns vårddata före behandlingsstart och efter behandlingsavslut. Även dessa patienter har minskat sina besök inom psykiatrisk öppenvård, primärvård och på akutmottagning. Gruppen ökade antalet slutenvårdsdagar inom psykiatrisk vård. Inga av dessa förändringar är statistiskt säkerställda. Totalkostnaden för psykiatrisk öppen- och slutenvård minskade för gruppen som inte fullföljde DBT (n=20) med 60 tkr. Detta att jämföra med en minskning på 2 800 tkr för gruppen som slutförde DBT (n=20). Andelen patienter som ej fullföljde DBT var 20 %. Denna andel är i det närmaste identisk med vad Demetriades & Holländare (2012) rapporterar och är lägre än vid sedvanlig behandling enligt Comtois et al. (2007). Antal dagar i DBT för de patienter som avbröt behandlingen före kontraktstidens slut är upp till 337 dagar med ett medelvärde på 173 dagar. En förklaring till minskningen av vårdkonsumtionen för de patienter som inte fullföljde behandlingen skulle kunna vara att patienterna ändå tagit del av och kunnat tillgodogöra sig delar av behandlingen med minskade besvär som följd. Denna förklaring styrks av Pasieczny & Connor (2011) som visar på minskad vårdkonsumtion redan efter sex månaders DBT. Metoddiskussion Verksamhetsuppföljningen bygger på data från VDL och KPP. Från 2008 sker dataöverföringen till VDL i huvudsak från Cosmic Intelligence (CI), som är patientjournalen Cosmics statistikdatabas. För att säkra en god kvalitet på innehållet i VDL valideras datan som förs från Cosmic till CI och därifrån till VDL kontinuerligt. Kravet är att samstämmigheten mellan Cosmic, CI och VDL ska vara fullständig. Även för åren före 2008 skedde kontinuerlig validering av att komplett data fördes över till VDL. VDL introducerades 1998 och var i full drift år 2000. Vårt datauttag från VDL är från 2005 och framåt. Det betyder att VDL varit i full drift under minst fem år före datauttaget varför databasens tillförlitlighet kan ses som god. KPP-databasen valideras mot VDL. KPP ska ha försett samtliga vårdkontakter i VDL med en kostnad och att så är fallet följs regelbundet upp. För DBT-patienterna har kostnaderna kalkylerats för individuella behandlingstillfällen och för gruppbehandling. Vid gruppbehandling har hänsyn tagits till att det är två terapeuter närvarande. 19

I uppföljningen ingår samtliga patienter som har påbörjat DBT i något av DBT-teamen inom den vuxenpsykiatriska vården, LiÖ. Någon annan styrning av urvalet har inte gjorts. I vårdprogrammet för patienter med BPD (Landstinget i Östergötland, 2011) finns bedömningsförfarandet för DBT beskrivet. Även om teamen utgår från samma vårdprogram kan inkludering till DBT tolkas olika i de olika teamen och därmed kan det vara så att patienternas problematik inte är helt jämförbar. I syfte att säkerställa ett enhetligt omhändertagande av patienter med BPD i länet är det därför viktigt med ett fortsatt gemensamt utvecklingsarbete. Att vi endast redovisar vårdkonsumtionsdata för 24 patienter (av 46 som fullföljt behandlingskontraktet) 12 månader före och 12 månader efter avslutad behandling har två förklaringar. För det första är det i huvudsak unga personer som genomgår DBT vilka befinner sig i en livsfas med stor geografisk rörlighet. Vårdkonsumtionsdata har endast hämtats från VDL i Östergötland. De personer som inte har varit listade i Östergötland under hela uppföljningstiden finns inte med i jämförelserna. Den andra förklaringen är att flera av patienterna var kvar i DBT varför de inte uppfyllde kraven för att vara med i analysen. Att det är 46 patienter som har blivit grupperade som fullföljt behandlingen betyder endast att de har genomgått minst 365 dagars behandling. De kan därefter mycket väl ha fortsatt i DBT. Det skulle vara av intresse att utveckla ett uppföljningsprogram för DBT på nationell nivå, gärna i form av ett kvalitetsregister, och då även inkludera uppgifter om patientens sjukdomsutveckling och hälsorelaterade livskvalitet. Ett välfungerande, nationellt kvalitetsregister skulle kunna användas för både verksamhetsuppföljningar och forskning och ligga till grund för verksamhetsutveckling. En svaghet med uppföljningen är att den saknar kontrollgrupp. Därför kan vi inte dra någon slutsats om minskningen av vårdkonsumtionen är en direkt effekt av DBT eller en följd av andra faktorer. Den minskade slutenvården inom psykiatrisk vård skulle t.ex. kunna höra samman med en generellt ökad medvetenhet om de negativa konsekvenser som slutenvård för med sig för patientgruppen (Demetriades & Holländare, 2012). Delvis motsägs detta av att patientgruppen som avbrutit DBT har en ökad psykiatrisk slutenvårdskonsumtion. Slutsatsen är att de ökade kostnaderna för psykiatrisk öppenvård som uppstår under DBT kompenseras av minskade kostnader för psykiatrisk slutenvård. Efter behandlingsavslut ses en signifikant lägre vårdkonsumtion inom både psykiatrisk öppen- och slutenvård och för besök på akutmottagning. Den tolkning som vi gör är att DBT lett fram till ett minskat vårdbehov för patientgruppen vilket talar för att DBT torde vara en kostnadseffektiv behandling. Det är angeläget med ytterligare forskning inom området som berör metodens kostnadseffektivitet. 20