PM nr 36 PM Kvinnokliniken Länssjukhuset Kalmar Författare: Ann-Marie Berglund Giltigt from 2014-10-03 Giltigt tom 2016-10-03 Sfincterskada bakgrund, diagnostik, reparation, eftervård och uppföljning Bakgrund: Analsfinkterskada förekommer vid ca 2-4 % av alla förlossningar. Efter VE och yttre press är frekvensen högre. Vid tångförlossning föreligger ökad risk för bäckenbottenskador, varför tång endast bör användas i utvalda fall. Snedklipp minskar inte risken för sfinkterskada. Sfinkterskada skall uteslutas vid varje större bakre bristning. Missad eller felsydd skada kan leda till avföringsinkontinens. Sfinkterskada skall därför bedömas och sutureras med god kompetens. Diagnostik på förlossningen Barnmorska ska palpera alla kvinnor med ett finger i analkanalen och ett i vagina för att få en uppfattning om mellangårdens, perinealkroppens tjocklek i samband med att man tittar efter förlossingsskador. Om perinealkroppen uppfattas som tunn kan sfincterskada föreligga. Tillkalla läkare vid tveksamhet. Nudda med kallt instrument på huden vid anus, mucocutana reflexen utlöses. Om sfinktern drar ihop sig runt anus är det ingen total skada. Drar sfinktern istället isär nedre delen av bristningen föreligger en total ruptur av externa sfinktern. Observera att den interna sfinctern också kan vara engagerad. Ibland fås dock ingen kontraktion oavsett sfincterskada eller inte. Oavsett sfinkterskada skall perinealkroppen återadapteras. Palpera även fascia rectovaginale ovanför sfinktern från båda håll. Be pat knipa om hon kan. Primärt omhändertagande: Sfinkterskada skall sutureras på op. (Undantag kan, i sällsynta fall, göras om kvinnan har en god smärtlindring, bristningen är mindre och om man har god överblick över anatomin.) Suturering kan, efter avtvättning och blodstillning, fördröjas upp till 6-8 timmar.. Antibiotikaprofylax bör ges vid: - Kraftig fekal kontamination - Vid alla grad IV rupturer. - Fördröjd sutur >8 h. Ge Cefotaxim 1,0 g iv. + Flagyl 1g iv. som engångsdos peroperativt. Vid pc-allergi ges Dalacin 600mg iv.
Diagnostik på operationsavdelningen Gör om diagnostiken när patienten fått adekvat bedövning. Hur stor är externa sfinkterskadan? Är interna sfinktern skadad? Finns vaginalrupturer? Först när skadan är kartlagd sutureras den förslagsvis i följande ordning med fingret i anus/rektum: Sfinktern, perinealkroppen och ev. skada i fascia rectovaginale och vaginalvägg ska sutureras i sina olika lager. Sätt suturerna med fingret i rektum/ anus för att adaptera hela djupet av skadan. End-to-end och overlap anses likvärdigt vid lagning av skadan i externa sfinctern.. OBS: Enkelsutur håller inte. Försök identifiera och få med perimysiet på muskeln för högre hållfasthet. Undersök om rectovaginala fascian är skadad och adaptera den. Fortlöpande sutur rekommenderas. M. bulbocavernosus adapteras i mittlinjen liksom m. transversus perinei superficialis. Enligt kurs i förlossningsrelaterade bäckenbottenskador 2013 rek. följande suturmaterial: Vicryl 3-0 till analslemhinna och interna sfinctern, Vicryl 2-0 till externa sfinctern, Vicryl 2-0 till muskel och vaginalslemhinna och 4-0 Monokryl till huden i perineum. Registrera som vanligt i operationsmallen i Obstetrix. Ange dessutom i löpande text i operationsberättelsen följande: ( PISA ): 1. P: Perineums höjd 2. I: Interna spincterns status (skada/ej skada) 3. S: Suturmaterial som använts 4. A: Antibiotika eller ej Via informationen i operationsberättelsen överför sekreterarna uppgifterna till Gynopregisteret. Patienterna följs via sekreterarnas omsorg upp med patientenkäter. Diagnoskoder: O70.2C Perinealbristning grad 3, skada på mindre än halva externa sfinktern / analkanalen har bibehållen rund form och främre väggen är täckt av vävnad där en del utgörs av extern analsfinkter O70.2D Perinealbristning grad 3, skada på mer än halva externa sfinktern (inkl total ruptur av externa sfinktern utan engagemang av interna sfinktern) / ja/nej analkanalens form är påverkad men den interna sfinktern syns hel O70.2E Perinealbristning grad 3, skada på både externa och interna sfinktern//analkanalens form är påverkad och endast analslemhinnan är intakt O70.2W Perinealbristning grad 3, skada på enbart den interna sfinktern / den externa sfinktern identifieras hel men just ovan denna palperas eller syns en defekt i den interna sfinktern eller rektalväggen O70.2X Perinealbristning grad 3, ospecificerad /misstanke om sfinkerskada, specificerad diagnostik ej utförd
O70.3 Perinealbristning grad 4, skada på både sfinktrarna och analslemhinnan / analkanalens hud är delad. Ref: Eva Fornell På BB: Normal kost, rikligt med dryck. Paraffinemulsion 10ml x 3 i 2-4 veckor. Därefter rekommenderas tarmreglerande medel, t.ex. laktulos eller sterkulagummi, under 2-4 veckor. Pat informeras att inte vara rädd för tarmtömning. Uppmuntra till god hygien; duscha och byt binda ofta. Bristningen inspekteras före hemgång av barnmorska. Undvik rektalpalpation. Läkare tillkallas vid behov t.ex. vid infektionstecken eller sårruptur. Vid komplikationsmisstanke bör läkare utföra rektalpalpation som led i undersökningen. Informationsblad lämnas. Utskrivningssamtal med läkare där man informerar om skadans omfattning och vad den kan få för följder. Barnmorska efterfrågar patientens aktuella e-postadress. Ett papper med patientdata, E-mailadress och att det skett en bristning grad 3 eller 4 läggs i sekreterarnas fack. Sekreterare ordnar med återbesök om 5-6 månader till operatören och att pat införs i bristningsregistret i gynop. Efter hemgång: Knipövningar kan påbörjas genast. Det förbättrar blodcirkulation och läkning. Uppföljning vid grad IV-bristning hos uroterapeut efter två månader. Remiss i cosmic alternativt brev till uroterapeuten. Postoperativ kontroll av grad III och IV- bristningar sker hos operatören på gynmottagningen 5-6 månader postpartum. Vid problem innan återbesöket skall patienten kontakta KK och återbesök ordnas till operatören. Vid återbesöket efterfrågas symptom på kvarstående skada enligt formulär nedan (Bilaga 1). Formuläret är enbart en checklista för undersökaren och registreras inte i någon databas. Rektalpalpation med bedömning av sfinktertonus görs. Vid symptom: Remiss till Kvinnoklinikens uroterapeut för bäckenbottenträning och ställningstagande till remiss till kirurgkliniken i Kalmar. Kommande förlossningar: Förlossningssätt efter tidigare sfincterskada: Vaginal förlossning om: Anal kontinens Palpatoriskt god knipförmåga i sfinctern Sectio kan övervägas vid: Svår grad IV bristning Långvarig övergående eller kvarstående påtaglig analinkontinens. Utförd sekundär sfincterplastik Dessa fall bör diskuteras i OB-teamet!
Ref: PM Linköping Sfincterruptur vid förlossning 2013-12-02 ARG-rapport nr 46: Anal inkontinens hos kvinnor Anna-Stina Wanby Ann-Marie Berglund Gunnel Lindell Förlossningsöverläkare, KK Överläkare KK Verksamhetschef, KK
Bilaga 1 Uppföljning av sfincterskada vid läkarbesöket på gynmottagningen 5-6 månader postpartum Resultaten dokumenteras i cosmic Än så länge är denna checklista en minneshjälp vid återbesöket och det sker ingen databasregistrering 1. Besvär vid återbesök i form av: - Smärta - Urininkontinens - Inkontinens/gas - Inkontinens/lös avföring - Inkontinens/fast avföring - Soiling - Urgency Om partner finns; - Återupptagit samlivet Ja Nej Har din skada förändrat ditt samliv? Ja Nej Om ja, hur? Andra besvär? 2. Objektivt vid undersökning: - Sfinkterfunktion Bra Medel Dålig - Perineums höjd(>2 cm) U a Ej u a Introitus vid/trång Trång Vid Palpation av bäckenbotten
Remiss till kirurgen, Kalmar Ja Nej Z09.0 +O70.2X Kontroll postoperativt av sfincterskada Dokumenthistorik Utgåva nr Giltig fr o m Godkänd av (namn, titel, datum 1 2010-11-08 Lisbet Angelsiöö, Verksamhetschef 2 2011-03-21 Lisbet Angelsiöö, Verksamhetschef 3 2014-02-04 Gunnel Lindell, Verksamhetschef 4 2014-03-10 Gunnel Lindell, Verksamhetschef 5. 2014-10-03 Gunnel Lindell, Verksamhetschef