Mitt läkemedel 2006 Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland

Mitt läkemedel 2006 Terapirekommendationer för hälso- och sjukvården i Västernorrland

Arbetet med Mitt Läkemedel 2006 i Läkemedelskommittén och Expertgrupperna har som alltid varit en omfattande process. Vi vill därför framföra vårt stora tack till alla er, som aktivt medverkat i detta arbete och vilket vi hoppas kommer att bidra till en optimal användning och kostnadseffektiv förskrivning av rekommenderade läkemedel i Västernorrlands län. Härnösand/Sundsvall i januari 2006 Eva Johansson, familjeläkare ordförande i Läkemedelskommittén eva.k.johansson@lvn.se Ulf Lindahl, leg. apotekare redaktör ulf.lindahl@apoteket.se LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTERNORRLANDS LÄN Landstingets kansli, 871 85 Härnösand tfn 0611-802 05, fax 0611-800 23 e-post: lakemedelskommitten@lvn.se hemsida: www.lvn.se/lk

Innehåll Sid. Inledning... 2 Andningsorganen... 4 Blod... 11 Diabetes... 12 Gynekologi... 15 Hjärta-kärl... 19 Hormoner... 25 Hud... 26 Infektioner... 32 Mage tarm... 37 Mun och tandvård... 43 Nervsystemet... 45 Rörelseapparaten... 51 Smärta... 53 Urologi... 57 Ögon... 60 Öron-näsa-hals... 61 Läkemedel för akuta situationer... 63 Akutförråd, kommunala boenden... 65 Vätskelista... 67 Indikationsregister... 69 1

INLEDNING 2006 års rekommendationer Terapirekommendationerna och baslistan har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten, framför allt ur ett primärvårdsperspektiv. Terapirekommendationerna ger en kortfattad information och bakgrund till de enskilda läkemedelsrekommendationerna. Preparaten är inte listade i bokstavsordning utan förstahandsmedel står vanligtvis först. All medicinsk kunskap är färskvara! Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter och kommentarer. E-post: lakemedelskommitten@lvn.se Läs mer på Internet Läkemedelskommitténs webbplats: www.lvn.se/lk Här finns terapirekommendationer, information om utbildningar m.m. Startförpackning Liten förpackning först! Startförpackning bör om möjligt användas vid insättandet av ett nytt läkemedel för långtidsbehandling. Vid förskrivningstillfället kan receptutfärdaren sätta sitt signum i ruta på receptet, vilket då meddelar Apoteket att startförpackning skall expedieras. I praktiken innebär det att Apoteket då ger patienten minsta förpackning som godkänts för läkemedlet. Sådan förpackning får dock avse högst en månads förbrukning (LVFS 2002:6). På detta sätt kan onödiga läkemedelskostnader på grund av kassation hållas nere. Generiskt utbyte på apotek Sedan den 1 oktober 2002 ska receptförskrivna läkemedel, som av Läkemedelsverket godkänts som utbytbara och som ingår i läkemedelsförmånen bytas ut mot billigaste tillgängliga generikum på det lokala apoteket. Utbyte sker oavsett vad som angivits på receptet om inte förskrivare eller patient motsätter sig utbyte. De preparat detta gäller är markerade med * i terapirekommendationerna. 2

ELINOR Enheten för Läkemedelsinformation i Norr Enheten är placerad vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Liknande enheter för läkemedelsinformation finns vid övriga universitetssjukhus i landet. Enheten besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård och apotek måndag fredag 8.30 16.30. Tfn 090-785 39 10. E-post: elinor.us@vll.se eller elinor@pharm.umu.se Rapportering av läkemedelsbiverkningar All hälso- och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt är skyldiga att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar. Sedan några år pågår ett samarbete mellan Klinisk farmakologi i Umeå och Läkemedelsverket i Uppsala syftande till att öka intresset för kommunikation kring och kunskap om läkemedelsbiverkningar. Vartefter nya läkemedel registreras allt fortare ökar behovet av en ännu mer aktiv rapportering av biverkningar, särskilt avseende nya läkemedel och allvarliga reaktioner. Biverkningsrapporterna från Norra sjukvårdsregionen ska inges till klinisk farmakologi i Umeå där värdering och återföring till rapportören ges, varefter rapporten lagras i den centrala databasen i Uppsala. Mer information finns på Internet: www.vll.se/umea/klinfarm Adress Regionalt biverkningscentrum Klinisk farmakologi Norrlands Universitetssjukhus 901 85 UMEÅ Kontaktperson: Martin Bäckström, tfn 090-785 39 08 3

ANDNINGSORGANEN Astma Inhalationssteroid budesonid Pulmicort Turbuhaler Kortverkande luftrörsvidgare terbutalin Bricanyl Turbuhaler salbutamol Ventoline Diskus Airomir Ventoline Evohaler Vid behov används Atrovent om besvärande biverkningar av beta 2 -agonist föreligger. ipratropiumbromid Atrovent Långverkande luftrörsvidgare salmeterol Serevent Diskus formoterol Oxis Turbuhaler Steroider prednisolon Prednisolon Pharmacia Medel vid akut astmaförsämring salbutamol Ventoline (inh. vätska) ipratropiumbromid + salbutamol Combivent (inh. vätska) 4

Astmatrappan Farmakologisk behandling vid astma hos vuxna. Steg 5: Perorala steroider som tillägg (behåll inhalationssteroiderna) Steg 4: Inhalationssteroider i hög dos + tilläggsunderhållsbehandling + snabbverkande beta 2 -agonist v.b. Hög dos: mer än 800 mikrog/dygn (budesonid) Steg 3: Inhalationssteroider i medelhög dos + tilläggsunderhållsbehandling + snabbverkande beta 2 -agonist v.b. Tilläggsunderhållsbehandling: I första hand långverkande beta 2 -agonist, i andra hand antileukotrien Steg 2: Inhalationssteroider i låg-medelhög dos + snabbverkande beta 2 -agonister v.b. Låg dos: 400 mikrog/dygn eller lägre (budesonid) Medelhög dos: mer än 400 upp till 800 mikrog/dygn (budesonid) Steg 1: Snabbverkande beta 2 -agonister vb. Om behov > 2 3 ggr/v och/eller nattliga besvär: Steg 2 Inhalationssteroiderna motsvarar varandra ungefär i doserna budesonid 2 : flutikason 1 : mometason 1 5

Underhållsbehandling av barn med astma Barn under 2 år Inhalation via inhalationskammare. Besvär enbart vid luftvägsinfektioner Beta 2 -agonist i inhalation vid behov. Återkommande infektionsutlöst astma Periodisk behandling med budesonid vid luftvägsinfektion 200 µg x 4 i 3 dagar, sedan x 2 i max 7 10 dagar + inhalera beta 2 -agonist vid symtom. Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna. Infektionsutlösta besvär > 1 gång/mån. Svåra anfall (atopi ökar indikationen) Kontinuerlig behandling med budesonid 100 200 µg x 2. Behåll dosen tills besvärsfrihet. Titrera sedan ned dosen till lägsta underhåll 100 µg per dag + inhalera beta 2 -agonist vid symtom. Ofta behöver barnet ingen behandling under sommaren. Barn över 2 år Enbart sporadiska lindriga besvär Beta 2 -agonist i inhalation vid behov Återkommande ansträngningsutlöst astma. Behov av beta 2 -agonist > 2ggr/v Budesonid 100 200 mg x 2 (eller motsvarande dos av flutikason). Ej pulverinhalator före 5 6 års ålder. Symtom trots inhalationssteroid 100 200 mg x 2 Tillägg av långverkande beta 2 -agonist eller leukotrienantagonist, Singulair. När underhållsbehandling med inhalationssteroid och långverkande beta 2 -agonist ges i kombination kan kombinationspreparaten användas. Symtom trots kombinationsbehandling Ökning av budesonid till 500 800 mg (eller motsvarande dos av flutikason), kombinerat med långverkande beta 2 -agonist och leukotrienantagonist. Vid akuta astma besvär Ge alltid tillägg av beta 2 -agonist. Beta 2 -agonist och steroid i inhalation ges via inhalationskammare, Nebunette, till barn upp till 5 6 års ålder. Airomir spray är en freonfri spray där medicinupptaget hos barnet har ökats genom att medicinmolnet har en mer fördelaktig fördelning i inhalationskammaren. Nebunette med varunummer 242040 kan förskrivas kostnadsfritt på Hjälpmedelskort. 6

KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Bronkdilaterare vid behov/regelbundet ipratropiumbromid Atrovent Bronkdilaterare vid behov terbutalin salbutamol Bricanyl Turbuhaler Ventoline Diskus Medel vid exacerbation betametason Betapred Celeston Prednisolon Pharmacia prednisolon ipratropiumbromid + salbutamol Combivent KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (def. som FEV% <70 på spirometri) är fortfarande första åtgärden RÖKSTOPP, vilket förutom syrgas vid kronisk hypoxi är det enda som påverkar överlevnaden. Indikation för långtidsbehandling med syrgas vid KOL är po 2 < 7,3, trots optimal behandling avseende obstruktivitet, hjärtsvikt och infektion. Målet med läkemedelsbehandling är i första hand symtomlindring och förbättrad livskvalitet, mätt som t.ex. dyspnékänsla, ork, exacerbationer, sömnkvalitet. Varje läkemedel bör därför utvärderas var för sig efter några månader med intervju och inte med FEV 1 eller PEF. Läkemedel vid KOL kompletteras med antibiotika vid tecken på bakteriell infektion (feber / missfärgade sputa / CRP-stegring). I första hand föreslås doxycyklin eller amoxicillin, då det ofta rör sig om Haemophilus influensae. För mer information hänvisas till vårdprogram KOL på www.slmf.se 7

Behandlingsrekommendationer, KOL Kort Lång Ipratropium Teofyllin Acetyl Inhalationsverkande verkande och cystein steroider beta-2- beta-2- tiotropium agonister agonister Preklinisk Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat KOL (FEV 1 > 80%) Lindrig KOL Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat Ej indicerat utan symtom (FEV 1 60 79 %) Lindrig KOL Ej indicerat Kan prövas Kan prövas Rekommen- Vid samtidig Rekommenmed symtom deras ej kronisk deras ej (FEV 1 bronkit och 60 79 %) täta skov med ökad hosta och purulenta upphostningar Medelsvår Rekommen- Kan prövas Kan prövas Rekommen- Vid samtidig Kan prövas, KOL deras ej deras ej kronisk särskilt vid (FEV 1 som regel- bronkit och frekventa 40 59 %) bunden täta skov exacerbabehandling med ökad tioner hosta och purulenta upphostningar Svår KOL Rekommen- Kan prövas Kan prövas Rekommen- Vid samtidig Bör över- (FEV 1 deras ej deras ej kronisk vägas, < 40 %) som regel- bronkit och särskilt vid bunden täta skov frekventa behandling med ökad exacerbahosta och tioner purulenta upphostningar 8

Rökrutan Råd för rökstopp Tobak är en av vår tids största ohälsofaktorer. En fjärdedel av alla rökare dör i medelåldern av följdsjukdomar på grund av rökning. Hjärt-kärl-sjukdomar, olika former av cancer, luftvägssjukdomar och tandlossning är ofta rökrelaterade. Bestäm dig själv för rökstopp lyssna på råd. Förbered dig väl, bestäm dag. Byt tobak mot frukt och grönt. Drick mycket vatten. Motionera. Ta en promenad röksuget håller i sig cirka 3 minuter. Skapa rökfria zoner och tider. Gör saker du tycker om viktigt med belöning. Kombinera ditt rökstopp med nikotinersättningsmedel. Det minskar nikotinabstinens men inte vanan. Kontakta din vårdcentral för råd om rökslutargrupper. Receptfria preparat för rökstopp Tuggummi: Nicorette, Nicotinell, Nicotugg Inhalator: Nicorette Sugtablett: Nicotinell, Niquitin Resoriblett: Nicorette Microtab Plåster: Nicorette, Nicotinell, Niquitin Receptbelagda preparat Tabletter: Zyban www.tobaksfakta.org www.slutarokalinjen.org, tfn 020-84 00 00 www.sjukvardsradgivningen.se www.apoteket.se 9

Medel vid hosta Slemlösande acetylcystein Acetylcystein * Hostdämpande noskapin Noskapin Antihistaminer för systemiskt bruk loratadin Loratadin * cetirizin Cetirizin * klemastin Tavegyl Medel vid anafylaktisk överkänslighetsreaktion adrenalin Anapen Anapen Junior 10

BLOD Hemostatika tranexamsyra Cyklokapron * fytomenadion Konakion Novum Konakion Antikoagulantia warfarin heparin dalteparin tinzaparin acetylsalicylsyra Medel vid järnbristanemi ferrosulfat Waran Heparin Fragmin Innohep Trombyl Duroferon Medel vid megaloblastanemi cyanokobalamin Behepan * hydroxokobalamin Behepan (inj) folsyra Folacin Läkemedel som påverkar hemostasen En sammanställning över läkemedel som påverkar trombocytfunktionen finns på www.lvn.se/lk och visar halveringstid och tid för dessa läkemedels utsättande före operation. 11

DIABETES Perorala diabetesmedel metformin Metformin * akarbos Glucobay Perorala diabetesmedel Metformin är förstahandsmedel vid tablettbehandling, där Glucobay (akarbos) kan komplettera. Akarbos bör doseras upp mycket långsamt för att minimera magtarmbiverkningarna. Glitazonerna, Avandia och Actos, är fortfarande inga baspreparat, även om nyligen offentliggjord studie, PRO-active (där Actos ingick) visar gynnsamma effekter på t.ex. HbA1c. Primära endpoints gav dock ej statistisk signifikans. Glitazoner kan prövas om metformin/ akarbos ger alltför kraftiga mag-tarmbiverkningar, eller om tillfredsställande metabol kontroll ej uppnås. Obs! Även om insulin användes i PRO-activestudien, så får insulin och glitazoner f.n. ej kombineras. Metformin skall ej användas vid nedsatt lever- och njurfunktion, bland annat p.g.a. risk för laktatacidos. Stor försiktighet vid ålder över 80 år och/eller S-kreatinin > 130 µmol/1. Obs! Extra risk vid kontraströntgen. Måste alltid utsättas 3 dygn före undersökning vid s-kreatinin > 130 µmol/1 och vara utsatt 3 dygn efter denna skett. Kreatinin bör kontrolleras innan återinsättning. Livsstilsråd, diabetes typ 2 Livsstilsförändringar är basen i typ 2-diabetes, vars huvudsakliga uppkomst beror på övervikt och brist på fysisk aktivitet. Promenader är en underskattad motionsform och det finns undersökningar som visar att 30 min promenad 3 gånger i veckan minskar risken för diabetesinsjuknande. För de som redan etablerat en typ 2-diabetes så ökar insulinkänsligheten märkbart även av denna lindriga motionsutövning. Studier talar för att diabetiker bör reducera kolhydratintaget till förmån för ökat proteininnehåll i kosten. Tobaksrökning skall absolut undvikas vid diabetes. 12

Insuliner direktverkande Humalog NovoRapid långverkande Insulatard Humulin NPH Lantus (främst vid diabetes typ 1) Levemir (endast vid diabetes typ 1) direktverkande Humalog Mix + långverkande Novomix Insuliner Typ 1-diabetes Direktverkande insulin till måltid samt långverkande insulin 1 2 ggr/ dygn. Typ 2-diabetes Normalviktiga Samma som typ 1. Överviktiga Långverkande insulin till kvällen, vid behov även måltidsinsulin. Kan med fördel kombineras med metformin. Tidig insulinbehandling minskar sannolikt risken för insulinresistens. Humalog Mix och NovoMix finns i olika faskombinationer. Utnyttjas när långverkande insulin till kvällen ej fungerar tillfredsställande och fyrdosbehandling är svår att genomföra. Administreras 1 2 ggr/dygn, till frukostmålet och/eller till middagsmålet. 13

Egenkontroll av plasmaglukos Mätare för egenkontroller av plasmaglukos GlucoSure Plus I andra hand valfritt alternativ utifrån individens behov av mätare med t.ex. tid, lagrade minnen, dataprogram, alternativa stickställen och förfyllda testkassetter. Egenkontroll av plasmaglukos Egenkontroll av plasmaglukos är en förutsättning för att nå god glukoskontroll. Viktigt är att utbildning ges hur plasmaglukosvärden tolkas och åtgärdas. Frekvensen av mätningarna bedöms utifrån varje enskild individs behov där hänsyn tas till individens behandling, individuell målsättning, risk för hypoglukemi/hyperglukemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte (exempelvis före och efter fysisk aktivitet). Dygnsprofil = fastevärde, före och 1,5 h efter huvudmålen samt vid sänggående. Se även www.diabeteshandboken.se Typ 1-diabetes, LADA och typ 2-diabetes med 4-dos insulinbehandling Initialt mätning 4 6 värden/dygn. Dygnsprofil under begränsad period. Täta kontroller även vid sjukdom, graviditet, fysisk aktivitet, resor, ändrade arbetsförhållande, alkoholintag och för olika trafiksituationer. Typ 2-diabetes med 1 2-dos insulinbehandling eller med kombinationsbehandling med tabletter Initialt mätning 1 6 värden/dygn. Vid behov dygnsprofil. Typ 2-diabetes med kost och/eller tablettbehandling Initialt dygnsprofil som underlag för behandlingen. Vid stabila plasmaglukosvärden bör kontrollerna minimeras. Alternativ är kontroll av HbA1c 2 4 ggr/år. Egenmätning av ketoner Möjlighet till blod/urinketonmätning bör ges till alla personer med typ 1-diabetes. 14

GYNEKOLOGI Bakteriell vaginos och Trichomonas metronidazol Flagyl Candidainfektion ekonazol Pevaryl (vag) mikonazol + hydrokortison Daktacort* flukonazol Fluconazol* Graviditetsillamående 1:a hand meklozin Postafen 2:a hand prometazin+koffein +efedrin Lergigan Comp Amningsnedläggning Bromokriptin Pravidel Kemoterapeutika All klåda är inte svamp. För mycket tvättning kan ge torrhetsklåda. Duscha inte upp i slidan. Vaselin och tvätt med barnolja är grundläggande behandling. Om tidigare känd svamp kan egenbehandling startas. Om en kur ej ger resultat rekommenderas läkarundersökning. Svampbehandling Vulvit kräver oftast längre behandling än vaginit. Vid recidiverande svampinfektion kan flukonazol en gång per månad kan vara lämpligt. I riktigt svåra fall var 14:e dag. 15

Klimakteriebesvär Slemhinnebesvär med lågpotenta östrogener Slemhinneöstrogener östriol Oestriol (tabl) * östradiol Ovesterin (vag, kräm) Oestring Vagifem Substitutionsbehandling i klimakteriet Östrogener östradiol Femanest (tabl) Evorel (plåster) Gestagener medroxiprogesteron Gestapuran * noretisteron Primolut-Nor Fasta kombinationer Sekventiell hormonbehandling: östradiol + noretisteron Femasekvens Novofem Kontinuerlig hormonbehandling östradiol + noretisteron Femanor * östradiol + medroxiprogesteron Indivina (Indivina finns i 3 styrkor: 1/2,5 mg, 1/5 mg, 2/5 mg) Klimakteriebesvär Slemhinnebehandling med lågpotenta östrogener är bra vid sveda och klåda efter menopaus. Dessa doser ger ej effekt på bortfallssymtom, ej heller på osteoporos. Vaginal behandling är att föredra. Bättre effekt i förhållande till dos mindre biverkningar. Om kvinnan har svårt att föra in medlet i slidan ordineras i stället ring som byts var tredje månad. Tidigare bröstcancer är ej kontraindikation. Oklara vaginalblödningar utreds först. Nedsatt leverfunktion kan ge hög blodkoncentration av östriol vid tabletterapi. 16

Substitutionsbehandling i klimakteriet Indikationer Menopaus före 45 års ålder som profylax. Bortfallssymtom. Lägsta effektiva dos användes under kortast möjliga period. Systemisk behandling bör omprövas årligen och om möjligt sättas ut efter 5 år eftersom riskerna för t.ex. bröstcancer generellt då tycks överväga nyttan. Risken för trombos bör beaktas. Patienter med intakt uterus skall ha gestagentillskott i minst 10 gärna 12 dagar. Kontraindikationer Cancer i corpus uteri Bröstcancer Relativa kontraindikationer Myom och/eller färsk endometrios Oklara vaginala blödningar fall för gynekolog Dosering Dosering av östrogener och gestagener kan variera. Substitutionsdos östradiol vid klimakteriebesvär är 2 mg i tablett och 50 mikrogram i plåster. Många klarar sig med halva dosen. Plåster finns i styrkorna 25, 50, 75 och 100 mikrogram. Utnyttja möjligheterna att öka eller minska ett litet steg. Plåster är en dyr beredningsform men påverkar levern mindre än vad tabletter gör. Gestagenernas relativa potens varierar med hur man mäter. Medroxyprogesteron är något snällare mot levern än övriga. Kontinuerlig kombinationsbehandling rekommenderas från 2 år efter menopaus. Tidpunkten svår att fastställa om kvinnan redan står under behandling. 17

Antikonceptionella medel Enfas, lågdos levonorgestrel + etinylöstradiol Trefas, östrogen profil etinylöstradiol + noretisteron Trefas, gestagen profil levonorgestrel + etinylöstradiol Gestagener desogestrel lynestrenol medroxi progesteron etonogestrel levonorgestrel Postcoital antikonception levonorgestrel Neovletta Trinovum Trionetta* Cerazette Exlutena Depo-Provera Implanon Levonova Norlevo Antikonceptionella medel Obs! Många antiepileptika kan ge minskad effekt av p-piller p.g.a. ökad metabolism. Preventivmedelsrådgivning och förskrivning bör skötas av specialist med erfarenhet från området. I första hand bör andra generationens p-piller, ex. Neovletta, Trinovum, Trionetta, användas. Risken för venös trombos anges vara större för tredje generationens p-piller, ex. Desolett, Mercilon, Trimiron. Preventivmedel subventioneras till kvinnor fram till den dag de fyller 24 år. Recepten måste märkas med texten P-ungdom. För p-piller och p-spruta kan man få ett års förbrukning men man betalar för 3 månaders behandling. För implantat och hormonspiral betalar man högst 30 % av kostnaden. Menstruationsförskjutning 1 tablett Primolut-Nor 5 mg x 2 med början senast 3 dagar före väntad menstruation. Behandlingstiden bör ej överstiga 14 dagar. Blödning inträffar 2 3 dagar efter utsättandet. Alternativt kan menstruationen tidigareläggas. En 10-dagarsbehandling med Primolut-Nor påbörjas då 20 dagar före önskad menstruationsfrihet t.ex. inför en resa. 18

HJÄRTA KÄRL Hypertoni Diuretika bendroflumetiazid Salures Bör ges med kaliumsparare, gärna i form av ACE-hämmare eller liten dos spironolakton. ACE-hämmare enalapril Enalapril * enalapril+ hydroklortiazid Enalapril Comp* (Obs! Kombinationen sätts in först när dostitrering gjorts av vardera substansen.) ramipril Ramipril * Kalciumantagonister felodipin Felodipin * amlodipin Norvasc Beta-receptorblockerare metoprolol Seloken ZOC * Angiotensin II-antagonister (ARB) (Vid biverkningar av ACE-hämmare) losartan Cozaar kandesartan Atacand Hypertoni SBU har vid genomgång av hypertonibehandling förordat kombinationer av diuretika, ACE-hämmare, betareceptorblockerare och kalciumantagonister. En artikel i tidningen The Lancet placerar betareceptorblockerare som andrahandspreparat. Vid hypertoni är behandlingsmålet < 140/90. För diabetiker med mikroalbuminuri är behandlingsmålet < 130/80. 19

Angina och postinfarkt Trombocytaggregationshämmande medel acetylsalicylsyra Trombyl Beta-receptorblockerare metoprolol Seloken ZOC * bisoprolol Bisoprolol * Kalciumantagonister verapamil Isoptin Retard Verapamil bör ej ges samtidigt med betablockad felodipin Felodipin * amlodipin Norvasc Nitrater glycerylnitrat Nitroglycerin * Nitrolingual * Suscard isosorbidmononitrat Fem-Mono (tabl) * Fem-Mono Retard (depottabl) * Angina och postinfarkt Betareceptorblockerare och lågdos acetylsalicylsyra, ASA, till alla med koronarsjukdom som tolererar ASA. Detta har en prognosförbättrande effekt. Som sekundärprevention efter infarkt väljs metoprolol i första hand. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion efter infarkt är ACE-hämmare indicerade. Individuell regim med nitrater ges som symtomlindring med ordination vid behov eller kontinuerligt. Vid angina och intolerans för betablockad ges kalciumblockad. 20

Plavix Plavix, klopidogrel har ej lägre blödningsrisk än ASA! Akuta koronarsyndrom Plavix, används vid behandling av akuta koronarsyndrom där instabil angina och icke-st-elevationsinfarkt ingår. Behandlingen inskränks i dag till de första 3 månaderna i sjukdomsförloppet. PTCA Patienter som genomgått PTCA behandlas rutinmässigt i efterförloppet med Plavix i 3 månader varefter behandlingen utsätts. Visst stöd finns nu för fortsatt behandling upp till ett år. Om indikation för fortsatt behandling föreligger skall detta framgå av översända journalhandlingar från sluten vård. Allergi typ 1 reaktion mot ASA Hög prioritet för antitrombotisk behandling med klopidogrel föreligger för högriskpatienter med aterosklerotisk hjärtsjukdom och samtidig allvarlig allergisk reaktion av ASA Quincködem eller astma. Förskrivarstöd För hypertonibehandling, hjärtsvikt och värdering av riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom: www.inledss.se Användarnamn: lk Lösenord: norr 21

Hjärtsvikt Grundbehandling vid hjärtsvikt ACE-hämmare enalapril Enalapril * ramipril Ramipril * Beta-receptorblockerare metoprolol Seloken ZOC * bisoprolol Bisoprolol * Loopdiuretika Bör helst ges vid behov furosemid Impugan * Lasix Retard Angiotensin II-antagonister (ARB) Vid biverkningar av ACE-hämmare losartan Cozaar kandesartan Atacand Tilläggsbehandling vid hjärtsvikt spironolakton Spironolakton * digoxin Lanacrist Hjärtsvikt Kliniska symtom och ekokardiografi utgör grund för diagnos hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion. Prognosförbättrande farmakoterapi är i första hand ACE-hämmare och betareceptorblockerare. Dessa läkemedel bör initieras från låg dos och titreras till måldos eller högsta tolererbara dos. Vid svår svikt har spironolakton prognosförbättrande effekt i dosen 25 mg x 1. 22

Hjärninfarkt och transitorisk ischemisk attack Förstagångsinsjuknande i TIA eller hjärninfarkt monoterapi acetylsalicylsyra Trombyl Återinsjuknande i TIA eller hjärninfarkt trots ASA-behandling acetylsalicylsyra+ dipyridamol Asasantin Retard Förmaksflimmer/fladder Frekvensreglering metoprolol Seloken ZOC * bisoprolol Bisoprolol * verapamil Isoptin Retard digoxin Lanacrist Tromboemboliprofylax warfarin Waran (PK INR individuellt mellan 2 och 3) När warfarin inte kan inte bör ges: acetylsalicylsyra Trombyl (320 mg på denna indikation) 23

Serumlipidsänkande medel Isolerad hyperkolesterolemi Höga totalkolesterol- och LDL-kolesterolhalter simvastatin Simvastatin * Kombinerad hyperlipidemi Höga total kolesterol- och triglyceridhalter, lågt HDL kolesterol I första hand statiner simvastatin Simvastatin * I andra hand fibrater bezafibrat Bezalip Retard Hypertriglyceridemi bezafibrat Bezalip Retard Serumlipidsänkande medel Vid sekundärprevention av aterosklerotisk kärlsjukdom bör behandling initieras vid totalkolesterol > 5 mmol/1 och vid LDL-kolesterol > 3 mmol/1. Samma terapimål gäller vid diagnos diabetes mellitus, alltså även vid ännu ej visade manifestationer av kärlsjukdom. För individer med mycket hög risk bör behandling initieras vid lägre nivåer (totalkolesterol > 4,5 mmol/1 och LDL-kolesterol > 2,5 mmol/ 1. Läs mer på www.mpa.se (Behandlingsrekommendationer Hyperlipidemi) 24

HORMONER Kortikosteroider för systemiskt bruk betametason Betapred Celeston Celeston bifas metylprednisolon Depo-Medrol prednisolon Prednisolon Pharmacia hydrokortison Solu-Cortef Tyreoideahormoner och antityreoida substanser levotyroxin Levaxin tiamazol Thacapzol Vid steroidbehandling: Supplementera dagligen med kalk och D-vitamin. Om behandling planeras att pågå längre än 3 mån och prednisolondos > 5 mg föreligger indikation för bifosfonatbehandling. OBS! Kortisonbehandling utan samtidig NSAID är ingen riskfaktor att utveckla peptiska sår och ska ej behandlas med PPI. Tyreoideahormoner och antityreoida substanser Tyreotoxikos Sympatikotona besvär som takykardi, oro och tremor svarar bra på betablockerare. Valet av kausal terapi är komplicerat och bör förbehållas internmedicinare alternativt specialintresserade. Tyreostatika är behäftade med allvarliga biverkningar av toxisk allergisk natur. Risken för agranulocytos måste beaktas och man bör vara liberal med kontroll av B-LPK poly/mono! Primär hyperparatyreoidism Ingen medicinsk behandling har effekt på sikt. 25

HUD Eksem Grupp I-steroider (milda) hydrokortison Hydrokortison (kräm, salva) * Mildison Lipid (fet kräm) Grupp II-steroider (medelstarka) klobetason Emovat hydrokortison butyrat Locoid Medelstarka steroider + antiseptika triamcinolon + halkinol Kenacutan Grupp III-steroider (starka) betametason Betnovat (kräm, kutan lösning, salva) * Betnovat (kutan emulsion) mometason Elocon Starka steroider + andra substanser betametason + salicylsyra Diprosalic Hudskyddande och uppmjukande medel karbamid + natriumklorid Fenuril (kräm) * karbamid Canoderm (kräm) Caress (kräm) propylenglykol Propyless (kutan emulsion) Propyderm (kräm) salicylsyra + vaselin Salsyvase (salva) Eksem Ansiktseksem + lindrigt eksem: Grupp I-steroid x 2 i 7 10 dagar Lindrigt måttligt eksem: Grupp II-steroid x 2 i 10 14 dagar Måttligt svårt eksem: Grupp III-steroid x 2 i 10 14 dagar (OBS! Elocon doseras x 1) För alla grupper gäller att underhållsbehandling 2 gånger per vecka (måndag + torsdag) en tid framöver (1 2 månader, ev. längre) är bra för att undvika recidiv. Kom ihåg att använda mjukgörande flitigt. Lästips Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Behandling av atopiskt eksem (www.mpa.se) 26

Psoriasis kalcipotriol kalcipotriol+ betametason Daivonex Daivobet Guttat psoriasis Mjukgörande Grupp III-steroid x 1 2 i 2 4 veckor Plaquepsoriasis Avfjällande: Decubal med salicylsyra, kräm 2 % eller Salsyvase, salva 2 %. Daivonex kräm dagtid + salva kväll i 8 veckor eller Daivobet x 1 i 4 veckor, sedan Daivonex kräm/salva x 2 (mån fre) + Daivobet x 1 (lör sön) i ytterligare 4 veckor (Daivobet kan ersättas av grupp III-steroid lör sön). Hårbottenpsoriasis Avfjällande: Decubal med salicylsyra, kräm 5 % avtvättas efter 6 8 timmar. Lösning eller emulsion Betnovat x 1 i 10 14 dagar, sedan 2 gånger i veckan under lång tid, alternativt gå över till Daivonex lösning x 2 i minst 8 veckor. Inverspsoriasis Grupp II-steroid x 2 i 10 dagar, sedan 2 gånger i veckan. Vid inflammation: Kenatcutan x 2 i 10 dagar, sedan 2 gånger i veckan. Hand- och fotpsoriasis Avfjällande: Decubal kräm med 2 10 % salicylsyra. Daivonex, Daivobet enl. plaquepsoriasis eller Grupp III-steroid enligt eksembehandling. Lästips Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Behandling av psoriasis (www.mpa.se) 27

Svampinfektioner i hud Antimykotika terbinafin Lamisil (kräm) Kombinationspreparat grupp I steroid hydrokortison + mikonazol Daktacort * grupp II steroid triamcinolon + ekonazol Pevisone Nagelsvamp terbinafin Lamisil (tabl) * Trådsvamp Överdiagnostik vanlig. Vid behandling med Lamisil kräm: Kropp, ben x 1 i 1 2 veckor. Fotsvamp mellan tår x 1 i 1 vecka. Övrig fotsvamp x 2 i 2 veckor. Ljumskar x 1 i 2 veckor. Vid utbredda svampinfektioner, samt vid svamp i ansikte och hårbotten krävs oftast tablettbehandling. Kontakta gärna hudkliniken. Som alternativ till Lamisil kan Pevaryl användas (se doser i FASS). Positiv odling krävs innan behandling påbörjas vid nagelsvamp och man kan då överväga tablettbehandling. Hudmedel, utvärtes, beräknad åtgång: (Vuxen, en gång dagligen, per vecka) Båda fötterna 25 g Båda fötterna 25 g En arm 25 g Ett ben 50 g Hårbotten 50 ml Bröstet 50 g Ryggen 50 g Hela kroppen 200 g 28

Jästsvamp terbinafin Lamisil (kräm) ekonazol Pevaryl hydrokortison + mikonazol Daktacort * triamcinolon + ekonazol Pevisone Jästsvamp Vanligen i hudveck. Lokalbehandling. Lamisil kräm x 1 i 2 veckor (Tablett Lamisil hjälper ej mot jästsvamp) Vid inflammation: Daktacort kräm x 2 i 10 dagar tills besvärsfrihet + ytterligare 2 veckor. Vid svårare inflammation: Pevisone kräm x 2 i 10 dagar, sedan byte till Pevaryl kräm x 2 tills besvärsfrihet + ytterligare 2 veckor. Lästips Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Behandling av svampinfektioner i hud (www.mpa.se) 29

Rosacea metronidazol Metronidazol (kräm) Rozex (gel) Akne bensoylperoxid Basiron AC 5 % azelainsyra Skinoren adapalen Differin lymecyklin Tetralysal Rosacea Lindrig rosacea Metronidazol kräm eller Rozex gel x 1 2 i 3 4 månader. Svår rosacea Lokalbehandling samt Tetralysal 300 mg x 2 i 2 4 veckor, sedan 300 mg x 1 i ytterligare 2 4 veckor. Akne Vid all behandling tar det cirka 6 veckor innan effekt ses! Lokalbehandling viktig. Förebygger komedoner och har effekt mot Propioni bacterium acnes. Lång behandlingstid (akneåldern ut). Lindrig akne Skinoren kräm x 2 eller Basiron AC 5 % gel dagtid + Differin gel till kvällen. Medelsvår akne Lokalbehandling enligt ovan i kombination med Tetralysal kapsel 300 mg x 2 i minst 3 6 månader, ofta 1 2 år. Kan ges även på sommaren få fotosensibiliseringsreaktioner. Svår akne Bölder, cystor och kraftig ärrbildning. Remiss till hudkliniken. Lästips Se även Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Behandling av akne (www.mpa.se) 30

Huvudlöss malation Skabb disufiram Genitala kondylom podofyllotoxin Prioderm (kutan lösning) Tenutex Wartec Huvudlöss Förstahandsval är Prioderm kutan lösning. Schampo är ett sämre alternativ. Behandla bara när levande löss påvisats. Upprepa behandlingen efter 8 dagar. Resistens har rapporterats. Det vanligaste skälet till terapisvikt är emellertid att behandling inte har skett på föreskrivet sätt eller återsmitta. Till spädbarn ges Nix. Vid misstänkt resistens mot Prioderm ges Tenutex. Vid osäkerhet fråga på Apoteket! Skabb 24 timmarsbehandling med Tenutex från halsen och hela vägen ned t.o.m. fötterna, även genitalia. Glöm ej behandla mellan tår och fingrar (smörj på nytt efter handtvätt). Sanera sängkläder, kläder, skor etc. Behandla hela familjen + alla andra nära kontakter (de man har kroppskontakt med), även om de ej har symtom. Obs! Klåda kvarstår flera veckor efter Tenutexbehandlingen, eftersom den är ett tecken på allergisk reaktion mot själva skabbdjuret. Klådan kan behandlas med grupp III-steroid. 31

INFEKTIONER Penicilliner fenoximetylpenicillin Kåvepenin * bensylpenicillin Bensylpenicillin amoxicillin Amimox * kloxacillin Ekvacillin flukloxacillin Heracillin pivmecillinam Selexid Övriga antibiotika cefadroxil Cefadroxil * Cefamox (mixt) cefuroxim Zinacef cefotaxim Claforan doxycyklin Doxyferm lymecyklin Tetralysal erytromycin Ery-Max (enterokaps, mixt) Abboticin (inf subst) klindamycin Dalacin (kaps, mixt) Clindamycin (inj) * gentamicin Gensumycin ciprofloxacin Ciproxin (mixt, inf) Ciprofloxacin (tabl) * metronidazol Flagyl trimetoprim Trimetoprim * nitrofurantoin Furadantin Virushämmande medel aciklovir Geavir * valaciklovir Valtrex Antimykotika flukonazol Flukonazol * Medel vid maskinfektion mebendazol Vermox 32

Doseringsrekommendationer, vanliga infektionsindikationer (framtagna i samarbete med STRAMA-gruppen i Västernorrland) Öron-, hals- och bihåleinfektioner Akut mediaotit Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 2 g x 3 (vuxen) i 5 dygn Pc-allergi typ I: Ery-Max 20 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Barn över 2 år: om ej allmänpåverkad och ej perforerad otit är exspektans i 2 ( 3) dygn ett alternativ. Recidiv av mediaotit inom 4 veckor Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 2 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I: Erytromycin 20 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Terapisvikt vid mediaotit Amimox 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Streptokocktonsillit Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Recidiverande streptokocktonsillit (positiv odling eller snabbtest) Cefadroxil 12,5 mg/kg x 2 (barn), 500 mg x 2 (vuxen) i 10 dygn Dalacin 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Purulent sinuit Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 2 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Pc-allergi typ I och över 8 år: Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) Hud- och mjukdelsinfektioner Erysipelas Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 14 dygn Dalacin 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) vid pc-allergi Cellulit/abscess Heracillin12,5 mg/kg x 3 (barn), 750 mg 1 g x 3 (vuxen) i 7 10 dygn Vid pc-allerigt typ I: Fucidin 8 15 mg/kg x 3 (barn), 250 mg x 3 (vuxen) i 7 10 dygn, Dalacin 5 mg/kg x 3 (barn), 300 mg x 3 (vuxen) i 7 10 dygn 33

Infekterade hund- eller kattbett Kåvepenin 25 mg/kg x 3 (barn), 1 g x 3 (vuxen) i 10 dygn Amimox 20 mg/kg x 3 (barn), 500 mg x 3 (vuxen) i 10 dygn Vid pc-allergi typ I: Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) alternativt Eusaprim forte 1 x 2 i 10 dygn Obs! Klindamycin, erytromycin, cefalosporiner eller flukloxacillin (isoxazolylpenicilliner) är ej verksamma mot Pasteurella multocida. Impetigo hos barn Måttliga förändringar: Tvål och vatten. Microcid kräm 2 3 ggr per dygn. Utbredda förändringar: Heracillin 12,5 mg/kg x 3 i 7 10 dygn. Infekterade bensår, venösa och arteriella Obs! ej vid enbart bakteriell kolonisation. Kåvepenin 1 g x 3 i 10 14 dygn vid streptokockinfektion. Heracillin 750 mg 1 g x 3 i 10 14 dygn vid infektion med staf. aureus. Borrelia okomplicerad erytema migrans Vuxna: Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dygn. T Doxyferm 100 mg 2 x 1 i 10 dygn vid pc-allergi. Gravida: Barn: Kåvepenin 2 g x 3 i 10 dygn. Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn. Vid pc-allergi: > 8 år Doxyferm 4 mg/kg x 1 i 10 dygn. < 8 år Azitromax 10 mg/kg dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 i 10 dygn. Herpesinfektioner Herpes simplex Kräver oftast ingen behandling. Svår primärinfektion (främst genital): Geavir 200 mg x 5 i 7 dygn. Svåra recidiv med verifierad herpes (främst genital): Geavir 200 mg x 5 i 5 dygn. Suppressionsbehandling vid mycket täta recidiv: Geavir 400 mg x 2 (omprövas efter 6 månader). Herpes zoster Vid trigeminusengagemang, nedsatt immunförsvar, generaliserad zoster, zoster med hög risk för postherpetisk neuralgi (äldre, svår smärta prodromalt eller i akutskedet) skall behandling övervägas. Påbörjas inom 48 72 timmar efter symtomdebut. Geavir 800 mg x 5 i 7 dygn alternativt Valtrex 500 mg 2 x 3 i 7 dygn. 34

Nedre luftvägsinfektioner Pneumoni hos barn a. Ej misstanke om mykoplasma/klamydia Förskolebarn: Amimox 20 mg/kg x 3 i 7 dygn Övriga: Kåvepenin 25 mg/kg x 3 i 7 dygn b. Misstanke om mykoplasma/klamydia Ery-Max 20 mg/kg x 2 i 10 dygn Pneumoni hos vuxna a. Ej misstanke om mykoplasma/klamydia Kåvepenin 1 g x 3 i 7 dygn b. Misstanke om mykoplasma/klamydia Ery-Max 500 mg x 2 i 10 dygn eller Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1) c. Underliggande KOL Amimox 500 mg x 3 i 10 dygn För mer utförlig information se även vårdprogram under www.infektion.net Exacerbation av KOL Amimox 500 mg x 3 i 10 dygn eller Doxyferm 100 mg x 1 i 9 dygn (200 mg dag 1). Akut bronkit hos vuxna. Antibiotika är nästan aldrig indicerat. Urinvägsinfektioner Nedre okomplicerad cystit hos kvinnor Furadantin 50 mg x 3 i 5 dygn. Selexid 200 mg x 3 i 5 dygn. Trimetoprim 160 mg x 2 alt. 300 mg x 1 i 3 dygn (viss försiktighet p.g.a. hög resistens). Bakteriuri och cystit hos gravida Furadantin 50 mg x 3 i 7 dygn (ej vid förlossning). Selexid 200 mg x 3 i 7 dygn (ej sista månaden). Cefadroxil 500 mg x 2 i 7 dygn. 35

Cystit hos barn Cefamox 15 mg/kg x 2 i 5 dygn Furadantin 1mg/kg x 3 i 5 dygn Selexid (> 5 år) 200 mg x 3 i 5 dygn Trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn Nedre urinvägsinfektioner hos män Alltid urinodling! Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar Trimetoprim 160 mg x 2 i 14 dagar Akut pyelonefrit Alltid urinodling! Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 14 dagar Eusaprim forte 1 x 2 i 14 dagar (dosreduktion till äldre med nedsatt njurfunktion) Akut pyelonefrit hos barn Alltid urinodling! Eusaprim (3+15) mg/kg x 2 i 10 dagar Cedax 9 mg/kg x 1 i 10 dagar För mer utförlig information se även vårdprogram under www.infektion.net 36

MAGE TARM Syrarelaterade sjukdomar Al-Ca-Mg-salt Novaluzid alginsyra Gaviscon ranitidin Ranitidin * omeprazol Omeprazol * Obs! Stor prisskillnad mellan omeprazol 20 mg och 40 mg. Vid behov av 40 mg, skriv 20 mg x 2. Motilitetsstimulerande medel metoklopramid Primperan Antiemetika meklozin Postafen proklorperazin Stemetil Laxantia Bulkmedel sterkuliagummi Inolaxol Osmotiskt aktiva medel laktulos Laktulos * Tarmirriterande medel natriumpikosulfat Laxoberal * bisakodyl Toilax Klysma natriumlaurylsulfoacetat Microlax Medel mot diarré loperamid Loperamid * Medel vid oral candida nystatin Mycostatin Ulcerös proktit hydrokortison Colifoam prednisolon Pred-Clysma Medel vid hemorrojder lidokain + hydrokortison Xyloproct 37

Syrarelaterade sjukdomar På Expertgruppens gastrosidor www.lvn.se/lk (rubrik GASTRO-SIDOR) kan du som är läkare hitta mer information om lämpliga utredningar, prover och terapiförslag. Det finns även ett separat avsnitt avsett för sjuksköterskor. Omeprazol är den PPI-substans som rekommenderas i första hand. LFN presenterade sin rapport: Genomgång av läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra 19 januari 2006, se www.lfn.se. I rutan redovisas de läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen helt eller delvis efter LFNs beslut 19 januari 2006. De läkemedel som finns listade kan komma att ändras om förutsättningarna för någon eller några av produkterna skulle ändras. Följande läkemedel mot sjukdomar orsakade av magsyra är generellt eller delvis rabatterade enligt LFNs beslut 19 januari 2006, oavsett styrka eller beredningsform. Förändringen i läkemedelsförmånen träder i kraft den 1 maj 2006, såvida inte besluten överklagats senast 9 februari 2006. Generell subvention: esomeprazol och antibiotika i kombinationsförpackning (Nexium Hp) omeprazol generika (dock inte Losec och Losec MUPS) pantoprazol (Pantoloc) Begränsad subvention: esomeprazol* (Nexium) * kan bara förskrivas inom läkemedelsförmånen vid verifierad erosiv GERD. Därutöver endast i de fall då omeprazol/annan PPI inte gett ett tillfredsställande behandlingsresultat och Du bedömt orsaken vara otillräcklig syrahämning. För att värdera om det är syrarelaterade symtom används i första hand 24-h ph mätning. Vid lång väntetid för denna undersökning kan ett diagnostiskt behandlingstest vara ett alternativ se Expertgruppens gastrosidor. misoprostol ** (Cytotec) ** kan bara förskrivas inom läkemedelsförmånen vid förebyggande av sår orsakade av inflammationsdämpande läkemedel (NSAID). Förlorad subvention: Lansoprazol (Lanzo), rabeprazol (Pariet), Losec och Losec MUPS, samtliga H2-blockerare, sukralfat (Andapsin), alginsyra (Gaviscon) och Novaluzid (Link, Novalucol och Rennie omfattades inte av läkemedelsförmånen sedan tidigare och ingick därför inte i LFNs genomgång). 38

Ulcussjukdom Helicobacter eradikering Ulcus med bakomliggande H. pylori infektion. Endast patienter med ulcussjukdom och samtidig Hp förekomst ska behandlas med antibiotika. Hp test är nödvändigt vid ventrikelsår (75 % positiva) men inte vid duodenalsår (>98 % positiva). Serologisk Hp förekomst bör verifieras med utandningstest alternativt gastroskopi. För ytterligare information se Expertgruppens gastrosidor under ulcus utredning. Kombinationen med PPI och två antibiotika är en effektiv behandling som eliminerar bakterien hos mer än 95 % av patienterna och minskar risken för återfall ned till 5 % under första året därefter. Behandlingstid en vecka vid duodenalsår. Vid stora komplicerade duodenalsår alt. refraktära duodenalsår kan längre behandlingstid än en vecka behövas. Ventrikelsår skall alltid kontrollgastroskoperas för att visa att såret är läkt. Behandlingsalternativ: 1. Omeprazol * 20 mg x 2 + klaritromycin (Klacid) 250 mg x 2 + metronidazol (Flagyl) 400 mg x 2 eller 2. Omeprazol * 20 mg x 2 + klaritromycin (Klacid) 500 mg x 2 + amoxicillin * 1 g x 2 OBS! Använd inte amoxicillin vid penicillinallergi. För den som önskar finns en färdig kombinationsförpackning för en veckas behandling med Nexium HP (esomeprazol) och antibiotikainnehåll enligt punkt 2. Under kvartal 1, 2006 kommer amoxicillintabletterna i Nexium HP att bytas ut till 500 mg i stället och doseringen blir då amoxicillin 500 mg, 2 x 2. NSAID-inducerade ventrikelsår och icke H pylori-associerade ventrikelsår Behandling: 20 40 mg omeprazol dagligen i 4 8 veckor med efterföljande gastroskopikontroll. OBS! Stor prisskillnad mellan omeprazol 20 mg och 40 mg. Vid behov av dosen 40 mg, skriv 20 mg x 2. Profylax vid pågående NSAID- eller lågdos ASA-behandling Profylax ska ges till patienter som tidigare haft ulcus eller ulcuskomplikation (GI-blödning, perforation eller pylorusstenos). Omeprazol 20 mg dagligen är rekommenderat eller misoprostol (Cytotec) i dosen 800 mikrogram x 3. Misoprostol i denna dos ger dock ofta icke-tolererbara 39

diarréer som biverkan. Kortisonbehandling utan NSAID är ingen riskfaktor att utveckla peptiska sår och ska ej behandlas profylaktiskt med PPI. Redan en låg dos ASA upphäver de gastrofördelar som selektiva COX- 2-hämmare har. OBS! Klopidrogel (Plavix) har ej lägre blödningsrisk än ASA. NSAID bör om möjligt undvikas till riskpatienter: ålder över 75 år, tidigare ulcus/ ulcuskomplikation, samtidig behandling med antikoagulantia, glukokortikoider eller SSRI. Gastroesofageal refluxsjukdom Som symtomatisk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom utan esofagit klarar sig de flesta redan initialt med medicinering vid behov. Ranitidin tablett (max 150 mg x 2) är ett rekommenderat alternativ som kan prövas först. Ranitidin i brustablett är betydligt dyrare. Av PPI är omeprazol 20 mg rekommenderat förstahandsval. Ibland kan omeprazol 10 mg räcka. Eftersträva vid behovs terapi där patienten själv styr medicineringen efter sina symtom alt. intermittent terapi med daglig behandling i perioder upp till 4 veckor. Vid gastroesofageal refluxsjukdom med endoskopiverifierad esofagit inleds behandlingen med omeprazol 20 mg dagligen i 4 8 veckor därefter kan man pröva om medicinering vid behov räcker för att kontrollera symtomen. Svår gastroskopiverifierad esofagit bör skötas av eller i samråd med gastroenterolog. Kontinuerlig behandling med PPI är vanligtvis nödvändigt. Det är viktigt att utvärdera PPI behandlingen framgent så att den inte fortlöper i åratal. Operation kan vara ett alternativ vid uttalade besvär eller långvarig kontinuerlig behandling. Funktionell Dyspepsi Definieras som diffusa smärtor i övre delen av buken, utan samtidigt dominerande refluxbesvär. Att behandla med PPI är inte indicerat. Placeboeffekten är hög och risken för att hamna i långtidsbehandling kan inte uteslutas. Skilj på utredd och icke-utredd dyspepsi. För råd vid utredning av dyspepsi: se Expertgruppens gastrosidor (www.lvn.se/lk). PPI och H2-blockerare hos äldre PPI är ett vanligt läkemedel hos äldre, även hos personer i 80 85 års åldern då syrarelaterade symtom är mer ovanliga. Långtidsbehandling till äldre skall endast ske på godkända indikationer och behandlingsresultatet bör utvärderas, vilket bäst sker genom utsättningsförsök. 40

Reboundfenomen kan uppträda vid utsättning. H2-blockerare bör helst undvikas till äldre på grund av ökad risk för förvirring. Väljs dock en H2-blockerare måste dosen justeras för nedsatt njurfunktion. Utsättning av PPI och H2-blockerare Det är viktigt att PPI endast används vid reflux- eller ulcussjukdom. Om dessa indikationer ej kan verifieras bör läkemedelsbehandlingen avslutas. Vid abrupt utsättning av H2-blockerare och PPI kan reboundfenomen/utsättningsdyspepsi uppträda vilket patienten upplever som återkomst av tidigare syrarelaterade besvär. Studier som visar att reboundbesvär kan lindras med uttrappning saknas ännu, men de kliniska erfarenheterna talar för att uttrappning inte är till nackdel. Enligt FAS-UT, rekommenderas vid regelbunden behandling med PPI i mer än 2 månader eller längre tid uttrappning enligt nedanstående schema. Uppmuntra till livstidsförändringar parallellt. Steg 1: Halv PPI dos x 1 alt. underhållsdosen varannan dag i 4 veckor 1 Steg 2: Halv PPI dos varannan dag alt. underhållsdosen var 4:e dag i 4 veckor 1 Steg 3: H2-blockerare 1x1 + ev.1 ytterligare dos vid besvär i 4 veckor 2 Steg 4: Antacida vid behov i 4 veckor 1 om behandlingens längd varit 1 2 månader kan steg 1 och 2 förkortas till 2 veckor vardera. 2 om behandlingens längd varit 1 2 månader kan steg 3 uteslutas. Vid behandling med H2-blockerare rekommenderar FAS-UT följande utsättningsstrategi: kortare tid än en månad avsluta direkt på prov. Uppstår reboundfenomen bör H2-blockeraren trappas ut med halverad dos under 1 2 veckor och beredskap att ta antacida vid behov finnas. längre tid än en månad halvera alltid dosen under 2 veckor och ta därefter antacida vid behov. Uppmuntra till livsstilsförändringar parallellt. Förstoppning Kostförändring med intag av plommon, hela linfrön som binder vätska (OBS! ej krossade linfrön) och ett ökat finberintag i form av frukt och grönsaker är viktigt att inte glömma som första åtgärd. Om detta inte är tillräckligt rekommenderas som osmotiskt aktivt medel laktulos i första hand. Om laktulos lösning ej kan fördras kan dospulver användas. 41

Vid behandling av IBS (colon irritable) med huvudsymtom föstoppning kan sterkuliagummi (Inolaxol) prövas. En långsam upptrappning av dosen rekommenderas för att minimera risken för gasbesvär. Inom området obstipation finns det generellt få kliniska studier av god kvalitet och långtidsdata baseras endast på några månaders behandling och då oftast i jämförelse med placebo. Principen att pröva de billigare läkemedlen före de dyrare blir därför en vägledande princip tills tillräcklig kunskap finns om vilken nytta olika behandlingar ger i jämförelse med varandra. Movicol (polyetylenglykol 3350 + elektrolytlösning) respektive Forlax (polyetylenglykol 4000) blir kostnadseffektiv behandling först vid laktulosdoser över 30 ml per dygn. Antiobesitasmedel Det finns två läkemedel att välja på, Xenical (orlistat) godkänd i december 1998 och Reductil (sibutramin) godkänd i april 2001. Xenical kan endast förskrivas med läkemedelsförmån vid behandlingsstart då: BMI > 35 kg/m 2 BMI > 28 kg/m 2 och samtidig typ 2 diabetes Indikationen är behandling av obesa patienter (BMI 30 kg/m 2 ) eller överviktiga patienter (BMI 28 kg/m 2 ) med samtidiga riskfaktorer i kombination med en måttligt kalorireducerad kost där cirka 30 % av kalorierna kommer från fett. Behandlingen bör avbrytas efter 12 veckor om patienten inte har lyckats gå ned minst 5 % av den kroppsvikt som uppmättes innan behandlingen med Xenical påbörjades. Diabetiker bör kontrolleras avseende diabetesmedicineringen. Indikationen för Reductil är tilläggsbehandling till icke farmakologiska åtgärder som diet, motion och livsstilsförändring. Medlet skall endast användas till patienter som inte svarat tillfredsställande på lämpligt utformat viktminskningsprogram, och behandlingen skall sättas ut om inte minst 5 % viktminskning har uppnåtts inom tre månader. Längsta behandlingstid är ett år. För att förskriva Reductil med läkemedelsförmån gäller samma BMI gränser som för Xenical. Reductil är kontraindicerat vid bl.a. hjärt-kärlsjukdom och psykisk sjukdom. Risken för allvarliga biverkningar måste beaktas och gällande kontraindikationer och andra försiktighetsmått noga iakttas när medlet förskrivs. Reductil är tillsvidare att betrakta som ett andrahandsmedel. 42

MUN- OCH TANDVÅRD Tillsammans med åtta andra landsting i landet kommer Läkemedelskommittén under 2006 utge ett häfte med Tandvårdens läkemedel. Därför har det mesta som handlar om tandvård tagits bort ur Mitt Läkemedel 2006. Det som kvarstår är de råd som även läkare kan ha stor nytta av att känna till. 8 Lichenoida förändringar Diagnostik Särskilt i fall med förändringar på tunga och i munbotten samt utbredda förändringar, i synnerhet vid betydande inslag av rodnad biopsi för PAD. Predisponerande faktorer? Bl.a. stress, vissa läkemedel, kronisk leversjukdom, amalgam/ compositeplast/metallkeramik i direkt anslutning till lichenoida förändringar. Behandlingsprinciper Eliminering av candida. Traumaelimination. Fyllningsbyte i anslutning till de lichenoida förändringarna. Steroidbehandling. I första hand lokalbehandling. Kirurgi excision, kryokirurgi eller laser särskilt vid förändringar på tunga och i munbotten. Vid en lindrig och subjektivt symtomfri lichenoid reaktion, med ringa inslag av rodnad kan förändringen följas utan någon speciell behandlingsinsats. Undantag för förändringar på tungans sidoränder och undersida samt munbotten bör föranleda remiss till käkkirurgisk klinik. Profylaktisk antibiotikabehandling Generell profylax skall ges vid varje ingrepp, som ger blödning till: patienter med medfödda hjärtfel förvärvade klaffel, (t.ex. reumatisk affektion, inopererade hjärtoch klaffproteser) tidigare känd episod av endokardit patienter med central venös infart, CVK/PAC. 43